case report ppok

38
CASE REPORT SEORANG PEREMPUAN USIA 28 TAHUN DENGAN HEPATITIS B KRONIK Pembimbing : dr Nur Hidayat Sp.PD Disusun Oleh : Eka Ambarwati S PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2012

Upload: eka-ambars

Post on 10-Dec-2014

145 views

Category:

Documents


6 download

DESCRIPTION

ppok

TRANSCRIPT

Page 1: Case Report PPOK

CASE REPORTSEORANG PEREMPUAN USIA 28 TAHUN DENGAN

HEPATITIS B KRONIKPembimbing :

dr Nur Hidayat Sp.PD

Disusun Oleh :Eka Ambarwati S

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2012

Page 2: Case Report PPOK

LAPORAN KASUS

• IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. SW Umur : 28 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Karanganyar Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam Tanggal masuk RS : 23 Oktober 2012 No.RM : 25.58.xx

Page 3: Case Report PPOK

ANAMNESIS

• Keluhan Utama

▫ Lemas

• Riwayat Penyakit Sekarang

▫ Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 2 hari

yang lalu, sesak saat buat aktifitas & saat tidur.

Pasien sesak sampai merasa lemas. Muntah 2x, cair,

1x campur makanan, 1x campur lendir (+), darah (-).

Batuk (+/-), pusing (-), lemas (+), BAB dbn, BAK dbn.

Page 4: Case Report PPOK

• Riwayat Penyakit Dahulu

▫ Riwayat keluhan serupa : disangkal

▫ Riwayat hipertensi : disangkal

▫ Riwayat asma : disangkal

▫ Riwayat penyakit gula : disangkal

▫ Riwayat alergi : disangkal

▫ Riwayat batuk : ada

▫ Riwayat merokok : ada

• Riwayat Keluarga

▫ Riwayat atopi : disangkal

▫ Riwayat hipertensi : disangkal

▫ Riwayat diabetes mellitus : disangkal

Page 5: Case Report PPOK

Pemeriksaan fisik•Vital Sign

▫Tekanan darah : 110/70 mmHg▫Nadi : 120 x/menit▫Respirasi : 32 x/menit▫Suhu : 36,8 0C

•Pemeriksaan Fisik▫Kepala

Konjungtiva anemis (-) Sklera ikterik (-)

▫Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-) Pembesaran thyroid (-) Peningkatan JVP (+)

Page 6: Case Report PPOK

•Thorax▫Paru-paru

Inspeksi Bentuk dada emfisematous, gerakan dada

simetris, retraksi intercosta (-), ketinggalan gerak (-)

Palpasi Ketinggalan gerak

Depan Belakang

- - - -

- - - -

- - - -

Page 7: Case Report PPOK

Fremitus Depan

▫Perkusi(hipersonor)

Depan Belakang

N N N N

N N N N

N N N N

Depan Belakang

HS HS HS HS

HS HS HS HS

HS HS HS HS

Page 8: Case Report PPOK

•Auskultasi Suara dasar vesikuler melemah, ekspirasi

diperpanjang

Suara tambahanDepan Belakang

+ + + ++ + + ++ + + +

Suara TambahanRonkhi (+/+)

Wheezing (+/+)

Page 9: Case Report PPOK

• Jantung

▫Inspeksi

Ictus cordis tidak terlihat

▫Palpasi

Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V linea

axillaris anterior sinistra

▫Perkusi

Redup

▫Auskultasi

Bunyi jantung I-II reguler, bising jantung (-)

Page 10: Case Report PPOK

•Abdomen▫Inspeksi

Bentuk simetris, distensi (-), darm contour (-), darm steifung (-), luka bekas operasi (-)

▫Auskultasi Peristaltik usus normal

▫Perkusi Tympani di seluruh lapang perut

▫Palpasi Abdomen teraba supel, nyeri tekan (-), hepar-lien

tidak teraba

•Ekstremitas▫Edema (+) minimal, luka (-)

