IDENTITAS PASIEN

LAPORAN KASUS INTERNSHIPOleh:

dr . Charles Julian Boru

Dokter Pendamping:

dr . Putu KusumawatiRUMAH SAKIT ANGKATAN DARAT TK IV SINGARAJAA. IDENTITAS

IDENTITAS PASIENNama lengkap : An. KJenis kelamin : perempuan

Tempat, tanggal lahir : Singaraja, 12 Februari 2010Umur : 5 tahun 1 bulan

Suku Bangsa : IndonesiaAgama : Hindu

Pendidikan : Belum sekolahAlamat : desa Ambengan

Hubungan dengan orangtua : Anak kandungMasuk RS : 1 Februari 2015

Keluar RS : 4 Februari 2015

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. PIbu : Ny. S

Usia : 26 tahunUsia : 24 tahun

Suku Bangsa : BaliSuku Bangsa : Bali

Alamat : Desa AmbenganAlamat : Desa Ambengan

Pekerjaan : PegawaiPekerjaan : Ibu rumah tangga

Penghasilan : Tidak disebutkanPenghasilan : -

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung/ angkat/ tiri/ asuhSTATUS KLINIS

Tanggal masuk : 1 Februari 2015ANAMNESIS

Diambil dari alloanamnesis ( ibu pasien) pada tanggal. 1 Februari 2015Keluhan utama: Demam sejak 4 hari SMRS

Keluhan tambahan : Batuk, pilek, mencret

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS yang suhunya naik turun setiap hari. Disertai dengan batuk dan pilek dan ibu os juga mengatakan kalau di dalam mulut os terdapat sariawan. Sebelumnya os sudah di bawa berobat ke bidan, namun tidak ada perubahan. Os diberi obat penurun panas dan antibiotik.

Tadi pagi os mencret > 2x dengan konsistensi cair, darah (-), dan lendir (+). Ibu os juga mengatakan kalau mata os belekan, dan timbul bintik bintik merah di kepala os kemudian ke seluruh badan. Os juga muntah 1x.

Ibu os mengatakan kalau tetangga os ada yang terkena campak. Os belum di imunisasi campak.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Batuk dan pilek, demamRiwayat Penyakit Keluarga :

Asma, TBC dan DM disangkal

Riwayat Kehamilan:

Anak , lahir melalui persalinan normal, ditolong oleh bidan, cukup bulan, BB = 3250 gram, PB = 48 cm, sianosis (-), kuning (-). Antenatal care dilakukan secara teratur di dokter dan tidak ada penyakit berat yang diderita selama masa kehamilan.

Riwayat Imunisasi :

BCG

: 1x (usia 1 bulan )

Hepatitis B: 3x ( usia 1, 2 dan 6 bulan )

Polio

: 3x ( usia, 4 dan 6 bulan )

DPT

: 3x ( usia 2, 4 dan 6 bulan )

Campak: -

Kesan : Imunisasi dasar tidak lengkap

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :

Umur tengkurap: 4 bulan.

Umur duduk

: 6 bulan

Umur merangkak: 7 bulan

Umur bersuara

: 8 bulan

Sekarang os berusia 9 bulan.

Kesan: Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan umurRiwayat makanan :

Dari lahir hingga sekarang ( usia 9 bulan ) hanya mengkonsumsi ASI.

Kesan: kualitas dan kuanititas makanan kurang.

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal

BB = 15 kg

Keadaan umum: tampak sakit sedangTanda vital: Nadi = 110x/m

RR = 30 x/m

Suhu = 37,5 C

Kepala: Normochepal, UUB belum menutup ( datar ), rambut hitam,

terdistribusi merata, tidak mudah dicabut dan patah, eritema (+).

Mata: Conjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, sekret +/+

Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (+) encer

Mulut: Bentuk normal, bibir hiperemis (+), kering (+), koplik spot (-)

Telinga: Bentuk normal, liang telinga lapang.

Leher: Tidak ada pembesaran KGB, kaku kuduk (-).

