LAPORAN KASUS

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RST Bhakti Wira Tamtama Semarang

Disusun oleh :

Miranti Dewi Puspitasari

01.210.6220

Pembimbing :

dr. Taufik Kresno, Sp.PD, FINASIM, SH.

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG

RST BHAKTI WIRA TAMTAMA

SEMARANG

2015

1

HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Miranti Dewi Puspitasari

NIM : 01.210.6220

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Universitas Islam Sultan Agung (UNISSULA)

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian : Ilmu Penyakit Dalam

Semarang, Maret 2015

Mengetahui dan Menyetujui

Pembimbing Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RST Bhakti Wira Tamtama Semarang

Pembimbing

dr. Taufik Kresno, Sp.PD, FINASIM, SH

2

I. IDENTITAS

a. Nama : Ny.SD

b. Umur : 35 tahun

c. Jenis Kelamin : Perempuan

d. Agama : Islam

e. Suku : Jawa

f. Pekerjaan : Karyawan Swasta

g. Alamat : Jl. Sadewo Utara I/216, Semarang

h. Ruang Rawat : Flamboyan

i. No. CM : 06.12.33

j. Tanggal Masuk : 2 Maret 2015

k. Tanggal keluar : 5 Maret 2015

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis pada pasien dilakukan pada tanggal 3 Maret 2015

di Bangsal Flamboyan RST Bhakti Wira Tamtama Semarang, serta

didukung catatan medis.

Keluhan Utama : Nyeri kepala

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RST Bhakti Wira Tamtama pada tanggal 2

Maret 2015 diantar keluarganya dengan keluhan nyeri kepala sejak 1

hari yang lalu, nyeri kepala dirasakan seperti berputar. Awal mulanya

pasien mengalami KDRT oleh suaminya menggunakan tangan kosong

yang sedang memakai cincin batu, pasien ditonjok berkali-kali di

kepala, pelipis, mata, hidung dan perut. Setelah kejadian tersebut,

pasien merasakan nyeri pada kepala seperti berputar, selain itu pasien

merasakan pandangan kabur, dan nyeri perut. Pasien dalam kondisi

sadar setelah kejadian, tidak ada mimisan, tidak ada muntah.

3

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat hipertensi : (+)

- Riwayat hipertiroidisme : (+)

- Riwayat trauma kepala : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat hipertensi : (+)

Riwayat Penyakit Sosial Ekonomi :

Pasien tinggal bersama suami di rumah kost, pasien bekerja

sebagai karyawan di sebuah butik. Biaya pengobatan ditanggung

sendiri oleh pasien. Kesan ekonomi cukup.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 3 Maret 2015 pukul 16.00 WIB di Bangsal

Flamboyan RST Bhakti Wira Tamtama Semarang.

Keadaan Umum : Tampak lemah

Kesadaran : Compos mentis

a. Tanda Vital

1. Tekanan darah : 110 / 70 mmHg

2. Nadi : 68 x / menit, reguler, isi tegangan cukup

3. Suhu : 37 oC

4. Pernapasan : 16 x / menit

5. BB / TB : 58 kg / 160 cm

6. BMI : 22,66 ( normal )

b. Status Generalis

i. Kepala : rambut hitam, mudah dicabut (-), mudah rontok (-),

luka lecet di pelipis kiri diameter 2 centimeter, wajah

pucat (+)

4

ii. Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), refleks

cahaya (+/+), isokor (± 3mm), pandangan kabur (-/-),

diplopia (-/-), eksoftalmus (+/+)

iii. Telinga : discharge (-/-), gangguan fungsi pendengaran (-/-)

iv. Hidung : sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-)

v. Mulut : bibir kering (+), lidah kotor (-), lidah tremor (-),

pernapasan mulut (-), sianosis (-)

vi. Kulit : hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-), turgor (+)

normal, berkeringat dingin (-)

vii. Leher : pembesaran KGB (-), trachea terdorong/tertarik (-)

viii. Thorax : pergerakan dinding dada saat inspirasi dan ekspirasi

simetris, bentuk normochest, retraksi dinding dada (-),

pelebaran ICS (-), pernafasan thorakoabdominal

Jantung

Inspeksi : ictus codis tidak tampak

Palpasi: ictus cordis teraba dari ICS 5 linea midclavikula 2

cm ke medial, pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-)

Perkusi :

o batas jantung kiri atas SIC II linea parasternalis

sinistra

o batas jantung kiri bawah 2 cm medial linea

midclavicula sinistra

o batas jantung kanan atas SIC II linea sternalis

dextra

o batas jantung kanan bawah SIC IV linea sternalis

dextra

o pinggang jantung SIC III linea parasternalis sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I-II regular, bising (-)

Paru-paru

Inspeksi :

o Statis : simetris, pelebaran ICS (-)

5

o Dinamis : pergerakan dinding dada saat

Inspirasi dan ekspirasi simetris, retraksi

intercostalis (-), retraksi supraklavikula (-),

retraksi infraklavikula (-)

Palpasi :

o Statis : simetris, pelebaran ICS (-)

o Dinamis : pergerakan dinding dada kanan =

kiri, fremitus vokal kanan = kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara napas dasar vesikuler, ronkhi

(-/-), wheezing (-/-)

ix. Punggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri

ketok kostovertebra (-/-), bengkak (-)

x. Abdomen

1. Inspeksi : cembung, tegang, sikatrik (-), striae (-),

venektasi (-), caput medusa (-),

2. Auskultasi : peristaltik (+) normal

3. Perkusi : timpani di seluruh kuadran

4. Palpasi : supel (+), nyeri tekan di regio epigastrium

(+), hepar dan lien tidak teraba

xi. Genital : perempuan, tidak ada kelainan

xii. Ekstremitas :

Penilaian Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Edema -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Pelebaran vena -/- -/-

Capillary refill time < 2”/ < 2” < 2”/ < 2”

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

6

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

IP. Dx:

Foto Rontgen Kepala

CT Scan

V. DATA ABNORMALITAS

1. Anamnesis :

RPS

o Nyeri kepala

o Luka lecet

o Nyeri perut

RPD

o Terdapat riwayat hipertensi

o Terdapat riwayat hipertiroid

RPK

o Terdapat riwayat hipertensi

2. Pemeriksaan Fisik :

o Tampak lemah

o Luka lecet di pelipis kiri berdiameter 2 centimeter

o Nyeri tekan di regio epigastrium

VI. PROBLEM

1. Cephalgia

DD :

a. Migrain

b. Tension Headache

c. Cluster Headache

IP. Dx :

o Foto rontgen kepala

7

o CT scan

IP. Tx :

o Inf. RL 20 tpm

o Inj. Ceftriaxon 2 x 1 g

o Asam Mefenamat 2 x 500mg

IP. Mx :

o Pantau vital sign dan KU

o Pantau keluhan (klinis) pasien

IP. Ex :

o Edukasi kepada pasien supaya patuh terhadap pengobatan

o Edukasi kepada keluarga untuk lebih memberi perhatian

pasien

o Makan yang cukup untuk memulihkan stamina.

8