CASE REPORTINTRA UTERINE FETAL DEATH (IUFD)

Diajukan untuk mencapai persyaratan Pendidikan Profesi Dokter Stase Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas kedokteranUniversitas Muhammadiyah Surakarta

Oleh:Intan AsmaritaJ 500 100053

Pembimbing:dr. Gede Sri Dhyana, Sp. OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2014CASE REPORTINTRA UTERINE FETAL DEATH (IUFD)

Oleh:Intan AsmaritaJ 500 100053

Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah SurakartaPada hari , tanggal 2014

Pembimbing : dr. Gede Dhyana, Sp. OG()

Dipresentasikan di hadapan : dr. Gede Dhyana, Sp. OG()

Disahkan Ka. Program Profesi :dr. Dona Dewi Nirlawati()

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2014BAB I CASE REPORT

1. Identitas pasienNama: Ny. THWAlamat: SukoharjoUsia: 33 TahunAgama : IslamPekerjaan: Ibu Rumah TanggaNo RM: 161xxxTanggal masuk RS : 13 September 2014

1. AnamnesisAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis terhadap pasien :1. Keluhan utamaPasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut.

1. Riwayat penyakit sekarang Hari MRS 13 September 2014 pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Sukoharjo dengan keluhan nyeri perut, perut terasa panas, dan nyeri pinggang. Pasien merupakan kiriman dari dr. A, Sp. OG dengan diagnosis G2P1A0 hamil 19 minggu (USG) dengan IUFD. 1. Riwayat KBTidak ada.

1. Riwayat penyakit dahuluRiwayat asma (+)Riwayat HT (-)Riwayat DM (-)

1. Riwayat penyakit keluargaRiwayat asma (-)Riwayat HT (+) : ibuRiwayat DM (-)

1. Status perkawinanSudah Menikah

1. ParitasG2P1A0Anak 1: laki-laki usia 2,5 tahun, BL = 3100 gram, PB = 50 cm, lahir dengan ekstraksi vakum e.c. kala II tidak maju dengan keadaan ibu PEB.Anak 2: sekarangHPMT: 02 Maret 2014HPL: 09 Desember 2014UK: 27+6 minggu

1. Anamnesis Sistem1. Sistem cerebrospinal : gelisah (+), lemah (+), demam (-), pusing (-)1. Sistem cardiovaskular: Akral dingin (-), sianosis (-), anemis (-), palpitasi (-), nyeri dada (-), berdebar (-)1. Sistem respiratorius: Sesak (+), batuk (+)1. Sistem genitourinarius: BAK normal1. Sistem gastrointestinal : Nyeri perut (+), mual (-), muntah (-), nafsu makan kurang1. Sistem muskuloskeletal: Badan terasa lemas (+), atrofi otot (-), kaku (-), nyeri (-)1. Sistem integumentum: Perubahan warna kulit (-)Kesan: Terdapat masalah pada sistem cerebrospinal, sistem respiratorius, sistem gastrointestinal, dan sistem musculoskeletal.

1. Resume anamnesisPasien datang ke Instalasi Gawat Darurat dengan keluhan nyeri perut.

1. PEMERIKSAAN FISIKTanggal 13 September 20141. Keadaan umum: baik Kesadaran: compos mentis Vital Sign:1. Tekanan darah: 110/801. HR: 76x/menit1. RR: 16x/menit1. Suhu: 35,5 C

2. Status Generalis1. Kepala :Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), nafas cuping hidung (-), edema palpebra (-).1. Leher :Retraksi supra sterna (-/-), deviasi trachea (-), peningkatan Jugular Venous Pressure (-), pembesaran kelenjar limfe (-).1. Kulit: ikterik (-)1. Thorax:Paru Inspeksi : simetris, tidak terdapat ketinggalan gerak. Palpasi : tidak terdapat ketinggalan gerak, fremitus normal. Perkusi : sonor Auskultasi : suara dasar vesikuler normal, tidak terdapat ronkhi maupun wheezing.Jantung Inspeksi : iktus cordis tak tampak Palpasi : iktus cordis kuat angkat Perkusi : dalam batas normal Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, bising jantung tidak ditemukan 1. Abdomen : Inspeksi : Kulit berwarrna kuning (-) Lebih tinggi dari dinding dada, simetris Auskultasi : Peristaltik (+) Perkusi : Timpani (+) Palpasi : Nyeri tekan (+) Hati: Tak teraba membesar Limpa : Tak teraba membesar1. Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-)

