case anak - copy
DESCRIPTION
knnTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RSPI PROF DR SULIANTI SAROSO
IDENTITAS MAHASISWA
Nama Lengkap : Angelina Shinta Aprilia
NIM : 406138105
Periode : 13 April– 20 Juni 2015
Pembimbing : Dr.dr. I Made Setiawan, Sp.A
Topik : Morbili dengan Bronkopneumonia
IDENTITAS PASIENNama : An. R
Tanggal lahir (umur) : 25 Maret 2005 (10 tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl.Baru Ancol Selatan 003/005 no.38
Suku bangsa : Batak
Agama : Kristen
Pendidikan : SD
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ayah : Tn. PS
Tanggal lahir (umur) : 30 Agustus 1969 (46 tahun)
Suku Bangsa : Batak
Alamat : Jl. Baru Ancol Selatan 003/005 no.38
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan
Nama Ibu : Ny. RS
Tanggal lahir (umur) : 20 Juli 1970 (45 tahun)
Suku Bangsa : Batak
Alamat : Jl.Baru Ancol Selatan 003/005 no.38
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan
Hubungan dengan pasien : orang tuan kandung.
ANAMNESA
Tanggal masuk Rumah Sakit : 06 Mei 2015
Tanggal Pemeriksaan : 08 Mei 2015, pk. 07.00
Diambil dari : Autoanamnesis dan Alloanamnesis dari Ayah dan Ibu
pasien
Keluhan Utama : Demam
Keluhan Tambahan : Bercak kemerahan di badan, Muntah, Batuk, Nyeri
menelan, Sakit kepala
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang diantar oleh orang tuanya ke Poli Anak RSPI Sulianti Saroso
dengan keluhan demam sejak 2 hari SMRS. Demam muncul mendadak tinggi dan
naik turun. Demam hanya turun sebentar setelah pemberian obat penurun panas tapi
tidak pernah sampai ke suhu normal. Pasien tidak menggigil dan tidak pernah keluar
kota dalam 1 bulan terakhir.
Pasien juga mengalami mual dan muntah setiap sehabis makan semenjak
demam. Muntah isi sisa makanan, lendir (-), darah (-), kurang lebih setengah gelas
aqua setiap kali muntah. Pasien juga mengeluh nyeri saat menelan, sakit kepala dan
mata terasa perih dan berair bersamaan dengan timbulnya demam.
Sebelumnya pasien mengeluh batuk sejak 3 hari SMRS. Batuk dengan dahak,
warna bening, sedikit kental, tidak ada darah.
Saat 1 hari SMRS (Rabu dini hari), muncul bercak kemerahan di badan pasien.
Bercak kemerahan timbul dimulai dari leher bagian belakang lalu menyebar ke dada,
perut, wajah, tangan dan kaki. Bercak sedikit menonjol, tidak gatal. Pada saat bercak
kemerahan muncul, demam dirasakan semakin tinggi dan tidak turun sampai pasien
dibawa ke RSPI.
Pasien tidak ada keluhan pilek, sesak, mimisan, gusi berdarah ataupun nyeri
sendi. Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.
Nafsu makan dan minum pasien menurun semenjak sakit. Biasanya pasien
makan 4-5x/hari dengan porsi sedang. Saat sakit, pasien hanya makan setengah porsi
dan sering muntah serta malas minum. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada
keluhan.
Ayah pasien sudah membawa pasien ke klinik saat pasien demam dan
mendapat obat penurun panas, antibiotik serta vitamin, tetapi tidak ada perbaikan.
Riwayat kontak dengan orang di sekitar pasien (baik keluarga, tetangga maupun
teman pasien) yang mengalami keluhan serupa disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien pernah mendapat pengobatan flek paru saat usia 1 tahun selama 6 bulan
lalu dinyatakan sembuh oleh dokter.
Riwayat penyakit jantung, alergi obat dan makanan, asma, kejang disangkal.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
Kehamilan
Ibu pasien rajin memeriksakan kehamilannya ke puskesmas, tidak mengalami
kelainan atau gangguan selama kehamilan. Ibu pasien juga tidak mengkonsumsi obat,
rokok ataupun minuman keras.
Kelahiran
Tempat kelahiran : Rumah Sakit Koja
Penolong persalinan : Dokter
Cara persalinan : Spontan
Masa gestasi : Cukup bulan
Keadaan bayi
Berat badan lahir : 3100 gram
Panjang badan lahir : 50 cm
Lingkar kepala : Ibu pasien tidak tahu
Langsung menangis : Langsung menangis
Pucat/Biru/Kuning/Kejang : Disangkal
Nilai APGAR : Ibu pasien tidak tahu
Kelainan bawaan : Disangkal
RIWAYAT IMUNISASI
Pasien telah mendapatkan imunisasi :
Imunisasi Dasar
BCG +
DPT + + +
Polio + + + +
Campak +
Hepatitis B + + + +
Ibu pasien mengaku imunisasi dasar di Puskesmas dekat rumah, namun tidak ingat
usia pasien saat dilakukan imunisasi. Kadang imunisasi tidak sesuai jadwal karena
pasien sedang demam tapi ibu tidak ingat dengan lengkap.
