Lembaga

FORMULIR IDENTITAS LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN

F-LKP

1IDENTITAS LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN

aNama Lembaga :

bNILEK:(bagi yang sudah punya NILEK)

cAlamat Lembaga:

Negara:

Provinsi:SUMATERA UTARA12

Kabupaten/Kota*:TANJUNG BALAI1272

Kecamatan:DAFTAR KECAMATAN

Desa/Kelurahan*:DAFTAR KELURAHAN

Kode Pos

No Telpon:-No Fax -

Website http://:

Alamat email:

2SK / Izin Pendirian Lembaga:No.

Tanggal//

3Status Kepemilikan Lembaga: 1) Yayasan (Memiliki akte Notaris) 2) Perorangan (memiliki izin dinas) 3) Lembaga Pendidikan (memiliki izin dinas)

4) PT/CV/Firma (berbadan hukum) 5) Penanaman Modal Asing

4Bentuk Lembaga: 1) Lembaga Tunggal (tidak mempunyai cabang maupun induk/pusat) 2) Lembaga Pusat (memiliki cabang)

3) Lembaga Cabang 4) Lembaga Waralaba (Franchise)

5Hasil Penilaian Kinerja Lembaga: 1) Berkinerja A 2) Berkinerja B 3) Berkinerja C 4) Berkinerja D 5) Belum/Sedang dinilai kinerjanya

Tahun diperoleh

6Akreditasi Lembaga: 1) Belum Terakreditasi 2) Terakreditasi, sejak Tahun

7Klasifikasi Lembaga: 1) Berstandar Internasional 2) Berstandar Nasional Pendidikan 3) Berstandar Pelayanan Minimal 4) Rintisan

8Status Bangunan: 1) Milik Sendiri 2) Kontrak/Sewa 3) Lainnya

9Penanggung Jawab Lembaga (Pengelola/Direktur/Pimpinan)

Nama Penanggung Jawab :

NUPTK*bagi yang memiliki:

Tempat, Tanggal Lahir:,//

Jenis kelamin 1) Laki-laki 2) Perempuan

Pendidikan terakhir yang : 1).SD/ Sederajat. 2).SMP/ Sederajat. 3).SMA/ Sederajat. 4).Diploma I-III 5).Sarjana 6).S-2 7).S3.

ditamatkan

Alamat Rumah:

HP

10Sertifikat Pelatihan (Ketik X ): 1) Sertifikat Pelatihan Pengelola Kursus 2) Sertifikat Pelatihan Manajemen3) Sertifikat Pelatihan Kewirausahaan

(Boleh diisi lebih dari satu) 4) Sertifikat Pendidik . 5) Sertifikat Penguji ..6) Sertifikat Asesor Akreditasi PNF

Jenis Kursus Yang diselenggarakan

a

b

c

d

e

f

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibacaPerhatian : Lembar ini harus diisi oleh Pengelola/ Direktur/PimpinanYang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.Mengetahui,Dinas Pendidikan Kab/KotaPimpinan LKPPetugas Verifikasi Data :

NIP

Page &P

PTKPENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (LANJUTAN DARI TABEL SEBELUMNYA)Data Individu Pendidik dan Tenaga Kependidikan *)NoNama LengkapNUPTKPendi-dik **)Tenaga Kependi-dikan ***)Masa Kerja (tahun)L/PStatus KepegawaianGol (Jika PNS)Usia (tahun)Pendidikan Terakhir ****)Pelatihan Pengelolaan PNSNon PNSSudahBelum1234567891011121314151617181920212223242526*) Jika pendidik merangkap sebagai tenaga kependidikan, agar mengisi kolom pendidik dan kolom tenaga kependidikan.**) Diisi dengan angka: 1 = Guru Tetap (PNS); 2 = Guru Tetap (Yayasan); 3 = GTT (Guru Tidak Tetap) Honor Lembaga; 4 = GTT Honor Pusat; 5 = GTT Honor Daerah***) Diisi dengan angka: 1 = Kepala Satuan PAUD; 2 = Tenaga Administrasi****) Diisi dengan angka: 1 = SMP/Sederajat; 2 = SM Keguruan; 3 = SM Non Keguruan; 4 = D1/D2/D3 Keguruan; 5 = D1/D2/D3 Non Keguruan, 6 = D4/S1 Keguruan; 7 = D4/S1 Non Keguruan; 8 = S2/S3 Keguruan; 9 = S2/S3 Non Keguruan.

