CASE REPORT

G1P0A0 Hamil Aterm Inpartu Kala I Fase Laten Dengan Ketuban Pecah

Sebelum Waktunya 12 Jam Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala

Preceptor:

dr. Ratna Dewi P S, Sp.OG

Oleh:

Vicki Lusbiyanti Utami, S.Ked

0918011085

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG

2015

1

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya ucapkan atas ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa yang

telah memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga saya dapat menyusun laporan

kasus ketuban pecah sebelum waktunya dalam kehamilan.

Selanjutnya, laporan kasus ini disusun dalam rangka memenuhi tugas

kepaniteraan Obstetri dan Ginekologi. Kepada dokter-dokter yang terlibat, saya

ucapkan terima kasih atas segala pengarahannya sehingga laporan kasus ini dapat

saya susun dengan cukup baik.

Saya menyadari banyak kekurangan dalam penulisan laporan kasus ini,

baik dari segi isi, bahasa, analisis, dan sebagainya. Oleh karena itu, saya ingin

meminta maaf atas segala kekurangan tersebut, hal ini disebabkan karena masih

terbatasnya pengetahuan, wawasan, dan keterampilan saya. Selain itu, kritik dan

saran dari pembaca sangat saya harapkan, guna untuk kesempurnaan laporan

kasus ini dan perbaikan untuk kita semua.

Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat dan dapat memberikan

wawasan berupa ilmu pengetahuan untuk kita semua.

Bandar Lampung, Januari 2015

Tim Penulis

2

BAB I

PENDAHULUAN

Selaput ketuban yang membatasi rongga amnion terdiri atas amnion dan korion

yang sangat erat ikatannya. Lapisan ini terdiri atas beberapa sel seperti sel epitel,

sel mesenkim, dan sel trofoblas yang terikat erat dalam matriks kolagen. Selaput

ketuban berfungsi menghasilkan air ketuban dan melindungi janin terhadap

infeksi. Dalam keadaan normal, selaput ketuban pecah dalam proses persalinan.

Ketuban Pecah Dini adalah keadaan oecahnya selaput ketuban sebelum

persalinan. Bila Ketuban Pecah Dini terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu

disebut Ketuban Pecah Dini pada kehamilan prematur. Dalam keadaan normal 8 -

10% perempuan hamil aterm akan mengalami Ketuban Pecah Dini. (Sarwono,

2008)

Ketuban Pecah Dini Prematur terjadi pada 1% kehamilan. Pecahnya selaput

ketuban berkaitan dengan perubahan proses biokimia yang terjadi dalam kolagen

matriks ekstra selular amnion, karion, dan apoptosis membran janin. Membran

janin dan desidua bereaksi terhadap stimuli seperti infeksi dan peregangan selaput

ketuban dengan memproduksi mediator seperti prostaglandin, sitokin, dan protein

hormon yang merangsang aktivitas “matrix degrading enzym”. (Sarwono, 2010)

3

BAB II

LAPORAN KASUS

Masuk RSUD Dr. H. Abdul Moeloek:

Tanggal 13 November 2014 pukul 02.00 WIB

No. RM: 396461

IDENTITAS

Nama : Ny. M Nama Suami : Tn. I

Usia : 24 tahun Usia : 45 tahun

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Jawa Suku : Jawa

Alamat : Tanjung Sari Natar Alamat : Tanjung Sari Natar

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Mau melahirkan dengan keluar air-air

Riwayat Penyakit Sekarang : ± 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien

mengeluh perut mules yang menjalar hingga ke pinggang, hilang timbul, makin

sering dan kuat. ± 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien juga mengeluh keluar

air-air dari kemaluan, jernih (+), tidak berbau, sedikit-sedikit, banyaknya ± 2x

ganti kain basah. Riwayat keluar darah lendir (+). Riwayat post coital (+).

Riwayat perut diurut-urut (+). Riwayat sakit gigi (-). Riwayat demam (-). Riwayat

keputihan (+). Riwayat minum obat-obatan/jamu-jauman (-). Riwayat trauma (-).

Sebelumnya pasien pernah berobat ke bidan, pasien lalu ke Rumah Sakit Abdul

Moeloek Bandar Lampung. Pasien mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak

masih dirasakan.

4

Riwayat haid

Menarche : 13 Thn

Siklus haid : 28 Hari

Lamanya : + 7 Hari

Banyaknya : 3 x ganti pembalut

Warnanya : Merah Kehitaman

Baunya : Normal

Dismenore : Kadang-kadang

HPHT : 14-03-2014

TP : 21-12-2014

Riwayat perkawinan

Pernikahan pertama selama 23 tahun (usia saat menikah 17 tahun).

Riwayat kehamilan – persalinan – nifas terdahulu

Tahun

Persalinan

Tempat

Pertolong

an

Jenis

Persalina

n

Penolon

g

Penyulit

Kehamil

an dan

Persalina

n

Anak

JKBB

(gram)Keadaan

Hamil ini

Riwayat penyakit

Riwayat penyakit dahulu: tidak ada

Riwayat penyakit dalam keluarga: Alergi (-), Diabetes Melitus (-), Hipertensi (-)

Riwayat operasi

Tidak ada.

5

Riwayat kontrasepsi

Tidak ada.

Riwayat antenatal

a. Selama hamil diperiksa di psyandu dan oleh bidan, sebanyak 6 x

kunjungan

b. Keluhan dan kelainan : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Gizi : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Frekuensi Nadi : 100 x/menit

Frekuensi Napas : 24 x/menit

Suhu : 36,5 0C

Status Generalis

Kulit : Chloasma gravidarum (+)

Kepala : Normocephalic, wajah edema (-), bibir sianosis (-)

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera anikterik, palpebra edema (-/-)

Telinga : Auricula dextra et sinistra simetris. Serumen (-)

Hidung : Septum deviasi (-), chonca hiperemis (-)

Gigi/mulut : Karies (-), stomatitis (-), anemis (-)

Leher : JVP tidak meningkat, pulsasi vena leher tidak terlihat, massa

abnormal (-)

Thoraks

Mammae membesar dan tegang, hiperpigmentasi areolla (+)

Jantung : Inspeksi ictus cordis tidak terlihat, palpasi ictus cordis teraba di ICS 6

6

linea midclavicularis sinistra, Auskultasi bunyi jantung I-II (+/+)

reguler, murmur (-), gallop (-), kesan : batas jantung normal.

Paru : Inspeksi paru simetris saat statis dan dinamis, palpasi paru fremitus

vokal dan taktil simetris, perkusi paru sonor (+/+), Auskultasi

vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Perut tampak membesar, striae gravidarum (+), bekas luka operasi (-)

Palpasi : Nyeri tekan ulu hati (-), hepar dan lien sulit dinilai

Perkusi : Nyeri ketuk (-)

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Extremitas : Edema kedua tangan (-/-), edema kedua tungkai (+/+)

Refleks patella (+/+)

Status Obstetri

Pemeriksaan Luar

Inspeksi : Abdomen cembung, tidak ditemukan bekas luka operasi, pada

kontur abdomen nampak gambaran uterus yang menonjol.

