PENDAHULUAN

LAPORAN KASUSI. Identitas Pasien Nama: Tn. A Jenis Kelamin: Perempuan Usia: 85 tahun Alamat: Jl. Kebon nanas selatan no.10 RT/RW 15/05 Agama: Islam Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Status Pernikahan: Janda Pendidikan Terakhir: - Tanggal Datang ke RS: 7 Juni 2015 Nomor RM: 98.06.31II. Anamnesis(Dilakukan secara alloanamnesis dengan anak pasien di bangsal Neurologi Lantai 7 kamar 701 pada hari Jumat,11 Juni 2015 pukul 14.00 WIB)Keluhan Utama: kejang sejak pukul 04.00 wib (3 jam SMRS) sebelum masuk rumah sakit.Keluhan tambahan : lemah sisi tubuh sebelah kanan Riwayat Penyakit SekarangSeorang wanita diantar keluarganya datang ke UGD RSUD BUDI ASIH pada hari minggu tanggal 7 juni 2015 pukul 06.00 pagi dengan keluhan kejang, kejang berlangsung terus-menerus sejak jam 04.00 wib (3 jam SMRS) .kejang di mulai dengan tangan kaku terlebih dahulu lalu kelojotan seluruh badan ,saat kejang mata pasien juga mendelik keatas, lidah tergigit dan mengelurkan busa dari mulut , Menurut keluarganya pasien lupa meminum obat kejangnya (luminal dan folic acid) dan pasien sebelumnya pernah mengalami hal yang sama kurang lebih 3 tahun yang lalu (2012), saat itu kejang terjadi 2 kali selama 5 menit dengan pola yang sama ,namun setelah kejang pasien tetap sadarkan diri namun saat itu dirawat di rumah sakit selama seminggu . Kejang tersebut timbul saat pasien sedang beristirahat berbaring setelah itu pasien terjatuh dari tempat tidurnya..,pasien juga memiliki riwayat trauma sebelumnya: keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sering terjatuh dari tempat tidur dan terpeleset dari kamar mandi kurang lebih 5x dengan kepala terbentur lantai. Pada pasien juga terdapat lemah sisi tubuh sebelah kanan. keluarga pasien menyangkal ada lemah sisi tubuh pada pasien saat kejang pertama kali (3 tahun yang lalu).Sebelum kejang pasien mengaku sakit kepala dan badan terasa tidak enak serta adanya mulut mencong, namun keluarga pasien menyangkal adanya demam, mual, muntah,batuk, sesak, nyeri dada ,bicara pelo .BAB dan BAK normal.Riwayat Penyakit DahuluPasien memiliki riwayat epilepsi sejak 3 tahun (2012) terkontrol, darah tinggi ( terkontrol), Kolestrol (terkontrol) dan menyangkal adanya penyakit asma, penyakit paru, penyakit jantung, asam urat, alergi obat dan riwayat stroke.Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang serupa, riwayat hipertensi, DM, asma, alergi, penyakit jantung, penyakit paru, alergi obatpun disangkalRiwayat Sosial dan KebiasaanPasien sehari-hari hanya duduk dan menonton televisi.pasien jarang berolahraga dan tidak mengkonsumsi rokok maupun alkohol.III. Pemeriksaan FisikPemeriksaan UmumKeadaan Umum: Tampak sakit BERATKesadaran: Koma (GCS 7)Tekanan Darah: 160/100 mmHgNadi: 103 x/menitSuhu: 36,7 oCPernafasaan: 22 x/menit

KepalaEkspresi wajah: Tampak wajah asimetrisRambut: keputihan Bentuk: NormocephaliMataKonjungtiva: anemis (-/-)Sklera: ikterik (-/-)Kedudukan bola mata: deviasi konjugat medial /deviasi konjugat lateral (deviasi konjugat ke arah kiri)Pupil: bulat isokor 3mm/3mmTelingaTidak dilakukanMulutBibir: Sianosis (-), luka (-), simetris.LeherTrakea terletak ditengahTidak teraba benjolan/KGB yang membesarKelenjar Tiroid : tidak teraba membesarThoraksBentuk: SimetrisParu ParuPemeriksaanDepanBelakang

InspeksiKiriSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis

KananSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis

PalpasiKiriVocal fremitus dan pergerakan napas simetrisVocal fremitus dan pergerakan napas simetris

KananVocal fremitus dan pergerakan napas simetrisVocal fremitus dan pergerakan napas simetris

PerkusiKiriSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paru

KananSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paru

AuskultasiKiri- Suara vesikuler- Wheezing (-), Ronki (-)- Suara vesikuler- Wheezing (-), Ronki (-)

Kanan- Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)- Suara vesikuler- Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung Inspeksi: Tidak tampak pulsasi iktus cordisPalpasi: Tidak dilakukan Perkusi: Tidak dilakukan Auskultasi: Bunyi jantung I-II reguler, Gallop (-), Murmur (-).