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : ayah dan ibu pasien tidak ingat
Gangguan perkembangan mental dan emosi (-)
Psikomotor :
Tengkurap : ibu dan ayah pasien tidak ingat
Duduk : ibu dan ayah pasien tidak ingat
Berdiri sendiri : 2 tahun
Berjalan : 2 tahun lebih
Berbicara : 3 tahun (belum lancar)
Membaca dan menulis : 5 tahun (belum lancar)
RIWAYAT MAKANAN Pasien mengkonsumsi ASI sejak lahir hingga usia 8 bulan, dibarengi dengan
susu formula saat usia 4 bulan (tidak ASI eksklusif)
Sejak usia 6 bulan pasien mulai mengkonsumsi bubur, buah/ bis k uit
Umur
(bln)
ASI / PASI Buah/Biskuit Bubur bayi Nasi Tim
0-2 √
2-4 √
4-6 √ + Susu
formula
6-8 √ + Susu
formula
√ √
8-10 Susu formula √ √
10-12 Susu formula √
12-24 Susu formula √
Umur lebih dari 1 tahun
Jenis makanan Frekuensi
Nasi 4-5x/hari, 1 piring penuh
Sayur Hampir setiap hari, 1 porsi
Daging Hampir setiap hari, 1 porsi
Ikan Jarang, 1-2x/minggu
Telur 2x/minggu
Tempe Jarang, 2x/minggu
Tahu Jarang, 2x/minggu
Susu 1x/hari, susu kotak/kental manis
RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
Penyakit Umur Penyakit Umur
Diare 7-8 tahun Morbili -
Otitis - Parotitis -
Radang Paru - Demam
berdarah
-
Tuberkulosis
(Flek)
1 tahun Demam tifoid -
Kejang - Cacingan -
Ginjal - Alergi
makanan &
obat
-
Jantung - Kecelakaan -
Darah - Operasi -
Difteri -
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
Asma disangkal
Flek paru disangkal
Kejang disangkal
Alergi obat & makanan disangkal
RIWAYAT PENYAKIT PADA ANGGOTA KELUARGA
LAIN/ORANG LAIN SERUMAH
Tidak ada
DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah : kontrakan
Keadaan rumah : padat, ukuran 3 x 5 m2. Berisi 3 orang anggota keluarga.
Keadaan lingkungan : tetangga belakang rumah pasien sedang membangun rumah.
Ayah pasien merokok hingga 2 bungkus/hari. Ibu tidak merokok.
P EMERIKSAAN FISIK
Jumat, 8 Mei 2015, jam 07.30
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi badan : 144 cm
Berat badan : 37 kg
IMT : 17,8 kg/m2
Plotting Status Gizi menggunakan Z score
Kesan : Normal
Kesan : Normal
Kesan : Normal
Suhu : 37,4 °C
Nadi : 96 x/mnt
Pernafasan : 28 x/mnt
Pemeriksaan Fisik
Kepala
Bentuk normal, ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam, distribusi
merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.
Mata
Kelopak mata tidak ada kelainan, konjungtiva tidak anemis, konjungtiva
bulbi hiperemis (+/+), epifora -/-, sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor diameter 3
mm, Reflek cahaya +/+
Telinga
Bentuk normal, liang telinga lapang, tidak terlihat sekret, tidak terlihat
serumen, tidak terlihat luka pasca trauma, tidak ada nyeri tekan tragus, tidak ada nyeri
tarik aurikuler, kelenjar getah bening pre dan retroaurikular tidak teraba membesar.
Hidung
Bentuk normal, sekret (-), septum deviasi (-), pernapasan cuping hidung (-).
Mulut
Mukosa bibir kering (+), tampak perioral sianosis (-), lidah kotor (+).
Bercak Koplik (-)
Tenggorokan
Tonsil T2-T2 hiperemis, kripta melebar, detritus (-). Faring posterior
hiperemis. Bercak eritema di palatum molle (+).
Leher
Trachea di tengah, kelenjar thyroid tidak teraba membesar, . Kelenjar getah
bening submandibula dextra teraba membesar, 1 buah, diameter 2 cm, nyeri
tekan (-). Kelenjar getah bening submental, submandibular sinistra, cervical, supra
clavicular tidak teraba membesar.
Dada
Bentuk normal, retraksi otot-otot intercostalis, supraclavicula, subcostal (-).
Paru - paru
Inspeksi : simetris dalam diam dan pergerakan nafas
Palpasi : stem fremitus kanan kiri, depan belakang sama kuat
Perkusi : Sonor, batas paru – hepar ICS VI midclavicular line dextra
Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronkhi +/+, wheezing -/-
Jantung
o Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis
o Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di ICS IV midclavicula line sinistra
o Perkusi Redup , batas jantung atas ICS III midclavicula line sinistra.
Batas jantung kanan midsternum ICS IV
Batas jantung kiri ICS IV midclavicula line sinistra
o Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, murmur (-), gallop (-).
Perut
I: datar, scar (-), striae (-), dilatasi vena (-)
P: hati dan lien tidak teraba membesar
P: Timpani , tanda cairan bebas (-)
A: Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat
Tulang belakang : bentuk normal, tidak skoliosis, tidak lordosis, tidak kifosis
Kulit : Ruam makulopapular, coklat kemerahan, berbatas tegas,
tidak gatal. Tersebar pada wajah, leher, dada, perut,
tangan dan kaki.
Pemeriksaan Neurologis
•Rangsang meningeal
Kaku kuduk (-)
Brudzinski I dan II (-)
Kerniq (-)
Laseque (-)
•Refleks fisiologis
Biceps : Tidak dilakukan pemeriksaan
Triceps : Tidak dilakukan pemeriksaan
Lutut : +/+ normal
Tumit : +/+ normal
•Refleks patologis
Babinski : -/-
Klonus Paha & Kaki : -/-
Parese : (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tabel Pemeriksaan Laboratorium Darah (06 Mei 2015) pk. 14.38
Hematologi Hasil Nilai normal
Leukosit 5,5 4,5 – 13,5 ribu/µL
Eritrosit 4,64 3,80 – 5,80 juta/µL
Hb 13,1 10,8 – 15,6 g/dL
Ht 39 33 – 45 %
Trombosit 163 181 – 521 ribu/µL
MCV 84 80 – 100 fL
MCH 28 22 –34 pq
MCHC 34 32– 36 g/dL
RESUME
Telah diperiksa seorang anak laki-laki berusia 10 tahun, datang dengan
keluhan demam sejak 2 hari SMRS. Demam muncul mendadak tinggi dan naik turun.
Demam hanya turun sebentar setelah pemberian obat penurun panas tapi tidak pernah
sampai ke suhu normal. Pasien juga mengalami mual dan muntah setiap kali makan.
