1

BAB I PENDAHULUAN

1.1.

Latar Belakang Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) adalah penyakit paru kronik yang

ditandai oleh hambatan aliran udara di saluran nafas yang bersifat progresif nonreversible atau reversible parsial. PPOK terdiri dari bronkitis kronik dan emfisema atau gabungan keduanya. Bronkhitis kronik sendiri ditandai dengan adanya batuk kronik berdahak minimal 3 bulan dalam setahun, sekurangkurangnya dua tahun berturut-turut, dan tidak disebabkan penyakit lainnya. Sedangkan emfisema adalah suatu kelainan anatomis paru yang ditandai oleh pelebaran rongga udara distal bronkiolus terminal, disertai kerusakan dinding alveoli. Pada prakteknya cukup banyak penderita bronkitis kronis juga memperlihatkan tanda-tanda emfisema, termasuk penderita asma persisten berat dengan obstruksi jalan napas yang tidak reversible penuh, dan memenuhi kriteria PPOK. Kebiasaan merokok merupakan satu-satunya penyebab kausal yang terpenting dari PPOK, jauh lebih penting daripada faktor penyebab lainnya. Selain itu, faktor risiko lain yang dapat menyebabkan PPOK diantaranya adalah hipereaktiviti bronkus, riwayat infeksi saluran nafas bawah berulang, dan riwayat terpajan polusi udara di lingkungan dan tempat kerja. Di Indonesia, berdasarkan Survei Kesehatan Rumah Tangga tahun 1986, asma, bronkitis kronik, dan emfisema menduduki peringkat ke-5 sebagai penyebab kesakitan terbanyak dari 10 penyebab kesakitan utama. SKRT Depkes RI 1992 menunjukkan angka kematian karena asma, bronkitis kronis, dan emfisema menduduki peringkat ke-6 dari 10 penyebab tersering kematian di Indonesia. Faktor yang berperan dalam peningkatan tersebut diantaranya adalah kebiasaan merokok yang masih tinggi (laki-laki di atas 15 tahun 60-70%), polusi udara terutama di kota besar, dan industrialisasi. Karena jumlah dan tingkat

2

mortalitas akibat kasus PPOK di Indonesia adalah tinggi, maka sebagai dokter umum harus dapat mengenali dan melakukan terapi pada PPOK.

1.2.

Tujuan Tujuan pembuatan laporan kasus yang berjudul Penyakit Paru Obstruktif

Kronis (PPOK) ini adalah untuk membahas gejala-gejala klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan, dan prognosis bagi penderita penyakit ini, mengingat kasus PPOK semakin meningkat setiap tahunnya. Dengan begitu diharapkan kita mampu menekan angka morbiditas dan mortalitas PPOK.

3

BAB II LAPORAN KASUS

2.1

IDENTIFIKASI Nama Jenis Kelamin Usia Alamat Pekerjaan Status Perkawinan Agama MRS : Tn. Johan : Laki-laki : 70 tahun : Jl. Musium Lr Mbah Rustam Km. 5 Palembang : Tidak bekerja : Menikah : Islam : 28 Agustus 2011

2.2

ANAMNESIS ( Tanggal 3 September 2011 ) Keluhan Utama Sesak yang bertambah hebat sejak 1 hari SMRS.

Riwayat Perjalanan Penyakit 1 tahun SMRS, os mengeluh batuk, dahak (+), warna putih, 1 sendok makan setiap batuk. Demam (+) tidak terlalu tinggi, demam turun naik, sesak (-), nyeri dada (-), mual (+), muntah (-), nafsu makan biasa, BAB dan BAK biasa. Os tidak berobat. 20 hari SMRS, os mengeluh batuk berdahak semakin sering, dahak warna putih, 1 sendok makan setiap batuk, sesak (+), mengi(-), hilang timbul, tidak dipengaruhi cuaca dan aktivitas. Demam (-). 6 hari SMRS os mengeluh sesak napas semakin bertambah, mengi(-). Sesak napas tidak dipengaruhi aktivitas, cuaca, dan emosi. Sesak napas tidak berkurang saat istirahat. Batuk (+), dahak warna kuning kehijauan. Nyeri dada (+) di dada kanan seperti ditusuk setiap os batuk. Nyeri dada tidak menjalar ke tempat lain. Mual (+), muntah (-), penurunan nafsu makan (+), os

