blanko kp4 dan dp3.doc

Download BLANKO KP4 DAN DP3.doc

Post on 11-Feb-2018

277 views

Category:

Documents

11 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 7/22/2019 BLANKO KP4 DAN DP3.doc

    1/14

    SURAT KETERANGAN

    UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

    ALAMAT INSTANSI

    ALAMAT LENGKAP INSTANSI

    INSTANSI INDUKBENDAHARAWAN/PEMBUAT DAFTAR GAJI

    :

    :

    ::

    DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

    JL P & K No. 1 Telp. 391662

    DINAS DIKPORA

    ZUHERMI NENGSI

    1. DATA PEGAWAI

    1. Nama Lengkap

    2. NIP

    3. Pangkat Gol/Ruang

    4. TMT Golongan/Ruang

    5. Tempat/Tanggal Lahir6. Jenis Kelamin

    7. Agama/Kebangsaan

    8. Alamat Lengkap

    9. TMT Capeg

    10. Jenis Kepegawaian

    11. Status Kepegawaian

    12. Digaji menurut (PP/SK)

    13. Besarnya penghasilan

    14. Jabatan Struktural/Fungsional

    15. Jumlah Keluarga Tertanggung

    16. SK Terakhir yang dimiliki

    17. Masa Kerja Golongan

    18. Masa Kerja Seluruhnya

    :

    :

    :

    :

    ::

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    ZUHERMI NENGSI

    197907062005022002

    Pengatur Muda Tk. I II/b

    01 April 2009

    Bengkulu, 06 Juli 1979Perempuan

    Islam/Indonesia

    Gang Serumpun No. 5 Kelurahan Pasar

    Ujung Kecamatan Kepahiang

    Kabupaten Kepahiang

    01 Februari 2005

    PNS

    PNSD

    No. 10 Tahun 2008

    Rp. 1.427.300,-

    Staf

    2 (dua) orang

    II/b

    04 tahun 02 bulan

    04 tahun 10 bulan

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya

    bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia

    mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Mengetahui/mengesahkan

    KEPALA DINAS DIKPORA

    KABUPATEN KEPAHIANG

    Sigit Tulus Wikono, S.Pd.MMPangkat : Pembina Tk. I

    NIP. 196506291988101001

    Kepahiang, Desember 2010

    Yang bersangkutan

    ZUHERMI NENGSI

    NIP. 197907062005022002

    Catatan : Instansi Induk : adalah asal darimana pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan

    kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.

  • 7/22/2019 BLANKO KP4 DAN DP3.doc

    2/14

    DATA KELUARGA

    (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

    A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI

    No. Nama Istri/Suami Tempat lahir Tanggal lahir NIP/NIK PekerjaanTanggal

    perkawinan

    Istri/Suami

    kePenghasilan/bulan

    1. MUKTAR KUSUMA ATMAJA Embong Ijuk 11 Juli 1978 - Honorer 8 Juni 2006 Pertama -

    B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN :

    Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji

    (Surat Keterangan Kep. Kampung/Desa/Kelurahan/Kepala Dinas/Sekolah)Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih dalam tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

    No. Nama Anak Tempat

    lahirTanggal lahir

    Status

    Anak

    Dari

    Istri/Suami

    ke

    Dapat/Tidak

    Tunjangan

    Sudah/Belum Masih

    sekolah/masih

    kuliah

    Putusan

    Pengadilan

    Khusus

    Kawin Bekerja

    1. EWALDO CELENSIA ANANTA Kepahiang 22 Juni 2007 AK Pertama Dapat Belum Belum Belum -

  • 7/22/2019 BLANKO KP4 DAN DP3.doc

    3/14

    RAHASIA

    DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

    PEGAWAI NEGERI SIPIL

    DINAS DIKPORA

    KABUPATEN KEPAHIANG

    JANGKA WAKTU PENILAIAN

    BULAN JANUARI 2011 s.d. DESEMBER 2011

    1.

    YANG DINILAI

    a. NAMA SATRIA JAYA,S.Pd

    b. NIP 19680306 200212 1 006

    c. Pangkat Golongan/Ruang Penata Muda Tk I / IIIb

    d. Jabatan/Pekerjaan Kasi Evaluasi dan Pelaparan

    e. Unit Organisasi Dinas Dikpora Kabupaten Kepahiang

    2.

