case report ppok
DESCRIPTION
ppokTRANSCRIPT
CASE REPORTSEORANG PEREMPUAN USIA 28 TAHUN DENGAN
HEPATITIS B KRONIKPembimbing :
dr Nur Hidayat Sp.PD
Disusun Oleh :Eka Ambarwati S
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2012
LAPORAN KASUS
• IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. SW Umur : 28 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Karanganyar Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam Tanggal masuk RS : 23 Oktober 2012 No.RM : 25.58.xx
ANAMNESIS
• Keluhan Utama
▫ Lemas
• Riwayat Penyakit Sekarang
▫ Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 2 hari
yang lalu, sesak saat buat aktifitas & saat tidur.
Pasien sesak sampai merasa lemas. Muntah 2x, cair,
1x campur makanan, 1x campur lendir (+), darah (-).
Batuk (+/-), pusing (-), lemas (+), BAB dbn, BAK dbn.
• Riwayat Penyakit Dahulu
▫ Riwayat keluhan serupa : disangkal
▫ Riwayat hipertensi : disangkal
▫ Riwayat asma : disangkal
▫ Riwayat penyakit gula : disangkal
▫ Riwayat alergi : disangkal
▫ Riwayat batuk : ada
▫ Riwayat merokok : ada
• Riwayat Keluarga
▫ Riwayat atopi : disangkal
▫ Riwayat hipertensi : disangkal
▫ Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Pemeriksaan fisik•Vital Sign
▫Tekanan darah : 110/70 mmHg▫Nadi : 120 x/menit▫Respirasi : 32 x/menit▫Suhu : 36,8 0C
•Pemeriksaan Fisik▫Kepala
Konjungtiva anemis (-) Sklera ikterik (-)
▫Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-) Pembesaran thyroid (-) Peningkatan JVP (+)
•Thorax▫Paru-paru
Inspeksi Bentuk dada emfisematous, gerakan dada
simetris, retraksi intercosta (-), ketinggalan gerak (-)
Palpasi Ketinggalan gerak
Depan Belakang
- - - -
- - - -
- - - -
Fremitus Depan
▫Perkusi(hipersonor)
Depan Belakang
N N N N
N N N N
N N N N
Depan Belakang
HS HS HS HS
HS HS HS HS
HS HS HS HS
•Auskultasi Suara dasar vesikuler melemah, ekspirasi
diperpanjang
Suara tambahanDepan Belakang
+ + + ++ + + ++ + + +
Suara TambahanRonkhi (+/+)
Wheezing (+/+)
• Jantung
▫Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat
▫Palpasi
Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V linea
axillaris anterior sinistra
▫Perkusi
Redup
▫Auskultasi
Bunyi jantung I-II reguler, bising jantung (-)
•Abdomen▫Inspeksi
Bentuk simetris, distensi (-), darm contour (-), darm steifung (-), luka bekas operasi (-)
▫Auskultasi Peristaltik usus normal
▫Perkusi Tympani di seluruh lapang perut
▫Palpasi Abdomen teraba supel, nyeri tekan (-), hepar-lien
tidak teraba
•Ekstremitas▫Edema (+) minimal, luka (-)
Pemeriksaan penunjang•Pemeriksaan darah :•Leukosit : 8.900 µL•Eritrosit : 3.200.000 µL •Hemoglobin : 10,4 g/dL•Hct : 31,7 %•MCV : 99,1 fL•MCH : 32,5 ρg•MCHC : 32,8 g/dL•Trombosit : 114.000 µL•GDS : 155 mg/dl
Rontgen thorak
Corakanbronkovaskularmeningkat
CTR > 50%Kesan : hepatomegali
RESUME / DAFTAR MASALAH
▫Anamnesa
Seorang laki-laki usia 78 tahun datang ke IGD RSUD
Karanganyar dengan keluhan utama sesak nafas, sejak 2 hari
yll. Sesak saat aktifitas dan tidur, lemas (+). Muntah (+), 1x
cair, campur makanan. 1x cair, campur lendir, darah (-).
Riwayat merokok (+), riwayat sesak (-), riwayat batuk (+).
▫Pemeriksaan Fisik
Pada tanda vital , nadi 120x/menit, RR 32x/menit, pada leher
didapatkan peningkatan JVP (+). Pada dada didapatkan hasil
inspeksi emfisematous, perkusi hipersonor dan suara dasar
vesikuler melemah, ekspirasi memanjang. Juga didapatkan
suara tambahan berupa ronkhi dan wheezing pada kedua
lapang paru, depan dan belakang. Jantung terdapat
pembesaran. Abdomen tidak didapatkan kelainan. Pada
ekstremitas didapatkan pitting oedem minimal.