Pasien juga mengeluh nyeri saat menelan, sakit kepala dan mata terasa perih dan
berair bersamaan dengan timbulnya demam. Sebelumnya pasien mengeluh batuk
sejak 3 hari SMRS.
Saat 1 hari SMRS muncul bercak kemerahan di badan pasien. Bercak
kemerahan timbul dari leher bagian belakang lalu menyebar ke dada, perut, wajah,
tangan dan kaki. Bercak sedikit menonjol, tidak gatal.
Pemeriksaan Fisik Umum (saat datang ke Poli Anak RSPI)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi badan : 144 cm
Berat badan : 37 kg
Suhu : 39,4 °C
Nadi : 120 x/mnt
Pernafasan : 36 x/mnt
Pemeriksaan Fisik Sistem (saat datang ke Poli Anak RSPI)
Mata : konjungtiva bulbi hiperemis +/+
Mulut : bibir kering (+), lidah kotor (+), bercak eritema palatum molle (+)
Tenggorokan : T2-T2 hiperemis, kripta melebar, faring posterior hiperemis
Leher : Kelenjar getah bening submandibula dextra teraba membesar, 1 buah, diameter 2 cm, nyeri tekan (-).
Paru : auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi +/+
Kulit : Ruam makulopapular, coklat kemerahan, berbatas tegas,
tidak gatal. Tersebar pada di wajah, leher, dada, perut, tangan
dan kaki
Pemeriksaan Penunjang
Trombosit : 163
DIAGNOSA
Diagnosa : Morbili
Bronkopneumonia
Diagnosa Banding : Rubella
PENGOBATAN
Non Medikamentosa :
Tirah baring
Asupan makanan dan minuman yang adekuat
Medikamentosa :
IVFD KaEn 3B 15 tpm
Pulv Isprinol 3 x 500mg
Lapisiv syr 3 x 1 cth
Inhalasi Combivent 1 amp & NaCl 2ml, 2 x 1
Vitamin A 200.000 IU
Vitacur 2 x 1 cth
PROGNOSA
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
RIWAYAT RAWAT INAP
Rabu, 6 Mei 2015 (perawatan hari ke-1)
S : Demam (+) naik turun. Sakit kepala (+). Batuk (+). Mual dan muntah setiap kali
makan. Timbul bercak kemerahan di seluruh badan.
O : KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Suhu : 39,4o C
Nadi : 110x/menit
RR : 36x/menit
Mata : CA(-/-) , SI (-/-), konjungtiva bulbi hiperemis (+/+), kelopak
mata cekung (-/-)
Hidung : sekret -/-, napas cuping hidung -/-
Mulut : Mukosa bibir kering, lidah kotor (+). Bercak koplik (-).
Tenggorokan : Tonsil T2-T2 hiperemis, kripta melebar, detritus (-), faring
posterior hiperemis, bercak eritema di palatum molle
Leher : pembesaran KGB di submandibula dextra, 1 buah, diameter 2
cm, nyeri tekan (-)
Pulmo : Vesikular (+/+), Rh (+/+), Wh (-/-)
Cor : BJ I dan II normal, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen : Datar, supel, timpani, bising usus (+) normal, hepar dan lien
tidak teraba membesar, nyeri (-), turgor kulit baik
Extremitas : Akral hangat, sianosis (-)
Kulit : Ruam makulopapular eritema pada wajah, badan dan
ekstremitas.
A : Susp.Morbili, Bronkopneumonia
P : IVFD KaEn 3b 15 tpm
Pulv. Isprinol 3 x 500mg
Lapisiv syr 3 x 1 cth
Inhalasi Combivent 1 amp & NaCl 2 ml, 2x/hari
Kamis, 7 Mei 2015 (perawatan hari ke-2)
S : Demam (+) naik turun, sakit kepala (+). Mual setiap kali makan. Batuk berdahak
(+). Pagi ini BAB cair 2x, warna kekuningan, cair, ampas sedikit, lendir(-), darah (-).
Nafsu makan dan minum menurun.
O : KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Suhu : 39o c
Nadi : 104x/menit
RR : 40x/menit
Mata : CA(-/-) , SI (-/-), konjungtiva bulbi hiperemis (+/+), kelopak
mata cekung (-/-)
Hidung : sekret -/-, napas cuping hidung -/-
Mulut : Mukosa bibir kering, lidah kotor (+), Bercak Koplik (-).
Tenggorokan : Tonsil T2-T2 hiperemis, kripta melebar, detritus (-), faring
posterior hiperemis, bercak eritema di palatum molle
Leher : pembesaran KGB di submandibula dextra, 1 buah, diameter
2cm, nyeri tekan (-)
Pulmo : Vesikular (+/+), Rh (+/+), Wh (-/-)
Cor : BJ I dan II normal, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen : Datar, supel, timpani, bising usus (+) normal, hepar dan lien
tidak teraba membesar, nyeri tekan (+) pada epigastrium, turgor kulit baik
Extremitas : Akral hangat, sianosis (-)
Kulit : Ruam makulopapular eritema pada wajah, badan dan
ekstremitas.
A : Susp. Morbili, Bronkopneumonia
P : IVFD KaEn 3b 15 tpm
Pulv. Isprinol 3 x 500mg
Lapisiv syr 3 x 1 cth
Inhalasi Combivent 1 amp & NaCl 2 ml, 2x/hari
Vitamin A 200.000 IU
Vitacur 2 x 1 cth
Jumat, 8 Mei 2015 (perawatan hari ke-3)
S : Demam (-), nyeri menelan (+), Batuk berdahak bening. Sedikit sesak. Sakit kepala
(-). Mual (-). Muntah (-). Mata perih (-). Nafsu makan dan minum menurun.
O : KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Suhu : 37,4o C
Nadi : 96x/menit
RR : 28x/menit
Mata : CA(-/-) , SI (-/-), konjungtiva bulbi hiperemis (+/+), kelopak
mata cekung (-/-)
Hidung : sekret -/-, napas cuping hidung -/-
Mulut : Mukosa bibir kering, lidah kotor (+), Bercak Koplik (-).