Palpasi :

Leopold 1: Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah prosessus xyphoideus (32 cm), pada

fundus ibu teraba lunak, tidak melenting, bundar, diperkirakan adalah bokong

janin.

Leopold 2: Letak memanjang, pada perut bagian kiri teraba keras memanjang

diperkirakan puggung janin dan disebelah kanan perut ibu teraba bagian kecil-

kecil janin yang diperkirakan tangan dan kaki janin.

Leopold 3: Pada perut bagian terbawah terasa bundar, melenting, dan keras

dengan tidak dapat digoyangkan. Diperkirakan kepala janin sudah masuk PAP.

7

Leopold 4: Kedua tangan divergen, kepala janin telah masuk PAP 1/5.

DJJ 1: 145 x/menit, His 3x/10’/30’’, TBJ : 3100 gram

Pemeriksaan Dalam :

Posisi : Anterior

Portio : Lunak

Pendataran : 100%

Pembukaan : 3 cm

Ketuban : jernih (+). Tidak berbau.

Bagian terendah : Kepala

Penurunan : HodgeI-II

Penunjuk : Sutura sagitalis lintang

Pemeriksaan panggul :

Arkus pubis : 900

Dinding samping : lurus

Spina ischiadika : tidak teraba

Linea inominata : 1/3 – 1/3

Promontorium : tidak teraba

Conjugata diagonalis : > 12 cm

Conjugata vera : > 10,5 cm

Ujung sacrum : konkaf

Kesan panggul : Luas

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb : 11,8 gr/dl

Leukosit : 17,3 x 103/mm3

8

Hematokrit : 33%

Trombosit : 239 x 103 /uL

LED : 60 mm/jam

RESUME

Pasien datang pada tanggal 13 November 2014 jam 02.35. Pasien mengatakan ini

adalah kehamilan pertama. Pasien masih merasakan gerakan janin. ± 2 hari

sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh perut mules yang menjalar hingga

ke pinggang, hilang timbul, makin sering dan kuat. ± 1 hari sebelum masuk rumah

sakit pasien juga mengeluh keluar air-air dari kemaluan, jernih (+), tidak berbau,

sedikit-sedikit, banyaknya ± 2x ganti kain basah. Riwayat keluar darah lendir (+).

Riwayat post coital (+). Riwayat perut diurut-urut (+). Hari pertama haid terakhir

07 April 2014 ditaksir persalinan akan berlangsung tanggal 14 Januari 2015.

Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 100x/menit, respiration rate 24x/menit, suhu

36,50C.

Pemeriksaan fisik kepala, mata, gigi, leher, jantung, paru, dan thoraks dalam batas

normal. Pada kulit ditemukan chloasma gravidarum, pada thoraks ditemukan

hiperpigmentasi areolla dan mammae membesar serta tegang. Pada pemeriksaan

abdomen ditemukan striae gravidarum dan perut tampak membesar.

Pemeriksaan obstetrik, ditemukan abdomen cembung, tampak gambaran uterus

menonjol, fundus setinggi 3 jari bawah prossesus xyphoideus (32 cm), teraba

massa bundar, tidak melenting, dan kenyal, diperkirakan bokong janin. Janin letak

memanjang, punggung kiri. Kepala janin telah masuk PAP dengan penurunan 4/5.

Taksiran berat janin adalah 3100 gram. DJJ 145 x/menit. His 3x/10’/30”.

Pemeriksaan dalam, letak uterus di bagian anterior, pendataran 100% dan

pembukaan 3 cm. Ketuban (+) jernih, bau (-), penunjuk sutura sagitalis lintang.

Kepala berada di HodgeI-II. Pemeriksaan panggul kesan luas.

Pemeriksaan laboratorium darah rutin dan kimia darah dalam batas normal.

DIAGNOSIS

G1P0A0 hamil 39 minggu inpartu kala I fase Laten Dengan Ketuban Pecah

Sebelum Waktunya 12 Jam Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala

9

Penatalaksanaan

1. Observasi his, TVI, HIS, DJJ

2. IVFD RL gtt. XX/mnt

3. Cek Laboratorium darah rutin, kimia darah, cross match

4. Injeksi Ampicillin 3x1 gr IV (ST)

5. Akselerasi dengan drip oxytocin

6. R/ partus pervaginam

7. Evaluasi sesuai partograf WHO modifikasi (fase aktif)

8. terminasi pervaginam (akhiri kala II dengan tindakan)

Prognosis

Ibu: Quo ad vitam : dubia

Quo ad functionam : dubia

Anak: Quo ad vitam : dubia

Quo ad vitam : dubia

FOLLOW UP

13/11/2014

02.00

TD : 120/80

His :

3x/10’/35’’

DJJ:

145x/menit

Ø 3 cm

D/ G1P0A0 Hamil Aterm Inpartu Kala I Fase Laten dengan KPSW 12 Jam Janin

Tunggal Hidup Presentasi Kepala

Th/ Observasi his, TVI, HIS, DJJ

IVFD RL 500 cc

Cek Lab DR, CM

Drip oxytocinc 5 IU definitif

Injeksi Ampicillin 3x1 gr I.V (ST)

R/Partus pervaginam

Evaluasi sesuai partograf WHO modifikasi (fase aktif)

04.00 D/ G1P0A0 Hamil Aterm Inpartu Kala I Fase Aktif dengan R/ Pecah Ketuban 14

10

TD :120/80

His:

3x/10’/35”

Ø 4 cm

Jam Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala

Th/ Observasi his, TVI, HIS, DJJ

IVFD RL 500 cc

Drip oxytocinc 5 IU definitif dilanjutkan

R/Partus pervaginam

Evaluasi sesuai partograf WHO modifikasi (fase aktif)

06.00

Ø 6 cm

D/ G1P0A0 Hamil Aterm Inpartu Kala I Fase Aktif dengan R/ Pecah Ketuban 16

Jam Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala

R/Partus pervaginam

Evaluasi sesuai partograf WHO modifikasi (fase aktif)

08.00

Ø 8 cm

D/ G1P0A0 Hamil Aterm Inpartu Kala I Fase Aktif dengan R/ Pecah Ketuban 18

Jam Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala

R/ terminasi perabdominan

10:00 WIB D/ G1P0A0 Hamil Aterm Inpartu Kala II dengan R/ Pecah Ketuban 20 Jam Janin

Tunggal Hidup Presentasi Kepala

R/ terminasi perabdominan

Lapor konsulen jaga : dr. Zulkarnaen, SpOG : acc terminasi perabdominan

11.40 WIB Operasi dimulai

12:00 WIB Lahir spontan neonatus hidup perempuani dengan BB 3200 gr, PB 48 cm A/S

