PRESENTASI KASUS UJIAN

Penguji :

Dr. Yuniar, Sp.KJ

Disusun oleh :

Giovanno Rachmanda Maulana

030.08.110

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA Dr. H. MARZOEKI MAHDI

PERIODE 9 JUNI s/d 12 JULI 2011

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA 2013

STATUS UJIAN PASIEN

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR

Nomor Rekam Medis

: 26.24.98Nama Pasien

: Tn. M ANama dokter yang merawat: dr. Prasetiyawan, SpKJNama dokter muda

: Giovanno Rachmanda Maulana, S.Ked

Nama dokter penguji

: dr. Yuniar , SpKJ.

Masuk RS pada tanggal

: 17 Juni 2013Rujukan/datang sendiri/keluarga: Ny. Dewa (Kakak kandung pasien)STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS

Nama

: Tn. M AJenis Kelamin

: laki-lakiUmur

: 20 tahun Tempat, Tanggal Lahir

: 24 Juli 1992Agama

: Islam Suku bangsa /warga Negara : Sunda/ IndonesiaStatus Pernikahan

: Belum menikah

Pendidikan Terakhir

: SMP (Lulus)Pekerjaan

: Tidak bekerja Alamat: Kp. Bubulak Rt 01/08 Kecamatan Bogor Barat Tanggal Masuk RS.MM

: IGD 17 Juni 2013 Ruang Kresna 17 Juni 2013

Ruang Gatot Kaca 21 Juni 2013II. RIWAYAT PSIKIATRIAutoanamnesis dilakukan di Ruang Gatot Kaca RSMM Bogor pada:

19 Juni 2013 pk. 13.00 WIB 25 Juni 2013 pk. 11.00 WIB 1 Juli 2013 pk. 09.30 WIBAlloanamnesis dilakukan di rumah pasien pada tanggal 5 Juli 2013 pk. 14.00.A. Keluhan UtamaPasien berkelahi dengan temannya karena permasalahan perjudian 1 hari SMRSKeluhan Tambahan Marah marah jika tidak diberi uang oleh ibunya, jarang tidur, keluyuran, meminta uang dari ibunya kemudian membeli barang barang banyak tetapi hanya 1 yang dipakai, mengganggu tetangga.B. Riwayat Gangguan Sekarang

Dari autoanamnesa dan alloanamnesa, 1 bulan lalu (Mei 2013) pasien mulai terlihat tidak seperti biasanya, ia mulai banyak bicara kepada orang orang rumah dan tetangga tetapi omongannya masih dapat dimengerti dan juga mudah tersinggung apabila perbuatannya dikomentari. Pasien mengatakan kepada keluarganya sering pergi dengan teman wanitanya dengan motornya, perginya ke daerah Setu dan sempat berfoto foto dan mengambil video dengan teman wanitanya, tetapi menurut keluarganya ia hanya pergi sendiri dan hanya terdapat hasil foto dan video itu sendiri. Mulai dari hari itu pasien terlihat jarang tidur. Keluarga pasien sering mengeluh bahwa pasien suka sekali membeli barang barang yang dia suka tetapi membelinya secara berlebihan, misalkan ada stiker pemain bola yang sedang terkenal. Pasien membeli stiker tersebut 7 buah tetapi yang dipakai hanya 1 dan sisanya disimpan di lemari. Kemudian juga pasien pernah memakai baju dan celana berlapis lapis kemudian pergi dan pulang hanya tinggal memakai pakaian 1 lapis, setelah keluarga pasien menanyakan tentang bajunya pasien menjawab bahwa baju baju yang tadi telah dia bagikan kepada anak anak jalanan.

Sekitar 1 minggu setelah itu (Mei 2013) pasien mulai keluyuran, menurut keluarganya pasien banyak berbicara menganai Scotlite motor atau stiker motor, pasien berkeinginan mempunyai usaha Scotlite motor seperti temannya. Sehingga pasien meminta uang dari ibunya untuk membeli stiker stiker tersebut, lalu pasien pergi menggunakan motornya dan pulang tanpa motornya tetapi ia mendapatkan banyak sekali stiker Scotlite tersebut, lalu ibu pasien bertanya dimana motornya. Kemudian pasien menjawab bahwa motornya dipakai sebagai jaminan pembelian stiker tersebut. Kemudian keluarganya juga mengatakan pasien keluar menggunakan motor pasien di pagi hari kemudian baru pulang sore harinya tanpa membawa motornya pulang dengan alasan pasien mengantuk apabila menyetir motor sehingga pasien pulang dengan ojek dan ternyata motor pasien ditinggal di supermarket Yogya kemudian kakak pasien mengambil motornya kembali untuk dibawa pulang.