Tenggorokan : Tonsil T2-T2 hiperemis, kripta melebar, detritus (-), faring
posterior hiperemis, bercak eritema di palatum molle
Leher : pembesaran KGB +/- di submandibula dextra, 1 buah,
diameter 2 cm, nyeri tekan (-)
Pulmo : Vesikular (+/+), Rh (+/+), Wh (-/-),
Cor : BJ I dan II normal, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen : Datar, supel, timpani, bising usus (+) normal, hepar dan lien
tidak teraba membesar, nyeri (-), turgor kulit baik
Extremitas : Akral hangat, sianosis (-)
Kulit : Ruam makulopapular eritema pada wajah, badan dan
ekstremitas.
A : Susp. Morbili, Bronkopneumonia
P : IVFD KaEn 3b 15 tpm
Pulv. Isprinol 3 x 500mg
Lapisiv syr 3 x 1 cth
Inhalasi Combivent 1 amp & NaCl 2 ml, 2x/hari
Vitacur 2 x 1 cth
Sabtu, 9 Mei 2015 (perawatan hari ke-4)
S : Demam (-), batuk berdahak, warna bening. Nyeri tenggorokan (+). Pasien mual
dan muntah setiap kali makan. Sakit kepala (-). Sesak (-). Nafsu makan dan minum
mulai meningkat. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
O : KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Suhu : 36,5o C
Nadi : 88x/menit
RR : 27x/menit
Mata : CA(-/-) , SI (-/-), konjungtiva bulbi hiperemis (-/-), kelopak
mata cekung (-/-)
Hidung : sekret -/-, napas cuping hidung -/-
Mulut : Mukosa bibir kering, mukosa merah muda, lidah kotor (+)
Tenggorokan : Tonsil T2-T2 hiperemis, kripta melebar, detritus (-), faring
posterior hiperemis, bercak eritema di palatum molle
Leher : pembesaran KGB di submandibula dextra, 1 buah, diameter
2cm, nyeri tekan (-)
Pulmo : Vesikular (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Cor : BJ I dan II normal, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen : Datar, supel, timpani, bising usus (+) normal, hepar dan lien
tidak teraba membesar, nyeri (-), turgor kulit baik
Extremitas : Akral hangat, sianosis (-)
Kulit : Ruam makulopapular eritema pada wajah, badan dan
ekstremitas.
A : Susp. Morbili, Bronkopneumonia
P : IVFD KaEn 3b 15 tpm
Pulv. Isprinol 3 x 500mg
Lapisiv syr 3 x 1 cth
Inhalasi Combiv ent 1 amp & NaCl 2 ml, 2x/hari
Vitacur 2 x 1 cth
Minggu, 10 Mei 2015 (perawatan hari ke-4)
S : Demam (-), batuk berdahak, warna bening. Nyeri menelan (+). Pasien sudah tidak
muntah sejak kemarin sore. Sesak (-). Nafsu makan dan minum mulai meningkat.
BAB dan BAK tidak ada keluhan.
O : KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Suhu : 36,9o C
Nadi : 90x/menit
RR : 29x/menit
Mata : CA(-/-) , SI (-/-), konjungtiva bulbi hiperemis (-/-), kelopak
mata cekung (-/-)
Hidung : sekret -/-, napas cuping hidung -/-
Mulut : Mukosa bibir kering, mukosa merah muda, lidah kotor (+)
Tenggorokan : Tonsil T2-T2 hiperemis, kripta melebar, detritus (-). Faring
posterior hiperemis (-)
Leher : pembesaran KGB di submandibula dextra, 1 buah, diameter
2cm, nyeri tekan (-)
Pulmo : Vesikular (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Cor : BJ I dan II normal, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen : Datar, supel, timpani, bising usus (+) normal, hepar dan lien
tidak teraba membesar, nyeri (-), turgor kulit baik
Extremitas : Akral hangat, sianosis (-)
Kulit : Ruam makulopapular pada wajah, badan dan ekstremitas
menghitam.
A : Susp.Morbili, Bronkopneumonia (perbaikan)
P : IVFD KaEn 3b 15 tpm
Pulv. Isprinol 3 x 500mg
Lapisiv syr 3 x 1 cth
Inhalasi Combivent 1 amp & NaCl 2 ml, 2x/hari
Vitacur 2 x 1 cth
Senin, 11 Mei 2015 (perawatan hari ke-5)
S : Demam (-), batuk berdahak kadang-kadang, warna bening. Nyeri menelan (-).
Mual (-) Muntah (-). Sesak (-). Bercak kemerahan mulai memudar. Nafsu makan dan
minum mulai meningkat. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
O : KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Suhu : 36,9o C
Nadi : 90x/menit
RR : 29x/menit
Mata : CA(-/-) , SI (-/-), konjungtiva bulbi hiperemis (-/-), kelopak
mata cekung (-/-)
Hidung : sekret -/-, napas cuping hidung -/-
Mulut : Mukosa bibir kering, mukosa merah muda, lidah kotor (+)
Tenggorokan : Tonsil T2-T2 hiperemis, kripta melebar, detritus (-)
Leher : pembesaran KGB +/- di submandibula dextra, 1 buah,
diameter 2 cm, nyeri tekan (-)
Pulmo : Vesikular (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Cor : BJ I dan II normal, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen : Datar, supel, timpani, bising usus (+) normal, hepar dan lien
tidak teraba membesar, nyeri (-), turgor kulit baik
Extremitas : Akral hangat, sianosis (-)
Kulit : Ruam makulopapular pada wajah, badan dan ekstremitas
menghitam.
A : Susp.Morbili, Bronkopneumonia (perbaikan)
P : IVFD KaEn 3b 15 tpm
Pulv. Isprinol 3 x 500mg
Lapisiv syr 3 x 1 cth
Inhalasi Combivent 1 amp & NaCl 2 ml, 2x/hari
Vitacur 2 x 1 cth
Boleh pulang
ANALISIS KASUS
1. ANAMNESISRiwayat Penyakit Sekarang
Pasien anak laki-laki berusia 10 tahun datang dengan keluhan:
Demam sejak 2 hari SMRS, demam muncul mendadak tinggi dan naik turun.
