STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Brandon Haskel Tanda Tangan

NIM : 11-2012-136

Dr. Pembimbing : dr. Ma’mun MZ, Sp.A

I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. RF Jenis kelamin : Laki-laki

Tanggal lahir : 19 Juni 2010 Suku bangsa : Jawa

Usia : 3 tahun 29 hari Agama : Islam

Pendidikan: belum sekolah Alamat : Cranggang RT 04 RW 05

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. MS Ibu : Ny. S

Usia : 33 tahun Usia : 28 tahun

Pendidikan : SLTP Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh lepas harian Pekerjaan : ibu Rumah tangga

A. ANAMNESIS

Diambil dari : Alloanamnesa ( ayah dan ibu pasien)

Tanggal : 18 Juli 2013 Jam: 08.00 WIB.

Keluhan Utama: Kejang

Keluhan Tambahan: Diare, muntah, dan demam.

1

RiwayatPenyakitSekarang:

10 jam SMRS, OS demam dan muntah. Demam dirasa ibu OS tinggi sepanjang hari, tidak

terpengaruh waktu dan tidak naik turun. Ibu OS sempat memberikan obat Inzana namun demam

tidak dirasa membaik. OS mengaku bahwa di lingkungan sekitar tidak ada yang mengalami

gejala serupa. Selain demam, OS juga didapatkan muntah. Muntah dialami OS sebanyak 4 kali

dalam sehari. Muntah berisi cairan dan terjadi setiap kali makan atau minum.

6 jam SMRS, OS mencret, mencret yang dialami OS sebanyak 2 kali dengan warna kuning, dan

cair serta tidak berampas, tidak berlendir, dan tidak berdarah. 2 jam SMRS, OS kejang selama

sekitar 3 menit sebanyak 1 kali. Menurut pengakuan ibu OS, saat kejang, mata OS mendelik

keatas, dan kejang dimulai dari tangan dan kaki hingga ke seluruh tubuh, setelah kejang, OS

sadar. Adanya busa yang keluar dari mulut saat kejang terjadi disangkal. Ibu OS mengatakan

bahwa BAK terakhir pada 2 jam SMRS dengan jumlah yang banyak.

Ibu OS mengakui adanya penurunan nafsu makan dan lemas. Ibu OS menyangkal bahwa OS

menjadi lebih rewel. Ibu OS menyangkal adanya rasa ingin minum yang berlebih dibandingkan

biasanya namun memang biasanya minum banyak. Ibu OS mengatakan bahwa OS tidak batuk

pilek ataupun sesak, namun setelah menangis, OS sering batuk-batuk akibat tersedak. Ibu OS

menyangkal adanya jajan sembarangan ataupun perubahan pemberian makanan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Adanya riwayat penyakit serupa diakui yakni pernah kejang sekitar 3 menit seluruh tubuh satu

kali dalam 24 jam pada usia 12 bulan.

Adanya riwayat Asma disangkal

Adanya riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Adanya riwayat kejang pada keluarga disangkal

Adanya riwayat Asma disangkal

Adanya riwayat alergi disangkal

2

Silsilah Keluarga ( Family’s Tree )

Legenda : usia dalam tahun

: pria : anak sakit

: wanita

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Kehamilan

Perawatan antenatal : bidan

Penyakit kehamilan : -

Kelahiran

Tempat kelahiran : rumah pasien

Penolong persalinan : bidan

Cara persalinan : normal per varginam letak kepala

Masa gestasi : 9 bulan

Keadaan bayi : Berat badan lahir : 3250 gram

Panjang badan lahir : ibu pasien lupa

Lingkar kepala : ibu pasien lupa

Langsung menangis

Tidak pucat, tidak biru, tidak kuning, tidak kejang

Kelainan bawaan: -

3

33 28

3

Riwayat Imunisasi

VAKSIN Dasar (umur dalam bulan)

0 1 2 3 4 6 9

BCG - + - - - - -

DPT / DT - - + + + - -

Polio + - + + + - -

Campak - - - - - - +

Hepatitis B + - + + + - -

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Nutrisi :

Susu: : ASI setiap anak menangis sampai sekarang dan tidak diberikan susu

formula sebagai susu tambahan karena OS tidak menyukai

Makanan padat : dimulai saat os berumur 6 bulan, berupa bubur biskuit.

