ujian case christine final

LAPORAN KASUS DIARE AKUT

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 1 TAHUN 4 BULAN DENGAN

MUNTAH DAN DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI

Disusun oleh :

Christine

406148045

Pembimbing :

dr. Abdul Hakam, M.Si.Med, Sp.A

Bagian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah

dr.Loekmono Hadi Kudus

ILMU KESEHATAN ANAKChristine 406148045

1

IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. M. M. A.

Umur : 1 tahun 4 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Kalirejo RT/RW 05/02 Undaan , Kudus

Tanggal Masuk : 11 Agustus 2015

Dirawat ruang : Bougenville 2

Kelas : 1

Status : Pribadi

No. Rekam medis : 715168

Tanggal Pulang : 16 Agustus 2015

DATA DASAR

ANAMNESIS

Autoanamnesis dan Alloanamnesis pada ibu pasien dan nenek pasien

Keluhan Utama

Muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien, anak laki-laki berusia 1 tahun 4 bulan dibawa keluarganya ke IGD

RS. Loekmono Hadi pada tanggal 08 Agustus dengan keluhan muntah sejak 2

hari sebelum masuk rumah sakit. Muntah terjadi setiap kali pasien minum

ataupun makan. Muntah nya berisi minuman dan makanan yang dikonsumsi..

Pasien juga mengeluh BAB cair 1x berwarna kuning, ada ampas, tidak

ada lendir ataupun darah. Demam (+) sejak 1 hari sebelum masuk RS, Bak (+).

Pada saat pemeriksaan, ibu pasien mengeluh anaknya sudah BAB 4x

dengan konsistensi cair, ada ampas, tidak ada lendir maupun darah. Pasien juga

1

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara


2

menjadi gelisah, perutnya terasa kembung. Pasien juga masih muntah 2x berisi

minuman dan makanan, tetapi pasien masih bisa minum ASI. Demam (+) dengan

suhu 39 O C, BAK (+).

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga pasien, tidak ada yang mengalami hal serupa.

Riwayat Pengobatan

Pasien belum pernah diobati sebelumnya.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Ibu kontrol rutin ke dokter pada saat hamil

Hamil aterm, lahir secara spontan ditolong oleh bidan

Langsung menangis

Kemerahan (+)

Berat badan lahir 3600 gram

Panjang badan 48 cm

Lingkar kepala saat lahir ibu lupa

Lingkar dada saat lahir ibu lupa

Tidak ada kelainan bawaan

Riwayat Perkembangan

Pertumbuhan gigi I : 5 bulan (Normal: 5-9 bulan)

Gangguan perkembangan mental : Tidak ada

Psikomotor

Tengkurap : Umur 3 bulan (Normal: 3-4 bulan)

Duduk : Umur 6 bulan (Normal: 6-9 bulan)

2



3

Berdiri : Umur 9 bulan (Normal: 9-12 bulan)

Berjalan : Umur 11 bulan (Normal: 13 bulan)

Bicara : Umur 11 bulan (Normal: 9-12 bulan)

Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : sesuai dengan usia.

3



4

Riwayat Makanan

Umur (bulan) ASI/PASI Buah/Bikuit Bubur Susu Nasi Tim

0-2 ASI+PASI - - -

2-4 ASI+PASI - - -

4-6 ASI+PASI - - -

6-8 ASI + - -

8-10 ASI + + -

10-12 ASI + + +

Umur Diatas 1 Tahun

Jenis Makanan Frekuensi dan Jumlah

Nasi/Pengganti 3x/hari, 1 porsi

Sayur 1x/hari, 1 porsi

Daging 1x/minggu, 1 potong

Telur 1 butir, 3x/minggu

4



5

Ikan 2x/minggu

Tahu -

Tempe 2 potong, setiap hari

Susu Susu Dancow putih

Lain-lain -

Kesan: Riwayat makanan cukup baik

Kesulitan makan: menurut pengakuan ibu, tidak sulit makan

Kesimpulan riwayat makanan: tidak ada kesulitan, asupan cukup baik

Riwayat imunisasi:

Usia Vaksin yang didapatkan

0 bulan HB 0

1 bulan Polio dan BCG

2 bulan Polio dan DPT/HB

4 bulan Polio dan DPT/HB

8 bulan polio, dan DPT/HB

9 bulan Campak

5



6

Kesimpulan riwayat imunisasi : imunisasi dasar lengkap. Imunisasi ulangan belum

dilakukan. Imunisasi tambahan tidak dilakukan.

