SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : SEKOLAH DASAR NEGERI 09 KEPAHIANG

Alamat Lengkap Instansi : Jl. Ki Agus Hasan, Kel. Pasar Ujung, Kec. Kepahiang

: .......................................................................................

Instansi Induk *) : Dinas Dikpora Kab. Kepahiang

Bendaharawan Pembuat Daftar Gaji : Rani, SE

DATA PEGAWAI:

1. Nama Lengkap : MARYONO

2. N I P : 19700811 199812 1001

3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Pengatur, III/c

4. T.M.T. Golongan (Ruang) : 01-04-2011

5. Tempat dan Tanggal Lahir : Pilang, 11-08-1970

6. Jenis Kelamin : Laki-laki

7. Agama/Kebangsaan : Islam/Indonesia

8. Alamat Lengkap : Jalan : Jl. Baru

RT/RW (RK) : 17/05

Desa (Kelurahan) : Pasar Kepahiang

Kecamatan : Kepahiang

Kabupaten/Kodya : Kepahiang

9. T.M.T. Capeg : 01-12-1998

10. Jenis Kepegawaian : PNS Daerah

11. Status Kepegawaian : PNS

12. Digaji menurut (PP/SK) : PP No. 15 Tahun 2012 / SK SK.823.3-099

13. Besarnya Penghasilan : Rp 2.597.000

14. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru Penjaskes

15. Jumlah keluarga tertanggung : 3 Orang

16. SK. Terakhir yang dimiliki : SK.823.3-099 / Tgl. 29-04-2011

17. Masa kerja golongan : 10 Tahun 04 Bulan

18. Masa kerja keseluruhan : 16 Tahun 11 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesugguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/MengesahkanKepala SDN 09 Kepahiang

MARJUKI, S.Pd., M.M.NIP 196701061993061001

Kepahiang, 7 November 2012Pegawai yang bersangkutan,

MARYONONIP 19700811 199812 1001

Catatan : *) Instansi induk : adalah asal dan dari mana pegawai yang bersangkutan mendapatkan pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.

DATA KELUARGA(YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI/SUAMI

No. Nama Isteri/Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir NIP/NIK PekerjaanTanggal

PerkawinanIsteri/Suami ke Penghasilan/bulan

1.

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini yaitu:Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiriDan masuk dalam daftar gaji (Surat Keterangan Kepala Kampung/Desa/Kepala Sekolah).Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji

No. Nama AnakTempat Lahir

Tanggal Lahir

Status Anak

Dari Isteri/SuamiDapat/ Tidak

Tunjangan

Jenis Kelamin

Sudah/Belum Masih/Tidak Sekolah/ Kuliah

Putusan Pengadilan (Khusus aa)

kawin Bekerja