Pada tanggal 7 mei 2013, beberapa jam SMRS (sebelum masuk rumah sakit) yang pertama kali pasien berkelahi dengan tetangganya bernama Indra karena pasien mencoba menjual jok motornya yang bermerek Yoshimura kepada Indra tetapi Indra menolak penawaran pasien. Pasien merasa tersinggung karena pasien merasa dihina oleh Indra, kemudian pasien mengamuk dan mengancam tetangganya tersebut juga menghancurkan barang barang tetangganya dan memukul kaca ventilasi yang ada di kamar pasien hingga tangan kanan pasien terluka. Kemudian pasien dibawa ke IGD RSMM dan dirawat di Ruang Kresna selama 1 minggu kemudian di pindah ke Ruang Gatot Kaca lalu Ruang Bratasena. Tetapi pasien mengaku saat di rawat di Ruang Bratasena pada tanggal 10 Juni 2013, ia sedang mencuci mobil kemudian ia berpikiran untuk kabur karena ingin pulang kerumah. Kemudian pasien mencuri baju yang rapih agar terlihat tidak mencurigakan dan langsung jalan melewati gerbang pintu masuk rumah sakit dengan berjalan agak cepat dikarenakan takut ketahuan oleh satpam tetapi pasien lolos sehingga langsung naik angkot nomor 15 ke arah rumahnya. Karena tidak memiliki uang pasien menipu supir angkot dengan beralasan mau membeli rokok dulu karena tidak punya uang receh untuk membayar angkot, tetapi pasien langsung lari kearah rumahnya yang tidak jauh dari pangkalan angkot ditempat ia turun.

Pasien kabur dari rumah sakit selama 1 minggu dari tanggal 10 Juni 2013 hingga 16 Juni 2013. Selama ia dirumah pasien mengatakan bahwa ia mulai meminta minta uang dari ibunya lagi untuk membeli keperluan usaha bengkel motor yang ia punyai bersama kakaknya. Tetapi bengkel yang dimaksud oleh pasien adalah tempat untuk pembelian Scotlite dan tempat tambal ban motor yang sebenarnya tidak dimilikinya dan ibunya tidak memberi pasien uang kemudian pasien malah marah kepada ibunya. Kemudian pasien juga membeli banyak ikan hias seperti ikan mas koki yang ia katakan akan dijual, juga pasien mengatakan ia meminta uang lagi kepada ibunya untuk membeli kostum bola untuk membentuk satu tim dari anak jalanan, sehingga baju bola yang ia beli banyak tersebut ia bagi bagikan secara gratis kepada anak jalanan yang ia katakan. Kemudian pasien mengatakan ia juga memiliki usaha rental game PS (playstasion) 1 dan 2 dan yang sering menyewa adalah anak anak di sekitar rumahnya.

Pada tanggal 16 Juni 2013, yaitu 1 hari SMRS untuk yang kedua kalinya, pasien mengatakan bahwa ia berkelahi dengan tukang parkir di dekat pemukiman rumahnya karena tukang parkir tersebut tidak mau membayar kekalahan dari pertaruhan bola yang mereka telah sepakati sebelumnya dan pasien mengatakan mendengar bisikan agar pasien merusak barang barang dan mengamuk. Lalu karena peristiwa tersebut RT setempat dan keluarganya memutuskan untuk membawanya kembali ke RSMM esok harinya.

Lalu pasien dirawat kembali di Ruang Kresna selama 1 minggu, pasien mengatakan bahwa ia melihat sosok ayahnya yang sudah meninggal dan membantu melepas ikatan tangannya dan terkadang masih ada bisikan yang terdengar oleh pasien, tetapi sekarang sudah tidak ada.Pasien mengatakan tidak memiliki kekuatan khusus untuk melihat mahluk halus. Pasien mengatakan tidak pernah mendengar suara orang orang yang membicarakan dirinya atau berkomentar tentang perilaku pasien.

