Wati Evilia (406138111)

Wati Evilia (406138111)

A. IDENTITAS PASIENNama: By. M. F.Usia: 1 bulan 20 hari Jenis kelamin: Laki-lakiAlamat: Kedungsari 06/02 Gebog - KudusSuku: JawaAgama: IslamMasuk RS: 4 Mei 2015Dirawat ruang: Bougenville 2Kelas: 3Status: BPJSKeluar tanggal: 8 Mei 2015No. Rekam medis: 705 820

B. ANAMESISDilakukan alloanamnesis kepada ibu pasien pada tanggal 5 Mei 2015.

Keluhan UtamaBAB cair

Keluhan tambahanDemam dan muntah

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 5 hari SMRS dengan frekuensi 6 kali perhari, berwarna kuning, terdapat ampas, darah dan lendir. Darah dan lendir bercampur dengan kotoran, dimana lendir lebih banyak dibandingkan darah. Pasien juga muntah pada 2 hari pertama keluhan BAB cair. Muntah sebanyak 3 kali perhari, cair berwarna putih susu. Sehari setelah BAB cair, badan pasien hangat (suhu tubuh tidak diukur). Ibu mengatakan anak menjadi rewel dan minum susu dengan lahap. Ibu juga mengeluh BAK bayi menjadi jarang. Riwayat bepergian sejak anak lahir disangkal. Riwayat batuk-pilek atau sakit lainnya disangkal. Pasien telah dibawa ke Puskesmas sehari setelah keluhan BAB cair, tidak diberi obat dan disarankan untuk mengganti susu formula (SGM LLM). Tetapi tidak ada perbaikan terhadap keluhan. Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak pernah mengalami penyakit serupa sebelumnya.Riwayat alergi tidak diketahui.

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada yang mengalami penyakit serupa di keluarga pasien.

Riwayat KelahiranKontrol rutin ke Bidan pada saat hamil. Tidak ada sakit berat pada saat hamil.Persalinan spontan per vaginam cukup bulan. Bayi langsung menangis spontan, tidak ditemukan tanda-tanda asfiksia dan kelainan bawaan. BBL 3000 gram, PB 51 cm, lingkar kepala dan lingkar dada ibu tidak ingat. Persalinan dibantu oleh bidan di RSUD Kabupaten Kudus.

Riwayat Tumbuh KembangBerat badan sekarang 4,5 kg, panjang badan 55 cm, lingkar kepala 39 cm.Tumbuh kembang anak sesuai dengan seusianya. Sudah dapat menoleh ke samping kanan-kiri, bereaksi terhadap suara, menatap wajah ibu.

Riwayat ImunisasiPasien mendapat imunisasi di Posyandu. Imunisasi lengkap sampai usia 1 bulan.

Usia Vaksin yang didapatkan

0 Hepatitis B dan Polio

1 Hepatitis B dan BCG

Riwayat Sosial EkonomiPasien tinggal bersama ayah dan ibu. Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara. Ayah pasien bekerja sebagai buruh serabutan. Biaya RS ditanggung BPJS.

C. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 5 Mei 2015)Keadaan umum: Tampak gelisahKesadaran: Compos MentisAntropometri-BB: 4,5 kg-PB: 55 cm-LK: 39 cmTanda vital -Nadi : 138 x/ menit -Suhu : 36,8 C -Pernafasan: 37 x/ menit-SpO2: 98%Kulit : anemis (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baik, CRT < 2 detikKepala: normocephale, UUB tidak cekungMata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung -/- pupil bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya +/+ Telinga: bentuk normal, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tarik aurikula -/-, pembesaran KGB retroaurikula -/-, liang telinga lapang dextra et sinistra, serumen -/-, sekret -/-Hidung : bentuk normal, septum deviasi -, sekret -/-Mulut: mukosa bibir merah muda, tidak kering Tonsil: T1-T1, hiperemis -/-, detritus -/-, mukosa faring merah muda, lidah bersihLeher: deviasi-, trakea letak di tengah, nyeri tekan -, pembesaran KGB (-)Cor Inspeksi: pulsasi ictus cordis tak tampak Palpasi: pulsasi ictus cordis teraba di ICS V, di 1 cm medial midclavicula line sinistra Perkusi: batas jantung dalam batas normal Auskultasi: bunyi jantung I dan II normal, murmur -, gallop -Pulmo Inspeksi : bentuk dada normal, saat inspirasi dan ekspirasi simetris, tidak ada sisi yang tertinggal, retraksi otot pernafasan - Palpasi : pengembangan dada simetris kanan dan kiri, krepitasi nyeri tekan Perkusi : sonor +/+ Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-Abdomen Inspeksi : Perut datar Palpasi : Nyeri tekan (-) , hepar tidak teraba, spleen tidak teraba Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus (+) meningkat Ekstremitas atas : akral hangat-/-, sianosis -/-, capillary refill time < 2 detik Ekstremitas bawah : akral hangat-/-, sianosis -/-, capillary refill time < 2 detik

D. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium darah rutinHemoglobin8.8 (L)g/dl9.4 13

Eritrosit2.99 (L)Jt/ul3.1 4.3

Hematokrit25.7 (L)%28 42

Trombosit516 (H) 10^3/ul150 400

Lekosit 9.3 10^3/ul6.0 18

Netrofil28.8 (L)%50 70

Limfosit 62.3 (H)%25 40

Monosit 6.4%2 8

Eosinofil 2.1%2 4

Basofil 0.1%0 1

MCH29.4pg27 31

MCHC34.2g/dL33.0 37.0

MCV86.0fL79.0 99.0

RDW13.5%10.0 15.0

MPV9.0fL6.5 11.0

PDW8.5 (L)fL10.0 18.0

Anjuran pemeriksaan: pemeriksaan makroskopis dan mikroskopis tinja

E. DIAGNOSISDiare akut e. causa suspek parasit dengan dehidrasi sedangDD : Diare akut e. causa bakteri dengan dehidrasi sedang Diare akut e. causa virus dengan dehidrasi sedang

F. PENATALAKSANAAN Infus RL 12 tpm Metronidazole 10 mg/kgBB, 3x sehari Paracetamol 10-15 mg/kgBB, 4x sehari (jika demam) Oralit (1 bungkus oralit dilarutkan dalam 1 liter air untuk persediaan 24 jam. Oralit diminum 100-200 ml tiap BAB, dan harus dibuang jika dalam lebih dari 24 jam masih tersisa) Zinc 1 x 1/2 tab (selama 10-14 hari) Probiotik G. PROGNOSIS-ad vitam : ad bonam-ad functionam: ad bonam -ad sanationam: ad bonam

CATATAN KEMAJUANRabu, 6 Mei 2015 (Hari sakit ke-7, hari perawatan ke-3)S:Diare cair 5 kali, ampas (+), disertai lendir; darah (-), badan hangat, muntah (-), BAK lancarO:Keadaan umum:Tampak gelisahKesadaran:Compos mentisNadi:138 x/menit, isi cukup, regularRR:33 x/menit Suhu:37,4C (aksila)Mata:CA -/-, SI -/-, cowong (-)Cor: Bunyi jantung I & II reguler, murmur (-), gallop (-)Pulmo:Suara dasar vesikuler di seluruh lapang paru, rhonki -/-, wheezing -/-Abdomen:Supel, bising usus (+) meningkatEkstremitas:Akral hangat, CRT