7/8 FT AGA

12.05 WIB Plasenta lahir lengkap, BP 530 g, PTP 50 cm, Ø= 17x18 cm

13.00 WIB Operasi selesai

D/ P1A0 SSTP a.i malposisi

Th/

1. Observasi TVI

2. IVFD RL + oxytocin 20 IU gtt xx/menit

3. Cek Hb post op

4. Transfusi jika Hb < 8 gr/dl

5. Kateter menetap, catat I/O

6. Mobilisasi 24 jam

11

7. Injeksi ceftriaxon 2x1 gr I.V (ST)

8. Injeksi metronidazol 3 x 500 mg

9. Injeksi tramadol 3x1 amp

10. Diet tinggi protein

14/012015

04:00 WIB

Pasien pindah bangsal

12

BAB III

ANALISA KASUS

1. Bagaimanakah penegakan diagnosa pada kasus ini?

Diagnosis kasus ini adalah G1P0A0 hamil 39 minggu inpartu kala I fase Laten

Dengan Ketuban Pecah Sebelum Waktunya 12 Jam Janin Tunggal Hidup

Presentasi Kepala. Ditegakkan berdasarkan beberapa hal, antara lain:

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

Berdasarkan anamnesis, didapatkan pasien dirujuk oleh bidan atas

indikasi tekanan darah tinggi pada trimester III. Pasien tidak memiliki

riwayat darah tinggi sebelumnya.

Berdasarkan pemeriksaan fisik, didapatkan:

o TD : 120/80mmHg

o L1 : TFU 3 jbpx (32 cm), pada fundus ibu teraba massa

bundar, tidak melenting dengan konsistensi lunak, diperkirakan

bokong janin.

o L2 : Letak memanjang, punggung kiri.

o L3 : Teraba massa bundar, melenting dan keras, serta tidak

dapat digoyangkan. Diperkirakan kepala janin sudah masuk PAP.

o L4 : Kedua tangan divergen, kepala janin telah masuk PAP

4/5.

o Mammae : Tegang dan noduler, colostrum (-)

o TBJ : 3100 gram

o HIS : 3x/10’/35”

o DJJ : 145x/menit

o VT : 3 cm

Berdasarkan pemeriksaan penunjang, didapatkan

2. Bagaimana penanganan yang tepat pada kasus ini?

Penanganan pada kasus ini sudah tepat yaitu dengan melakukan observasi

tanda vital ibu, His dan DJJ. Setelah itu pemberian cairan intraseluler dengan

13

RL 20 tetes per menit, cek laboratorium, cek darah rutin, kimia darah, cross

match, injeksi ampicillin 3 kali 1 gr I.V, akselerasi dengan drip oxytocin,

rencana partus pervaginam serta evaluasi indeks gestosis.

Ditinjau dari umur kehamilan dan perkembangan kala II , maka perawatan

dibagi menjadi: Perawatan konservatif yaitu kehamilan tetap dipertahankan

ditambah pengobatan mediastinal.

Perawatan Aktif

A. Idikasi

Hasil penilaian kesejahteraan janin jelek

Adanya gejala-gejala infeksi

Apabila perawatan konservatif gagal

B. Pengobatan Medisinal

1) Tirah baring miring ke satu sisi.

2) Diet cukup protein, rendah KH-lemak dan garam.

3) Antibiotik

C. Pengobatan obstetrik

Cara terminasi kehamilan yang belum inpartu :

- Induksi persalinan : tetesan oksitosin dengan syarat nilai

- Seksio sesaria bila :

Fetal assesment jelek

Syarat tetesan oksitosin tidak dipenuhi atau adanya kontraindikasi

tetesan oksitosin.

12 jam setelah dimulainya tetesan oksitosin belum masuk fase aktif.

Pada primigravida lebih diarahkan untuk dilakukan terminasi dengan

seksio sesaria.

Cara terminasi kehamilan yang sudah inpartu :

Kala I

- Fase laten : 8 jam masuk fase aktif.

- Fase aktif :

14

Bila 7 jam serviks membuka dari 3 cm sampai terjadi pembukaan

lengkap maka dilakukan seksio sesaria (bila perlu dilakukan tetesan

oksitosin).

Kala II

Pada persalinan per vaginam maka kala II diakhiri dengan terminasi

perabdominan. Tetesan oksitosin dilakukan sekurang-kurangnya 3 menit

setelah pemberian pengobatan medisinal. Pada kehamilan <37 minggu; bila

keadaan memungkinkan, terminasi ditunda 2 kali 24 jam untuk maturasi

paru janin dengan memberikan kortikosteroid.

15

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Ketuban Pecah Dini

Mekanisme Ketuban Pecah Dini

Ketuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi

uterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah

tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior

rapuh, bukan karena seluruh selaput ketuban rapuh.

Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi ekstraseluler matriks.

Perubahan struktur, jumlah sel dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas

kolagen berubhan dan menyebabkan selaput ketuban pecah.

Faktor risiko untuk terjadinya Ketuban Pecah Dini adalah :

Berkurangnya asam askorbik sebagai komponen kolagen;

Kekurangan tembaga dan asam askorbik yang berakibat pertumbuhan struktur

abnormal karena antara lain merokok.

Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metaloproteinase (MMP) yang

dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease.

Mendekati waktu persalinan, keseimbangan antara MMP dan TIMP-1

mengarah pada degradasi proteolitik dari matriks ekstraseluler dan membran

janin. Aktivitas degradasi proteolitik ini meningkat menjelang persalinan. Pada

penyakit periodontitis di mana terdapat peningkatan MMP, cenderung terjadi

Ketuban Pecah Dini.

Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Pada trimester ketiga

selaput ketuban mudah pecah. Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada

hubungannya dengan pembesaran uterus, kontraksi rahim, dan gerakan janin.

Pada trimester terakhir terjadi perubahan biokimia pada selaput ketuban.

Oecahnya ketuban pada kehamilan aterm merupakan hal fisiologis. Ketuban

Pecah Dini pada kehamilan prematur disebabkan oleh adanya faktor-faktor

16

eksternal, misalnya infeksi yang menjalar dari vagina. Ketuban Pecah Dini

prematur sering terjadi pada polihidramnion, inkompeten serviks, solutio plasenta.

Komplikasi

Komplikasi yang timbul akibat Ketuban pecah Dini bergantung pada usia

kehamilan. Dapat terjadi infeksi maternal ataupun neonatal, persalinan prematur,

hipoksia karena kompresi tali pusat, deformitas janin, meningkatnya insiden

seksio sesarea, atau gagalnya persalinan normal.

Persalinan Prematur

Setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode

laten tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90 % terjadi dalam 24

jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28 - 34 minggu 50 %

persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan

terjadi dalam 1 minggu.

Infeksi

Risiko infeksi ibu dan anak meningkat pada Ketuban Pecah Dini. Pada ibu

terjadi korioamnionits. Pada bayi dapat terjadi septikemia, pneumonia, omfalitis.