Paru:

Inspeksi: Simetris dalam keadaan diam dan pergerakan napas, retraksi (-)

Palpasi

: Fremitus kanan dan kiri sama kuat

Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi: SN vesikuler, Ronki -/-, wheezing -/-, stridor -/-

Jantung:

Inspeksi: Tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi

: Pulsasi ictus cordis teraba di sela iga 4 garis midclavicula kiri

Auskultasi: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:

Inspeksi: Membulat, tidak tampak gambaran usus dan vena, eritema (+)

Palpasi

: Supel.

Hepar teraba 2 jari di bawah arcus costae, tepi tajam, konsistensi

kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (-).

Lien tidak teraba.

Perkusi: Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Genitalia Eksterna: Perempuan, tidak tampak tanda radang

Anus

: (+)

Ekstremitas

: Akral hangat, sianosis (-), udema (-), eritema (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 1 Februari 2015

Lab/. Darah rutin : Hb = 10,1 gr%

L = 6.100/mm

T = 300.000/mm

Ht = 34 %RESUME

Telah diperiksa seorang anak perempuan dengan BB = 15 kg dengan keluhan utama demam sejak 4 hari SMRS, disertai dengan batuk, pilek, mencret >2x, mata belekan, dan muntah 1x. Timbul bercak bercak merah di kepala dan seluruh tubuh. Tetangga os ada yang menderita campak dan os belum di imunisasi campak.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan :

Kesadaran umum: tampak sakit sedang, menetek (+), gerakan aktif, menangis keras.

Tanda vital: Nadi = 110x/m

RR = 30x/m

Suhu = 37,5C

Kepala: Bentuk normal, UUB belum menutup, eritema (+)

Mata: Conjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, sekret (+)

Hidung: Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (+) encer.

Mulut : Bentuk normal, sianosis (-), hiperemis (+), kering (+).

Leher: Tidak ada pembesaran KGB

Abdomen : Membulat, tidak tampak gambaran usus dan vena, eritema (+)

Ekstremitas: Akral hangat, sisnosis (-), udema (-), eritema (+)

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan :

Lab/. Darah rutin : Hb = 10,1 gr%

L = 6.100/mm

T = 300.000/mm

Ht = 34 %

DIAGNOSA KERJA

MorbiliDIAGNOSA BANDING

Eksantema Subitum

PENATALAKSANAAN

IVFD RL 500 cc ( 20 tts/menit)

Diet TKTP Vitamin A 200.000 IU dosis tunggal Paracetamol syrup 3 x cth 2 Terapi komplikasi :

Antibiotik : Ampicillin 3 x 250 mg iv

Kloramfenikol 3 x 200 mg iv

KOMPLIKASI

Bronkopneumoniae

PROGNOSIS

Ad Vitam

: dubia ad bonam

Ad Functionam: dubia ad bonam

Ad Sanationam: dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

MORBILI

I. Pendahuluan

Morbili/campak/rubeola adalah penyakit akut yang menular, disebabkan oleh infeksi virus morbili yang pada umumnya menyerang anak. Morbili memiliki gejala klinis yang khas yaitu terdiri dari tiga stadium yang masing masing mempunyai ciri khusus:(1) Stadium masa tunas diperkirakan berlangsung selama10-12 hari(2) Stadium prodromal yang menunjukkan gejala pilek dan batuk yang meningkat dengan ditemukan exanthem pada mukosa pipi (bercak koplik), faring dan mukosa konjungtiva meradang.Stadium akhir dengan keluarnya ruam dimulai dari belakang telinga menyebar ke muka, badan, lengan dan kaki. Ruam timbul didahului dengan suhu badan meningkat, selanjutnya ruam menjadi menghitam dan mengelupas. 1II. Epidemiologi