4

berobat ke dokter dan diberi obat. Os lupa nama obatnya. Namun keluhan os tidak berkurang. 1 hari SMRS os mengeluh semakin sesak. Demam (+) tidak terlalu tinggi, nyeri ulu hati (+), mual (+), penurunan nafsu makan (+), BAB dan BAK biasa. Os berobat ke RSMH dan dirawat.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat darah tinggi disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat penyakit asma disangkal Riwayat minum obat selama 6 bulan disangkal Riwayat sakit maag sejak 3 bulan yang lalu Riwayat merokok (+) selama 50 tahun, 2 bungkus/hari. Os berhenti merokok sejak 20 hari SMRS

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

2.3

PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal 3 September 2011 ) Keadaan Umum Keadaan Umum Keadaan Sakit Kesadaran Gizi Tekanan darah Nadi Pernapasan Temperatur Tinggi badan Berat badan : Tampak sakit : Sakit sedang : Compos mentis : Kurang : 120/70 mmHg : 96 x/m, : 26 x/m : 36,9C : 163 cm : 42 kg

5

Keadaan Spesifik Kulit Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), ikterus pada kulit (-), sianosis (), spider nevi (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (-), eritema palmar (-), pertumbuhan rambut normal.

KGB Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal, dan submandibula serta tidak ada nyeri penekanan.

Kepala Normocephali

Mata Eksophtalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor (+/+), reflek cahaya normal, pergerakan mata ke segala arah baik. Edema subkonjugtiva (-).

Hidung Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung (-)

Telinga Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-), pendengaran baik.

Mulut Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah (-), atrophi papil (-), hipertrofi ginggiva (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-), fetor hepatikum (-), faring tidak ada kelainan.

6

Leher Pembesaran kelenjar thyroid (-), JVP (5-2) cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-)

Dada Bentuk dada barrel chest, diameter anteroposterior 16 cm, diameter transversal 28 cm, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-), spider nevi (-).

Paru I : Statis, dinamis simetris kanan dan kiri, barrel chest, sela iga melebar (+) P : Stem fremitus sama kanan dan kiri P : Hipersonor pada lapangan paru kanan dan kiri. A: Vesikuler menurun pada paru kanan, ronkhi basah sedang (+) minimal pada basal paru kanan dan kiri, wheezing (-).

Jantung I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus cordis tidak teraba P : batas jantung sulit dinilai A : HR : 96 x/menit, murmur (-), gallop (-)

Abdomen I : datar P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, NT (-) P : timpani A : BU (+) N

Genital Tidak diperiksa

7

Ekstremitas atas: Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema (-), jaringan parut (-), akral dingin (-), jari tabuh (-), turgor baik, clubbing finger (-), eritem palmar (-).

Ekstremitas bawah: Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), nyeri otot tungkai (-), edema pretibial (-), edema pedis (-), jaringan parut (-), lebam (-), turgor kembali cepat.