Umumnya terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. Pada Ketuban Pecah

Dini prematur, infeksi lebih sering daripada aterm. Secara umum insiden infeksi

sekunder pada Ketban Pecag Dini meningkat sebanding dengan lamanya periode

laten.

Hipoksia dan Asfiksia

Dengan pecahnya ketuban terjadi ologohidramnion yang menekan tali

pusat hingga terjadi asfiksia atau hipoksia. Terdapat hubungan antara terjadinya

gawat janin dan derajat oligohidramnion, semakin sedikit air ketuban, janin

semakin gawat.

17

Sindrom Defiormitas Janin

Ketuban Pecah Dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan

janin terhambat, kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin,

serta hipoplasi pulmonar.

Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini

Pastikan diagnosis

Tentukan umur kehamilan

Evaluasi ada tidaknya infeksi maternal ataupun infeksi janin

Apakah dalam keadaan inpartu, terdapat kegawatan janin

Riwayat keluarnya air ketuban berupa cairan jernih keluar dari vagina yang

kadang-kadang disertai tanda-tanda lain persalinan.

Diagnosis Ketuban Pecah Dini prematur dengan inspekulo dilihat adanya

cairan ketuban keluar dari kavum uteri. Pemeriksaan pH vagina perempuan hami

sekitar 4,5; bila ada cairan ketuban pHnya sekitar 7,1 - 7,3. Antiseptik yang

alkalin akan menaikkan pH vagina.

Dengan pemeriksaan ultrasound adanya Ketuban Pecah Dini dapat

dikonfirmasikan dengan adanya ologohidramnion. Bila air ketuban normal

mungkin ketuban pecah dapat diragukan serviks.

Penderita dengan kemungkinan Ketuban pecah Dini harrus masuk rumah

sakit untuk diperiksa lebih lanjut. Jika pada perawatan air ketuban berhenti keluar,

pasien dapat pulang rawat jalan. Bila terdapat persalinan dalam kala aktif,

korioamnionitis, gawat janin, persalinan diterminasi. Bilaa ketuban Pecah Dini

pada kehamilan prematur, diperlukan penatalaksanaan yang komperhensif. Secara

umum penatalaksanaan pasien Ketuban Pecah Dini yang tidak dalam persalinan

serta tidak ada infeksi dan gawat janin, penatalaksanaannya bergantung pada usia

kehamilan.

Diagnosis

Tentukan pecahnya selaput ketuban dengan adanya cairan ketuban di

vagina. Jika tidak ada dapat dicoba dengan menggerakkan sedikit bagian terbawah

18

janin atau meminta pasien batuk atau mengedan. Penentuan cairan ketuban dapat

dilakukan dengan tes lakmus (Nitrazin tes) merah menjadi biru. Tentukan usia

kehamilan, bila perlu dengan pemeriksaan USG. Tentukan ada tidaknya infeksi.

Tanda-tanda infeksi adalah bila suhu ibu lebih dari 38°C serta air ketuban keruh

dan berbau. Leukosit darah > 15.000/mm3. Janin yang mengalami takikardia,

mungkin mengalami infeksi intrauterin. Tentukan tanda-tanda persalinan dan

skoring pelvik. Tentukan adanya kontraksi yang teratur. Perikisa dalam dilakukan

bila akan dilakukan penanganan aktif (ternminasi kehamilan).

Penanganan

Konservatif

Rawat di rumah sakit, berikan antibiotik (ampisilin 4 x 500 mg atau

eritromisin bila tidak tahan ampisilin dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari).

Jika umur kehamilan < 32 - 34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar,

atau sampai air ketuban tidak lagi keluar. Jika usia kehamilan 32 - 437 minggu,

belum inpartu, tidak ada infeksi tes busa negatif beri deksametason, observasi

tanda-tanda infeksi, dan kesejahteraan janin. Terminasi pada kehamilan 37

minggu. Jika usia kehamilan 32 - 37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi,

berikan tokolitik (salbutamol), deksametason, dan induksi sesudah 24 jam. Jika

usia kehamilan 32 - 37 mingggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan induksi,

nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit dan tanda-tamda infeksi intrauterin). Pada

usia kehamilan 32 - 37 minggu berikan steroid untuk memacu kematangan paru

janin, dan bila memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu.

Dosis betametason 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari, deksametaspn I.M 5

mg stiap 6 jam sebanyak 4 kali.

Perawatan Aktif

Kehamilan > 37 minggu, induksi dengan oksitosin. Bila gagal seksio

sesaria. Dapat pula diberikan misoprostol 25 g - 50 g intravaginal tiap 6 jam

maksimal 4 kali. Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotik dosis tinggi dan

persalinan diakhiri.

19

Bila skor pelvik < 5, lakukan pematangan serviks, kemudian induksi. Jika

tidak berhasil, akhiri persalinan dengan seksio sesaria.

Bila skor pelvik > 5, induksi persalinan

Korioamnionitis

Definisi

Korioamnionitis adalah keadaan pada perempuan hamil di mana korion,

amnion, dan cairan ketuban terkena infeksi bakteri. Korioamnionitis merupakan

komplikasi paling serius bagi ibu dan janin, bahkan dapat berlanjut menjadi

sepsis.

Etiologi

Penyebab korioamnionitis adalah infeksi bakteri yang terutama berasal

ddari traktus urogenitalis ibu. Seacara spesifik permulaan berasal dari vagina,

anus, atau rektum dan menjalar ke uterus. Angka kejadian korioamnionitis 1 - 2

%.

Diagnosis

Faktor risiko terjadinya korioamnionitis adalah kelainan prematur atau

ketuban pecah lama. Korioamnionitis tidak selalu menimbulkan gejala. Bila

timbul gejala antara lain demam, nadi cepat, berkeringat, uterus pada perabaan

lembek, dan cairan berbau keluar dari vagina. Diagnosis korioamnionitis

ditegakkan dengan pemeriksaan fisik, gejala-gejala tersebut di atas, kultur darah,

dan cairan amnion. Kesejahteraan janin dapat diperiksa dengan ultrasound dan

kardiotokografi.

Penanganan

Tegakkan diagnosis dini korioamnionitis. Hal ini berhubugan dengan

prognosis, segera janin dilahirkan. Bila kehamilan prematur, keadaan ini akan

memperburuk prognosis janin. Bila janin telah meninggal upayakan persalinan

20

pervaginam, tindakan perabdominan (seksio sesaria) cenderung terjadi sepsis.

Lakukan induksi atau akselerasi persalinan.

Pemberian antibiotika sesegera mungkin. Dipilih yang berspektrum luas

yaitu kombinasi ampisilin 3 x 1000 mg, gentamisin 5 mg/kgBB/hari, dan

metronidazol 3 x 500 mg.

Berikan uterotonika supaya kontraksi uterus baik pascapersalinan. Hal ini

akan mencegah/menghambat invasi mikroorganisme melalui sinus-sinus

pembuluh darah pada dinding uterus.