Demam hanya turun sebentar setelah pemberian obat penurun panas tapi tidak
pernah ke suhu normal.
Batuk sejak 3 hari SMRS, berdahak, warna bening, sedikit kental, darah (-)
Mual dan muntah setiap sehabis makan semenjak demam. Muntah isi sisa
makanan, lendir (-), darah (-), kurang lebih setengah gelas aqua setiap kali
muntah.
Nyeri saat menelan, sakit kepala dan mata terasa perih serta berair bersamaan
dengan timbulnya demam.
Bercak kemerahan yang muncul dimulai dari leher bagian belakang lalu
menyebar ke dada, perut, wajah, tangan dan kaki. Bercak sedikit menonjol,
tidak gatal. Pada saat bercak kemerahan muncul, demam dirasakan semakin
tinggi
Nafsu makan dan minum menurun semenjak sakit
Berdasarkan data yang diperoleh dari anamnesis, berupa keluhan yang dimiliki
pasien, karakteristik gejala batuk yang diikuti dengan demam dan disertai
mual, muntah, nyeri menelan, sakit kepala, mata terasa perih dan berair serta
nafsu makan dan minum yang menurun dapat merupakan gejala prodromal
dari suatu infeksi. Timbulnya ruam kemerahan pada tubuh pasien dapat
menunjukkan adanya penyakit eksantema akut akibat infeksi virus.
Teori Kasus
Penyakit eksantema akut adalah
suatu penyakit yang bermanifestasi
sebagai erupsi difus pada kulit yang
berhubungan dengan penyakit
sistemik .
Biasanya disebabkan oleh infeksi
virus
Timbul ruam kemerahan di seluruh
tubuh pasien yang didahului oleh
gejala prodormal.
Sumber : Gambaran Klinis Penyakit Eksantema Akut – Sari Pediatri, Vol.4,
No.3, Desember 2002 : 104-113
Berdasarkan gambaran masa prodormal, karakteristik ruam kemerahan yang
timbul, diagnosis banding dapat berupa campak dan rubella.
Rubella Kasus Campak
Penyakit menular yang
disebabkan virus
Rubella. Dapat terjadi
pada anak dan dewasa
muda.
Pasien anak berusia 10
tahun.
Penyakit akut sangat
menular disebabkan
infeksi virus campak.
Umumnya menyerang
anak
Penularan melalui
droplet
Tidak diketahui adanya
riwayat kontak dengan
orang di sekitar yang
menderita keluhan
sama.
Pasien tinggal di
lingkungan yang cukup
padat.
Penularan melalui
droplet
Sumber : Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis, Edisi kedua, 2010.
Gejala prodormal yang mungkin timbul pada penyakit campak dan rubella
adalah
Rubella Kasus Campak
Demam ringan
(subfebris) 38-38,7
º C
Konjungtivitis
ringan
Batuk
Koriza
Nyeri tenggorokan
Malaise
Anoreksia
Limfadenopati
Demam
mendadak
tinggi
Batuk
Mual, muntah
Nyeri
menelan
Sakit kepala
Mata perih
dan berair
Anoreksia
Demam 38,4-40,6º C
Konjungtivitis
Batuk
Koriza
Nyeri menelan
Bercak Koplik
Berlangsung 1-5 hari Berlangsung 3 hari Berlangsung 2-4 hari
Sumber : Gambaran Klinis Penyakit Eksantema Akut – Sari Pediatri, Vol.4,
No.3, Desember 2002 : 104-113
Karakteristik saat stadium erupsi dapat berupa
Rubella Kasus Campak
Ruam makulopapular
mulai timbul dari leher
dan wajah, menyebar
dengan cepat ke seluruh
tubuh (24-48 jam).
Ruam timbul dimulai
dari leher bagian
belakang lalu menyebar
ke dada, perut, wajah,
tangan dan kaki.
Ruam makulopapular
dimulai dari leher,
belakang telinga dan
wajah lalu meluas ke
dada, perut, punggung,
dan ekstremitas pada
hari ke 3 eksantema.
Gejala prodormal dengan
cepat menurun saat
erupsi timbul
Demam dirasakan
semakin tinggi saat
erupsi timbul dan
gejala masih tetap ada
setelah erupsi.
Demam sangat tinggi
saat erupsi merata dan
menurun dengan cepat
setelah 2-3 hari
timbulnya eksantema.
Demam mulai turun
pada hari ke 3 setelah
timbul ruam.
Sumber : Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis, Edisi kedua, 2010.
Stadium konvalesens pada rubella dan campak ditandai dengan
Rubella Kasus Campak
Eksantema memudar
pada hari ke-3, dimulai
dari wajah, badan &
ektremitas. Menghilang
tanpa deskuamasi.
Eksantema mulai
memudar pada hari ke-
4, disertai dengan
hiperpigmentasi dan
deskuamasi ringan.
Eksantema memudar
pada hari ke 5-6, diikuti
dengan hiperpigmentasi
kecoklatan dan
deskuamasi.
Menghilang setelah 7-
10 hari.
Sumber : Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis, Edisi kedua, 2010.
Gambaran Klinis Penyakit Eksantema Akut – Sari Pediatri, Vol.4, No.3,
Desember 2002 : 104-113
Analisis
Penularan infeksi virus pada pasien ini tidak diketahui dengan jelas karena
riwayat kontak dengan orang sekitar yang memiliki keluhan serupa disangkal.
Tetapi pasien tinggal di lingkungan rumah yang cukup padat, jadi
kemungkinan penularan infeksi virus melalui droplet cukup tinggi.
Gejala yang dialami pasien lebih mengarah pada diagnosis campak dilihat
dari gejala prodormal, dimana demam muncul mendadak tinggi, gejala yang
lain sama baik pada campak maupun rubella. Ruam kemerahan yang timbul
juga mengarah pada diagnosis campak. Rubella mungkin dapat disingkirkan
karena saat ruam muncul, demam dirasakan semakin tinggi dan gejala masih
tetap ada saat ruam muncul. Selain itu pada pasien, ruam menghitam dan
terjadi deskuamasi ringan pada hari ke-4 yang merupakan tanda khas ruam
pada campak.