Pemeriksaan penunjang
- Ro; corakan bronkovaskular meningkat, CTR . 50%
•DIAGNOSA BANDING▫CP dekomp▫Asma bronkhial
•ASSESMENT / DIAGNOSA KERJA▫PPOK
Follow upS Sesak (+), batuk berkurang, nafas ngos-ngosan
O
KU : lemah, compos mentisTd; 130/70 , s; 37 , n; 120 , rr; 24Hasil pemeriksaan fisik :
• SDV ekspirasi diperpanjang, Rh / Wh +/-
• edema minimal
A PPOK
P
- Bedrest total
- Kurangi bicara
- Terapi :Aminofilin 20tpm, ceftriaxon 2x1gr, ranitidin 2x1amp, terasma 3x1, Metilprednisolon 2x62,5mg , tx inhalasi (ventolin, flixotid)
HARI I
S Sesak berkurang, batuk (-)
O
KU : lemah, compos mentisTd; 120/80 , s; 36 , n; 112 , rr; 22Hasil pemeriksaan fisik :
• SDV ekspirasi diperpanjang, Rh / Wh +/-
• edema minimal
A PPOK
P
- Bedrest
- Kurangi bicara
- Terapi :Aminofilin 16tpm, ceftriaxon 2x1gr, ranitidin 2x1amp, terasma 3x1, , tx inhalasi (ventolin, flixotid)
HARI II
S Sesak berkurang,
O
KU : lemah, compos mentisTd; 110/70 , s; 36,5 , n; 102 , rr; 22Hasil pemeriksaan fisik :
• SDV ekspirasi diperpanjang, Rh / Wh +/-
A PPOK
P
- Bedrest
- Terapi :Aminofilin 16tpm, ceftriaxon 2x1gr, ranitidin 2x1amp, terasma 3x1, , tx inhalasi (ventolin, flixotid)
HARI III
S Sesak (-), susah BAB
O
KU : cukup, compos mentisTd; 120/70 , s; 36 , n; 100 , rr; 20Hasil pemeriksaan fisik :
• SDV +/+ , Rh / Wh +/-
A PPOK
P
- Bedrest
- Terapi :ceftriaxon 2x1gr, ranitidin 2x1amp, terasma 3x1, furosemid 2x10mg, ISDN 3x5mg
HARI IV
S Sesak (-), susah BAB
O
KU : cukup, compos mentisTd; 110/80 , s; 37 , n; 100 , rr; 20Hasil pemeriksaan fisik :
• SDV +/+ , Rh / Wh +/-
A PPOK
P- Lat mobilisasi (duduk)
- Terapi :ceftriaxon 2x1gr, terasma 3x1, furosemid 2x10mg, ISDN 3x5mg
HARI V
S susah BAB, BAB sedikit-sedikit
O
KU : cukup, compos mentisTd; 110/80 , s; 37 , n; 88 , rr; 20Hasil pemeriksaan fisik :
• SDV +/+ , Rh / Wh +/-
A PPOK
P- Lat mobilisasi (duduk)
- Terapi :ceftriaxon 2x1gr, terasma 3x1, furosemid 2x10mg, ISDN 3x5mg
HARI VI
S Keluhan (-)
O
KU : cukup, compos mentisTd; 110/70 , s; 36 , n; 76 , rr; 20Hasil pemeriksaan fisik :
• SDV +/+ , Rh / Wh +/-
A PPOK
P- BLPL
- Terapi :terasma 3x1, furosemid 2x10mg, cefadroxil 2x1, omeprazol 2x1
HARI VII
Analisa Kasus
Penyakit paru yg ditandai oleh hambatan
aliran udara yg bersifat non reversibel atau
reversibel sebagian. Hambatan aliran udara
bersifat progresif & berhubungan dg
respons inflamasi abnormal paru thd
partikel atau gas beracun.
defenisi
FAKTOR RISIKO
• Host:
- Genetik: Defisiensi 1 anti tripsin
- Hipereaktivitas bronkus
• Lingkungan:
- Asap rokok (faktor risiko utama - sigaret)
- Partikel debu & bahan kimia perindustrian
- Polusi udara
- Infeksi
- Status sosial
• Peradangan kronis pd sal. napas, parenkim paru,
sistem vaskuler paru peningkatan makrofag, limfosit
T (CD8+), netrofil release mediator LB4, IL8, TNF
• Imbalance proteinase – anti proteinase
• Stres oksidatif
Ketiga faktor diatas akan merusak struktur paru.
patogenesis
• Saluran napas besar
Hipertrofi kelenjar & pe jumlah sel Goblethipersekresi mukus
• Saluran napas kecil
Recycled injury & repair dinding sal. Napasremodeling
(pe kolagen & jar. ikat)penyempitan lumen & obstruksi sal.