B. Malpresentasi dan Malposisi

Malpresentasi adalah bagian terandah janin yang berada di segmen bawah rahim.

Bukan belakang kepala. Malposisi adalah penunjuk (presenting part) tidak berada

di anterior. Secara epidemiologis pada kehamilan tunggal didapatkan presentasi

kepala sebesar 96,8 % bokong 2,7 %, letak lintang 0,3 %, majemuk 0,1 %, muka

0,05 %, dan dhi 0,01 %. Persalinan normal dapat terjadi manakala terpenuhi

keadaan-keadaan tertentu dari faktor-faktor persalinan: jalan lahir (passage), janin

(passanger), dan kekuatan (power). Pada waktu persalinan, hubungan antara janin

dan jalan lahir sangatlah penting untuk diperhatikan oleh karena menentukan

mekanisme dan prognosis persalinannya. Hubungan tersebut sudah dijelaskan

bagian lain yang membahas letak, presentasi, sikap dan posisi janin. Dalam

keadaan normal, presentasi janin adalah belakang kepala dengan penunjuk ubun-

ubun kecil dalam posisi transversal (saat masuk pintu atas panggul), posisi

anterior (setelah melewati pintu atas tengah panggul). Dengan presentasi tersebut,

kepala janin akan masuk panggul dalam ukuran terkecilnya (sirkumferensia

suboksipitobregmatikus). Haal tersebut dicapai bila sikap kepala janin fleksi.

Sikap yang tidak normal akan menimbulkan malpresentasi pada janin, dan

kesulitan persalinan terjadi oleh karena diameter kepala harus melalui panggul

menjadi lebih besar. Sikap ekstensi ringan akan menjadikan presentasi puncak

kepala (dengan penunjuk sinsiput), dan ekstensi maksimal menjadikan presentasi

atau malposisi, maka dapat terjadi persalinan yang lama atau bahkan macet.

Malpresentasi adalah posisi abnormal ubun-ubun kecil relatif terhadap panggul

ibu. Pengertian persalianan lama adalah persalinan kala I fase aktif denagn

21

kontraksi uterus reguler selama lebih dari 12 jam. Persalinan macet adalah

persalinan yang kemauaanya terhambat oleh faktor mekanis dan proses kelahiran

tidak mungkin dilakukan tanpa inervensi operatif.

PRESENTASI DAHI

Presentasi dahi terjadi manakala kepala janin dalam sikap ekstensi sedang. Pada

pemeriksaan dalam dapat diraba daerah sinsiput yang berada di antara ubun-ubun

besar dan pangkal hidung. Bila menetap, janin dengan presentasi ini tidak dapat

dilahirkan oleh karena besarnya diameter oksipitomental yang harus melalui

panggul. Janin dengan ukuran kecil dan punggungnya berada di posterir atau

ukuran panggul yang sedemikian luas mungkin masih dapat dilahirkan

pervaginam.

Kejadian presentasi dahi meningkat bbila didapatkan adanya polihidramnion (0,4

%), berat badan lahir < 1500 g (0,19 %), prematuritas (0,16 %), dan postmaturitas

(0,1 %).

Diagnosis

Diagnosis presentasi dahi dapat ditegakkan apabila pada pemeriksaan vaginal

dapat diraba pangkal hidung, tepi atas orbita, sutura frontalis, dan ubun-ubun

besar, tetapi tidak dapat meraba dagu atau mulut janin, apabila mulut dan dagu

janin dapat teraba, maka diagnosisnya adalaah presentasi muka. Sebanyak 24 %

presentasi dahi tidak terdiagnosis sebelum kala II. Pada palpasi abdomen dapat

teraba oksiput dan dagu janin di atas simfisi dengan mudah.

Mekanisme Persalinan

Pada umumnya presentasi dahi bersifat sementara untuk kemudian dapat berubah

menjadi presentasi belakang kepala, presentasi muka, atau tetap presentasi dahi.

Oleh karena ini, apabila tidak ada gawat janin, menunggu kemajuan persalinan

dapat dilakukan. Perubahan presentasi dapat terjadi terutama pada janin kecil atau

janin mati yang sudah mengalami maserasi. Pada janin dengan ukuran normal,

terutama apabila selaput ketuban sudah pecah, biasanya tidak terjadi perubahan

presentasi. Mekanisme persalinan pada presentasi dahi menyerupai mekanisme

22

persalinan pada presentasi muka. Oleh karenanya, janin kecil mungkin dapat

dilahirkan vaginal bila punggungnya berada di posterior.

Apabila presentasi dahi yang menetap dibiarkan berlanjut, maka akan menjado

molase yang hebat sehingga diameter oksipitomental akan berkurang dan

terbentuk caput succadaneum di daerah dahi. Persalinan dapat berlangsung hanya

bila molase tersebut membuat kepala bisa masuk panggul. Saat lahir melalui pintu

bawah panggul, kepala akan flexi sehingga lahirlah dahi, sinsiput, dan oksiput.

Proses selanjutnya terjadi ekstensi sehingga lahirlah wajah.

Penanganan

Sebagian besar oresentasi dahi memerlukan pertolongan persalinan secara bedah

sesar untuk menghindari manipulasi vaginal yang sangat meningkatkan mortalitas

perinatal. Jika dibandingkan dengan presentasi belakang kepala, persalinan

vaginal pada presentasi dahi akan meningkatkan prolaps tali pusat (5 kali), ruptura

uteri (17 kali), tranfusi darah (3 kali), infeksi pascapersalinan (5 kali), dan

kematian perinatal (2 kali).

Apabila presentasi dahi didiagnosis pada persalinan awal dengan selaput ketuban

yang utuh, observasi ketat dapat dilakukan. Observasi ini dimaksudkan untuk

menunggu kemungkinan perubahan presentasi secara spontan. Pemberian

stimulasi oksitosin pada kontraksi uterus yang lemah harus dilakukan dengan

sangat hati-hati dan tidak boleh dilakukan bila tidak terjadi penurunan kepala atau

dicurigai adanya disporposi kepala-panggul. Presentasi dahi yang menetap atau

dengan selaput ketuban yang sudah pecah sebaiknya dilakukan bedah sesar untuk

melahirkannya. Jangan melahirkan menggunakan bantuan emkstraksi vakum,

forseps, atau simpisiotomi karena hanya akan meningkatkan morbiditas dan

mortalitas.

PRESENTASI MUKA

Presntasi muka terjadi apabila sikap janin ekstensi maksimal sehingga oksiput

mendekat ke arah punggung janin dan dagu menjadi bagian presentasinya. Faktor

predisposisi yang meningkatkan kejadian presentasi dahi adalah malformasi janin

(0,9 %), berat badan lahir < 1.500 g (0,71 %), polihidramnion (0,63 %),

23

postmaturitas (0,18 %), dan multiparitas (0,16 %). Berbeda dengan presentasi

dahi, janin dengan presentasi muka masih dapat dilahirkan vaginal apabila posisi

dagunya di anterior.