AbdomenInspeksi: Datar, simetris, smiling umbilicus (-)Palpasi: Dinding perut supel, tidak ada nyeri tekan pada epigastrium. Perkusi : Tidak dilakukan Auskultasi: Bising usus (+) normalSTATUS NEUROLOGISA. Keadaan Umum: Koma (GCS 7)B. Gerakan Abnormal: -C. Leher : lebih miring ke kiri, gerak terbatasD. Tanda Rangsang MeningealTidak dilakukanE. Nervus Kranialis: parese n.VII dekstra N.I ( Olfaktorius)SubjektifTidak Dilakukan

N. II ( Optikus )Tajam penglihatan (visus bedside)NormalNormal

Lapang penglihatanTidak DilakukanTidak Dilakukan

Melihat warnaTidak DilakukanTidak Dilakukan

UkuranIsokor, D 3mmIsokor, D 3mm

Fundus OkuliTidak dilakukan

N.III, IV, VI ( Okulomotorik, Trochlearis, Abduscen )Nistagmus--

Pergerakan bola mata--

Kedudukan bola mataDeviasi konjugat kearah medialDeviasi konjugat kerahlateral

Reflek Cahaya Langsung & Tidak Langsung++

Diplopia--

N.V (Trigeminus)Membuka mulut++

Menggerakan Rahang++

Oftalmikus++

Maxillaris++

Mandibularis++

N. VII ( Fasialis ) Perasaan lidah ( 2/3 anterior )Tidak Dilakukan

Motorik OksipitofrontalisTidak Dilakukan

Motorik orbikularis okuliTidak Dilakukan

N.VIII ( Vestibulokoklearis ) Tes pendengaranTidak dilakukan

Tes keseimbanganTidak dilakukan

N. IX,X ( Vagus ) Perasaan Lidah ( 1/3 belakang )Tidak Dilakukan

Refleks MenelanTidak Dilakukan

Refleks MuntahTidak Dilakukan

N.XI (Assesorius) Mengangkat bahu-

MenolehBaik

N.XII ( Hipoglosus )Pergerakan LidahBaik

DisatriaTidak

F. Sistem Motorik Tubuh KananKiri

Ekstremitas Atas

Postur TubuhBaikBaik

Atrofi OtotEutrofikEutrofik

Tonus Otot SpastikNormal

Gerak involunter(-)(-)

Kekuatan OtotTidak dapat di nilaiTidak dapat di nilai

KananKiri

Ekstremitas Bawah

Postur TubuhBaikBaik

Atrofi OtotEutrofikEutrofik

Tonus Otot SpastikNormal

Gerak involunter(-)(-)

Kekuatan OtotTidak dapat di nilaiTidak dapat di nilai

Pada pasien ini ditemukan adanya hemiparesis dextra

G. RefleksPemeriksaanKananKiri

Refleks Fisiologis

Bisep++

Trisep++

Patela++

Achiles++

PemeriksaanKananKiri

Refleks Patologis

BabinskiChaddok+---

OppenheimGordon----

Klonus--

Hoffman Tromer--

H. Gerakan Involunter: Tidak adaI. Tes Sensorik (sentuhan ) sulit dinilaiJ. Fungsi AutonomMiksi: baikDefekasi: baikSekresi keringat: baikK. Keseimbangan dan koordinasiHasil

Tes disdiadokinesisTidak dilakukan

Tes tunjuk hidung dan jariTidak dilakukan

Tes tunjuk jari kanan dan kiriTidak dilakukan

Tes rombergTidak dilakukan

Tes tandem gaitTidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan LaboratoriumJENIS PEMERIKSAANHASILSATUANNILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Leukosit (WBC)9.9Ribu/UL3.6-11

Eritrosit (RBC)4.0Juta/UL3.8-5.2

Hemoglobin (HGB)12.3g/dL11.7-15.5

Hematokrit (HCT)35%35-47

Trombosit (PLT)312Ribu/UL150-440

MCV86.4fL80-100

MCH30.8Pg26-34

MCHC35.6g/dL32-36

RDW12.8%