napas
• Parenkim paru
Destruksi parenkimemfisema sentrilobuler
• Vaskuler pulmonal
Penebalan dd pembuluh darah
konteks
• Keluhan utama: sesak napas, batuk, dahak
• Sesak timbul progresif sp mengganggu aktivitas, mendadak
memberat bila tjd eksaserbasi
• Batuk kronis, memberat pagi hari, dahak mukoid purulen bila
eksaserbasi
• Suara mengi (wheezing)
• Batuk darah blood-streaked purulen sputum (eksaserbasi)
• Nyeri dada (pleuritis, pneumotoraks, emboli paru)
• Anoreksi & BB progresif jelek
klinis
• Progresif makin sering eksaserbasi
• P/ fisik (tgt berat hambatan aliran udara, hiperinflasi
paru, bentuk tubuh):
Ekspirasi memanjang, wheezing, suara napas me ,suara
jantung menjauh, pursed-lips breathing, hipertrofi otot
bantu napas, ronki basah basal, tanda kor pulmonale kronik
dekompensata (edema tungkai,
JVP , hepatomegali, hipertensi pulmonal)
• Atas dasar:
1. Klinis
Riwayat penyakit, faktor risiko, p/ fisik
2. Pemeriksaan Penunjang
Rutin:
Faal Paru, Uji Bronkodilator, DL, XFT (PA &
Lateral)
Khusus:
Uji Latih Kardio-pulmonal, Uji Provokasi Bronkus, Tes
Kortikosteroid, Analisa Gas Darah, EKG, Ekokardiografi, CT scan
toraks (HRCT)
diagnosis
• Faal Paru (Gold Standard):
Alat: Spirometri, Peak Expiratory Flow Rate (PEFR)
Parameter: FEV1 < 80% & FEV1/FVC < 70%
• Uji Bronkodilator:
- Dilakukan pd px PPOK stabil
- Pasca pemberian bronkodilator inhalasi perubahan
FEV1 atau PEF < 20% atau 200 mL obstruksi
irreversibel
• Darah Lengkap: Hb, Lekosit, Trombosit me
(Polisitemia
sekunder)
• Foto toraks:
- PPOK ringan normal
- Lanjut diafragma datar, vol. paru ber(+) /
hiperinflasi,
hiperaerated, tear drop heart, retrosternal
space melebar, BVP me (bronkitis kronis)
Diagnosa banding
• Asma Bronkiale
• Gagal jantung kronis
• Bronkiektasis
• Sindroma obstruksi pasca TB
1. Oksigen terkontrol:
- Nasal pronge 1-4 L/mnt
- Venturi mask FIO2 24-28%
Sasaran: PaO2 60-65 mmHg atau SaO2 > 90%
2. Bronkodilator:
Inhalasi beta2-agonis + antikolinergik atau inj. beta2-
agonis
Bila perlu dpt ditambah dgn Aminophylline drip
terapi
3. Antibiotika:
Infeksi (+) bakterial sputum purulen, demam
Pilihan: Amoxycilline + clavulanic acid, cephalosporin,
azithromycine/clarithromycine
4. Mukolitik
5. Kortikosteroid:
Eksaserbasi berat atau sebelumnya menggunakan
steroid oral.
6. Cairan & elektrolit
7. Nutrisi: Protein ( >1,5 mg/kg BB/hr )
Karbohidrat
PENYULIT• Gagal napas
• Kor pulmonale
• Infeksi berulang
PROGNOSAFaktor-faktor yg memperjelek: usia lanjut, rokok, hipoksemia
yg tdk ditangani, kor pulmonale
Daftar pustaka• Grainger, Allison : Diagnostic Raddiology An Anglo American Textbook of
Imaging, second edition, Churchil Livingstone, page :122.• Sutton : Textbook of Radiology and Imaging, seventh edition, volume I, Churchil
Livingstone, page :165-171.• Horrison : Principle of Internal Medicine, 15th edition, McGraw-Hill,
page :1491-1493.• G.Simon : Diagnostik Rontgen, cetakan ke-2, Erlangga, 1981, hal :310-312.• Meschan : Analysis of Rontgen Signs in General Radiology, Volume II, page :
954,990-993.• Danu Santoso Halim,Dr.SpP : Ilmu Penyakit Paru, Jakarta 1998, hal :169-192.• Gofton, Douglas : Respiratory Disease, 3rd edition, PG Publishing Pte Ltd, 1984,
page : 346-379.• Harrison : Prinsip Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, edisi 13, volume ketiga, Jakarta
20003, hal :1347-1353.• Lothar, Wicke, Atlas Radiologi, edisi 3, Penerbit Buku Kedokteran 1985,
page :157.• Kapita Selekta Kedokteran, edisi ketiga, Media Aesculapius 1999, Jakarta,
hal :480-482.
Terima kasih