Diagnosis

Diagnosis presentasi muka ditegakkan apabila pada pemeriksaan vaginal dapat

diraba mulut, hidung, tepi orbita, dan dagu. Penunjuk presentasi muka adalah

dagu. Pada palpasi abdomen kadang-kadang dapat diraba tonjolaan kepala janin di

dekat punggung janin. Pada waktu persalinan, seringkali muka menjadi edema,

sehingga diagnosis dapat keliru sebagai presentasi bokong. Pada keadaan tersebut

perabaan pada mulut mirip dengan perabaan pada anus. Sebanyak 49 % kasus

presentasi muka tidak terdiagnosis sebelum kala II.

Mekanisme Persalinan

Mekanisme persalinan presentasi muka serupa dengan persalinan presentasi

belakang kepala. Secara berurutan akan terjadi proses kepala mengalami

penurunan (descent), rotasi internal, fleksi, ekstensi, dan rotasi ekternal. Sebelum

masuk panggul biasanya kepala janin belum dalam sikap ekstensi maksimal,

sehingga masih presentasi dahi. Ketika terjadi penurunan kepala, tahanan dari

panggul akan menyebabkan kepala lebih ekstensi sehingga terjadi perubahan

menjadi presentasi muka. Ketika masuk pintu atas panggul dagu dalam posisi

transversal atau oblik.

Pada pintu tengah panggul, rotasi internal terjadi. Tujuan rotasi internal ini adalah

membuat kepala agar dapat semakin memasuki panggul dengan cara mengubah

posisi dagu ke arah anterior. Apabila dagu berputar ke arah posterior, maka kepala

akan tertahan oleh sakrum sehingga kepala tidak mungkin turun lebih lanjut, dan

terjadilah persalinan macet. Pada janin yang sangat kecil atau sudah terjadi

maserasi, bahu, dan kepala dapat secara bersamaan masuk ke dalam panggul,

sehingga meskipun dagu di posterior kepala tetap dapat mengalami penurunan.

Keadaan demikian tidak bisa terjadi pada janin seukuran cukup bulan. Perputaran

dagu ke arah anterior akan membuat kepala dapat memasuki pintu tengah panggul

24

dan dagu serta mulut muncul di vulva. Pada keadaan demikian dagu bawah tepat

berada di bawah simfisis.

Sesuai dengan arah sumbu panggul, gerakan selanjutnya adalah fleksi kepala

sehingga berturut-turut lahirlah hidung, mata, dahi, dan oksiput. Setelah kepala

lahir, karena gaya beratnya akan terjadi ektensi kepala sehingga oksiput menekan

ke arah anus. Proses selanjutnya adalah terjadi putaran eksternal pada kepala

menyesuaikan kembali dengan arah punggung janin.

Penanganan

Posisi dagu di anterior adalah syarat yang harus dipenuhi apabila janin presentasi

muka hendak dilahirkan vaginal. Apabila tidaka da gawat janin dan perslinan

berlangsung dengan kecepatan normal, maka cukup dilakukan observasi terlebih

dahulu hingga terjadi pembukaan lengkap. Apabila setelah pembukaan lengkap

dagu berada di anterior, maka persalinan vaginal dilanjutkan seperti persalinan

dengan presentasi belakang kepala. Bedah sesar dilakukan apabila setelah

pembukaan lengkap posisi dagu masih posterior, didapatkan tanda-tanda

disporposi, atau atas indikasi obstetri lainnya.

Stimulasi oksitosin hanya diperkenankan pada posisi dagu anterior dan tidak ada

tanda-tanda disporposi. Melakukan perubahan posisi dagu secara manual ke arah

anterior atau mengubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala

ebaiknya tidak dilakukan karena lebih banyak menimbulkan bahaya. Melahirkan

bayi presentasi muka menggunakan ekstraksi vacum tidak diperkenankan. Pada

janin yang meninggal, kegagalan melahirkan vaginal secara spontan daoat diatasi

dengan kraniotomi atau bedah sesar.

PRESENTASI MAJEMUK

Presentasi majemuk adalah terjadinya prolaps satu atau lebih ekstremitas pada

presentasi kepala ataupun bokong. Kepala memasuki panggul bersamaan dengan

kaki dan/atau tangan. Presentasi majemuk juga dapat terjadi manakala bokong

memasuki panggul bersamaan dengan tangan. Dalam pengertian presentasi

majemuk tidak termasuk presentasi bokong-kaki, presentasi bahu, atau prolaps tali

25

pusat. Apabila bagian terendah janin tidak menutupi dengan sempurna pintu atas

panggul, maka presentasi majemuk dapat terjadi.

Faktor yang meningkatkan kejadian presentasi majeuk adalah prematuritas,

multiparitas, panggul sempit, kehamilan ganda, atau pecahnya selaput ketuban

dengan bagian terendah janin masih tinggi. Jenis presentasi mejemuk yang sering

terjadi adalah kombinasi kepala dengan tangan atau lengan. Kaki yang menyertai

kepala atau tangan yang menyertai bokong jarang terjadi. Prolaps tali pusat dapat

terjadi sebagai komplikasi presentasi majemuk dengan angka kejadian 13 - 23 %.

Diagnosis

Kemungkinan adanya presentasi majemuk dapat dilahirkan apabila terjadi

kelambatan kemajuan persalianan pada persalinan fase aktif, bagian terendah

janin (kepala atau bokong) tidak dapat masuk panggul terutama setelah terjadi

pecah ketuban. Diagnosis presentasi majemuk dibuat melalui periksa dalam

vagina. Apabila pada presentasi kepala teraba juga tangan/lengan/atau kaki atau

apabila pada presentasi bokong teraba juga tangan/lengan, maka diagnosis

presentasi majemuk dapat ditegakkan. Kesulitan menegakkan diagnosis tersebut

oleh karena seringkali menjadi koreksi spontan terutama pada derajat ringan

prolaps ekstremitas.

Mekanisme Persalinan

Kelahiran spontan pada perslainan dengan presentasi majemuk hanya dapat terjadi

apabila janinnya sangat kecil (sedemikian sehingga panggul dapat dilalui bagian

terendah janin bersamaan dengan ekstremitas yang menyertainya), atau apabila

janin mati yang sudah mengalami maserasi. Mekanisme persalinan dapat terjadi

sebagaimana mekanisme persalinan presentasi kepala atau presentasi bokong

apabila terjadi reposisi baiks ecara spontan maupun melalui upaya.

Penanganan

Penanganan presentasi majemuk dimulai dengan menetapkan adanya prolaps tali

pusat atau tidak. Adanya prolaps tali puasat menimbulkan keadaan emergensi

bagian janin, dan penanganan dengan melakukan bedah sesar ditujukan untuk

26

mengatasi akibat prolaps tali pusat tersebut daripada presentasi majemuknya. Hal-

hal yang perlu dipertimbangkan adalah presentasi janin, ada tidaknya prolaps tali

puast, pembukaan serviks, keadaan selaput ketuban, kondisi dan ukuran janin,

serta ada tidaknya kehamilan kembar tergantung pada keadaan-keadsaan tersebut

persalinan dapat berlangsung vaginal ataupun abdominal.