2. PEMERIKSAAN FISIKDari hasil pemeriksaan fisik, didapatkan :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi badan : 144 cm
Berat badan : 37 kg
Status gizi berdasarkan Z-score : Gizi cukup
Suhu : 37,4 °C
Nadi : 96 x/mnt
Pernafasan : 28 x/mnt
Mata : konjungtiva bulbi hiperemis (+/+)
Hidung : dalam batas normal
Mulut : Mukosa bibir kering (+), lidah kotor (+).
Tenggorokan: Tonsil T2-T2 hiperemis, kripta melebar, detritus (-). Faring posterior
hiperemis. Bercak eritema di palatum molle (+).
Leher : Kelenjar getah bening submandibula dextra teraba membesar, 1 buah,
diameter 2 cm, nyeri tekan (-).
Paru - paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronkhi +/+
Jantung : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal
Kulit : Ruam makulopapular kemerahan, berbatas tegas, tidak gatal. Tersebar pada
wajah, leher, dada, perut, tangan dan kaki.
Berdasarkan hasil dari pemeriksaan fisik, tanda yang didapatkan mengarah
kepada infeksi virus pada penyakit eksantema akut.
Tanda-tanda yang dapat ditemukan pada penyakit campak dan rubella antara
lain
Rubella Kasus Campak
Kemerahan pada
konjungtiva
Pembesaran KGB
khusunya pada
suboksipital,
postaurikular,
servikal disertai
nyeri tekan
Forscheimer
spot : makula /
petekie di palatum
molle
Konjungtiva bulbi hiperemis
Tonsil T2-T2 hiperemis
Faring posterior hiperemis.
Bercak eritema di palatum molle (+).
Kelenjar getah bening submandibula dextra teraba membesar, 1 buah, diameter 2 cm, nyeri tekan (-).
Kemerahan pada
konjungtiva
Faring
hiperemis
Bercak Koplik
(tanda
patognomonik) :
ulsera kecil di
mukosa pipi
Ruam makulopapular,
eritematosa, warna merah
muda, jarang bergabung,
bintik2 merah kecil
Ruam makulopapular,
warna coklat
kemerahan, berbatas
tegas, tidak gatal.
Ruam berupa papul
eritematosa, warna
coklat kemerahan,
berbatas jelas, lalu
konfluensi menjadi
bercak yang lebih
besar, tidak gatal
Sumber : Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis, Edisi kedua, 2010.
Analisis
Pada pasien ini tidak didapatkan tanda patognomonik infeksi virus
campak yaitu bercak koplik. Hal ini dapat dikarenakan pasien datang setelah
melewati masa prodormal, sedangkan bercak koplik sering timbul pada masa
prodormal yaitu dua sampai tiga hari sebelum timbul ruam.
Bercak eritema di palatum molle memang salah satu tanda dari penyakit
rubella. Sekitar 20% pasien Rubella, selama masa prodormal atau hari pertama
erupsi timbul suatu enantema, Forschheimer spot. Akan tetapi hal ini bukan
merupakan tanda patognomonik dari infeksi rubella. Petekie ini juga dapat
ditemukan pada penyakit eksantema akibat virus yang lainnya yaitu campak
dan scarlet fever.
Pembesaran KGB submandibula juga dapat ditemukan pada semua kasus
infeksi.
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium yang dilakukan tangga 06 Mei 2015 pk.
14.38
Hematologi Hasil Nilai normal
Leukosit 5,5 4,5 – 13,5 ribu/µL
Eritrosit 4,64 3,80 – 5,80 juta/µL
Hb 13,1 10,8 – 15,6 g/dL
Ht 39 33 – 45 %
Trombosit 163 181 – 521 ribu/µL
MCV 84 80 – 100 fL
MCH 28 22 –34 pq
MCHC 34 32– 36 g/dL
Berdasarkan hasil laboratorium, pada pasien ini tidak ditemukan kelainan yang
berarti. Pemeriksaan laboratorium pada pasien dengan infeksi campak atau
rubela pun tidak khas.Mungkin dapat ditemukan :
Rubella Kasus Campak
Leukopenia Didapatkan trombositopenia
Leukosit dapat
normal atau
Limfositosis relatif
Trombositopenia
ringan
ringan meningkat jika
ada infeksi
sekunder
Sumber : Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis, Edisi kedua, 2010.
4. KOMPLIKASI
Penyulit yang mungkin timbul dari infeksi virus rubella dan campak adalah
Rubella Kasus Campak
Pada anak
jarang terjadi
komplikasi
Pada remaja
dan dewasa
dapat terjadi
artritis,
atralgia,
purpura
trombositopeni
( 7 hari post
erupsi)
Gejala bronkopneumonia: o Batuko Peningkatan
frekuensi napas (hari ke-1 : 36x/menit, hari ke-2 : 40x/menit)
o Adanya ronki (hari ke 1-3 perawatan)
Laringitis akut
Bronkopneumonia
Kejang demam
Ensefalitis
SSPE
Otitis media
Sumber : Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis, Edisi kedua, 2010.
Analisis
Gejala batuk, peningkatan frekuensi nafas dan adanya ronki pada pasien
dapat merupakan gejala penyulit pada infeksi campak yaitu bronkopneumonia.
Bronkopneumonia yang terjadi dapat disebabkan oleh virus campak maupun
akibat invasi bakteri. Pada saat suhu turun, apabila disebabkan oleh virus,
gejala bronkopneumonia akan hilang, kecuali batuk yang masih dapat
berlanjut sampai beberapa hari lagi. Apabila suhu tidak juga turun pada saat
yang diharapkan dan gejala saluran nafas masih terus berlangsung dapat
diduga adanya pneumonia akibat bakteri yang telah mengadakan invasi pada
sel epitel yang dirusak oleh virus.
