case uroo
TRANSCRIPT
KASUS RUANGAN
I. IDENTITAS PASIENNama : Tn. Amiruddin AliUmur : 44 tahunNo. CM : 0-96-18-33Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Jeunib, BireunSuku : AcehAgama : IslamStatus : KawinPekerjaan : SwastaTanggal Masuk : 20 Juli 2013Tanggal Pemeriksaan : 23 Juli 2013
II. ANAMNESISa.Keluhan Utama :Nyeri perut setelah
ditembakb.Keluhan Tambahan :Nyeri dada kiri, kaki kanan sulit
digerakkan, kencing berwarna merahc.Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut, nyeri dada sebelah kiri disertai kaki kanan sulit digerakkan setelah pasien mengalami luka tembak 9 jam SMRS. Pasien juga mengeluhkan buang air kecil berdarah sejak kejadian penembakan. Menurut cerita pasien, sebelumnya pasien sedang tidur dirumah kemudian ± pukul 4 pagi, tiba-tiba datang 4 orang berbaju preman membawa pistol. pasien mencoba melawan dengan mengambil parang, lalu tiba-
tiba pasien ditembak di bagian perut bagian bawah, di dada bagian kiri, dan kaki kanan lalu pasien langsung terjatuh. Jarak antara pnembak dengan pasien sekitar 3-4 meter. Riwayat penurunan kesadaran (-), mual-muntah(-), kemudian pasien langsung dibawa ke RS Fauziah sebelum di rujuk ke RSUZA.
d. Riwayat Penyakit DahuluPasien sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan yang sama. Riwayat penyakit lainnya disangkal.
e. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama.
f. Riwayat Pemakaian ObatDisangkal
III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Pemeriksaan di IGD
A: clearB: spontan, RR 40 x/menitC: TD 90/60 mmHg, Nadi 120 x/menitD: GCS 15, E4M6V5E: - Status lokalis at regio thoraks:
I: asimetris, tampak luka masuk ukuran 1x1 cm di ICS 2 dan luka keluar ukuran 1x1 di linea axilaris anterior
P: SF N/ SF menurun, NT (-)/ NT (+)P: sonor/hipersonorA: ves N/ ves menurun
- Status lokalis at regio abdomenI: distensi (-)
A: peristaltik usus NP: NT (+) di seluruh region abdomenP: timpani (+)
- Status lokalis at region pubisTampak luka masuk a/r supra pubik ukuran 1x1 cm dan tampak luka keluar di tulang belakang bagian lateral ukuran 1x1 cm
- Status lokalis at region femur sinistraTampak luka masuk di inguinal sinistra ukuran 1x1 cm dan luka keluar di lateral sinistra ukuran 1x1 cm
- Status lokalis at region cruris dextraLook: Tampak luka robek ukuran 10x10 dengan tulang
menojol keluar.Feel: NT (+)Move: ROM terbatas
2. Pemeriksaan di ruangan (23 Juli 2013)a. Status Present
Keadaan Umum : Sakit sedangKesadaran : Compos MentisTekanan Darah : 100/70 mmHgNadi (HR) : 94 x/menit Frekuensi Nafas : 26 x/menitTemperatur : 36.7oC
b. Status GeneralKulitWarna : Sawo matangTurgor : Kembali cepatIkterus : (-)
Pucat : (-)Sianosis : (-)Oedema : (-) kedua extremitas inferiorKepalaBentuk : Kesan NormocephaliRambut : Berwarna hitamMata : Cekung (-), refleks cahaya (+/+), konj.
palp inf pucat (-/-), sklera ikterik (-/-).