Apabila tidak ada prolaps tali pusat, maka dilakukan kemajuan persalinan dengan

seksama. Pada kasus-kasus presentasi majemuk dengan kemajuan persalinan yang

baik (pada fase aktif pembukaan serviks minimal 1 cm/jam, atau pada kala 2

terjadi penurunan kepala), umumnya akan terjadi reposisi spontan. Setelah

pembukaan lengkap, dengan semakin turunnya kepala, maka ekstremitas prolaps

akan tertinggal dan tidak memasuki panggul. Selanjutnya pertolongan persalinan

dilakukan sebagaimana biasanya.

Pada keadaan terjadinya kemajuan persalinan lambat atau macet (biasanya pada

pembukaan serviks praktis lengkap), dilakukan upaya reposisi ekstremitas yang

prolaps. Tekanan ekstremitas yang prolaps oleh bagian terendah janin (kepala atau

bokong) dilonggarkan dahulu dengan cara membuat ibu dalam posisi dada-lutut

(knee-chest-position.) apabila ketuban masih utuh dilakukan amniotomi terlebih

dahulu.

PRESENTASI BOKONG

Presentasi bokong merupakan letak memanjang dengan bokong sebagaibagian yang

terbawah sehingga kepala berada di fundus uteri dan bokong beradadi bagian bawah kavum

uteri.

 

ETIOLOGI

 

1. Fiksasi kepala pada pintu atas panggul tidak baik misalnya panggul

sempit,hidrosefalus, anensefali, plasenta previa, tumor-tumor pelvis.

2. Janin mudah bergerak, seperti pada hidramnion, multipara, janin

kecil(prematur).

3. Gemeli (kehamilan ganda)

4. Kelainan uterus, seperti uterus arkuatus, bikornis, mioma uteri.5.

27

5. Janin sudah lama mati.

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadapruangan

di dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlahair

ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak

denganleluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi

kepala,presentasi bokong atau letak lintang. Karena berbagai sebab yang

belumdiketahui begitu jelas, menjelang kehamilan aterm, kavum uteri

telahmempersiapkan janin pada posisi longitudinal dengan presentasi belakang

kepala.Presentasi bokong umumnya terjadi pada akhir trimester kedua kehamilan

ataumendekati aterm.

KLASIFIKASI

Presentasi bokong murni (Frank Breech)Fleksi ekstremitas bawah pada sendi

paha dan ekstensi lutut sehingga kaki terletak berdekatan dengan kepala.

Presentasi bokong lengkap (Complete Breech)Satu atau kedua lutut lebih

banyak dalam keadaan fleksi dari pada ekstensi

Presentasi bokong tidak lengkap (Incomplete Breech)

 

Satu atau kedua sendi paha tidak dalam keadaan fleksi dan satu atau keduakaki

atau lutut terletak dibawah bokong, sehingga kaki atau lutut bayi terletak paling

bawah pada jalan lahir,terdiri dari :

Letak kaki :

Kedua kaki terletak dibawah = letak kaki sempurna

Hanya satu kaki terletak dibawah = letak kaki tak sempurna

Letak lutut :

Kedua lutut terletak paling rendah (letak lutut sempurna)

Hanya satu lutut terletak paling rendah (letak lutut tak sempurna)

Diagnosis

Diagnosis letak sungsang yaitu pada pemeriksaan luar kepala tidak teraba di

bagian bawah uterus melainkan teraba di fundus uteri. Kadang-kadang bokong

28

janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong

tidak dapat digerakkan semudah kepala.

Seringkali wanita tersebut menyatakan bahwa kehamilannya terasa lain daripada

yang terdahulu, karena terasa penuh di bagian atas dan gerakan terasa lebih

banyak di bagian bawah. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi

atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus. Apabila diagnosis letak sungsang

dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat, karena misalnya dinding perut tebal,

uterus mudah berkontraksi atau banyaknya air ketuban, maka diagnosis

ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dalam. Apabila masih ada keragu-raguan,

harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik. Setelah

ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan

adanya sacrum, kedua tuber ossis iskii, dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka

harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan

ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang

jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama,

bokong janin mengalami edema, sehingga kadang-kadang sulit untuk

membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan

antara bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus

mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan ke dalam mulut akan

meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan. Pada presentasi bokong

kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba di samping bokong sedangkan pada

presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki di samping

bokong.

Cara persalinan letak sungsang :

Pervaginam

Persalinan letak sungsang dengan pervaginam mempunyai syarat yang harus

dipenuhi yaitu pembukaan benar-benar lengkap yang harus dipenuhi yaitu

pembukaan benar-benar lengkap, kulit ketuban sudah pecah, his adekuat dan

tafsiran berat badan janin < 3600 gram.

29

Terdapat situasi-situasi tertentu yang membuat persalinan pervaginam tidak dapat

dihindarkan yaitu ibu memilih persalinan pervaginam, direncanakan bedah sesar

tetapi terjadi proses persalinan yang sedemikian cepat, persalinan terjadi di

fasilitas yang tidak memungkinkan dilakukan bedah sesar, presentasi bokong yang

tidak terdiagnosis hingga kala II dan kelahiran janin kedua pada kehamilan

kembar. Persalinan pervaginam tidak dilakukan apabila didapatkan kontra indikasi

persalinan pervaginam bagi ibu dan janin, presentasi kaki, hiperekstensi kepala

janin dan berat bayi > 3600 gram, tidak adanya informed consent, dan tidak

adanya petugas yang berpengalaman dalam melakukan pertolongan persalinan.

Persalinan spontan (spontaneous breech)

Yaitu janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri (cara bracht). Pada

persalinan spontan bracht ada 3 tahapan yaitu tahapan pertama yaitu fase lambat,

fase cepat, dan fase lambat. Dilahirkan dengan kekuatan ibu sendiri, tahap kedua

lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik,

mueller, lovset; tahap ketiga lahirnya kepala dengan memakai cara mauriceau dan

forceps piper. Berikut ini cara melahirkan bahu dan lengan pada letak sungsang

dengan cara klasik :

1) Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan

kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati

perut ibu.

2) Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir

dengan jari telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa cubiti

kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah

mengusap muka janin.

3) Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin

diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga

punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan

dapat dilahirkan.

Berikut ini melahirkan bahu dan lengan pada letak sungsang dengan cara mueller :

30

1. Badan janin dipegang secara femuro-pelvis dan sambil dilakukan traksi

curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan di bawah simfisis dan

lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan di bawahnya.

2. Setelah bahu dan lengan depan lahir, maka badan janin yang masih dipegang

secara femuro-pelvis ditarik ke atas sampai bahu belakang lahir.

