LAPORAN KASUS

CASE REPORTCoronary Artery Disease Old Miocard Infarction Segmen Anterioseptal Decompensatio Cordis Kiri-Kanan Functional Class (NYHA) III

Disusun oleh:Muhammad RachdianMuthia FadhillahPembimbing :

dr. Henny K. Koesna Sp. PD

dr. Seno M. Kamil Sp. PD

dr. Dinny G. Prihadi Sp. PD, M.Kes

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

RSUD SOREANG

2014LAPORAN KASUS

A. KETERANGAN UMUM

Nama

: Tn. ATTL : 5 Mei 1952Usia

: 62 tahun Alamat

: Babakan Sukahaji, Banjaran Agama

: IslamPendidikan

: STMPekerjaan

: Pekerja swastaNo.RM

:490800Masuk Rumah sakit

: 18 Oktober 2014Keluar Rumah sakit

: -Tanggal pemeriksaan: 22 Oktober 2014B. ANAMNESISKeluhan Utama :

Sesak nafas sejak 2 mingguAnamnesis Khusus (autoanamnesis)Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien merasa sesak. Sesak tidak disertai dengan bunyi mengi. Keluhan disertai batuk yang tidak berdahak sejak 1 minggu SMRS. Pasien tidak mengalami penurunan berat badan, keringat malam serta nafsu makan yang menurun.Keluhan sesak tidak disertai dengan nyeri ulu hati, mual, muntah, kembung ataupun panas badan. Sesak dirasakan saat aktivitas ringan seperti saat memakai baju. Sesak berkurang dengan istirahat. Pasien merasa sulit tidur di malam hari. Pasien lebih nyaman tidur dengan 3 bantal, karena merasa sesak jika dengan 1 bantal. Pasien mengeluhkan adanya bengkak pada kedua tungkai yang timbul sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, kemudian menyebar ke perut 4 hari kemudian. Pasien menyangkal adanya bengkak pada kedua kelopak mata. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat penyakit dahuluPasien memiliki riwayat penyakit jantung yang telah terdiagnosa pada bulan Desember 2013 di RS. Harapan Kita Jakarta, berupa penyumbatan jantung dan pembengkakan jantung. Dahulu pasien sering merasakan nyeri dada sebelah kiri seperti di timpa benda berat selama 5 menit dan hilang dengan istirahat. Pasien juga memiliki riwayat darah tinggi sejak tahun 2013, tekanan darah paling tinggi yang pernah diderita pasien adalah 170/100.

Riwayat penyakit KeluargaKeluarga pasien juga memiliki penyakit jantung yaitu kakak pasien. Riwayat Pemakaian ObatObat-obatan yang rutin dikonsumsi pasien sehari hari adalah:

-lasix 40mg - 0 - 0

-KSR 1 x 600mg-Asetosal 1x 81mg-Captopril 3 x 12,5 mg

Riwayat Pribadi dan Sosial Pasien ada riwayat merokok sejak pasien berusia 18th dan berhenti sejak usia 59th.C. PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN UMUMa. Keadaan umumKesan sakit

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: kompos mentis

Tinggi badan

: 160 cm

Berat badan

: 69 kgIMT : 26,9 kg/m2(overweight)b. Keadaan sirkulasiTekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 80 x/menit, regular, equal, isi cukup

Suhu

: 36,5 Cc. Keadaan pernafasanFrekuensi

: 30 x/menit, regular

Corak pernafasan: torakoabdominal

STATUS GENERALISa. Kepala1. Tengkorak

: tidak ada kelainan

2. Muka

: tidak ada kelainan

3. Mata

:

Sklera

: tidak ikterik

Konjungtiva: tidak anemis

4. Telinga

: tidak ada kelainan

5. Hidung

:

Pernafasan cuping hidung: (-)6. Bibir

:

Sianosis

: (-)

Mulut mencucu: (-)7. Gigi dan gusi

: tidak ada kelainan

8. Lidah

: tidak ada kelainan

9. Rongga mulut: tidak ada kelainan

10. Rongga leher:

Faring

: tidak hiperemis

Tonsil

: T1-T1 tenang11. Leher

:

Kelenjar tiroid tidak ada kelainan

JVP 5+4 mmH2O Kelenjar getah bening tidak teraba

Trachea tidak ada deviasi b. ThoraksInspeksi

Bentuk umum: simetris, barrel chest (-)Sela iga

: tidak melebarPergerakan: tidak ada bagian yang tertinggal dan tidak ada retraksi

Iktus cordis

: tidak terlihat

Palpasi

Vokal fremitus: kiri = kanan, tidak menurunIktus kordis:teraba di 2 cm lateral linea midclavicularis sinistra di ICS VI, tidak kuat angkat

Perkusi

Paru-paru

: sonor kiri = kanan

Batas paru hati: di ICS V dextra, peranjakan 2 cm

Cor

batas pinggang jantung:intercostalis space III, linea parasternalis sinistra batas jantung kiri :2cm lateral linea midclavicularis sinistra, di ICS VI batas jantung kanan: linea sternalis dextra, di ICS VAuskultasi

Paru paru

Suara pernafasan vesikuler

Vokal resonans kiri = kanan, tidak menurun Suara tambahan ronkhi (+/+), wheezing (-/-)

Cor

Bunyi jantung S1 dan S2 murni irregular, S3 (-), S4 (-) Murmur (-), thrill (-)c. AbdomenInspeksi

Bentuk cembungRetraksi epigastrium (-)Palpasi

Dinding perut : lembutNyeri tekan

: (-)

Hepar: sulit dinilai

Lien

: sulit dinilaiRuang traube: kosong

Ginjal

: ballotement (-/-)

Perkusi

: redup di seluruh lapang abdomen

Shifting dullness (+)

Auskultasi

: sulit dinilaid. Ekstremitas

Akral hangat, capillary refill time < 2

Pitting edema dorsum pedis dan pretibial (+/+) D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah (20/10/2014)

Hb

: 14.1 (14-18) gr/dL

Leukosit

: 9.800 (4.000 10.000)/mm3

Hematokrit: 42 (40-48) %

Trombosit

: 194.000 (150.000-400.000)/mm3

Glukosa sewaktu: 142 ((180) mg/dL

Ureum

: 42.8 (17-43) mg/dL

Kreatinin

: 1.73 (0,8-1,3) mg/dL

Asam urat

: 5,5 mg/dL (3.5-7.2 )

Kolesterol total: 135.3 (0-200) mg/dL

Trigliserida

: 61.3 (