Pasien mengatakan bahwa ia pernah mengalami situasi dimana dia sedih, sering menangis, menyendiri tidak mau keluar kamar tetapi lupa tepatnya kapan dan berapa lama ia mengalami situasi seperti itu. Tetapi keluarganya kurang mempeerhatikan perihal tersebut karena keluarga pasien mengaku bahwa pasien memang pendiam.C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatri SebelumnyaPasien pernah mengalami hal yang sama saat pasien duduk di bangku SMP kelas 2 yang menyebabkan pasien tidak bersekolah selama 1 tahun. Keluarga pasien mengatakan ia sering terlihat linglung, keluyuran, melihat ayahnya yang sudah meninggal dan mendengar suara bisikan yang berbicara dengannya. Kemudian pasien tidak dibawa ke rumah sakit, tetapi hanya di ikat dirumah agar tidak keluyuran. Pasien mengatakan bahwa ia pernah mengalami keadaan dia sedih, sering menangis, menyendiri tidak mau keluar kamar sekitar 1 bulan SMRS yang pertama kali. Tetapi keluarganya kurang mempeerhatikan perihal tersebut karena keluarga pasien mengaku bahwa pasien memang pendiam. keluarga pasien pergi ke Puskesmas untuk mendapatkan obat. Dokter Puskesmas memberikan tiga jenis obat yaitu Haloperidol, THP dan CPZ. Pasien rajin minum obat dan sering kontrol ke Puskesmas tetapi memang pasien mengaku bosan minum obat dan merasa sudah sembuh.

Grafik Perjalanan Penyakit

2. Riwayat Medis Lainnya

Riwayat sakit berat atau menderita sakit disangkal. Tidak ada riwayat demam, kejang, trauma kepala, ataupun penyakit lainnya. Pasien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit karena penyakit selain penyakit kejiwaan.3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan AlkoholPasien tidak merokok. Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi zat psikoaktif seperti heroin, ekstasi, dan ganja. Pasien juga mengaku tidak pernah meminum minuman beralkohol.D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal

Selama hamil, ibu pasien tidak pernah kontrol ke dokter, hanya sesekali memeriksakan kehamilannya ke dukun beranak. Penyakit selama kehamilan disangkal. Pasien lahir secara spontan ditolong oleh dukun beranak. Pada saat lahir pasien segera menangis. Tidak terdapat cacat bawaan. 2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)

Pasien diberikan ASI hingga usia 2 tahun. Perkembangan psikomotor baik sesuai usia. 3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien seorang anak yang penurut. Pasien mempunyai ramai teman dan sering keluar bermain sepak bola bersama temannya. Pasien seorang yang peramah dan tidak pernah marah-marah. Pasien tidak pernah berkelahi dengan temannya dan tidak mempunyai musuh.4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja

a. Hubungan sosial

Pasien dikenal sebagai orang yang minder, tidak percaya diri, lebih sering menyendiri, prestasi tidak menonjol, tetapi masih tetap sering main bola dengan teman - temannya.b. Riwayat pendidikanPasien mulai bersekolah yaitu SD Babakan kemudian pindah ke SD Sindang Barang karena pindah rumah lalu ke SD Impres Gunung leutik, pasien tidak mengambil TK. Kemudian masuk SMP 13 sampai kelas 2 SMP berhenti selama 1 tahun karena penyakit jiwanya.c. Perkembangan kognitif dan motorikPasien bisa membaca, menulis, dan menghitung dengan cukup baik dan tidak terdapat gangguan perkembangan spesifik.d. Problem emosi atau fisik khusus remaja

Pasien tidak pernah terlibat dalam tawuran maupun perkelahian.e. Riwayat psikoseksualPasien belum menikah tetapi mengatakan mempunyai kekasih.f. Latar belakang agama