Riwayat Sosial dan Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai pemilik toko mebel dengan penghasilan

cukup per bulan. Sedangkan ibu pasien merupakan ibu rumah tangga.

Kesimpulan social ekonomi : Cukup

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum

Kesan Sakit : tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

Kesan Gizi : cukup

Keadaan lain : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-)

Data Antropometri

Berat Badan sekarang : 9.5 kg

Tinggi Badan : 75 cm

Tanda Vital

Nadi : 136x / menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular

Tekanan Darah : 110/80mmHg

Nafas : 20x / menit, tipe abdomino-torakal

Suhu : 37,1O C, axilla (diukur dengan termometer digital)

SPO2 : 98%

KEPALA : Normosefali

RAMBUT : Rambut hitam ikal, distribusi merata dan tidak mudah dicabut, cukup

tebal

WAJAH : Wajah simetris, tidak ada pembengkakan, luka atau jaringan parut

MATA :

Visus bedside : kesan baik Ptosis : -/-

6



7

Sklera ikterik : -/- Lagofthalmus : -/-

Konjungtiva anemis : -/- Cekung : -/-

Exophthalmus : -/- Kornea jernih : +/+

Strabismus : -/- Lensa jernih : +/+

Nistagmus : -/- Pupil : bulat, isokor

Refleks cahaya : langsung +/+ , tidak langsung +/+

TELINGA :

Bentuk : normotia Tuli : -/-

Nyeri tarik aurikula : -/- Nyeri tekan tragus : -/-

Liang telinga : lapang Membran timpani : sulit dinilai

Serumen : -/- Refleks cahaya : sulit dinilai

Sekret : -/-

HIDUNG :

Bentuk : simetris Napas cuping hidung : -/-

Sekret : -/- Deviasi septum : -

Mukosa hiperemis : -/-

BIBIR : Simetris saat diam, mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis

(-)

MULUT : Oral higiene baik, gigi karies (-), trismus (-), mukosa gusi dan pipi:

merah muda, hiperemis (-), ulkus (-), halitosis (-), lidah: normoglosia, ulkus (-), hiperemis

(-) massa (-)

TENGGOROKAN: tonsil T1-T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus (-), arcus

faring hiperemis (-), dinding posterior faring tidak hiperemis, licin, tidak bergranul, ulkus

(-) massa (-)

LEHER : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid

maupun KGB, tidak tampak deviasi trakea, tidak terraba pembesaran tiroid maupun

KGB, trakea teraba di tengah

THORAKS :

Inspeksi: Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada

pernafasan yang tertinggal, pernafasan abdomino-torakal, retraksi suprasternal

(-), retraksi supraklavikular (-), retraksi interkostal (-), pembesaran KGB aksila -/-

, ictus cordis terlihat pada ICS V linea midclavicularis kiri, pulsasi abnormal (-)

7



8

Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan, gerak napas simetris kanan dan

kiri, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri, teraba ictus cordis pada ICS V linea

midclavicularis kiri, denyut kuat

Perkusi : sonor di kedua lapang paru, jantung dalam batas normal

Auskultasi: suara napas vesikuler, reguler, ronki -/-, lendir (-) di kedua lapang

paru, wheezing ekspiratoar -/-, bunyi jantung I-II reguler, punctum maksimum

pada ICS V 1 cm medial dari linea midclavicularis kiri, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN :

Inspeksi: perut cembung, tidak terdapat kelainan kulit, tidak dijumpai adanya

benjolan, kulit keriput (-), gerakan peristaltik (-)

Palpasi: distensi (+), nyeri tekan (-), turgor kulit baik

Perkusi: timpani pada seluruh lapang perut, nyeri ketok abdomen (-)

Auskultasi :bising usus (+), frekuensi 12x / menit

KGB : Preaurikuler : tidak teraba membesar

Postaurikuler : tidak teraba membesar

Submandibula : tidak teraba membesar

Supraclavicula : tidak teraba membesar

Axilla : tidak teraba membesar

Inguinal : tidak teraba membesar

ANGGOTA GERAK :

Ekstremitas : akral hangat ++/++

Tangan Kanan Kiri

Tonus otot normotonus normotonus

Sendi aktif aktif

Refleks fisiologis (+) (+)

Refleks patologis (-) (-)

Lain-lain oedem (-) oedem (-)

Kaki Kanan Kiri

Tonus otot normotonus normotonus

Sendi aktif aktif

8



9

Refleks fisiologis (+) (+)

Refleks patologis (-) (-)

Lain-lain oedem (-) oedem (-)

KULIT: warna sawo matang merata, pucat (-), tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit

baik, lembab, pengisian kapiler < 2 detik, tidak terdapat kelainan kulit

TULANG BELAKANG: bentuk normal, tidak terdapat deviasi, benjolan (-), ruam (-)

TANDA RANGSANG MENINGEAL :

Kaku kuduk (-)

Brudzinski I & II (-) (-)

Laseq (-) (-)

Kerniq (-) (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Tanggal 11 Agustus 2015

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI LENGKAP

Leukosit

Hemoglobin

Hematokrit

Trombosit

Eritrosit

Basofil

Eosinofil

Netrofil

Limfosit

11,7 ribu/μL

11,8 g/dL

38,6 %

375 ribu/ μL

5,48 jt/ μL

0,2 %

0,1 %

64,6 %

26,9 %

6-17

11,5-13,5

34-40

150-400

3,9-5,9

0-1

2-4

50-70

25-40

9



10

Monosit

MCH

MCHC

MCV

RDW

MPV

PDW

7,8 %

21,5 pg

30,6 g/dL

70,4 fL

15,9 %

9,7 fL

10.1 fL

2-8

27-31

33-37

79-99

10-15

6,5-11

10-18

RESUME

Pasien, seorang anak laki-laki usia 1 tahun 4 bulan, datang ke IGD dibawa

keluarganya dengan keluhan muntah sejak 2 hari SMRS. Pasien muntah setiap kali

makan dan minum. Pasien juga mengeluh BAB dengan konsistensi cair, demam (+), BAK

(+). Selama dirawat di RS keluhan BAB cair memberat, dengan frekuensi yang semakin

banyak.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tampak pasien menjadi gelisah: Tekanan

darah 120/80 mmHg, nadi 100x/menit, frekuensi pernapasan 40x/menit, dan suhu

35,1ºC. Kesan sakit sedang. Kesadaran compos mentis, perut terlihat cembung, distensi

abdomen (+).

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan dari eosinofil sebesar

0,1% dan MCH 21,5 PG, MCHC 30,6 g/DL, MCV 70,4 fl, PDW 10,1 fl; dan adanya

peningkatan RDW menjadi 15,9 %.

