LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 16 TAHUN DENGAN F20.0 SKIZOFRENIA PARANOID Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan

Pendidikan Program Profesi Dokter Ilmu Penyakit Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Diajukan Oleh :

Jeni Pesonawati, S.Ked J510145003

Layli Nur Arniati, S.Ked J510145051

Nia Sahra Labetubun, S.Ked J510145033

Nindya Anggraeni P, S.Ked J510145079PEMBIMBING :

dr. Agung Priatmaja, Sp.KJ, M.Kesdr. Maria Rini I, Sp.KJ FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2015STATUS PASIEN

I. Identitas

Nama

: Sdr. FUsia

: 16 tahun

Jenis Kelamin

:Laki - laki

Agama

: Islam

Suku

: JawaStatus Pernikahan: Belum Menikah

Pendidikan Terakhir: SD (Kelas 5)Pekerjaan

: Tidak bekerja

Alamat

: WonogiriTanggal Pemeriksaan: 17/06/2015II. Riwayat Psikiatri

A. Keluhan Utama

Mengamuk B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. AutoanamnesisPasien diperiksa pada tanggal 17 Juni 2015 di bangsal Gatotkaca. Pasien saat dilakukan wawancara dapat memperkenalkan diri mengenai identitasnya, yaitu sebagai Sdr. FR, berusia 16 tahun beralamatkan di wonogiri. Pasien mengaku diantar ke Rumah Sakit Jiwa Surakarta oleh ibu dan kakak laki-laki karena pasien mengamuk. Pasien mengaku bahwa ada yang menyuruhnya dengan membisikinya untuk mengamuk. Pasien mengakui bahwa dirinya melihat pocong yang berubah menjadi kuntilanak yang dilihatnya pada malam hari terutama pada saat pasien cuci piring. Pasien mengaku pocong terlihat seperti kakeknya yang sudah meninggal dan pasien juga menyatakan kuntilanak akan mencekiknya. Pasien mengaku pernah dirawat di RSJ sebanyak 3x dikarenakan pasien sering mengamuk. Ketika berbicara pasien selalu mengatakan tentang pocong yang dilihatnya. Ketika diberikan pertanyaan lain, pasien kembali menjelaskan tentang pocong yang dilihatnya di sekitar pohon-pohon di RSJD Surakarta. Pasien mengaku dirinya tidak sakit, ia mengaku dirinya sering pusing sehingga dirinya masih dirawat di RSJD Surakarta.2. Alloanamnesis

Menurut ibu pasien, pasien mulai marah-marah sendiri sejak tahun 2010. Saat itu pasien hanya melakukan rawat jalan. Pada tahun 2012 pasien tiba- tiba mengamuk dan diantar kembali ke RSJ Surakarta. Pasien kemudian menjalani rawat inap lebih kurang 2 minggu. Setelah itu pasien kembali lagi ke RSJ Surakarta lebih kurang 7x sampai saat ini dengan keluhan masih mengamuk dan melempar barang-barang yang ada di rumah. Ibu pasien menceritakan bahwa pasien rutin meminum obat.C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri : diakui, sejak tahun 20102. Riwayat Gangguan Medika. Riwayat asma

: disangkal

b. Riwayat hipertensi

: disangkalc. Riwayat diabetes melitus: disangkal3. Riwayat Gangguan Neurologik

a. Riwayat sakit kepala lama: disangkalb. Riwayat trauma kepala: disangkalc. Riwayat kejang

: disangkal4. Riwayat Penggunaan Zat

a. Riwayat merokok

: disangkalb. Riwayat alkohol

: disangkalc. Riwayat konsumsi NAPZA: disangkal

D. Riwayat Gangguan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Lahir cukup bulan, menangis spontan, tidak ada cacat bawaan2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)Sejak lahir diasuh oleh ibu, dapat ASI sampai 2 tahun, tumbuh kembang seperti anak lain3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)Tumbuh seperti anak yang lain pada umumnya4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)Pasien termasuk anak yang aktif dan memiliki banyak teman5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Belum bekerjab. Riwayat Perkawinan

Pasien belum menikahc. Riwayat Pendidikan

Pasien sekolah sampai SD klas 5d. Agama

Pasien beragama Islame. Aktivitas Sosial

Pasien memiliki teman di lingkungan sekitar rumahnyaf. Riwayat Pelanggaran HukumPasien belum pernah melanggar hukum.E. Situasi Hidup SekarangSebelum tinggal di rumah sakit jiwa, pasien tinggal bersama orang tuanya dan dua adiknyaF. Persepsi Pasien Terhadap Diri Sendiri

Pasien merasa dirinya tidak sakit. Ia selalu menyatakan ingin pulang dan rindu pada ibunya. Pasien merasa dirinya selalu diikuti pocong. G. Riwayat Keluarga1. Riwayat Sakit Serupa: disangkal2. Genogram

Keterangan Gambar:

: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan

: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.

: tanda silang menunjukkan meninggal

: pasienIII. Pemeriksaan Status MentalA. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pasien seorang laki-laki usia 16 tahun tampak sesuai dengan umurnya, dan perawatan diri kurang.2.Kesadaran

a.Kuantitatif : CM E4V5M6

b.Kualitatif : Berubah3.Pembicaraan : logorhea volume cukup, intonasi baik, dan artikulasi tidak jelas.