2.4

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Darah rutin ( Tanggal 2 September 2011 ) Pemeriksaan Hb Ht Leukosit LED Hasil 11,1 gr/dl 35 vol% 26.100 /mm 85 mm/jam 410.000/mm3 0/0/2/84/4/103

Nilai normal 14-18 g/dl 40-48 vol% 5000-10.000/mm3 L < 10 mm/jam, P < 15 mm/jam

Trombosit Hitung jenis

200.000-500.000/ mm3 0-1/1-3/2-6/50-70/2040/2-8

Kimia Klinik Pemeriksaan BSS Ureum Creatinin Hasil 139 mg/dl 36 mg/dl 1,0 mg/dl 15-39 mg/dl L 0,9-1,3 mg/dl, P 0,61,0 mg/dl Protein Total 6,1 g/dl 6,0-7,8 g/dl Nilai normal

8

Albumin Globulin SGOT SGPT Natrium Kalium

2,8 g/dl 3,3 g/dl 40 u/L 19 u/L 135 mmol/L 3,9 mmol/L

3,5-5,0 g/dl

20% baseline, atau frekuensi nadi > 20% baseline

Penyebab eksaserbasi akut Primer : - Infeksi trakeobronkial (biasanya karena virus) Sekunder : - Pnemonia - Gagal jantung kanan, atau kiri, atau aritmia - Emboli paru - Pneumotoraks spontan - Penggunaan oksigen yang tidak tepat - Penggunaan obat-obatan (obat penenang, diuretik) yang tidak tepat - Penyakit metabolik (DM, gangguan elektrolit) - Nutrisi buruk - Lingkunagn memburuk/polusi udara - Aspirasi berulang - Stadium akhir penyakit respirasi (kelelahan otot respirasi) Penanganan eksaserbasi akut dapat dilaksanakan di rumah (untuk eksaserbasi yang ringan) atau di rumah sakit (untuk eksaserbasi sedang dan berat)

Penatalaksanaan eksaserbasi akut ringan dilakukan dirumah oleh penderita yang telah diedukasi dengan cara :

30

- Menambahkan dosis bronkodilator atau dengan mengubah bentuk bronkodilator yang digunakan dari bentuk inhaler, oral dengan bentuk nebuliser - Menggunakan oksigen bila aktivitas dan selama tidur - Menambahkan mukolitik - Menambahkan ekspektoran Bila dalam 2 hari tidak ada perbaikan penderita harus segera ke dokter.

Penatalaksanaan eksaserbasi akut di rumah sakit dapat dilakukan secara rawat jalan atau rawat inap dan dilakukan di : 1. Poliklinik rawat jalan 2. Unit gawat darurat 3. Ruang rawat 4. Ruang ICU

Terapi eksaserbasi akut di rumah sakit: Terapi oksigen terkontrol, melalui kanul nasal atau venturi mask Bronkodilator: inhalasi agonis 2 (dosis & frekwensi ditingkatkan) + antikolinergik. Pada eksaserbasi akut berat: + aminofilin (0,5 mg/kgBB/jam) Steroid: prednisolon 30-40 mg PO selama 10-14 hari. Steroid intravena: pada keadaan berat Antibiotika terhadap S pneumonie, H influenza, M catarrhalis. Ventilasi mekanik pada: gagal akut atau kronik

Indikasi rawat inap : Eksaserbasi sedang dan berat Terdapat komplikasi Infeksi saluran napas berat

31

Gagal napas akut pada gagal napas kronik Gagal jantung kanan

Indikasi rawat ICU : Sesak berat setelah penanganan adekuat di ruang gawat darurat atau ruang rawat. Kesadaran menurun, letargi, atau kelemahan otot-otot respirasi Setelah pemberian oksigen tetapi terjadi hipoksemia atau

perburukan PaO2 > 50 mmHg memerlukan ventilasi mekanik (invasif atau non invasif)

3.10.

Prognosa dan Komplikasi Dubia, tergantung dari stage / derajat, penyakit paru komorbid, penyakit komorbid lain.6 Komplikasi : Gagal nafas, kor pulmonal, septikemia6

3.11.