Di indonesia, menurut survei Kesehatan Rumah Tangga Morbili menduduki tempat ke-5 dalam urutan 10 macam penyakit utama pada bayi (0,7%) dan tempat ke-5 dalam urutan 10 macam penyakit utama pada anak umur 1-4 tahun (0,77%).Morbili merupakan penyakit endemis, terutama di negara sedang berkembang. Di Indonesia penyakit morbili sudah dikenal sejak lama. Di masa lampau morbili dianggap sebagai suatu hal yang harus di alami setiap anak, sehingga anak yang terkena campak tidak perlu diobati, mereka beranggapan bahwa penyakit morbili dapat sembuh sendiri bila ruam sudah keluar. Ada anggapan bahwa ruam yang keluar banyak semakin baik. Bahkan ada usaha dari masyarakat untuk mempercepat keluarnya ruam. Ada kepercayaan bahwa penyakit morbili akan berbahaya bila ruam tidak keluar pada kulit sebab ruam akan muncul didalam rongga tubuh lain seperti didalam tenggorokan, paru, perut, atau usus. Hal ini diyakini akan menyebabkan sesak nafas atau diare yang dapat menyebabkan kematian.

Secara biologik, morbili mempunyai sifat adanya ruam yang jelas, tidak diperlukan hewan perantara, tidak ada penularan melalui serangga (vektor), adanya musiman dengan periode bebas penyakit, tidak ada penularan virus secara tetap, hanya memiliki satu serotipe virus dan adanya vaksin campak yang efektif.2

III. EtiologiVirus morbili berada di sekret nasofaring dan didalam darah, minimal selama masa tunas dan dalam waktu yang singkat sesudah timbul ruam. Virus tetap aktif minimal34 jam pada temperatur kamar, 15 minggu di dalam pengawet beku, minimal 4 minggu disimpan dalam temperatur 350C, dan beberapa hari pada suhu 00C. Virus tidak dapat aktif pada pH rendah.3a. Bentuk VirusVirus morbili termasuk golongan paramyxovirus berbentuk bulat dengan tepi yang kasar dan bergaris tengah 140 nm dan dibungkus oleh selubung luar yang terdiri dari lemak dan protein Didalamnya terdapat nukleokapsid yang bulat lonjong terdiri dari bagian protein yang mengelilingi asam nukleat (RNA), merupakan struktur helix nukleo protein dari myxovirus. Selubung luar sering menunjukkan tonjolan pendek, suatu protein yang berada diselubung luar muncul sebagai hemaglutinin.b. Ketahanan VirusVirus morbili adalah organisme yang tidak memiliki daya tahan tinggi, apabila berada diluar tubuh manusia keberadaanya tidak kekal. Pada temperatur kamar ia kehilangan 60% sifat infektisitasnya selama 3-5 hari, pada 370c waktu paruh umurnya 2 jam, pada 560c hanya satu jam. Dalam keadaan yang lain ia bertahan dalam keadaan dingun. Pada media protein ia dapat hidup dengan suhu -700c selama 5,5 tahun, sedangkan dalam lemari pendingin dengan suhu 4-60c dapat hidup selama 5 bulan apabila dimasukkan dalam media protein dan hanya dapat hidup 2 minggu bila tanpa media protein.Tanpa media protein virus campak dapat dihancurkan oleh sinar ultraviolet. Oleh karena selubungnya terdiri dari lemak maka termasuk mikroorganisme yang bersifat eter labile, pada suhu kamar dapat mati dalam 20% eter selama 10 menit dan 50% aseton dalam 30 menit. Virus morbili sensitif pada 0,01% betapropiaceton dalam setiap konsentrasi, pada suhu 370c,akan kehilangan sifat infektisitasnya dalam2 jam, walaupun demikian ia tetap memiliki antigenitas penuh. Dalam 1/4000 formalin menjadi tidak efektif selama 5 hari, tetapi tidak kehilangan antigenitasnya. Tripsin mempercepat hilangnya potensi antigenik.3IV. Patogenesis