Page 11: Case Report PPOK

Pemeriksaan penunjang•Pemeriksaan darah :•Leukosit : 8.900 µL•Eritrosit : 3.200.000 µL •Hemoglobin : 10,4 g/dL•Hct : 31,7 %•MCV : 99,1 fL•MCH : 32,5 ρg•MCHC : 32,8 g/dL•Trombosit : 114.000 µL•GDS : 155 mg/dl

Page 12: Case Report PPOK

Rontgen thorak

Corakanbronkovaskularmeningkat

CTR > 50%Kesan : hepatomegali

Page 13: Case Report PPOK

RESUME / DAFTAR MASALAH

▫Anamnesa

Seorang laki-laki usia 78 tahun datang ke IGD RSUD

Karanganyar dengan keluhan utama sesak nafas, sejak 2 hari

yll. Sesak saat aktifitas dan tidur, lemas (+). Muntah (+), 1x

cair, campur makanan. 1x cair, campur lendir, darah (-).

Riwayat merokok (+), riwayat sesak (-), riwayat batuk (+).

Page 14: Case Report PPOK

▫Pemeriksaan Fisik

Pada tanda vital , nadi 120x/menit, RR 32x/menit, pada leher

didapatkan peningkatan JVP (+). Pada dada didapatkan hasil

inspeksi emfisematous, perkusi hipersonor dan suara dasar

vesikuler melemah, ekspirasi memanjang. Juga didapatkan

suara tambahan berupa ronkhi dan wheezing pada kedua

lapang paru, depan dan belakang. Jantung terdapat

pembesaran. Abdomen tidak didapatkan kelainan. Pada

ekstremitas didapatkan pitting oedem minimal.

Pemeriksaan penunjang

- Ro; corakan bronkovaskular meningkat, CTR . 50%

Page 15: Case Report PPOK

•DIAGNOSA BANDING▫CP dekomp▫Asma bronkhial

•ASSESMENT / DIAGNOSA KERJA▫PPOK

Page 16: Case Report PPOK

Follow upS Sesak (+), batuk berkurang, nafas ngos-ngosan

O

KU : lemah, compos mentisTd; 130/70 , s; 37 , n; 120 , rr; 24Hasil pemeriksaan fisik :

• SDV ekspirasi diperpanjang, Rh / Wh +/-

• edema minimal

A PPOK

P

- Bedrest total

- Kurangi bicara

- Terapi :Aminofilin 20tpm, ceftriaxon 2x1gr, ranitidin 2x1amp, terasma 3x1, Metilprednisolon 2x62,5mg , tx inhalasi (ventolin, flixotid)

HARI I

Page 17: Case Report PPOK

S Sesak berkurang, batuk (-)

O

KU : lemah, compos mentisTd; 120/80 , s; 36 , n; 112 , rr; 22Hasil pemeriksaan fisik :

• SDV ekspirasi diperpanjang, Rh / Wh +/-

• edema minimal

A PPOK

P

- Bedrest

- Kurangi bicara

- Terapi :Aminofilin 16tpm, ceftriaxon 2x1gr, ranitidin 2x1amp, terasma 3x1, , tx inhalasi (ventolin, flixotid)

HARI II

Page 18: Case Report PPOK

S Sesak berkurang,

O

KU : lemah, compos mentisTd; 110/70 , s; 36,5 , n; 102 , rr; 22Hasil pemeriksaan fisik :

• SDV ekspirasi diperpanjang, Rh / Wh +/-

A PPOK

P

- Bedrest

- Terapi :Aminofilin 16tpm, ceftriaxon 2x1gr, ranitidin 2x1amp, terasma 3x1, , tx inhalasi (ventolin, flixotid)

HARI III

Page 19: Case Report PPOK

S Sesak (-), susah BAB

O

KU : cukup, compos mentisTd; 120/70 , s; 36 , n; 100 , rr; 20Hasil pemeriksaan fisik :

• SDV +/+ , Rh / Wh +/-

A PPOK

P

- Bedrest

- Terapi :ceftriaxon 2x1gr, ranitidin 2x1amp, terasma 3x1, furosemid 2x10mg, ISDN 3x5mg