Pada pasien ini, saat suhu mulai turun yaitu pada hari perawatan ke 4,
tanda bronkopneumonia mulai hilang ditandai dengan penurunan frekuensi
nafas dan hilangnya ronki, meskipun gejala batuk masih tetap ada.
5. TATALAKSANA
Tatalaksana pada penyakit infeksi rubella dan campak adalah
Rubella Kasus Campak
Suportif :
cairan cukup,
suplemen
nutrisi
Simptomatik :
Antipiretik
dan analgetik
IVFD KaEn 3B 15 tpm
Pulv Isprinol 3 x 500mg
Lapisiv syr 3 x 1 cth
Inhalasi Combivent 1 amp & NaCl 2ml, 2 x 1
Vitamin A 200.000 IU
Vitacur 2 x 1 cth
Suportif: cairan yg
cukup, nutrisi cukup
Simptomatik :
antipiretik,
ekspektoran
Vitamin A 50.000 IU
(untuk anak <6
bulan), 100.000 IU
(6-11 bulan), atau
200.000 IU (12
bulan-5 tahun).
Tatalaksana yang diberikan pada pasien sudah sesuai. Terapi suportif berupa
pemberian cairan yang cukup dan nutrisi adekuat. Disertai pengobatan
simptomatik dan pemberian vitamin A sesuai dosis.
TINJAUAN PUSTAKA
1. Campak
1.1 Definisi
Campak adalah penyakit akut yang sangat menular, disebabkan oleh
infeksi virus campak yang umumnya menyerang anak.
1.2 Epidemiologi
Di Indonesia, menurut Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT)
campak menduduki tempat ke-5 dalam urutan 10 macam penyakit utama pada
bayi (0,7%) dan tempat ke-5 dalam urutan 10 macam penyakit utama pada
anak usia 1-4 tahun (0,77%)
Hampir semua anak Indonesia yang mencapai usia 5 tahun pernah
terserang penyakit campak.
Kejadian luar biasa campak lebih sering terjadi di daerah pedesaan
terutama daerah yang sulit dijangkau oleh pelayanan kesehatan, khususnya
dalam program imunisasi. Di daerah perkotaan khusus, kasus campak tidak
terlihat, kecuali dari laporan rumah sakit. Daerah urban yang padat dan kumuh
merupakan daerah rawan terhadap penyakit yang sangat menular seperti
campak.
1.3 Etiologi
Virus campak termasuk golongan paramyxovirus berbentuk bulat
dengan tepi yang kasar dan bergaris tengah 140 nm, dibungkus oleh selubung
luar yang terdiri dari lemak dan protein. Di dalamnya terdapat nukleokapsid
yang berbentuk bulat lonjong, terdiri dari bagian protein yang mengelilingi
asam nukleat (RNA).
Virus campak adalah organisme yang tidak memiliki daya tahan tinggi.
Apabila berada di luar tubuh manusia, keberadaannya tidak kekal. Virus ini
mampu bertahan dalam keadaaan dingin.
Virus campak berada di sekret nasofaring dan di dalam darah, minimal
selama masa tunas dan dalam waktu yang singkat sesudah timbulnya ruam.
Imunoglobulin kelas IgM dan IgG distimulasi oleh infeksi campak,
muncul bersama-sama diperkirakan 12 hari setelah infeksi dan mencapai titer
tertinggi setelah 21 hari. Kemudian IgM menghilang dengan cepat sedangkan
IgG tinggal tidak terbatas dan jumlahnya terus terukur.
1.4 Patogenesis
Penularan campak terjadi secara droplet melalui udara, sejak 1-2 hari
sebelum timbul gejala klinis sampai 4 hari setelah timbul ruam. Virus masuk
ke dalam limfatik lokal, bebas maupun berhubungan dengan sel mononuklear,
kemudian mencapai kelenjar getah bening regional. Di sini virus
memperbanyak diri dengan sangat perlahan dan dimulailah penyebaran ke sel
jaringan limforetikular seperti limpa. Sel mononuklear yang terinfeksi
menyebabkan terbentuknya sel raksasa berinti banyak (sel Warthin),
sedangkan limfosit T yang rentan terhadap infeksi, turut aktif membelah.
Lima sampai enam hari setelah infeksi awal, terbentuk fokus infeksi
yaitu ketika virus masuk ke pembuluh darah dan menyebar ke permukaan
epitel orofaring, konjungtiva, saluran nafas, kulit, kandung kemih dan usus.
Pada hari ke-9 dan 10, fokus infeksi yang berada di epitel saluran nafas
dan konjungtiva, akan menyebabkan timbulnya nekrosis pada sel. Pada saat
itu, virus masuk kembali ke pembuluh darah dan menimbulkan manifestasi
klinis dari sistem saluran nafas diawali dengan keluhan batuk, pilek disertai
selaput konjungtiva yang merah. Respon imun yang terjadi ialah proses
peradangan epitel pada sistem saluran pernafasan diikuti dengan manifestasi
klinis berupa demam tinggi, anak tampak sakit berat dan tampak suatu ulsera
kecil pada mukosa pipi yang disebut bercak Koplik (tanda pasti untuk
menegakkan diagnosis).
Selanjutnya daya tahan tubuh menurun. Sebagai akibat respon delayed
hypersensitivity terhadap antigen virus, muncul ruam makulopapular pada hari
ke-14 sesudah awal infeksi dan pada saat itu antibodi humoral dapat dideteksi
pda kulit.
Daerah epitel yang nekrotik di nasofaring dan saluran pernafasan
memberikan kesempatan infeksi bakteri sekunder berupa bronkopneumonia,
otitis media, dan lain-lain.
1.5 Manifestasi Klinis dan Diagnosis
Diagnosis campak biasanya dapat dibuat berdasarkan kelompok gejala
klinis yang sangat berkaitan yaitu koriza dan mata meradang disertai batuk dan
demam tinggi dalam beberapa hari, diikuti timbulnya ruam yang memiliki ciri
khas, yaitu diawali dari belakang telinga kemudian menyebar ke muka, dada
tubuh, lengan dan kaki bersamaan dengan meningkatnya suhu tubuh dan
selanjutnya mengalami hiperpigmentasi dan mengelupas.