Pneumonia Tipikal Istilah pneumonia tipikal/atipik merupakan terminologi gambaran klinik

suatu pneumonia yang bersifat khas/tidak khas dan disebabkan oleh kuman Str. pneumonia atau kuman atipik. Pneumonia merupakan penyakit dari paru-paru dan sistem pernapasan dimana alveoli (mikroskopik udara mengisi kantong dari paru yang bertanggung jawab untuk menyerap oksigen dari atmosfer) menjadi radang dan dengan penimbunan cairan. Pneumonia disebabkan oleh berbagai macam sebab, meliputi infeksi karena bakteri,virus,jamur atau parasit. Pneumonia juga dapat terjadi karena bahan kimia atau kerusakan fisik dari paruparu, atau secara tak langsung dari penyakit lain seperti kanker paru atau penggunaan alcohol. Gejala khas yang berhubungan dengan pneumonia meliputi batuk, nyeri dada demam, dan sesak nafas. Alat diagnosa meliputi sinar-x dan pemeriksaan

32

sputum.Pengobatan tergantung penyebab dari pneumonia; pneumonia kerena bakteri diobati dengan antibiotika. Pneumonia merupakan penyakit yang umumnya terjadi pada semua kelompok umur, dan menunjukan penyebab kematian pada orang tua dan orang dengan penyakit kronik.9

Gejala Orang dengan pneumonia sering kali disertai batuk berdahak, sputum kehijauan atau kuning, demam tinggi yang disertai dengan menggigil. Disertai nafas yang pendek, nyeri dada seperti pada pleuritis, nyeri tajam atau seperti ditusuk. Salah satu nyeri atau kesulitan selama bernafas dalam atau batuk. Orang dengan pneumonia, batuk dapat disertai dengan adanya darah,sakit kepala,atau mengeluarkan banyak keringat dan kulit lembab. Gejala lain berupa hilang nafsu makan, kelelahan, kulit menjadi pucat, mual, muntah, nyeri sendi atau otot. Tidak jarang bentuk penyebab pneumonia mempunyai variasi gejala yang lain. Misalnya pneumonia yang disebabkan oleh Legionella dapat menyebabkan nyeri perut dan diare, pneumonia karena tuberkulosis atau Pneumocystis hanya menyebabkan penurunan berat badan dan berkeringat pada malam hari. Pada orang tua manifestasi dari pneumonia mungkin tidak khas. Bayi dengan pneumonia lebih banyak gejala, tetapi pada banyak kasus, mereka hanya tidur atau kehilangan nafsu makan.

Tabel 1. Sindrom-sindrom klinik pneumonia komunitas dan kelompok kuman penyebabnya9

33

Keterangan : *) neutropeni pada imunocompromised host (oleh kuman Gr (-) batang, Steph. aureus, jamur

Patofisiologi Gejala dari infeksi pneumonia disebabkan invasi pada paru-paru oleh mikroorganisme dan respon sistem imun terhadap infeksi.Meskipun lebih dari seratus jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan pneumonia, hanya sedikit dari mereka yang bertanggung jawab pada sebagian besar kasus.Penyebab paling sering pneumonia adalah virus dan bakteri. Penyebab yang jarang menyebabkan infeksi pneumonia ialah fungi dan parasit.1,2

Pemeriksaan Fisik Individu dengan gejala pneumonia memerlukan evaluasi medis.

Pemeriksaan fisik untuk perawatan kesehatan menunjukan demam atau kadangkadang suhu tubuh menurun, peningkatan frekwensi pernapasan(RR), penurunan tekanan darah, denyut jantung yang cepat, atau saturasi oksigen yang rendah,

34

dimana jumlah oksigen dalam darah yang diindikasikan oleh pulse oximetri atau analisis gas darah. Orang yang kesulitan bernafas, bingung atau dengan sianosis(kulit berwarna biru) memerlukan pertolongan segera.1,8