PESERTA_DIDIKDAFTAR PESERTA DIDIK/ALUMNINoProgram yang diambilBiaya Kursus dariNama LengkapNISNAlamatProvinsiTelpEmailtanggal lahir (yyyy-mm-dd)jenis kelaminPendidikan terkahirtgl ikut kursus (yyyy-mm-dd)MandiriBekerjaPenghasilannama perusahaan/jenis usahaAlamat tempat bekerjaNo Telepon tempat bekerjanama perusahaanAlamat No Telepon 1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950

REFDAFTAR KECAMATANDAFTAR KELURAHANKODE KECAMATANNAMA KECAMATANKODE KELURAHANNAMA KECAMATANNAMA KELURAHAN1272050TELUK NIBUNG1272010001DATUK BANDARSIJAMBIDATUK BANDARSIJAMBI1272040SEI TUALANG RASO1272010002DATUK BANDARPAHANGDATUK BANDARPAHANG1272030TANJUNG BALAI UTARA1272010003DATUK BANDARGADINGDATUK BANDARGADING1272020TANJUNG BALAI SELATAN1272010009DATUK BANDARSIRANTAUDATUK BANDARSIRANTAU1272011DATUK BANDAR TIMUR1272010010DATUK BANDARPANTAI JOHORDATUK BANDARPANTAI JOHOR1272010DATUK BANDAR1272011001DATUK BANDAR TIMURBUNGA TANJUNGDATUK BANDAR TIMURBUNGA TANJUNG1272011002DATUK BANDAR TIMURSELAT LANCANGDATUK BANDAR TIMURSELAT LANCANG1272011003DATUK BANDAR TIMURSELAT TANJUNG MEDANDATUK BANDAR TIMURSELAT TANJUNG MEDAN1272011004DATUK BANDAR TIMURSEMULA JADIDATUK BANDAR TIMURSEMULA JADI1272011005DATUK BANDAR TIMURPULAU SIMARDANDATUK BANDAR TIMURPULAU SIMARDAN1272020001TANJUNG BALAI SELATANTANJUNG BALAI KOTA IITANJUNG BALAI SELATANTANJUNG BALAI KOTA II1272020002TANJUNG BALAI SELATANTANJUNG BALAI KOTA ITANJUNG BALAI SELATANTANJUNG BALAI KOTA I1272020003TANJUNG BALAI SELATANKARYATANJUNG BALAI SELATANKARYA1272020004TANJUNG BALAI SELATANPERWIRATANJUNG BALAI SELATANPERWIRA1272020005TANJUNG BALAI SELATANINDRA SAKTITANJUNG BALAI SELATANINDRA SAKTI1272020006TANJUNG BALAI SELATANPANTAI BURUNGTANJUNG BALAI SELATANPANTAI BURUNG1272030001TANJUNG BALAI UTARATANJUNG BALAI KOTA IIITANJUNG BALAI UTARATANJUNG BALAI KOTA III1272030002TANJUNG BALAI UTARAMATA HALASANTANJUNG BALAI UTARAMATA HALASAN1272030003TANJUNG BALAI UTARAKWALA SILAU BESTARITANJUNG BALAI UTARAKWALA SILAU BESTARI1272030004TANJUNG BALAI UTARATANJUNG BALAI KOTA IVTANJUNG BALAI UTARATANJUNG BALAI KOTA IV1272030005TANJUNG BALAI UTARASEJAHTERATANJUNG BALAI UTARASEJAHTERA1272040001SEI TUALANG RASOPASAR BARUSEI TUALANG RASOPASAR BARU1272040002SEI TUALANG RASOKERAMAT KUBAHSEI TUALANG RASOKERAMAT KUBAH1272040003SEI TUALANG RASOSUMBER SARISEI TUALANG RASOSUMBER SARI1272040004SEI TUALANG RASOMUARA SENTOSASEI TUALANG RASOMUARA SENTOSA1272040005SEI TUALANG RASOSEI RAJASEI TUALANG RASOSEI RAJA1272050001TELUK NIBUNGBETING KWALA KAPIASTELUK NIBUNGBETING KWALA KAPIAS1272050002TELUK NIBUNGKAPIAS PULAU BUAYATELUK NIBUNGKAPIAS PULAU BUAYA1272050003TELUK NIBUNGSEI MERBAUTELUK NIBUNGSEI MERBAU1272050004TELUK NIBUNGPEMATANG PASIRTELUK NIBUNGPEMATANG PASIR1272050005TELUK NIBUNGPERJUANGANTELUK NIBUNGPERJUANGAN