DIAGNOSIS KERJA

Muntah dengan Diare akut tanpa dehidrasi

DIAGNOSIS BANDING

Diare akut ec viralis

Diare akut ec bakterialis

10



11

PEMERIKSAAN ANJURAN

- Serum elektrolit

- Pemeriksaan tinja

PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa

1. Komunikasi-Informasi-Edukasi kepada orang tua pasien mengenai keadaan

pasien

2. Perhatikan kebersihan alat makan dan makanan

3. Observasi tanda – tanda vital

4. Perhatikan kecukupan cairan

Medikamentosa

1. Injeksi ceftriakson 2 x 200 mg

2. Donperidon Syr 3 x ½ cth

3. Paracetamol Syr 3 x 1 cth

4. Zinc 1 x 20mg tab

5. L-bio 1 x 1 sach

PROGNOSIS

Ad Vitam : ad bonam

Ad Sanationam : ad bonam

Ad Fungtionam : ad bonam

FOLLOW UP

Tgl S O A P

11/8/15

Perawatan

hari 1

BB = 9,5

kg

Lemas,

Muntah (+) ,

ma/mi (N) ,

BAB cair 2x

kuning,

ampas (+),

KU : Tampak sakit

sedang

Kes: compos mentis

TV: TD : 120/80 mmHg,

N :132x/m, S = 37,80C

Febris dengan

vomitus

RL 15 tpm

Ceftriaxone 2x 250

mg

Ranitidin 2 x ½ amp

Paracetamol syr 3 x

11



12

lendir (-),

darah (-)

Kepala: normosefali

Mata : CA -/-, SI -/-,

Hidung: NCH -/-

Mulut: sianosis (-)

Leher: KGB ttm

Tho: retraksi sela iga (-),

SN vesikuler, wheezing

-/-, BJ I-II reguler, m (-), g

(-)

Abd : Supel, BU (+)

8x/menit

Ext : akral hangat ++/++

½ cth

12/8/15

Perawatan

hari 2

BB = 9,5kg

Gelisah ,

muntah (+) 2x

cair, Bab cair

4x kuning,

ampas (+),

lendir (-) ,

darah (-),

malam suhu

390C

KU: Tampak sakit sedang

Kes : CM

TV: TD : 110/80 mmHg

N =136x/m, S = 37,10C

Kepala: normosefali

Mata: CA -/-, SI -/-

Hidung: NCH -/-

Mulut: sianosis (-)

Toraks: retraksi sela iga

(-), SN vesikuler, rh -/-,

wheezing -/-, BJ I-II

reguler, m (-), g (-)

Abd : cembung,

distensi(+), BU (+)

12x/menit


Diare dengan

vomitus

Terapi lanjut

Tambahkan :

Zinc tab 1 x 20mg

L-bio 1 x 1 sach

13/8/15

Perawatan

hari 3

Muntah (+)

3x isi ASI,

makanan,

KU : Tampak sakit

sedang, KES : CM

TV :TD : 120/80 mmHg N

Diare dengan

Vomitus

Terapi lanjut

12



13

BB = 9,5kg BAB cair (+)

1x kuning,

ampas (+),

lendir (-),

darah (-),

ma/mi

menurun

=120x/m, R = 24x/m, S =

36,70C

Kepala : normosefali

Mata : CA -/-, SI -/-

Hidung: NCH -/-

Mulut: sianosis (-)





Abd : cembung, distensi,

BU (+) 9x/menit


14/8/15

Perawatan

hari 4

BB = 9,5kg

Muntah (+)

2x isi

makanan dan

minuman,

BAB cair (+)

2x kuning,

ampas (+)

banyak,

lendir (-),

darah (-),

nafsu ma/mi

(-)

KU : Tampak sakit ringan,

KES : CM


=100x/m, S = 35,10C


Mata : CA -/-, SI -/-

Hidung: NCH -/-

Mulut: sianosis (-)





Abd : cembung, supel,

BU (+) 6x/menit


Diare dengan

vomitus

Terapi lanjut

15/8/15

Perawatan

hari 5

Muntah (-),

BAB cair (-),

demam (-),

KES : CM


Terapi lanjut

13



14

BB = 9,5kg ma/mi << , =105x/m, S = 36,40C


Mata : CA -/-, SI -/-

Hidung: NCH -/-

Mulut: sianosis (-)





Abd : supel, BU (+)

6x/menit


16-8-2015 Pasien Pulang

14



15

15


ujian case christine final

Documents