Penularannya sangat efektif, dengan sedikit virus yang infeksius sudah dapat menimbulkan infeksi pada seseorang. Penularan morbili yang terjadi secara droplet melalui udara, terjadi 1-2 hari sebelum timbul gejala klinis sampai 4 hari setelah timbul ruam. Di tempat awal infeksi, penggandaan virus sangat minimal dan jarang dapat di temukan virusnya. Virus masuk ke dalam limfatik lokal, bebas maupun berhubungan dengan sel mononuklear mencapai kelenjar getah bening lokal. Di sini virus memperbanyak diri dengan sangat perlahandan disitu mulailah penyebaran ke sel jaringan limforetikuler seperti limpa. Sel mononuklear yang terinfeksi menyebabkan terbentuknya sel raksasa berinti banyak dari Warthin, sedangkan limfosit-T meliputi klas penekanan dan penolong yang rentan terhadap infeksi, aktif membelah.4,5Gambaran kejadian awal di jaringan limfoid masih belum diketahui secara lengkap,tetapi 5-6 hari sesudah infeksi awal, fokus infeksi terwujud yaitu ketika virus masuk ke dalam pembuluh darah dan meyebar kepermukaan epitel orofaring, saluran nafas, kulit, kandung kemih dan usus. Eksudat serosa dan proliferasi sel mononuklear dan beberapa sel polimorfonuklear terjadi di sekitar kapiler-kapiler.4Pada hari ke-9-10 fokus infeksi yang berada di saluran nafas dan konjungtiva, satu sampai dua lapisan mengalami nekrosis. Pada saat itu virus dalam jumlah banyak masuk kembali ke pembuluh darah dan menimbulkan manifestasi klinis dari sistem saluran nafas diawali dengan keluhan batuk pilek disertai selaput konjungtiva yang tampak merah. Respon imun yang terjadi ialah proses peradangan epitel pada sistem saluran pernafasan diikuti dengan manifestasi klinis berupa demam tinggi, anak tampak sakit berat dan ruam yang menyebar keseluruh tubuh, tampak suatu ulsera kecil pada mukosa pipi yang disebut bercak koplik, merupakan tanda pasti untuk menegakkan diagnosis.4Akhirnya muncul ruam makulopapular pada hari ke-14 sesudah awal infeksi dan pada saat itu antibodi humoral dapat dideteksi. Selanjutnya daya tahan tubuh menurun, sebagai respon delayed hypersensitivity terhadap antigen virus terjadilah ruam pada kulit, kejadian ini tidak tampak pada kasus yang mengalami defisit sel-T. Fokus infeksi tidak menyebar jauh ke pembuluh darah. Vasikel tampak mikroskopis di epidermis tetapi virus tidak berhasil timbul di kulit. Penelitian dengan imunofluoresens dan histologikmenunjukkan bahwa antigen morbili dan gambaran histologik pada kulit diduga suatu reaksi Artus. Daerah epitel yang nekrotik di nasofaring dan saluran pernafasan memberikan kesempatan serangan infeksi bakteri sekunder berupa bronkopneumonia, otitis media, dan lain-lain. Dalam keadaan tertentu adenovirus dan herpes virus pneumoniadapat terjadipada kasus morbili, selain itu morbili dapat menyebabkan gizi kurang.4,6V. Manifestasi klinis dan DiagnosisDiagnosis morbili biasanya dapat dibuat atas dasar kelompok gejala klinis yang sangat berkaitan, yaitu koriza dan mata meradang disertai batuk dan demam tinggi dalam beberapa hari dan diikuti ruam yang memiliki ciri khas, yaitu diawali dari belakang telinga untuk kemudian menyebar ke muka, dada, tubuh, lengan dan kaki bersamaan dengan meningkatnya suhu tubuh dan selanjutnya mengalami hiperpigmentasi dan mengelupas.Pada stadium prodormal dapat ditemukan enantema di mukosa pipi yang merupakan tanda patognomonis morbili yaitu bercak koplik, meskipun demikian menentukan diagnosis perlu ditunjang data epidemiologi. Tidak semua kasus manifestasinya sama dan jelas. Sebagai contoh, pasien yang mengidap gizi kurang ruamnya dapat berdarah dan mengelupas atau pasien sudah meninggal ruam belum timbul. Kasus yang mengidap gizi kurang dapat menderita diare yang berkelanjutan.5Jadi, dapat dapat disimpulkan bahwa diagnosis morbili dapat ditegakkan secara klinis, sedangkan beberapa pemeriksaan penunjang seperti pada pemeriksaan sitologik ditemukan sel raksasa pada mukosa hidung dan pipi dan pada pemeriksaan serologik didapatkan IgM spesifik. campak dapat bermanifestasi tidak khas disebut campak atipikal; diagnosis banding lainnya adalah rubela, demam skarlatina, ruam akibat obat-obatan, eksantema subitum dan infeksi stafilokokus.4VI. Komplikasi