3. Status obstetric Abdomen : melenting, TFU 17 cm, nyeri tekan perut bagian bawah (+), his (-), denyut jantung janin (DJJ) (-) Genitalia: perdarahan pervaginam (ppv) (-), ketuban belum pecah Vaginal toucher : mukosa vagina licin, portio tebal, OUE tertutup, nyeri goyang portio (-), belum ada pembukaan

1. DIAGNOSISG2P1A0 hamil 27+6 minggu dengan IUFD.

1. PENGOBATANMondok, observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital.Medikamentosa : RL 20 tpmCefotaxim 1gram/8jamFollow UpTanggal 14 Agustus 201406.00S/ nyeri perut (+), pusing (-), mual (-), muntah (-)O/ KU: CukupVS : T : 120/70mmHgS : 36,7 CN : 78x/menitR : 20x/menitPF : Kepala: CA (-/-) SI (-/-) Leher: PKGB (-) Thorax: SDV (+/+), Rh (-/-), Wz (-/-) BJ I-II Regular, Sesak nafas (-)Abd: Peristaltik (+), supel, nyeri tekan (+)Genit: PPV (+), air ketuban merembes, VT : pembukaan 1Ektre: Edema (-), akral hangatA/ G2P1A0 hamil 28 minggu dengan IUFDP/ Inf RL 20 tpm, injeksi cefotaxim 1gram/8jam, observasi KU dan VS.18.00T : 110/60 mmHgN : 76x/menit Rr: 16x/menitKala I : pembukaan lengkap pukul 17.30Kala II: lahir bayi tunggal dalam keadaan meninggal, jenis kelamin belum tampak, BB = 300 gram, PB = 25 cm dengan maserasi derajat III pukul 17.35Kala III : plasenta lahir lengkap pukul 17.40Kala IV : laserasi perineum (-), ppv (+) normalA/ P2A0 post partus spontan IUFDP/terapi lanjut, observasi : PPV, KU, dan VS.Tanggal 15 September 2014S/ pusing (-), mual (-), muntah (-) O/ KU: CukupVS : T : 110/70mmHgS : 37 CN : 80x/menitR : 16x/menitPF : Kepala: CA (-/-) SI (-/-) Leher: PKGB (-) Torax: SDV (+/+), Rh (-/-), Wz (-/-) BJ I-II Regular, Sesak nafas ( - )Abd: Peristaltik (+), nyeri tekan (-), TFU 3 jari di bawah umbilicus, kontraksi baikGenital : ppv (+) normal, BAK normal, BAB normalEktre: Edema (-), akral hangatA/ P2A0 post partus spontan IUFD H1P/ terapi lanjut, observasi perdarahan, observasi KU dan vital sign.

Tanggal 16 September 2014 S/ pusing (-), mual (-), muntah (-)O/ KU: baikVS : T : 110/60 mmHgS : 36,5 CN : 76x/menitR : 16x/menitPF : Kepala: CA (-/-) SI (-/-) EP Leher: PKGB (-) Torax: SDV (+/+), Rh (-/-), Wz (-/-) BJ I-II Regular, Sesak nafas ( - )Abd: Peristaltik (+), nyeri tekan (-), TFU 3 jari di bawah umbilicus, kontraksi baikGenital : ppv (+) normal, BAK normal, BAB normalEktre: Edema (-), akral hangatA/ P2A0 post partus spontan IUFD H1P/ boleh pulang, cefadroxyl tablet/12 jam1. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 13 September 2014PemeriksaanHasilSatuanNilai Rujukan