HARI IV

Page 20: Case Report PPOK

S Sesak (-), susah BAB

O

KU : cukup, compos mentisTd; 110/80 , s; 37 , n; 100 , rr; 20Hasil pemeriksaan fisik :

• SDV +/+ , Rh / Wh +/-

A PPOK

P- Lat mobilisasi (duduk)

- Terapi :ceftriaxon 2x1gr, terasma 3x1, furosemid 2x10mg, ISDN 3x5mg

HARI V

Page 21: Case Report PPOK

S susah BAB, BAB sedikit-sedikit

O

KU : cukup, compos mentisTd; 110/80 , s; 37 , n; 88 , rr; 20Hasil pemeriksaan fisik :

• SDV +/+ , Rh / Wh +/-

A PPOK

P- Lat mobilisasi (duduk)

- Terapi :ceftriaxon 2x1gr, terasma 3x1, furosemid 2x10mg, ISDN 3x5mg

HARI VI

Page 22: Case Report PPOK

S Keluhan (-)

O

KU : cukup, compos mentisTd; 110/70 , s; 36 , n; 76 , rr; 20Hasil pemeriksaan fisik :

• SDV +/+ , Rh / Wh +/-

A PPOK

P- BLPL

- Terapi :terasma 3x1, furosemid 2x10mg, cefadroxil 2x1, omeprazol 2x1

HARI VII

Page 23: Case Report PPOK

Analisa Kasus

Page 24: Case Report PPOK

Penyakit paru yg ditandai oleh hambatan

aliran udara yg bersifat non reversibel atau

reversibel sebagian. Hambatan aliran udara

bersifat progresif & berhubungan dg

respons inflamasi abnormal paru thd

partikel atau gas beracun.

defenisi

Page 25: Case Report PPOK

FAKTOR RISIKO

• Host:

- Genetik: Defisiensi 1 anti tripsin

- Hipereaktivitas bronkus

• Lingkungan:

- Asap rokok (faktor risiko utama - sigaret)

- Partikel debu & bahan kimia perindustrian

- Polusi udara

- Infeksi

- Status sosial

Page 26: Case Report PPOK

• Peradangan kronis pd sal. napas, parenkim paru,

sistem vaskuler paru peningkatan makrofag, limfosit

T (CD8+), netrofil release mediator LB4, IL8, TNF

• Imbalance proteinase – anti proteinase

• Stres oksidatif

Ketiga faktor diatas akan merusak struktur paru.

patogenesis

Page 27: Case Report PPOK

• Saluran napas besar

Hipertrofi kelenjar & pe jumlah sel Goblethipersekresi mukus

• Saluran napas kecil

Recycled injury & repair dinding sal. Napasremodeling

(pe kolagen & jar. ikat)penyempitan lumen & obstruksi sal.

napas

• Parenkim paru

Destruksi parenkimemfisema sentrilobuler

• Vaskuler pulmonal

Penebalan dd pembuluh darah

konteks

Page 28: Case Report PPOK

• Keluhan utama: sesak napas, batuk, dahak

• Sesak timbul progresif sp mengganggu aktivitas, mendadak

memberat bila tjd eksaserbasi

• Batuk kronis, memberat pagi hari, dahak mukoid purulen bila

eksaserbasi

• Suara mengi (wheezing)

• Batuk darah blood-streaked purulen sputum (eksaserbasi)

• Nyeri dada (pleuritis, pneumotoraks, emboli paru)

• Anoreksi & BB progresif jelek

klinis

Page 29: Case Report PPOK

• Progresif makin sering eksaserbasi

• P/ fisik (tgt berat hambatan aliran udara, hiperinflasi

paru, bentuk tubuh):

Ekspirasi memanjang, wheezing, suara napas me ,suara

jantung menjauh, pursed-lips breathing, hipertrofi otot

bantu napas, ronki basah basal, tanda kor pulmonale kronik

dekompensata (edema tungkai,

JVP , hepatomegali, hipertensi pulmonal)