Campak menjadi berat pada pasien dengan gizi buruk dan anak yang lebih kecil Diare dapat diikuti dehidrasi Otitis media Laringotrakeobronkitis (croup) Bronkopneumonia Ensefalitis akut Reaktifasi tuberkulosis Malnutrisi pasca serangan campak Subacute sclerosing panencephalitis (SSPE), suatu proses degeneratif susunan syaraf pusat dengan gejala karakteristik terjadi deteriorisasi tingkah laku dan intelektual, diikuti kejang. Disebabkan oleh infeksi virus yang menetap, timbul beberapa tahun setelah infeksi merupakan salah satu komplikasi campak onset lambat.4VII. Pencegahan

1. Pencegahan Tingkat Awal (Priemordial Prevention)

Pencegahan tingkat awal berhubungan dengan keadaan penyakit yang masih dalam tahap prepatogenesis atau penyakit belum tampak yang dapat dilakukan dengan memantapkan status kesehatan balita dengan memberikan makanan bergizi sehingga dapat meningkatkan daya tahan tubuh.42. Pencegahan Tingkat Pertama (Primary Prevention)

Pencegahan tingkat pertama ini merupakan upaya untuk mencegah seseorang terkena penyakit campak, yaitu :

Memberi penyuluhan kepada masyarakat mengenai pentingnya pelaksanaan imunisasi campak untuk semua bayi. Imunisasi dengan virus campak hidup yang dilemahkan, yang diberikan pada semua anak berumur 9 bulan sangat dianjurkan karena dapat melindungi sampai jangka waktu 4-5 tahun.3. Pencegahan Tingkat Kedua (Secondary Prevention)

Pencegahan tingkat kedua ditujukan untuk mendeteksi penyakit sedini mungkin untuk mendapatkan pengobatan yang tepat. Dengan demikian pencegahan ini sekurang-kurangnya dapat menghambat atau memperlambat progrefisitas penyakit, mencegah komplikasi, dan membatasi kemungkinan kecatatan, yaitu :

Mencegah perluasan infeksi. Anak yang menderita campak jangan masuk sekolah selama empat hari setelah timbulnya rash. Menempatkan anak pada ruang khusus atau mempertahankan isolasi di rumah sakit dengan melakukan pemisahan penderita pada stadium kataral yakni dari hari pertama hingga hari keempat setelah timbulnya rash yang dapat mengurangi keterpajanan pasiendengan risiko tinggi lainnya.4 Pengobatan simtomatik diberikan untuk mengurangi keluhan penderita yakni antipiretik untuk menurunkan panas dan juga obat batuk. Antibiotika hanya diberikan bila terjadi infeksi sekunder untuk mencegah komplikasi.4 Diet dengan gizi tinggi kalori dan tinggi protein bertujuan untuk meningkatkan daya tahan tubuh penderita sehingga dapat mengurangi terjadinya komplikasi campak yakni bronkhitis, otitis media, pneumonia, ensefalomielitis, abortus, dan miokarditis yang reversibel. 4. Pencegahan Tingkat Ketiga (Tertiary Prevention)

Pencegahan tingkat ketiga bertujuan untuk mencegah terjadinya komplikasi dan kematian. Adapun tindakan-tindakan yang dilakukan pada pencegahan tertier yaitu :

Penanganan akibat lanjutan dari komplikasi campak

Pemberian vitamin A dosis tinggi karena cadangan vitamin A akan turun secara cepat terutama pada anak kurang gizi yang akan menurunkan imunitas mereka.DAFTAR PUSTAKA

1. www.cdc org2. www.who.org3. Tem, Graham. Illustrated Textbook of Pediatrics 3rd edition. Elsevier. 20094. Kliegman, Behrman. Nelson Textbook of Pediatrics19th edition. Philadelphia: Elsevier. 2011

5. www.peditricshealth.com/ measles

6. Miall, Lawrence. Pediatrics at a Glance. Berlin: Blackwell Science. 2003: 84

PAGE 13