Pasien beragama Islam tetapi jarang menunaikan sholat 5 waktu. 5. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat pekerjaanPasien mengatakan pernah bekerja di bagian katering selama 3 bulan bersama dengan suami dari kakaknya (Dewi) dan memiliki bayaran 40 ribu tiap pembuatan dan pengantaran makanan katering tersebut. Tetapi pendapatannya kadang tergantung dari jumlah pemesanan juga.b. Aktivitas sosial

Pasien mengaku memiliki banyak teman dan tidak pernah mempunyai musuh. Menurut keluarga, pasien merupakan seorang yang pemalu dan ramah dan mempunyai banyak teman, namun ada yang tidak suka keluarga pasien karena keluarga pasien bukan penduduk asli daerah tersebut.c. Kehidupan seksual masa dewasa

Pasien belum menikah tetapi mengaku sudah mempunyai kekasih. Belum melakukan hubungan seksual.E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak kelima dari 6 bersaudara, kakak pertama (Dayat,37) tinggal di Pondok Pesantren daerah Cibereum, kakak kedua (Fitri,34) tinggal di Jakarta, kakak ketiga (Indra,32) tinggal di Cihampea. Ayah pasien meninggal sejak ia berusia 3 tahun. Ibunya menikah lagi saat pasien berada di kelas 2 SD, ia tidak menyukai bapa tirinya dan sekarang ibunya sudah bercerai dengan suami barunya. Pasien tinggal bersama ibu, kakak perempuan ke 4 (Dewi,28,menikah) yang sudah memiliki anak (Piki) yang sangat pasien sayangi dan adik perempuannya (Tiwi,19,bekerja di Bata). Menurut ibunya, tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama seperti pasien. . Genogram

Keterangan :

: Pria

: Wanita

/ : Meninggal dunia

: Pasien

: Bercerai

: 1 rumahF. Riwayat Sosial Ekonomi. Pasien tinggal di rumah milik kedua orang tuanya. neneknya. Luas rumah 20x15 m2, mempunyai 5 bilik dan 1 kamar mandi, terbuat dari batu-bata. Penghasilan utama keluarga berasal dari kakak pasien. Status perekonomian keluarga adalah ekonomi rendah.G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

1. Impian

Pasien mengatakan ingin membantu anak jalanan untuk membentuk suatu tim bola, memiliki usaha bengkel motor, usaha ikan hias, dan rental PS.2. Fantasi

Tidak terdapat fantasi pada pasien.

3. Sistem nilai

Pasien menganggap dirinya sudah sembuh dan semakin baik.

4. Dorongan kehendak

Pasien ingin cepat pulang supaya dapat bertemu kembali dengan keluarga dan mencari pekerjaan bagi memperoleh uang. 5. Hal yang menjadi sumber kejengkelan atau frustasi dan yang membuat bahagia atau senang

Hal yang membuat pasien bahagia adalah mempunyai banyak pacar dan ia tidak mempunyai hal yang menjadi sumber kejengkelan.

II. STATUS MENTALDilakukan pada tanggal 5 Juli 2013 pukul 10.00 WIB di Ruang Gatot Kaca RS. Dr. Marzoeki Mahdi Bogor.

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan UmumPasien seorang laki-laki berusia 20 tahun, berpenampilan fisik tampak sesuai dengan usianya. Penampilan cukup rapi, memakai kaos lengan pendek dan celana panjang, rambut berwarna hitam, muka agak berjerawat, kuku dipotong, kulit sawo matang, dan menggunakan alas kaki berupa sandal. Kebersihan dan kerapihan diri baik. Pasien terlihat gembira 2. Kesadaran

Neurologis/biologis: compos mentis Psikologis: terganggu

Sosial: baik

3. Perilaku dan aktivitas motorikSebelum wawancara: pasien sedang ngobrol bersama pasien lainSelama wawancara: pasien duduk tetapi banyak bergerak dengan ekspresi yang gembira, sering kali tertawa, pasien menjawab semua pertanyaan dari pemeriksa. Kontak mata dengan pemeriksa adekuat. Perhatian mudah teralih (tiba tiba ingin bercerita tentang betapa lucu temannya dulu) Setelah wawancara: pasien makan roti dan mengobrol dengan temannya di kursi ruangan4.Pembicaraan Pasien menjawab pertanyaan dengan bertele-tele, cepat, lancar, volume cukup dan mudah mengganti topik secara tiba-tiba. Cepat bosan dengan meengajukan pertanyaan apakah sudah selesai atau belum mengobrolnya.5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatifB. Alam Perasaan