Makanan sekarang : nasi dengan lauk sayur dan daging sebanyak setengah piring 2 kali sehari

Saat sakit nafsu makan menurun, hanya mau minum ASI saja

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental history)

Tengkurap : 4 bulan

Duduk : 6 bulan

Merangkak : 7 bulan

Berdiri : 9 bulan

Berjalan : 9 bulan

Berlari : 10 bulan

Berbicara : 15 bulan

Kesan : tidak ada gangguan dalam proses tumbuh kembang

4

B. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal pemeriksaan : 18 Juli 2013 Pukul 08.00 WIB

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda-tanda vital :

Denyut nadi : 124 kali

Suhu (aksila) : 36,40C

Laju nafas : 24 kali

Antropometri

Tinggi badan : 92 cm

Berat badan : 12 kg

Lingkar kepala : 50 cm

Lingkar lengan atas : 15 cm

Status Gizi (menurut CDC Growth Chart):

5

Tinggi badan terletak pada persentil 25-50

Berat badan terletak pada persentil 5-10

Kesan : Status gizi baik

6

Pemeriksaan Sistematis

Kepala : Normocephali, UUB sudah menutup rambut hitam terdistribusi merata, tidak

mudah dicabut.

Mata : Kedudukan simetris, edema palpebra -/-, mata sedikit cekung +/+,

Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-

Telinga : sulit dinilai

Hidung : Bentuk normal

Mulut : Bentuk normal, bibir sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-)

Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba

Membesar.

Thorax

Paru-paru :

Inspeksi : tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, tidak tampak

retraksi sela iga.

Palpasi : sela iga tidak melebar, tidak teraba massa

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung :

Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : pulsasi ictus cordis tidak teraba

Auskultasi : BJI-II reguler, murmur (-), gallop(-)

Abdomen

Inspeksi : cembung, tidak tampak benjolan

Palpasi : supel, nyeri tekan (-)

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen

Auskultasi : bising usus (+) meningkat

7

Kulit : warna kuning langsat, turgor kulit sedikit menurun.

Extremitas (lengan&tungkai):

Tonus: normotonus

Sendi: bergerak aktif

Kekuatan: +5 +5 Sensori: + +

+5 +5 + +

Edema: - - Cyanosis: - -

- - - -

Lain-lain: baik

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Refleks Fisiologis : ( + )

Refleks Patologis : ( - )

Rangsang Meningeal : kaku kuduk -, Kernig - , Brudzinsky - , Laseque –

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hemoglobin 12,3 g/dL

Hematokrit 34,7 %

Trombosit 255000

Leukosit 15780

8

RESUME

Seorang anak laki-laki berusia 3 tahun datang dengan kejang, demam, muntah, dan diare.

Demam yang terjadi tinggi sepanjang hari, tidak terpengaruh waktu dan tidak naik turun, dan

tidka membaik dengan obat. Muntah 4 kali sehari setiap makan atau minum. OS mencret

sebanyak 2 kali berwarna kuning dengan konsistensi cair tidak berampas, tidak berlendir, dan

tidak berdarah. OS kejang selama 3 menit 1 kali. Saat kejang, mata OS mendelik keatas dan

kejang dimulai dari tangan dan kaki hingga ke seluruh tubuh. Setelah kejang, OS sadar. terdapat

penurunan nafsu makan dan lemas.