Pada stadium prodromal dapat ditemukan enantema di mukosa pipi
yang merupakan tanda patognomik campak (bercak Koplik).
Diagnosis campak dapat ditegakkan secara klinis sedangkan
pemeriksaan penunjang sekedar membantu. Seperti pada pemeriksaan
sitologik ditemukan sel raksasa pada lapisan mukosa hidung dan pipi. Pada
pemeriksaan serologi didapatkan IgM spesifik.
1.6 Diagnosis Banding
Diagnosis banding penyakit campak adalah rubela, demam skarlatina,
ruam akibat obat-obatan, eksantema subitum dan infeksi Stafilokokus.
1.7 Penyulit
a. Laringitis Akut
Laringitis timbul karena adanya edema hebat pada mukosa saluran
nafas, yang bertambah parah pada saat demam mencapai
puncaknya. Ditandai dengan distres pernafasan, sesak, sianosis dan
stridor. Ketika demam turun keadaan akan membaik dan gejala akn
menghilang.
b. Bronkopneumonia
Dapat disebabkan oleh virus campak maupun akibat invasi bakteri.
Ditandai dengan batuk, meningkatnya frekuensi napas, dan adanya
ronki basah halus. Pada saat suhu turun, apabila disebabkan oleh
virus, gejala pneumonia akan menghilang, kecuali batuk yang
masih dapat berlanjut sampai beberapa hari lagi. Apabila suhu
tidak juga turun pada saat yang diharapkan dan gejala saluran nafas
masih terus berlangsung dapat diduga adanya pneumonia karena
bakteri yang telah mengadakan invasi pada sel epitel yang telah
dirusak oleh virus.
c. Kejang Demam
Kejang dapat timbul pada periode demam, umumnya pada puncak
demam saat ruam keluar.
d. Ensefalitis
Merupakan penyakit neurologik yang sering terjadi, biasanya
terjadi pada hari ke-4-7 setelah timbulnya ruam. Kejadian
ensefalitis sekitar 1 dalam 1000 kasus campak, dengan mortalitas
antara 30-40%. Terjadinya ensefalitis dapat melalui mekanisme
imunologik maupun melalui invasi langsung virus campak ke
dalam otak.
e. Otitis Media
Invasi virus ke dalam telinga tengah umumnya terjadi pada
campak. Gendang telinga biasanya hiperemis pada fase prodromal
dan stadium erupsi. Jika terjadi invasi bakteri pada lapisan sel
mukosa yang rusak karena invasi virus akan terjadi otitis media
purulenta. Dapat terjadi pula mastoiditis.
1.8 Pengobatan
Pasien campak tanpa penyulit dapat berobat jalan. Anak harus
diberikan cukup cairan dan kalori, sedangkan pengobatan bersifat
simptomatik. Sedangkan pada campak dengan penyulit, pasien perlu rawat
inap. Di rumah sakit pasien campak dirawat di bangsal isolasi sistem
pernafasan, diperlukan peraikan keadaan umum dengan memperbaiki
kebutuhan cairan dan diet yang memadai. Vitamin A 50.000 IU (untuk anak
<6 bulan), 100.000 IU (6-11 bulan), atau 200.000 IU (12 bulan-5 tahun) per
oral diberikan satu kali.
1.9 Pencegahan
Pemberian imunisasi untuk campak diberikan 2 kali, yaitu pada umur 9
bulan sebagai imunisasi dasar dan pada umur 2 tahun sebagai imunisasi
lanjutan. Kemudian pada anak usia sekolah dasar, diberikan imunisasi campak
yang ketiga pada Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS).
Pada tahun 1963 telah dibuat dua macam vaksin campak, yaitu (1)
vaksin yang berasal dari virus campak yang hidup dan dilemahkan dan (2)
vaksin yang berasal dari virus campak yang dimatikan. Sejak tahun 1967
vaksin yang berasal dari virus campak yang telah dimatikan tidak digunakan
lagi oleh karena efek proteksinya hanya bersifat sementara dan dapat
menimbulkan gejala atypical measles yang hebat.
Dosis baku minimal untuk pemberian vaksin campak adalah 0,5 mL.
Pemberian secara subkutan walaupun dapat diberikan secara intramuskular.
Reaksi KIPI imunisasi campak yang banyak dijumpai terjadi pada
imunisasi ulang pada seseorang yang telah memiliki imunitas. Gejala KIPI
berupa demam > 39,5ºC yang terjadi pada 5-15% kasus, demam mulai
dijumpai pada hari ke 5-6 sesudah imunisasi dan berlangsung selama 5 hari.
Imunisasi tidak dianjurkan pada ibu hamil, anak dengan
imunodefisiensi primer, pasien TB yang tidak diobati, pasien keganasan atau
transplantasi organ, mereka yang mendapat pengobatan imunosupresif janka
panjang atau anak imunokompromais yang terinfeksi HIV.
DAFTAR PUSTAKA
1. Soedarmo SS, Garna H, Hadinegoro SR, Satari HI. Buku Ajar Infeksi &
Pediatri Tropis, edisi ke-2. Jakarta : Badan Penerbit IDAI, 2010 : 259-74.
2. Rahayu T, Tumbelaka AR. Gambaran Klinis Penyakit Eksantema Akut.
Dalam : Sari Pediatri, Vol.4, No.3. Jakarta : Badan Penerbit IDAI, 2002 : 104-
113.
3. Ranuh IG, Suyitno H, Hadinegoro SR, Kartasasmita CB, Ismoedijanto,
Soedjamitko. Pedoman Imunisasi di Indonesia, edisi ke-5. Jakarta : Badan
penerbit IDAI, 2014.
4. Kliegman RM, Stanton BF, Schor NF, Geme JWS, Behrman RE. Nelson
Textbook of Pediatrics. 19th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011.