1. Mood

: Hiperthym (pasien terlihat sentiasa tertawa dan menyatakan berasa gembira)2. Afek

: Terbatas 3. Keserasian

: Tidak serasi (saat pasien memukul temannya ia merasa gembira dan tidak bersalah)4. Empati

: Tidak dapat diraba rasakan.C. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan

Taraf Pendidikan

: SMP ( tamat)

Pengetahuan Umum: Baik (pasien dapat menyebutkan siapa yang bermain di pertandingan final piala konfederasi Bola seluruh dunia yaitu Brazil vs Spanyol Juni 2013 lalu)

Kecerdasan

: Baik (pasien dapat menghitung pendapatannya sebulan apabila ia berdagang ikan hias yang ia beli 1000 rupiah per ekor dan ia jual dengan harga 2000 rupiah per ekor maka ia akan mendapat laba)2. Daya Konsentrasi

:Baik(pasien dapat menjawab pertanyaan 7 serial test dengan benar)3. Orientasi

Daya Orientasi Waktu

:Baik (pasien dapat mengidentifikasi hari, tanggal, bulan dan tahun)Daya Orientasi Tempat

:Baik(pasien tahu ia berada sekarang yaitu Ruang Gatot Kaca)

Daya Orientasi Personal: Baik (pasien mengenali pemeriksa sebagai dokter dan beberapa temannya di Ruang Gatot Kaca).4. Daya Ingat

Daya Ingat Jangka Panjang: Baik (pasien ingat nama sekolah SD, SMP dan SMA)

Daya Ingat Jangka Pendek: Baik (pasien ingat hari ini sarapan apa dan lauk makan apa saja, serta aktivitas yang dilakukan selama hari tersebut)

Daya Ingat Sesaat

: Baik (pasien mampu mengingat nama pemeriksa setelah beberapa menit)5. Kemampuan Visuospatial : Baik (pasien dapat menirukan gambar bertumpang tindih)6. Pikiran Abstrak

: Baik (pasien dapat mengartikan arti peribahasa ada udang di balik batu)

7. Kemampuan Menolong Diri : Baik (pasien mau makan dan mandi secara teratur)

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

Halusinasi Auditorik : Ada (pasien sering sekali mendengar suara bisikan tetapi tidak tahu siapa yang berbisik kepadanya tetapi sekarang sudah tidak ada) Halusinasi Visual : Ada (pasien melihat sosok ayahnya yang sudah meninggal yang tidak dapat dilihat oleh orang lain) 2. Ilusi : tidak ada3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak adaE. Proses Pikir1. Arus Pikir

Produktivitas:Logohrea (Pasien banyak bicara kadang kala bercerita tanpa perlu ditanya)Kontinuitas Pikiran: Sirkumstansial(setiappertanyaan bertele-tele ceritanya, sampai kadang kala perlu ditanya ulang baru menjawab pertanyaan)Hendaya Berbahasa: Tidak ada.

Pasien mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa.

2. Isi Pikir

Preokupasi: Tidak Ada Waham

:

Waham kebesaran : pasien yakin bahawa dia memiliki banyak bisnis sehingga pendapatannya sangat banyak yaitu bisnis Bengkel motor, rental PS, dan ikan hias. Yakin bahwa dia vokalis Band ARGA (Anak Remaja Gudang Asmara).F. Pengendalian Impuls: Baik (Pasien tenang selama wawancara). G. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial

Baik (ketika diberi pertanyaan apakah marah-marah kepada orang tua itu baik atau tidak, pasien menjawab tidak baik)2. Uji daya nilai

baik (pasien jika menemukan dompet di jalan, di kembalikan atau diberikan ke polisi)

3. Penilaian realita

Terganggu (Ditemukan adanya waham kebesaran dan halusinasi visual dan auditorik)H. Tilikan

: Derajat 1 (pasien sadar dia di rumah sakit, tapi merasa sehat dan dapat bekerja)I. Taraf Dapat Dipercaya