Page 30: Case Report PPOK

• Atas dasar:

1. Klinis

Riwayat penyakit, faktor risiko, p/ fisik

2. Pemeriksaan Penunjang

Rutin:

Faal Paru, Uji Bronkodilator, DL, XFT (PA &

Lateral)

Khusus:

Uji Latih Kardio-pulmonal, Uji Provokasi Bronkus, Tes

Kortikosteroid, Analisa Gas Darah, EKG, Ekokardiografi, CT scan

toraks (HRCT)

diagnosis

Page 31: Case Report PPOK

• Faal Paru (Gold Standard):

Alat: Spirometri, Peak Expiratory Flow Rate (PEFR)

Parameter: FEV1 < 80% & FEV1/FVC < 70%

• Uji Bronkodilator:

- Dilakukan pd px PPOK stabil

- Pasca pemberian bronkodilator inhalasi perubahan

FEV1 atau PEF < 20% atau 200 mL obstruksi

irreversibel

Page 32: Case Report PPOK

• Darah Lengkap: Hb, Lekosit, Trombosit me

(Polisitemia

sekunder)

• Foto toraks:

- PPOK ringan normal

- Lanjut diafragma datar, vol. paru ber(+) /

hiperinflasi,

hiperaerated, tear drop heart, retrosternal

space melebar, BVP me (bronkitis kronis)

Page 33: Case Report PPOK

Diagnosa banding

• Asma Bronkiale

• Gagal jantung kronis

• Bronkiektasis

• Sindroma obstruksi pasca TB

Page 34: Case Report PPOK

1. Oksigen terkontrol:

- Nasal pronge 1-4 L/mnt

- Venturi mask FIO2 24-28%

Sasaran: PaO2 60-65 mmHg atau SaO2 > 90%

2. Bronkodilator:

Inhalasi beta2-agonis + antikolinergik atau inj. beta2-

agonis

Bila perlu dpt ditambah dgn Aminophylline drip

terapi

Page 35: Case Report PPOK

3. Antibiotika:

Infeksi (+) bakterial sputum purulen, demam

Pilihan: Amoxycilline + clavulanic acid, cephalosporin,

azithromycine/clarithromycine

4. Mukolitik

5. Kortikosteroid:

Eksaserbasi berat atau sebelumnya menggunakan

steroid oral.

6. Cairan & elektrolit

7. Nutrisi: Protein ( >1,5 mg/kg BB/hr )

Karbohidrat

Page 36: Case Report PPOK

PENYULIT• Gagal napas

• Kor pulmonale

• Infeksi berulang

PROGNOSAFaktor-faktor yg memperjelek: usia lanjut, rokok, hipoksemia

yg tdk ditangani, kor pulmonale

Page 37: Case Report PPOK

Daftar pustaka• Grainger, Allison : Diagnostic Raddiology An Anglo American Textbook of

Imaging, second edition, Churchil Livingstone, page :122.• Sutton : Textbook of Radiology and Imaging, seventh edition, volume I, Churchil

Livingstone, page :165-171.• Horrison : Principle of Internal Medicine, 15th edition, McGraw-Hill,

page :1491-1493.• G.Simon : Diagnostik Rontgen, cetakan ke-2, Erlangga, 1981, hal :310-312.• Meschan : Analysis of Rontgen Signs in General Radiology, Volume II, page :

954,990-993.• Danu Santoso Halim,Dr.SpP : Ilmu Penyakit Paru, Jakarta 1998, hal :169-192.• Gofton, Douglas : Respiratory Disease, 3rd edition, PG Publishing Pte Ltd, 1984,

page : 346-379.• Harrison : Prinsip Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, edisi 13, volume ketiga, Jakarta

20003, hal :1347-1353.• Lothar, Wicke, Atlas Radiologi, edisi 3, Penerbit Buku Kedokteran 1985,

page :157.• Kapita Selekta Kedokteran, edisi ketiga, Media Aesculapius 1999, Jakarta,

hal :480-482.

Page 38: Case Report PPOK

Terima kasih