Telinga : Sekret (-/-), perdarahan (-/-)Hidung : Sekret (-/-), perdarahan (-/-), NCH
(-/-)Mulut Bibir : Pucat (-), Sianosis (-)Gigi geligi : Karies (-)Lidah : Beslag (-), Tremor (-)Mukosa : Basah (+)Tenggorokan : Tonsil dalam batas normalFaring : Hiperemis (-)LeherBentuk : Kesan simetrisKel. Getah Bening: Kesan simetris, Pembesaran KGB (-)Peningkatan TVJ : R-2 cmH2OAxilla : Pembesaran KGB (-)Thorax
a) InspeksiBentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan
simetris, terpasang WSD di ICS 4 anterior linea mid axilaris sin
Tipe pernafasan : thorakoabdominalRetraksi : (-)
b) PalpasiStem premitus Paru kanan Paru kiriLap. Paru atas Normal NormalLap. Paru tengah
Normal Normal
Lap. Paru bawah Normal Normal
c) PerkusiParu kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor SonorLap. Paru tengah Sonor SonorLap.Paru bawah Sonor Sonor
d) AuskultasiSuara pokok Paru kanan Paru kiriLap. Paru atas Vesikuler Vesikuler Lap.Paru tengah
VesikulerVesikuler
Lap.Paru bawah
VesikulerVesikuler
Suara tambahan
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Rh(-) , Wh(-) Rh(-) , Wh(-)Lap. Paru tengah
Rh(-) , Wh(-) Rh(-), Wh(-)
Lap. Paru Rh(-) , Wh(-) Rh(-), Wh(-)
bawah
Jantung- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat- Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V linea
midclavicula sinistra- Perkusi : Batas atas : ICS III sinistra
Batas kanan : Linea parasternalis dextra
Batas Kiri : linea midclavicula sinistra
- - Auskultasi : BJ I > BJ II, irreguler, bising (-)Abdomen- Inspeksi : Kesan simetris, distensi (-),
kolostomi bag (+)- Palpasi : Distensi abdomen (-), Nyeri tekan
(+), Hati, limpa dan ginjal tidak teraba
- Perkusi : Timpani (+), asites (-)- Auskultasi : Peristaltik usus (N)A/r Pelvis : Tampak luka masuk a/r supra pubik
ukuran 1x1 cm dan tampak luka keluar di tulang belakang bagian lateral ukuran 1x1 cm
Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaanAnus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas :Ekstremita Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
sSianotik - - - -Edema - - - -Ikterik - - - -Gerakan Aktif Aktif Terbatas Aktif
- Tungkai kanan bawah pasien terpasang fiksasi eksternal
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan laboratorium (20/07/2013)Darah Rutin
Jenis pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan
Nilai Rujukan
Haemoglobin 10.6 gr/dl 13 - 18 gr/dlLeukosit 4.7.103/ul 4,1-10,5.103/ulTrombosit 184.103 /ul 150-400.103/ulHematokrit 31 % 40-55%KGDS 111 mg/dl 60-110 mg/dl
Fungsi GinjalJenis pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan
Nilai Rujukan
Ureum 39 10-50 mm/dlKreatinin 1,3 0,5-1,5 mg/dl
ElektrolitJenis pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan
Nilai Rujukan
Na 144 135-145 meq/LK 4,3 3,5-4,5 meq/LCl 107 90-110 q/L
Pemeriksaan RadiologiFoto Thorax AP
Foto Polos Abdomen
Foto Pelvis
Foto Femur Sinistra AP/Lat
Foto Cruris Dextra AP/Lat
V. DIAGNOSISHematuria ec susp. ruptur buli + open pneumothoraks sinistra + peritonitis umum ec trauma tembus abdomen + open fraktur curis dextra grade III B
VI. PENATALAKSANAAN1. Tatalaksana di IGD
O2 face mask 8 l/iPasang kateter – pantau produksi urinePasang plester 3 posisiImobilisasi bidaiIVFD RL 2000 cc dan koloid 500 ccInj. Ceftriaxon 1gr/12 jamInj. Gentamicin 1 amp/12 jamDrip metronidazole 500 mg/8 jamInj ketorolac 3%/ 8 jam
2. Tatalaksana di ruanganSpooling kateter 30 gtt/i dengan NaCL 0,9 %IVFD RL 20 gtt/I Inj ceftriaxon 1 gr/12 jamInj. Gentamicin 1 amp/12 jamDrip metronidazole 500 mg/8 jamInj ketorolac 3% 1 amp/ 8 jamInj.ranitidin 1 amp/12 jam
VII. PROGNOSISQuo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad fungtionam : dubia ad bonamQuo ad sanactionam : dubia ad bonam