Foto Thorax, Kultur Sputum dan Tes-Tes Lain Tes penting untuk mendeteksi pneumonia pada keadaan yang tidak jelas ialah dengan foto thorax. Foto thorax dapat menampakan daerah opak (terlihat putih) yang menggambarkan konsolidasi. Pneumonia tidak selalu dilihat oleh sinar x, selain karena penyakitnya hanya pada tingkat permulaan atau karena mengenai bagian paru tertentu yang sulit dilihat dengan sinar x.Dalam beberapa kasus CT(computed tomography) dapat menunjukan pneumonia yang tidak terlihat dengan foto thorax sinar x. Sinar x dapat menyesatkan, karena masalah lain,seperti parut pada paru dan gagal jantung kongestif dapat menyerupai pneumonia pada foto thorax sinar x. Foto thorax juga digunakan untuk evaluasi adanya komplikasi dari pneumonia. Terapi Sebagian besar kasus pneumonia dapat diobati tanpa harus menjalani rawatcinap.cUmumnya antibiotik oral, istirahat, cairan dan perawatan rumah sudah mencukupi untuk kesembuhan sepenuhnya. Bagaimanapun, seseorang dengan pneumonia yang memiliki kesulitan bernapas, orang dengan masalah kesehatan lain dan para orang tuamungkin memerlukan perawatan yang lebih ahli. Jika gejala-gejalanya bertambah buruk, pneumonia tidak bertambah baik dengan perawatan di rumah atau muncul komplikasi, orang tersebut harus menjalani rawat inap di rumah sakit. Antibiotik digunakan untuk mengobati pneumonia yang disebabkan bakteri. Sebaliknya, antibiotik tidak berguna untuk pneumonia yang disebabkan virus, meskipun kadang juga digunakan untuk mengobati atau mencegah infeksi bakteri yang dapat muncul pada kerusakan paru oleh pneumonia yang disebabkan virus. Pilihan antibiotik tergantung dari sifat

pneumonia,mikroorganisme yang paling umum menyebabkan pneumonia berada pada daerah sekitar dan status imun dan kesehatan dari masing-masing individu. Pengobatan untuk pneumonia seharusnya didasarkan pada mikroorganisme

35

penyebab

dan

sensitivitas

antibiotik.

Bagaimanapun,

penyebab

spesifik

pneumonia diidentifikasikan pada hanya 50% orang bahkan setelah evaluasi ekstensif. Karena pengobatan secara umum seharusnya tidak ditunda pada seseorang dengan pneumonia yang serius,pengobatan empiris biasanya dimulai sebelum laporan laboratorium tersedia. Di United Kingdom amoxicillin adalah antibiotik yang dipilih untuk sebagian besar pasien dengan Community acquired pneumonia, kadangkala ditambah dengan chlarithromycin:pasien yang alergi terhadap penisilin diberi erithromycin, bukannya amoxicillin.

Komplikasi Komplikasi yang paling sering disebabkan oleh pneumonia karena bakteri daripada pneumonia karena virus. Komplikasi yang penting meliputi gagal napas, Effusi pleura, empyema dan abces.