: Tidak dapat dipercayaIII. STATUS FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 5 Juli 2013 pukul 10.00 WIB di Ruang Gatot Kaca RSMM BogorA. Status Internus

Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi napas

: 20x/menit

Frekuensi nadi

: 80x/menit

Suhu

: dalam batas normal

Status gizi

: Kesan gizi cukup TB 162 cm, BB = 60 kg; IMT = 22,86 kg/m2Kulit: sawo matangKepala

: Tidak ada deformitas, normocephaliRambut

: Hitam, lebat, pendek, tidak mudah tercabutMata

: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik Telinga

: Normotia, sekret (-)Gigi dan mulut

: Dalam batas normal

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Jantung

: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru: Pergerakan dinding dada simetris, suara napas vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen: Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan pembesaran hepar dan lien.

Ekstremitas

: Akral hangat (+), edema (-)

B. Status Neurologis

GCS

: 15 (E4,V5,M6)

Kaku kuduk

: (-)

Pupil

: Bulat, isokor

Kesan parase nervus kranialis: (-)

Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasiSensorik

:Tidak ada gangguan sensibilitas

Reflex fisiologis

: Normal

Reflex patologis

: (-)

Gejala ekstrapiramidal

: (-)Stabilitas postur tubuh

: Normal

Tremor di kedua tangan

: (-)

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien laki - laki berusia 20 tahun dirawat di RS. Dr. Marzoeki Mahdi dengan keluhan mengamuk sejak beberapa jam SMRS. Pasien mudah tersinggung, merusak barang, tidak bisa tidur, keluyuran, banyak bicara dan tertawa. Selain itu, keluarga mengaku bahwa pasien pernah mengalami keluhan yang sama 6 tahun yang lalu dan berhenti minum obat 1 tahun yang lalu dengan alasan malas minum obat dan sudah merasa sembuh. Pasien turut mengaku mempunyai banyak pacar dan banyak wanita menyukainya, mempunyai usaha yang sukses. Pasien turut yakin ayahnya menolongnya membuka ikatan tali di tangannya sewaktu di rawat di Ruang Gatot Kaca. Selain itu pasien termasuk anak yang nakal waktu sekolah karena sering bolos, berkelahi dan suka mengeluarkan kata-kata yang tidak sopan. Pasien pernah mengalami keluhan sebaliknya 1 bulan SMRS yang pertama kali.Pada status mental ditemukan, penampilan sesuai usia, rapih dan bersih. Pasien menjawab pertanyaan dengan bertele-tele, cepat, lancar, volume cukup dan mudah mengganti topik secara tiba-tiba. Selama wawancara, pasien banyak bergerak, kontak mata dan perhatian sering teralih. Pada fungsi intelektual daya konsentrasi dan pikiran abstrak baik. Mood pasien hiperthym, afek terbatas, tidak serasi dan empati tidak dapat diraba rasa. Terdapat halusinasi visual dan auditorik. Pada arus pikir terdapat logohrea dan sirkunstansial. Pada isi pikir terdapat waham kebesaran. Tilikan pasien derajat 1.