Berikut ini melahirkan bahu dan lengan dengan cara lovset :

1) Badan janin dipegang secara femuro-pelvis dan sambil dilakukan traksi

curam ke bawah badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu

belakang menjadi bahu depan.

2) Sambil melakukan traksi, badan janin diputar kembali ke arah yang

berlawanan setengah lingkaran demikian seterusnya bolak-balik sehingga

bahu belakang tampak di bawah simfisis dan lengan dapat dilahirkan.

 Berikut ini melahirkan kepala dengan cara mauriceau :

1. Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan

lahir.

2. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk serta jari ke empat

mencengkeram fossa canina sedangkan jari yang lain mencengkeram leher.

3. Badan anak diletakkan di atas lengan bawah penolong seolah-olah janin

menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ke tiga penolong mencengkeram

leher janin dari arah punggung.

4. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang

asisten melakukan fundal pressure.

5. Saat suboksiput tampak di bawah simfisis, kepala janin dielevasi ke atas

dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu,

mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya seluruh kepala.

Ekstraksi sungsang

Yaitu janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong. Ekstraksi

sungsang dilakukan jika ada indikasi dan memenuhi syarat untuk mengakhiri

31

persalinan serta tidak ada kontra indikasi. Indikasi ekstraksi sungsang yaitu gawat

janin, tali pusat menumbung, persalinan macet.

Cara ekstraksi kaki :

1) Bila kaki masih terdapat di dalam vagina, tangan operator yang berada pada

posisi yang sama dengan os sacrum dimasukkan dalam vagina untuk

menelusuri bokong, paha sampai lutut guna mengadakan abduksi paha janin

sehingga kaki janin keluar. Selama melakukan tindakan ini, fundus uteri

ditahan oleh tangan operator yang lain.

2) Bila satu atau dua kaki sudah berada di luar vulva, maka dipegang dengan

dua tangan operator pada betis dengan kedua ibu jari berada punggung betis.

Lakukan traksi ke bawah. Setelah lutut dan sebagian paha keluar, pegangan

dialihkan pada paha dengan kedua ibu jari pada punggung paha.

3) Dilakukan traksi ke bawah lagi (operator jongkok) dengan tujuan

menyesuaikan arah traksi dengan sumbu panggul ibu.

Cara ekstraksi bokong

1. Lakukan periksa dalam vagina untuk memastikan titik penunjuk (os sacrum).

2. Jari telunjuk tangan operator yang berhadapan dengan os sacrum dikaitkan

pada lipat paha depan janin. Kemudian dilakukan ekstraksi curam ke bawah

3. Bila trokanter depan sudah berada di bawah simfisis, jari telunjuk tangan

operator yang lain dipasang pada lipat paha belakang untuk membantu traksi

sehingga bokong berada di luar vulva.

4. Arah ekstraksi berubah ke atas untuk mengeluarkan trokanter belakang.

5. Ekstraksi kemudian mengikuti putaran paksi dalam.

6. Bila pusat sudah berada di luar vulva, dikendorkan.

7. Ekstraksi diteruskan dengan cara menempatkan kedua tangan pada bokong

janin dengan kedua ibu jari berada di atas sacrum dan jari-jari kedua tangan

berada di atas lipat paha janin.

8. Ekstraksi dilakukan dengan punggung janin di depan, kemudian mengikuti

putaran paksi dalam bahu, salah satu bahu akan ke depan.

32

9. Setelah ujung tulang belikat terlihat dilakukan periksa dalam vagina untuk

menentukan letak lengan janin, apakah tetap berada di depan dada,

menjungkit atau di belakang tengkuk. Pada ekstraksi bokong sampai tulang

belikat sering diperlukan bantuan dorongan kristeller.

Perabdominam

Memperhatikan komplikasi persalinan letak sungsang melalui pervaginam, maka

sebagian besar pertolongan persalinan letak sungsang dilakukan dengan seksio

sesarea. Pada saat ini seksio sesarea menduduki tempat yang sangat penting dalam

menghadapi persalinan letak sungsang. Seksio sesarea direkomendasikan pada

presentasi kaki ganda dan panggul sempit.

 

Seksio sesarea bisa dipertimbangkan pada keadaan ibu yang primi tua, riwayat

persalinan yang jelek, riwayat kematian perinatal, curiga panggul sempit, ada

indikasi janin untuk mengakhiri persalinan (hipertensi, KPD >12 jam, fetal

distress), kontraksi uterus tidak adekuat, ingin steril, dan bekas SC.

Sedangkan seksio sesarea bias dipertimbangkan pada bayi yang prematuritas >26

minggu dalam fase aktif atau perlu dilahirkan, IUGR berat, nilai social janin

tinggi, hiperekstensi kepala, presentasi kaki, dan janin >3500 gram (janin besar).

Komplikasi persalinan letak sungsang

1) Komplikasi pada ibu

a) Perdarahan

b) Robekan jalan lahir

c) Infeksi

2) Komplikasi pada bayi

Asfiksia bayi, dapat disebabkan oleh :

1) Kemacetan persalinan kepala (aspirasi air ketuban-lendir)

2) Perdarahan atau edema jaringan otak

3) Kerusakan medula oblongata

4) Kerusakan persendian tulang leher

5) Kematian bayi karena asfiksia berat.

33

Trauma persalinan

1. Dislokasi-fraktur persendian, tulang ekstremitas

2. Kerusakan alat vital : limpa, hati, paru-paru atau jantung

3. Dislokasi fraktur persendian tulang leher : fraktur tulang dasar kepala ; fraktur

tulang kepala ; kerusakan pada mata, hidung atau telinga ; kerusakan pada

jaringan otak.

Infeksi, dapat terjadi karena :

1) Persalinan berlangsung lama

2) Ketuban pecah pada pembukaan kecil

3) Manipulasi dengan pemeriksaan dalam

34

DAFTAR PUSTAKA

Abalos E, Duley L, Steyn D, dan Henderson-Smart D. 2007. Antihypertensive

drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy.

http: //hyper.ahajournals.org/content/51/4/960.

AJOG. 2000. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 183(1).

Cunningham FG. 2005. Obstetri William Edisi 21. Jakarta: EGC.

Hanifa, Winkjosastro. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan

Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawiroharjo.

Liewllyn, Derek. 2001. Dasar-Dasar Obstetri dan Ginekologi Edisi 6. Jakarta :

EGC.

Rustam, mochtar. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I. Jakarta : EGC.

Mochtar, Rustam. 1998. Synopsis Obstetri. Jakarta. EGC.

Prawirohardjo, Sarwono. (1976). Ilmu Kebidanan. Edisi ke 4. Jakarta. Yayasan

Bina Pustaka Rustam.

Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal

dan Neonatal. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirahardjo. Jakarta.

Prawirohardjo, Sarwono. 2009. Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal

dan Neonatal. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirahardjo. Jakarta.

Saifuddin, A. 2010. Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.

35

36