case report ppok

Download Case Report PPOK

Post on 10-Dec-2014

111 views

Category:

Documents

4 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

ppok

TRANSCRIPT

CASE REPORTSEORANG PEREMPUAN USIA 28 TAHUN DENGAN HEPATITIS B KRONIKPembimbing : dr Nur Hidayat Sp.PD

Disusun Oleh : Eka Ambarwati S PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2012

LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Agama Tanggal masuk RS No.RM : Ny. SW : 28 tahun : Perempuan : Karanganyar : Ibu Rumah Tangga : Islam : 23 Oktober 2012 : 25.58.xx

ANAMNESIS Keluhan Utama Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 2 hari yang lalu, sesak saat buat aktifitas & saat tidur. Pasien sesak

sampai merasa lemas. Muntah 2x, cair, 1x campurmakanan, 1x campur lendir (+), darah (-). Batuk (+/-), pusing (-), lemas (+), BAB dbn, BAK dbn.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupa Riwayat hipertensi Riwayat asma Riwayat penyakit gula Riwayat alergi Riwayat batuk Riwayat merokok

: disangkal: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : ada : ada

Riwayat Keluarga Riwayat atopi Riwayat hipertensi Riwayat diabetes mellitus : disangkal : disangkal : disangkal

Pemeriksaan fisik Vital Sign Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 120 x/menit Respirasi : 32 x/menit Suhu : 36,8 0C Pemeriksaan Fisik Kepala Konjungtiva anemis (-) Sklera ikterik (-)

Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-) Pembesaran thyroid (-) Peningkatan JVP (+)

Thorax Paru-paru Inspeksi Bentuk dada emfisematous, gerakan dada simetris, retraksi intercosta (-), ketinggalan gerak (-) Palpasi Ketinggalan gerakDepan Belakang -

Fremitus DepanDepan N N N N N N Belakang N N N N N N

Perkusi (hipersonor)

DepanHS HS HS HS HS HS HS HS HS

BelakangHS HS HS

Auskultasi Suara dasar vesikuler melemah, ekspirasi diperpanjangSuara Tambahan Ronkhi (+/+) Wheezing (+/+)

Suara tambahanDepan + + + + + + Belakang + +

+

+

+

+

Jantung Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V linea axillaris anterior sinistra

Perkusi Redup

Auskultasi Bunyi jantung I-II reguler, bising jantung (-)

Abdomen Inspeksi Bentuk simetris, distensi (-), darm contour (-), darm steifung (-), luka bekas operasi (-)

Auskultasi Peristaltik usus normal

Perkusi Tympani di seluruh lapang perut

Palpasi Abdomen teraba supel, nyeri tekan (-), hepar-lien tidak teraba

Ekstremitas Edema (+) minimal, luka (-)

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan darah : Leukosit : 8.900 L Eritrosit : 3.200.000 L Hemoglobin : 10,4 g/dL Hct : 31,7 % MCV : 99,1 fL MCH : 32,5 g MCHC : 32,8 g/dL Trombosit : 114.000 L GDS : 155 mg/dl

Rontgen thorak

Corakan bronkovaskular meningkat

CTR > 50% Kesan : hepatomegali

RESUME / DAFTAR MASALAH Anamnesa Seorang laki-laki usia 78 tahun datang ke IGD RSUD Karanganyar dengan keluhan utama sesak nafas, sejak 2 hari yll. Sesak saat aktifitas dan tidur, lemas (+). Muntah (+), 1x cair,

campur makanan. 1x cair, campur lendir, darah (-). Riwayatmerokok (+), riwayat sesak (-), riwayat batuk (+).

