IDENTITAS DIRI ANGGOTA

Nama Lengkap :

Gelar Akademik : Dokter

Nomer Pokok Anggota IDI :

IDI Cabang : Tuban No Pokok IDI Cabang :

Nomer STR : Tanggal Berlaku :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat

Telepon :

HP :

Alamat Praktik (Nama, Alamat,telp,Fax)

1 ....................................

Alamat :

Telp/Fax :

2 ...................................

Alamat :

Telp/Fax :

Asal Kelulusan Kedokteran :

Tahun Lulus :

Tuban,

A. RANAH PEMBELAJARAN

No KEGIATAN Tanggal Dokumen Nomer Nilai

Bukti Dokumen SKP

2011

0 Sertifikat

2012

0 Sertifikat

2013

1 Mini Simposium awal tahun 2013 11-Feb-13 Sertifikat 3

Steven Johnson Syndrome dan

Kegawat Daruratan Obsterry Gynecologies

2 CME-CDK edisi 204-2/Vol 40 No 5. 2013 2013 Sertifikat 3

Tatalaksana Diabetes Melitus saat Puasa Ramadhan

3 CME-CDK edisi 205/Vol 40 No 6. 2013 2013 Sertifikat 3

Anatomi dan Fisiologi Pleura

4 CME-CDK edisi 206/Vol 40 No 7. 2013 2013 Sertifikat 4

Nyeri dan Endometriosis : Prinsip Penanganan

Berbasis Patofisiologi Klinis

5 CME-CDK edisi 208/Vol 40 No 9. 2013 2013 Sertifikat 3

Hormon Tiroid dan Efeknya pada Jantung

6 CME-CDK edisi 209/Vol 40 No 10. 2013 2013 Sertifikat 3

Pendekatan Diagnosis Limfadenopati

7 CME-CDK edisi 210/Vol 40 No 11. 2013 2013 Sertifikat 4

Diagnosis dan Tata Laksana Tuli Mendadak

8 CME-CDK edisi 211/Vol 40 No 12. 2013 2013 Sertifikat 3

Principles of Drug Use in the Elderly

9 ACLS Advanced Cardiac Life Support 8-10 Nov 2013 Sertifikat 14

10 Seminar Update Respiratory Disease 11-Dec-13 Sertifikat 2

2014

11 Pelatihan Klinis dan Workshop Difteri 2/11/2014 Sertifikat 4

12 Penggunaan Insulin pada Diabetes Melitus 2/22/2014 Sertifikat 3

3 Managemen of Low Back Pain 4/12/2014 Sertifikat 4

14 Penatalaksanaan GERD dan Dispepsia Pada Prakter 8/16/2014 Sertifikat 3

Layanan Primer

15 Penatalaksanaan Terapi Cairanyang Rasional 11/8/2014 3

Tatalaksana Shock Haemoragik

16 Peningkatan Kompetensi BPJS Kesehatan 15-16 Nov2014 Sertifikat 6

17 CME-CDK edisi 212/Vol 41 No 1. 2014 .2014 Sertifikat 3

Diagnosis dan TataLaksana Vertigo

pada Sindrom Stroke

18 CME-CDK edisi 213/Vol 41 No 2. 2014 .2014 Sertifikat 3

Perbandingan Stimulasi Barorefleks dan Denervasi

19 Renal dalam TataLaksana Hipertensi Resisten .2014 Sertifikat 3

20 CME-CDK edisi 215/Vol 41 No 4. 2014 .2014 Sertifikat 2

Masalah Tuberkulosis Resisten Obat

21 CME-CDK edisi 216/Vol 41 No 5. 2014 .2014 Sertifikat 4

Diagnosis dan Manegemen Fibromialgia

22 CME-CDK edisi 217/Vol 41 No 6. 2014 .2014 Sertifikat 2

Penatalaksanaan Mual Muntah Pascabedah di

Layanan Kesehatan Primer

23 CME-CDK edisi 218/Vol 41 No 17. 2014 .2014 Sertifikat 3

Definisi,Etiopatogenesis dan Diagnosis

Kardiomiopati Peripartum

2015

TOTAL SKP 85

B. RANAH PROFESIONAL

NO NAMA KEGIATAN PERIODE TEMPAT DOKUMEN NO URUT NILAI KEGIATAN PRAKTEK BUKTI DOKUMEN BUKTI SKP

123456789

101112

TOTAL SKP 0

C. RANAH PENGABDIAN

NO NAMA KEGIATAN PERIODE DOKUMEN NO URUT NILAI KEGIATAN BUKTI DOKUMEN BUKTI SKP

I Pengabdian Masyarakat1 Baksos ke yayasan yatim piatu 2013 Surat keterangn C 01 1

Dhuafa Almardliyah Tuban2 Baksos Desa Tasikharjo 2013 Serifikat C 02 1

bersama TPPI3 Baksos bersama anak cacat 2013 Surat Keterangan C 03 1

Tuna Grahita4 Baksos IDI ke wilayah ds Pucung 2013 Surat Keerangan 1

Kelud

II Pengabdian ProfesiAnggota Pengurus SK 2

TOTAL SKP 6

SKP sebagai pengabdian Profesi IDI CabangJabatan SKPPengurus Inti 3Pengurus Bidang 2Anggota Pengurus 2Anggota Aktif 1

D. RANAH PENGEMBANGAN ILMU

NO NAMA KEGIATAN PERIODE DOKUMEN NO URUT NILAI KEGIATAN BUKTI DOKUMEN BUKTI SKP

TOTAL SKP 0

D. RANAH PUBLIKASI ILMIAH

NO NAMA KEGIATAN PERIODE DOKUMEN NO URUT NILAI KEGIATAN BUKTI DOKUMEN BUKTI SKP

TOTAL SKP 0

REKAP

Ranah Pembelajaran : 0 SKPRanah Profesional : 0 SKPRanah Pengabdian Masyarakat/Profesi : 6 SKPRanah Pengembangan Ilmu : SKPRanah Publikasi Ilmiah : SKPTOTAL : 6 SKP

Tuban , 21 Desember 2016

TIDAK ADA KEGIATAN

TIDAK ADA KEGIATAN