Paket darah lengkap

Lekosit7,2103/uL3,6-11,0

Eritrosit4,3106/uL3,80-5,20

Hemoglobin12,5g/dL11,7-15,5

Hematokrit37%35-47

Indeks eritrosit

MCV87fL80-100

MCH29pg26-34

MCHC24g/dL32-36

Trombosit203103/uL150-450

RDW-CV13,2%11,5-14,5

PDW9,3fL

MPV9,2fL

P-LCR18,3%

PCT0,2%

Diff Count

NRBC0,00%0-1

Neutrofil42%53-75

Limfosit38,30%25-40

Monosit9,90%2-8

Eosinofil10,00%2,00-4,00

Basofil0,10%0-1

IG0,40%

PT-APTT

PT

Kontrol (PT)12,10detik

Pasien (PT)10,40detik9,4-11,3

INR (PT)0,92

APTT

Kontrol (APTT)31,20detik25,0-35,0

Pasien (APTT)26,80detik25,0-35,0

Golongan darah

Kimia klinikB

GDS124mg/dL70-120

HbsAgNegatifNegatif

1. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 15 September 2014PemeriksaanHasilSatuanNilai Rujukan

CBC

Lekosit7,6103/uL3,6-11,0

Eritrosit4,1106/uL3,80-5,20

Hemoglobin12,0g/dL11,7-15,5

Hematokrit37%35-47

Indeks eritrosit

MCV88fL80-100

MCH29pg26-34

MCHC33g/dL32-36

Trombosit192103/uL150-450

RDW-CV13,1%11,5-14,5

PDW9,6fL

MPV9,1fL

P-LCR17,7%

PCT0,2%

BAB IITEORI DAN PEMBAHASAN

DEFINISI

Kematian janin dalam kandungan adalah keadaan tidak adanya tanda-tanda kehidupan janin dalam kandungan. KJDK / IUFD sering dijumpai baik pada kehamilan dibawah 20 minggu / sesudah 20 minggu.

Pada pasien ini termasuk pada usia kehamilan sesudah 20 minggu yaitu 27+6 minggu.

Kematian janin dalam kandungan / IUFD adalah kehamilan yang terjadi saat usia kehamilan lebih dari 20 minggu dimana janin sudah mencapai ukuran 500 gram atau lebih.

Pada pasien ini berat janin hanya 300 gram sesuai usia kehamilan berdasarkan hasil USG yaitu 19 minggu tetapi tidak sesuai dengan usia kehamilan sebenarnya dikarenakan terjadi keterlambatan pertumbuhan janin.