Pemeriksaan Fisik Pada tanda vital , nadi 120x/menit, RR 32x/menit, pada leher didapatkan peningkatan JVP (+). Pada dada didapatkan hasil

inspeksi emfisematous, perkusi hipersonor dan suara dasarvesikuler melemah, ekspirasi memanjang. Juga didapatkan suara tambahan berupa ronkhi dan wheezing pada kedua lapang paru, depan dan belakang. Jantung terdapat pembesaran. Abdomen tidak didapatkan kelainan. Pada

ekstremitas didapatkan pitting oedem minimal. Pemeriksaan penunjang - Ro; corakan bronkovaskular meningkat, CTR . 50%

DIAGNOSA BANDING CP dekomp Asma bronkhial ASSESMENT / DIAGNOSA KERJA PPOK

Follow upS

HARI I

Sesak (+), batuk berkurang, nafas ngos-ngosanKU : lemah, compos mentis Td; 130/70 , s; 37 , n; 120 , rr; 24

O

Hasil pemeriksaan fisik : SDV ekspirasi diperpanjang, Rh / Wh +/ edema minimal

A P -

PPOK Bedrest total Kurangi bicara Terapi : Aminofilin 20tpm, ceftriaxon 2x1gr, ranitidin 2x1amp, terasma 3x1, Metilprednisolon 2x62,5mg , tx inhalasi (ventolin, flixotid)

HARI IIS Sesak berkurang, batuk (-) KU : lemah, compos mentis Td; 120/80 , s; 36 , n; 112 , rr; 22 O Hasil pemeriksaan fisik : SDV ekspirasi diperpanjang, Rh / Wh +/-

edema minimalA P PPOK Bedrest Kurangi bicara Terapi : Aminofilin 16tpm, ceftriaxon 2x1gr, ranitidin 2x1amp, terasma 3x1, , tx inhalasi (ventolin, flixotid)

HARI IIIS Sesak berkurang, KU : lemah, compos mentis O Td; 110/70 , s; 36,5 , n; 102 , rr; 22 Hasil pemeriksaan fisik : SDV ekspirasi diperpanjang, Rh / Wh +/A PPOK

P -

BedrestTerapi : Aminofilin 16tpm, ceftriaxon 2x1gr, ranitidin 2x1amp, terasma 3x1,

, tx inhalasi (ventolin, flixotid)

HARI IVS Sesak (-), susah BAB KU : cukup, compos mentis O Td; 120/70 , s; 36 , n; 100 , rr; 20 Hasil pemeriksaan fisik : SDV +/+ , Rh / Wh +/A PPOK

P -

BedrestTerapi : ceftriaxon 2x1gr, ranitidin 2x1amp, terasma 3x1, furosemid

2x10mg, ISDN 3x5mg

HARI VS Sesak (-), susah BAB KU : cukup, compos mentis O Td; 110/80 , s; 37 , n; 100 , rr; 20 Hasil pemeriksaan fisik : SDV +/+ , Rh / Wh +/A PPOK

P -

Lat mobilisasi (duduk) Terapi : ceftriaxon 2x1gr, terasma 3x1, furosemid 2x10mg, ISDN 3x5mg

HARI VIS susah BAB, BAB sedikit-sedikit KU : cukup, compos mentis O Td; 110/80 , s; 37 , n; 88 , rr; 20 Hasil pemeriksaan fisik : SDV +/+ , Rh / Wh +/A PPOK

P -

Lat mobilisasi (duduk) Terapi : ceftriaxon 2x1gr, terasma 3x1, furosemid 2x10mg, ISDN 3x5mg

HARI VIIS Keluhan (-) KU : cukup, compos mentis O Td; 110/70 , s; 36 , n; 76 , rr; 20 Hasil pemeriksaan fisik : SDV +/+ , Rh / Wh +/A PPOK

P -

BLPL Terapi : terasma 3x1, furosemid 2x10mg, cefadroxil 2x1, omeprazol 2x1

Analisa Kasus

defenisiPenyakit paru yg ditandai oleh hambatan

aliran udara yg bersifat non reversibel ataureversibel sebagian. Hambatan aliran udara

bersifatrespons

progresifinflamasi

&

berhubunganparu

dgthd

abnormal

partikel atau gas beracun.