Pada pemeriksaan fisik, tanda-tanda vital dalam batas normal. Status fisik dan neurologis dalam batas normal. Tidak terlihat needle track dikedua tangan pasien. Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal..VI. FORMULASI DIAGNOSTIKPada pasien terdapat pola perilaku atau psikologis yang secara bermakna dan khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan hendaya (disfungsi) dalam berbagai fungsi psikososial. Terdapat pula penderitaan (disstres) yang dialami oleh pasien. Dengan demikian dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa.Diagnosis Aksis I Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan. Berdasarkan anamnesis terhadap pasien, tidak ditemukan riwayat penggunaan zat psikoaktif dan minuman beralkohol dalam satu tahun terakhir. Dari pemeriksaan fisis juga tidak ditemukan needle track pada pasien. Oleh karena itu, gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis, pasien mengatakan mendengar suara suara atau melihat bayangan. Pasien juga tidak curiga, merasa cemburu terhadap orang lain atau merasa diikuti orang. Tetapi pasien menyatakan bahawa dirinya disukai ramai orang, mempunyai usaha yang sukses. Namun waham kebesaran tersebut tidak khas dan durasi gejala tersebut timbul tidak melebihi 1 bulan. Sehingga diagnosis skizofrenia, gangguan skizotipal dan gangguan waham (F20-29) dapat disingkirkan.Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien didapatkan keluhan banyak bicara, mudah tersinggung, banyak tertawa, mengamuk dan terlihat jarang tidur SMRS. Pada status mental didapatkan mood hiperthym, afek terbatas, tidak serasi, empati tidak dapat diraba rasa, logohrea, flight of ideas dan perilaku yang mudah teralih perhatiannya yang terjadi melebihi 1 minggu. Selain itu terdapat waham kebesaran. Maka diagnosis lebih terarah kepada (F31.2) yaitu Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik.Diagnosis aksis II Tidak ada gangguan kepribadian pada pasien, tetapi ia termasuk orang yang sering bolos sekolah, kadang kala tidak melakukan pekerjaan rumah, dan berkelahi saat pasien remaja. Diagnosis aksis IIIPada anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan kondisi medis yang mempunyai arti bermakna. Diagnosis aksis IVDitemukan faktor pencetus atau stressor berupa: Masalah ekonomi dan lingkungan sosial Pasien hanya bersekolah sampai SMP dan sekarang tidak bekerja. Menurut keluarga pasien sangat ingin bekerja dan terdapat teman yang suka mengusiknya dan menyindirnya berhubung kondisinya yang belum bekerja.

Diagnosis aksis VSkala GAF :

GAF HLPY : 90 (Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa)

Fungsi Pekerjaan : Pasien sebelum dirawat belum bekerja.

Fungsi sosial/keluarga : Pasien tidak mengalami masalah dalam

komunikas dengan keluarga atau orang

disekitarnya.

Fungsi perawatan diri : Baik. Pasien mampu mengurus diri sendiri GAF Current : 68 (Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

Fungsi pekerjaan : Pasien saat ini tidak bekerja

Fungsi sosial/keluarga : Pasien agak mudah

tersinggung.

Fungsi perawatan diri

: Pasien dapat merawat dirinya sendiri.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I: F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotikAksis II: Tidak ada diagnosisAksis III: Tidak ada diagnosis

Aksis IV: Masalah pendidikan dan lingkungan sosial

Aksis V: GAF HPYL : 90

GAF current : 68VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologi: tidak ada faktor herediterPsikologis: Terdapat waham kebesaran, halusinasi auditorik dan

visualSosiobudaya: Hendaya dalam fungsi sosialIX. DIAGNOSIS BANDING

Gangguan Skizoafektif Tipe ManikX. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam: dubia ad bonam

Ad sanasionam: dubia ad bonam

A. Faktor yang memperingan :

Adanya dukungan dari keluarga Tidak terdapat riwayat gangguan jiwa (genetik) pada keluarga Gejala muncul didahului oleh stressor (pencetus) Pernah sembuh sempurna sebelumnya Tempat tinggal dekat dari RSMMB. Faktor yang memperberat : Tingkat sosioekonomi keluarga rendah Onset usia muda Pernah putus obat Tidak bekerjaX. PENATALAKSANAAN

Psikofarmaka :

Quetiapine 2x200mg Psikoterapi Psikoterapi suportif dengan memberikan pasien kesempatan untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahawa ia sanggup menghadapi masalah yang ada. Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan memberikan dukungan kepada pasien bahawa ia dapat kembali pulang ke rumah apabila menurut dokter yang merawat keadaan dirinya sudah membaik. Memberikan pengetahuan tentang kehidupan beragama, berkeluarga, dan sosial yang baik. Sosioterapi Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien dan selalu memberi dukungan kepada pasien. Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan RSMM agar dapat berinteraksi dengan baik dan pendalaman agama sesuai dengan kepercayaannya. Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke Poli Psikiatri dan mengambil obat secara teratur setelah selesai rawat inap dalam program rawat jalan. Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan pendidikannya. Memberikan informasi pentingnya ADL dalam kehidupannya sehari-hari dan menyakinkan pasien agar mahu melaksanakan kegiatan tersebut.

Akhir April 2013

2007

Awal Mei 2013 Juni 2013

1