ETIOLOGI

Secara umum:1. Perdarahan; plasenta previa dan solusio placenta2. Pre eklampsi dan eklampsi3. Penyakit-penyakit kelainan darah4. Penyakit-penyakit infeksi dan penyakit menular5. Penyakit-penyakit saluran kencing; bakteriuria, peelonefritis,6. Glomerulonefritis dan payah ginjal7. Penyakit endokrin; diabetes melitus, hipertiroid8. Malnutrisi dan sebagainya.1. Fetal, penyebab 25-40% Anomali/malformasi kongenital mayor : Neural tube defek, hidrops, hidrosefalus, kelainan jantung congenital Kelainan kromosom termasuk penyakit bawaan. Kematian janin akibat kelainan genetik biasanya baru terdeteksi saat kematian sudah terjadi, melalui otopsi bayi. Jarang dilakukan pemeriksaan kromosom saat janin masih dalam kandungan. Selain biayanya mahal, juga sangat berisiko. Karena harus mengambil air ketuban dari plasenta janin sehingga berisiko besar janin terinfeksi, bahkan lahir prematur. Kelainan kongenital (bawaan) bayiYang bisa mengakibatkan kematian janin adalah hidrops fetalis, yakni akumulasi cairan dalam tubuh janin. Jika akumulasi cairan terjadi dalam rongga dada bisa menyebabkan hambatan nafas bayi. Kerja jantung menjadi sangat berat akibat dari banyaknya cairan dalam jantung sehingga tubuh bayi mengalami pembengkakan atau terjadi kelainan pada paru-parunya. Janin yang hiperaktifGerakan janin yang berlebihan apalagi hanya pada satu arah saja- bisa mengakibatkan tali pusat yang menghubungkan ibu dengan janin terpelintir. Akibatnya, pembuluh darah yang mengalirkan suplai oksigen maupun nutrisi melalui plasenta ke janin akan tersumbat. Tak hanya itu, tidak menutup kemungkinan tali pusat tersebut bisa membentuk tali simpul yang mengakibatkan janin menjadi sulit bergerak. Hingga saat ini kondisi tali pusat terpelintir atau tersimpul tidak bisa terdeteksi. Sehingga, perlu diwaspadai bilamana ada gejala yang tidak biasa saat hamil. Infeksi janin oleh bakteri dan virus.2. Placental, penyebab 25-35% Abruption Kerusakan tali pusat Infark plasenta Infeksi plasenta dan selaput ketuban Intrapartum asphyxia Plasenta Previa Twin to twin transfusion S Chrioamnionitis Perdarahan janin ke ibu Solusio plasenta3. Maternal, penyebab 5-10% Antiphospholipid antibody DM Hipertensi Trauma Abnormal labor Sepsis Acidosis/ Hypoxia Ruptur uterus Postterm pregnancy Obat-obat Thrombophilia Cyanotic heart disease Epilepsy Anemia berat Kehamilan lewat waktu (postterm)Kehamilan lebih dari 42 minggu. Jika kehamilan telah lewat waktu, plasenta akan mengalami penuaan sehingga fungsinya akan berkurang. Janin akan kekurangan asupan nutrisi dan oksigen. Cairan ketuban bisa berubah menjadi sangat kental dan hijau, akibatnya cairan dapat terhisap masuk ke dalam paru-paru janin. Hal ini bisa dievaluasi melalui USG dengan color doppler sehingga bisa dilihat arus arteri umbilikalis jantung ke janin. Jika demikian, maka kehamilan harus segera dihentikan dengan cara diinduksi. Itulah perlunya taksiran kehamilan pada awal kehamilan dan akhir kehamilan melalui USG.4. Sekitar 10 % kematian janin tetap tidak dapat dijelaskan. Kesulitan dalam memperkirakan kausa kematian janin tampaknya paling besar pada janin preterm.

Pada pasien ini kematian janin tidak dapat dijelaskan. Kesulitan dalam memperkirakan kausa kematian janin karena usianya yang preterm. Tetapi ada beberapa faktor resiko yang berasal dari ibu yaitu riwayat PEB pada kehamilan sebelumnya, kadar gula darah ibu yang meningkat atau lebih dari normal saat kehamilan saat ini, dan ibu yang asupan makanannya kurang sehingga berpengaruh pada asupan makanan untuk janin juga karena diketahui bahwa ibu kurang bernafsu untuk makan selama kehamilan.

KLASIFIKASI

Kematian janin dapat dibagi menjadi 4 golongan, yaitu: 0. Golongan I: kematian sebelum massa kehamilan mencapai 20 minggu penuh.0. Golongan II: kematian sesudah ibu hamil 20-28 minggu.0. Golongan III: kematian sesudah masa kehamilan >28 minggu (late fetal death).0. Golongan IV: kematian yang tidak dapat digolongkan pada ketiga golongan di atas.

Pada pasien ini termasuk ke dalam kematian janin golongan II : kematian sesudah ibu hamil 20-28 minggu.

PATOFISIOLOGI

Janin bisa mati di dalam kandungan (IUFD) karena beberapa factor antara lain gangguan gizi dan anemia dalam kehamilan, hal tersebut menjadi berbahaya karena suplai makanan yang di konsumsi ibu tidak mencukupi kebutuhan janin. Sehingga pertumbuhan janin terhambat dan dapat mengakibatkan kematian. Begitu pula dengan anemia, karena anemia adalah kejadian kekurangan Fe maka jika ibu kekurangan Fe dampak pada janin adalah ireversibel. Kerja organ organ maupun aliran darah janin tidak seimbang dengan pertumbuh janin / Intra Uterin Growth Retardation ( IUGR).