FAKTOR RISIKO Host: - Genetik: Defisiensi 1 anti tripsin

- Hipereaktivitas bronkus Lingkungan: - Asap rokok (faktor risiko utama - sigaret) - Partikel debu & bahan kimia perindustrian - Polusi udara

- Infeksi- Status sosial

patogenesis Peradangan kronis pd sal. napas, parenkim paru, sistem vaskuler paru peningkatan makrofag, limfosit T (CD8+), netrofil release mediator LB4, IL8, TNF Imbalance proteinase anti proteinase Stres oksidatif

Ketiga faktor diatas akan merusak struktur paru.

konteks Saluran napas besar Hipertrofi kelenjar & pe jumlah sel Goblethipersekresi mukus Saluran napas kecil Recycled injury & repair dinding sal. Napasremodeling

(pe kolagen & jar. ikat)penyempitan lumen & obstruksi sal.napas Parenkim paru

Destruksi parenkimemfisema sentrilobuler Vaskuler pulmonal Penebalan dd pembuluh darah

klinis Keluhan utama: sesak napas, batuk, dahak Sesak timbul progresif sp mengganggu aktivitas, mendadak memberat bila tjd eksaserbasi Batuk kronis, memberat pagi hari, dahak mukoid purulen

bila eksaserbasi Suara mengi (wheezing) Batuk darah blood-streaked purulen sputum (eksaserbasi) Nyeri dada (pleuritis, pneumotoraks, emboli paru) Anoreksi & BB progresif jelek

Progresif makin sering eksaserbasi P/ fisik (tgt berat hambatan aliran udara, hiperinflasi paru, bentuk tubuh): Ekspirasi memanjang, wheezing, suara napas me ,suara

jantung menjauh, pursed-lips breathing, hipertrofi ototbantu napas, ronki basah basal, tanda kor pulmonale kronik dekompensata (edema tungkai,

JVP , hepatomegali, hipertensi pulmonal)

diagnosis Atas dasar: 1. Klinis Riwayat penyakit, faktor risiko, p/ fisik

2. Pemeriksaan PenunjangRutin: Faal Paru, Uji Bronkodilator, DL, XFT (PA &

Lateral)Khusus: Uji Latih Kardio-pulmonal, Uji Provokasi Bronkus, Tes Kortikosteroid, Analisa Gas Darah, EKG, Ekokardiografi, CT scan toraks (HRCT)

Faal Paru (Gold Standard): Alat: Spirometri, Peak Expiratory Flow Rate (PEFR) Parameter: FEV1 < 80% & FEV1/FVC < 70% Uji Bronkodilator:

- Dilakukan pd px PPOK stabil- Pasca pemberian bronkodilator inhalasi perubahan FEV1 atau PEF < 20% atau 200 mL obstruksi irreversibel

Darah Lengkap: Hb, Lekosit, Trombosit me(Polisitemia

sekunder) Foto toraks: - PPOK ringan normal - Lanjut diafragma datar, vol. paru ber(+) / hiperinflasi, hiperaerated, tear drop heart, retrosternal space melebar, BVP me (bronkitis kronis)

Diagnosa banding Asma Bronkiale Gagal jantung kronis Bronkiektasis Sindroma obstruksi pasca TB

terapi1. Oksigen terkontrol: - Nasal pronge 1-4 L/mnt - Venturi mask FIO2 24-28%

Sasaran: PaO2 60-65 mmHg atau SaO2 > 90%2. Bronkodilator: Inhalasi beta2-agonis + antikolinergik atau inj. beta2agonis Bila perlu dpt ditambah dgn Aminophylline drip

3. Antibiotika:Infeksi (+) bakterial sputum purulen, demam Pilihan: Amoxycilline + clavulanic acid, cephalosporin,

azithromycine/clarithromycine4. Mukolitik 5. Kortikosteroid: Eksaserbasi berat atau sebelumnya menggunakan steroid oral.

6. Cairan & elektrolit7. Nutrisi: Protein ( >1,5 mg/kg BB/hr ) Karbohidrat

PENYULIT Gagal napas

Kor pulmonale Infeksi berulang

PROGNOSAFaktor-faktor yg memperjelek: usia lanjut, rokok, hipoksemia yg tdk ditangani, kor pulmonale

Daftar pustaka Grainger, Allison : Diagnostic Raddiology An Anglo American Textbook of Imaging, second edition, Churchil Livingstone, page :122. Sutton : Tex