Pemeriksaan fisik didapatkan:

Tanda-tanda vital:

o Suhu : 36,40C

o Laju napas : 24 kali/menit

o Nadi : 124 kali/menit

Mata : sedikit cekung +/+

Abdomen : BU(+) meningkat

Kulit : turgor kulit menurun

Pemeriksaan laboratorium didapatkan : Leukosit 15780.

DIAGNOSIS DEFERENSIAL

1. Kejang demam sederhana

Kejang demam kompleks

Meningitis

Encephalitis

Tetanus

2. Gastroenteritis akut dehidrasi ringan sedang

DIAGNOSIS KERJA

Kejang demam sederhana disertai gastroenteritis akut dehidrasi ringan sedan

9

PEMERIKSAAN ANJURAN :

Pemeriksaan lab darah rutin

Pemeriksaan elektrolit darah

Pemeriksaan lumbal punksi

Pemeriksaan EEG

Pemeriksaan CT SCAN

Pemeriksaan feses rutin

Pemeriksaan kultur dan sensitivitas

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

1. Valium 5 mg bila kejang

2. Terapi rehidrasi

Diberikan larutan KAEN 3B 175 mL/kgBB/hari yaitu 2100 mL/hari

3. Zinc 20 mg/hari

4. Probiotik dan Prebiotik

5. Antibiotik hanya diberikan apabila didapatkan indikasi tanda infeksi

6. Obat-obatan simtomatik :

Antipiretik : parasetamol 10-15mg/kg/kali 4 kali sehari

Antikonvulsan : luminal oral 6 mg/kgBB/hari, 2 kali sehari

Antiemetik : ondansentron 0,15 mg/kgbb, 3 kali sehari

Non-Medika mentosa:

o Tirah baring

o Edukasi terhadap keluarga OS:

o Meyakinkan bahwa kejang demam umumnya mempunyai prognosis baik

o Memberitahukan cara penanganan kejang:

Tetap tenang dan tidak panik

Kendorkan pakaian yang ketat terutama disekitar leher

10

Bila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring,

bersihkan muntahan atau lendir di mulut atau hidung. Walaupun

kemungkinan lidah tergigit, jangan memasukan sesuatu kedalam mulut

Ukur suhu, observasi dan catat lama dan bentuk kejang

Tetap bersama pasien selama kejang

Berikan diazepam rektal. Dan jangan diberikan bila kejang telah berhenti

Bawa ke dokter atau rumah sakit bila kejang berlangsung 5 menit atau

lebih

o Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang kembali

o Pemberian obat untuk mencegah rekurensi memang efektif tetapi harus diingat

adanya efek samping obat

o Berikan obat penurun panas sedini mungkin setiap kali pasien demam

o Perhatikan higiene dan sanitasi OS dan lingkungan

o Jangan jajan sembarangan

o Hindari minum susu tinggi laktosa

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

11

FOLLOW UP

Tanggal 19 Juli 2013 pukul 04.45 WIB

S: demam (-), kejang (-), muntah (-), mencret (+) 1 kali warna kecoklatan, cair(+), ampas (-),

lendir (-), darah (-), nafsu makan masih menurun hanya mau makan buah saja, minum baik,

batuk (-), pilek (-)

O: t: 36,50C

HR : 124 x/menit

RR : 22 x/menit

Kepala : normocephali, UUB sudah menutup

Mata : cekung -/-, conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga : sulit dinilai

Hidung : bentuk normal

Mulut : T1-T1 tenang, tidak hiperemis

Leher : pembesaran KGB submandibula (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

Cor : Bunyi Jantung I-II reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo : Suara Nafas Vesikuler, Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)

Abdomen : Bising Usus (+) meningkat

Kulit : turgor kulit membaik

A: Gastroenteritis Akut dengan Observasi kejang demam

P: Lanjutkan terapi:

Infus KAEN 3B 2100 ML/hari

Valium 5 mg IV bila kejang

Paracetamol 120 mg 3 kali sehari

Zinc 20 mg/hari

Probiotik dan prebiotik

12