Pada pasien ini diduga IUFD terjadi karena faktor gangguan gizi dimana gizi yang dikonsumsi ibu kurang sehingga berkurang pula gizi yang didapatkan oleh janin sehingga terjadi IUGR, dibuktikan dengan usia kehamilan berdasarkan hasil USG yang tidak sesuai / lebih muda dibandingkan dengan usia kehamilan yang sebenarnya.

PATOLOGI

Janin yang meninggal intra uterin biasanya lahir dalam kondisi maserasi. Kulitnya mengelupas dan terdapat bintik-bintik merah kecoklatan oleh karena absorbsi pigmen darah. Seluruh tubuhnya lemah atau lunak dan tidak bertekstur. Tulang kranialnya sudah longgar dan dapat digerakkan dengan sangat mudah satu dengn yang lainnya. Cairan amnion dan cairan yang ada dalam rongga mengandung pigmen darah. Maserasi dapat terjadi cepat dan meningkat dalam waktu 24 jam dari kematian janin. Dengan kata lain, patologi yang terjadi pada IUFD dapat terjadi perubahan-perubahan sebagai berikut:a) Rigor mortis (tegang mati)Berlangsung 2 jam setelah mati, kemudian janin menjadi lemas sekali.b) Stadium maserasi ITimbul lepuh-lepuh pada kulit. Lepuh-lepuh ini mula-mula berisi cairan jernih kemudian menjadi merah. Berlangsung sampai 48 jam setelah janin mati.c) Stadium maserasi IILepuh-lepuh pecah dan mewarnai air ketuban menjadi merah coklat. Terjadi setelah 48 jam janin mati.

d) Stadium maserasi IIITerjadi kira-kira 3 minggu setelah janin mati. Badan janin sangat lemas dan hubungan antar tulang sangat longgar. Terdapat edema di bawah kulit.

Pada pasien ini patologi yang terjadi pada IUFD sudah sampai ke stadium III : terjadi kira-kira 3 minggu setelah janin mati. Badan janin sangat lemas dan hubungan antar tulang sangat longgar. Terdapat edema di bawah kulit.

. PENEGAKAN DIAGNOSIS

1. Anamnesis Ibu tidak merasakan gerakan janin dalam beberapa hari atau gerakan janin sangat berkurang. Ibu merasakan perutnya bertambah besar, bahkan bertambah kecil atau kehamilan tidak seperti biasanya. Ibu belakangan ini merasa perutnya sering menjadi keras dan merasakan sakit seperti mau melahirkan. Penurunan berat badan. Perubahan pada payudara atau nafsu makan.

2. Pemeriksaan Fisik Inspeksi - Tidak terlihat gerakan-gerakan janin, yang biasanya dapat terlihat terutama pada ibu yang kurus. - Penurunan atau terhentinya peningkatan bobot berat badan ibu. - Terhentinya perubahan payudara. Palpasi Tinggi fundus uteri lebih rendah dari usia kehamilan yang seharusnya ; tidak teraba gerakan-gerakan janin. Dengan palpasi yang teliti dapat dirasakan adanya krepitasi pada tulang kepala janin. AuskultasiTidak terdengar denyut jantung janin.

3. Pemeriksaan Laboratorium Reaksi biologis negative setelah 10 hari janin mati. Hipofibrinogenemia setelah 4-5 minggu janin mati.

4. Pemeriksaan Tambahan Ultrasound : gerak janin tidak ada. Denyut jantung janin tidak ada. Tampak bekuan darah pada ruang jantung janin. X-Ray : Spaldings sign (+) : tulang-tulang tengkorak janin saling tumpah tindih, pencairan otak dapat menyebabkan overlapping tulang tengkorak. Nanjouks sign (+) : tulang punggung janin sangat melengkung. Roberts sign (+) : tampak gelembung-gelembung gas pada pembuluh darah besar. Tanda ini ditemui setelah janin mati paling kurang 12 jam. Adanya akumulasi gas dalam jantung dan pembuluh darah besar janin.