36

BAB IV ANALISIS KASUSSeorang laki-laki berinisial J berusia 70 tahun yang beralamat di Palembang datang ke RSMH dengan keluhan utama sesak yang bertambah hebat sejak 1 hari SMRS. Dari keluhan tersebut, yang dapat kita pikirkan adalah gangguan di sistem respirasi/paru, gangguan di hepar, gagal jantung, dan gangguan ginjal. 1 tahun SMRS, os mengeluh batuk, dahak (+), warna putih, 1 sendok makan setiap batuk. Demam (+) tidak terlalu tinggi, demam turun naik. Hal ini menandakan adanya batuk yang kronis. Dalam hal ini dapat dipikirkan adanya bronkhitis kronis dan TB paru. 20 hari SMRS, os mengeluh batuk berdahak semakin sering. Sesak (+) hilang timbul tidak dipengaruhi suhu dan aktivitas. Dari hal ini menunjukkan bahwa sesak napas bukan berasal dari gangguan jantung maupun alergi/asma. 6 hari SMRS os mengeluh sesak napas semakin bertambah. Sesak napas tidak dipengaruhi aktivitas, cuaca, dan emosi. Sesak napas tidak berkurang saat istirahat. Batuk (+), dahak kuning kehijauan. Nyeri dada (+) di dada kanan seperti ditusuk setiap os batuk. Mual (+), penurunan nafsu makan (+). BAB dan BAK biasa. Dari anamnesis ini, kemungkinan gangguan hepar dapat disingkirkan karena tidak ada kelainan BAB dan BAK. Perubahan warna BAK bisa menunjukkan terjadinya gangguan di ginjal. 1 hari SMRS os mengeluh semakin sesak. Demam (+) tidak terlalu tinggi, nyeri ulu hati (+), mual (+), penurunan nafsu makan (+), BAB dan BAK biasa. Os berobat ke RSMH dan dirawat. Riwayat darah tinggi disangkal, kencing manis disangkal. Riwayat penyakit asma disangkal. Riwayat minum obat selama 6 bulan disangkal. Riwayat sakit maag sejak 3 bulan yang lalu. Riwayat merokok (+) selama 50 tahun, 2 bungkus/hari. Os berhenti merokok sejak 20 hari SMRS. Riwayat Penyakit yang sama dalam keluarga disangkal. Dari anamnesis ini, dapat diketahui terdapat

37

faktor resiko yaitu merokok yang lama untuk timbulnya gangguan pada paru berupa PPOK. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan os tampak sakit sedang dengan kesadaran compos mentis. Tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 96 x/menit, pernapasan 26 x/menit, temperatur 36,9C, JVP (5-2) cmH2O. Pada pemeriksaan paru, inspeksi Statis, dinamis simetris kanan sama dengan kiri, barrel chest, dan sela iga yang melebar, dengan perkusi dada didapatkan hipersonor pada lapangan paru kanan dan kiri. Pada auskultasi, Vesikuler menurun pada paru kanan, ronkhi basah sedang (+) minimal pada basal paru, wheezing (-). Berdasarkan pemeriksaan fisik, dapat ditegakkan diagnosis berupa penyakit paru obstruktif kronis (PPOK). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar Hb yang menurun, leukosit dan laju endap darah yang meningkat, menunjukkan adanya tanda-tanda infeksi serta kadar albumin yang rendah. Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, dapat dipikirkan kemungkinan PPOK eksaserbasi akut dan pneumonia tipikal. Penatalaksanaan yang diberikan adalah diet NB TKTP tinggi albumin dan medikamentosa. Medikamentosa meliputi OBH syrup, antibiotik, dan vitamin. Prognosis dari PPOK tergantung dari penyebabnya, umur pasien, dan pengobatan yang dilakukan.

38

DAFTAR PUSTAKA

1. PDPI. PPOK Pedoman Praktis Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: 2006. p. 1-18. 2. Riyanto BS, Hisyam B. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 4. Obstruksi Saluran Pernafasan Akut. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen IPD FKUI, 2006. p. 984-5. 3. GOLD. Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management and Prevention. USA: 2007. p. 6. [serial online] 2007. [Cited] 20 Juni 2008. Didapat dari : http://www.goldcopd.com/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=989 4. GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. USA: 2007. p. 16-19. [serial online] 2007. [Cited] 20 Juni 2008. Didapat dari :

http://www.goldcopd.com/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=1116 5. Corwin EJ. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC, 2001. p. 437-8. 6. PB PAPDI. Panduan Pelayanan Medik. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen IPD FKUI, 2006. p. 105-8 7. Alsagaff, Hood, Mukti A.B. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru.

Surabaya:Airlangga University Press. 2009 8. Snell, Richard S. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta:EGC. 2006 9. Zul Dahlan. Pandangan Baru Pneumonia Atipik dan Terapinya. Cermin Dunia Kedokteran No. 128, 2000