4.Perilaku dan aktivitas psikomotor

Pasien normoaktif, kontak mata baik5.Sikap terhadap pemeriksa

Kurang kooperatif, pasien dapat menjawab beberapa pertanyaan pemeriksa tetapi kadang sulit dipahami dan membingungkan.B. Alam Perasaan1. Mood

: Senang 2. Afek

: Meningkat3. Keserasian

: Serasi4. Empati

: Tidak dapat dirabarasakanC. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan, pengetahuan, dan kecerdasan dapat berfungsi sesuai dengan tingkat pendidikan dan intelegensinya.2. Daya Konsentrasi : rendah3. Orientasi

a. Orang

: Baik b. Tempat : Baikc. Waktu : Baik

d. Situasi

: Baik 4. Perhatian

: kurang5. Daya ingat

a. Segera

: Baikb. Jangka Pendek

: Baikc. Jangka Panjang

: Baikd. Akibat hendaya daya ingat: Tidak ditemukan6. Pikiran Abstrak: Baik

7. Bakat kreatif: Tidak ditemukan8. Kemampuan menolong diri sendiri: BaikD. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

: Halusinasi auditorik dan visual2. Ilusi

: (-)

3. Depersonalisasi : (-) 4. Derealisasi

: (-) E. Proses Pikir1. Bentuk pikir: non realistik2. Arus Pikir : asosiasi longgar3. Isi Pikir

: waham kejar, preokupasiF. Pengendalian ImpulsTidak dapat dinilai G. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial : Baik2. Uji daya nilai: Baik 3. Penilaian realita :Terganggu, selalu memikirkan adanya pocong dimana-manaH. Tilikan

Derajat 2I. Taraf Kepercayaan

Secara keseluruhan informasi yang didapat dari pasien dapat dipercaya.VI.Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan

A. Status Interna

Keadaan Umum : BaikTanda Vital

: TD 120/70 mmHg

Nadi 96 x/m

RR 24 x/m

Suhu36,20 C

Thorax

: Cor dan Pulmo Dalam Batas normalAbdomen

: Dalam Batas NormalEkstremitas

: Dalam Batas NormalGastrointestinal: Dalam Batas NormalUrogenital

: Dalam Batas NormalGangguan khusus: -B. Status Neurologis

1. Nn. Craniales

: Dalam Batas Normal2. Meningeal sign

: -

3. Gejala peningkatan TIK: -4. Mata: Pupil isokor, reflex cahaya +/+, reflex

kornea +/+I. Motorik

1. Tonus

: Normotonus

2. Turgor kulit: < 2 detik / baik

3. Koordinasi: Dalam Batas Normal4. Reflek fisiologis:

Reflek patologis

+ +

-- + +

- - II. Sensibilitas

: Normoestesi

III. Susunan fungsi vegetative

: Dalam Batas NormalIV. Fungsi luhur

: Dalam Batas NormalV. Gangguan khusus

: Dalam Batas NormalD.Ikhtisar Penemuan Bermakna

Pasien laki-laki usia 16 tahun datang dengan keluhan mengamuk dan melempar barang-barang di rumahnya. Terdapat halusinasi visual yaitu melihat pocong, juga ditemukan halusinasi auditorik yaitu mendengar bisikan yang menyuruhnya untuk mengamuk dan memarahi orang-orang disekelilingnya. Ditemukan waham kejar yaitu merasa diikuti oleh pocong yang dilihatnya. Pasien sudah mulai marah-marah sendiri sejak 5 tahun terakhir. Pasien mulai mengkonsumsi obat dari RSJ sejak tahun 2010 dan rutin mengkonsumsinya. Bentuk pikir non-realistik, arus pikir flight of idea dan didapatkan preokupasi yaitu isi pikir yang terpusat pada pocong yang dilihatnya. Pasien merasa tidak sakit hanya terkadang merasa pusing. Pemeriksaan fisik dan neurologis dalam batas normal.V.Evaluasi Formulasi Diagnostik

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (dissability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa sesuai dengan PPDGJ III diusulkan axis I pasien memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia paranoid (F20.0) karena pada pasien ditemukan gejala positif skizofrenia yaitu waham dan halusinasi yang menonjol. Diagnosis Aksis II

F 60.3 gangguan kepribadian emosional tak stabilDiagnosis Aksis III

Belum ada diagnosaDiagnosis Aksis IV

Tidak didapatkanDiagnosis Aksis V

GAF 55VI.Evaluasi Multiaksial

Aksis I: F 20.0 Schizofrenia paranoidAksis II: F 60.3 gangguan kepribadian emosional tak stabilAksis III: Belum ada diagnosis

Aksis IV : Tidak didapatkanAksis V: GAF 60-51VII.Diagnosis Banding

F 20.1Skizofrenia hebefrenikF 25.0Skizoafektif tipe manik

F 30.2Mania dengan gejala psikotikF 22.0Gangguan wahamVIII.Daftar Masalah

1. Organobiologik: tidak ada2. Psikologik

: mengamuk, melempar barang-barang yang ada dirumah3. Keluarga, lingkungan, sosial budaya: tidak ditemukanXI.Rencana Terapi

a. Psikofarmaka

1. Haloperidol 3x5mg2. Chlorpromazine 100mg 0-0-1b. Psikoedukasi1. Terhadap pasien

a. Penjelasan tentang penyakit, manfat pengobatan, cara pengobatan dan efek sampingnyab. Motivasi pasien agar rajin minum obat dan kontrol rutinc. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap2. Terhadap keluarga

a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai gangguan yang diderita pasien

b. Menyarankan keluarga agar memberi suasana kondusif bagi penyembuhan pasienX.Prognosis Qua ad vitam

: bonam Qua ad sanam

: dubia ad bonam Qua ad fungsionam

: dubia ad bonam1