Pada pasien ini dari anamnesis ditemukan : ibu tidak merasakan gerakan janin dalam beberapa hari, ibu belakangan ini merasa perutnya sering menjadi keras dan merasakan sakit. Dari pemeriksaan fisik ditemukan : pada inspeksi tidak terlihat gerakan-gerakan janin, pada palpasi tinggi fundus uteri lebih rendah dari usia kehamilan yang seharusnya ; tidak teraba gerakan-gerakan janin, pada auskultasi tidak terdengar denyut jantung janin.

PENATALAKSANAAN

Bila disangka telah terjadi kematian janin dalam rahim tidak usah terburu-buru bertindak, sebaiknya diobservasi dahulu dalam 2-3 minggu untuk mencari kepastian diagnosis. Biasanya selama masih menunggu 70-90 % akan terjadi persalinan yang spontan. Jika pemeriksaan Radiologik tersedia, konfirmasi kematian janin setelah 5 hari. Tanda-tandanya berupa overlapping tulang tengkorak, hiperfleksi columna vertebralis, gelembung udara didalam jantung dan edema scalp. USG merupakan sarana penunjang diagnostik yang baik untuk memastikan kematian janin dimana gambarannya menunjukkan janin tanpa tanda kehidupan, tidak ada denyut jantung janin, ukuran kepala janin dan cairan ketuban berkurang. Dukungan mental emosional perlu diberikan kepada pasien. Sebaiknya pasien selalu didampingi oleh orang terdekatnya. Yakinkan bahwa kemungkinan besar dapat lahir pervaginam. Pilihan cara persalinan dapat secara aktif dengan induksi maupun ekspektatif, perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya sebelum keputusan diambil. Bila pilihan penanganan adalah ekspektatif maka tunggu persalinan spontan hingga 2 minggu dan yakinkan bahwa 90 % persalinan spontan akan terjadi tanpa komplikasi. Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa persalinan spontan, dilakukan penanganan aktif. Jika penanganan aktif akan dilakukan, nilai servik yaitu - Jika serviks matang, dilakukan induksi persalinan dengan oksitosin atau prostaglandin.- Jika serviks belum matang, dilakukan pematangan serviks dengan prostaglandin atau kateter voley, dengan catatan jangan dilakukan amniotomi karena berisiko infeksi. Persalinan dengan seksio cesarea merupakan alternatif terakhir. Jika persalinan spontan tidak terjadi dalam 2 minggu, trombosit menurun dan serviks belum matang, matangkan serviks dengan misoprostol : - Tempatkan misoprostol 25 mcg di puncak vagina, dapat diulang sesudah 6 jam.- Jika tidak ada respon sesudah 2x25 mcg misoprostol, dosis dinaikkan menjadi 50 mcg setiap 6 jam. Jangan diberikan lebih dari 50 mcg setiap kali dan jangan melebihi 4 dosis. Jika ada tanda infeksi, diberikan antibiotika. Jika tes pembekuan sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan mudah pecah, waspadai adanya koagulopati. Berikan kesempatan kepada ibu dan keluarganya untuk melihat dan melakukan kegiatan ritual bagi janin yang meninggal tersebut. Pemeriksaan patologi plasenta adalah untuk mengungkapkan adanya patologi plasenta dan infeksi. Bila setelah 3 minggu kematian janin dalam kandungan atau 1 minggu setelah diagnosis partus belum mulai maka pasien harus dirawat agar dapat dilakukan induksi persalinan. Induksi partus dapat dimulai dengan pemberian estrogen untuk mengurangi efek progesteron atau langsung dengan pemberian oksitosin drip dengan atau tanpa amniotomi.

Pada pasien ini terjadi persalinan normal pervaginam setelah dilakukan observasi dan diinduksi, sehingga tidak perlu dilakukan sectio cesarea.

DAFTAR PUSTAKA

1. Saifuddin, Abdul Bari. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo2. McCall, Seller Pauline. 1993. Midwifery. South Afrika : Juta & Co, Ltd.3. Rabe, Thomas. 2003. Ilmu Kandungan. Hipokrates : Jakarta4. Winifred L., dkk. 2001. Ambulatori Obstetrics third edition. San Fransisco : UCSF Nursing Press5. Mochtar R., 1998. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi. Jakarta: EGC