    PEJABAT PENILAI

    a. NAMA NATODI, S. Pd.

    b. NIP 19660902 199003 1 010

    c. Pangkat Golongan/Ruang Pembina / IVa

    d. Jabatan/Pekerjaan Kabid Perencanaan

    e. Unit Organisasi Dinas Dikpora Kabupaten Kepahiang

    3.

    ATASAN PEJABAT PENILAI

    a. NAMA MANSORI,SH

    b. NIP 119631123 198503 1 001

    c. Pangkat Golongan/Ruang Pembina Tk / IVb

    d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Dikpora

    e. Unit Organisasi Dinas Dikpora Kabupaten Kepahiang

    RAHASIA

    RAHASIA

  • 7/22/2019 BLANKO KP4 DAN DP3.doc

    4/14

    4. PENILAIAN

    UNSUR YANG DINILAI

    NILAI

    KETERANGANANGKA SEBUTAN

    a. Kesetiaan

    b. Prestasi Kerja

    c. Tanggung Jawab

    d. Ketaatan

    e. Kejujuran

    f. Kerjasama

    g. Prakarsa

    h. Kepemimpinan

    i. JUMLAH

    j. NILAI RATA-RATA

    5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

    YANG DINILAI (APABILA ADA)

    Tanggal : ..

    RAHASIA

    RAHASIA

  • 7/22/2019 BLANKO KP4 DAN DP3.doc

    5/14

    6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

    ATAS KEBERATAN

    Tanggal : ..

    7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

    PENILAI ATAS KEBERATAN

    Tanggal : ..

    RAHASIA

  • 7/22/2019 BLANKO KP4 DAN DP3.doc

    6/14

    8. LAIN-LAIN

    RAHASIA

    RAHASIA

    9. DIBUAT TANGGAL : JANUARI 2012PEJABAT PENILAI

    NATODI, SPd.

    NIP. 19660902 199003 1 01010. DITERIMA TANGGAL : JANUARI 2012

    PEGAWAI NEGERI SIPIL

    YANG DINILAI

    SATRIA JAYA,SPd

    NIP. 19680306 20012 1006 11. DITERIMA TANGGAL : JANUARI 2012ATASAN PEJABAT PENILAI

    MANSORI,SH

    NIP. 19631123 198503 1 001

  • 7/22/2019 BLANKO KP4 DAN DP3.doc

    7/14

    RAHASIA

    DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAANPEGAWAI NEGERI SIPIL

    DINAS DIKPORA

    KABUPATEN KEPAHIANG

    JANGKA WAKTU PENILAIAN

    BULAN JANUARI 2010 s.d. DESEMBER 2010

    1.

    YANG DINILAI

    a. NAMA SATRIA JAYA,S.Pd

    b. NIP 19680306 200212 1 006

    c. Pangkat Golongan/Ruang Penata Muda Tk I / IIIb

    d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Tata Usaha UPTD SKB

    e. Unit Organisasi Dinas Dikpora Kabupaten Kepahiang

    2.

    PEJABAT PENILAI

    a. NAMA SUYATNO, S. Pd.

    b. NIP 19590212 198204 1 001

    c. Pangkat Golongan/Ruang Pembina / IVa

    d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA UPTD SKB

    e. Unit Organisasi Dinas Dikpora Kabupaten Kepahiang

    3.

    ATASAN PEJABAT PENILAI

    a. NAMA MARTONI,SPd

    b. NIP 19680603 199801 1 001

    c. Pangkat Golongan/Ruang Pembina / IVa

    d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris dinas Dikpora

    e. Unit Organisasi Dinas Dikpora Kabupaten Kepahiang

    RAHASIA

    RAHASIA

  • 7/22/2019 BLANKO KP4 DAN DP3.doc

    8/14

    4. PENILAIAN

    UNSUR YANG DINILAI

    NILAI

    KETERANGANANGKA SEBUTAN

    a. Kesetiaan

    b. Prestasi Kerja

    c. Tanggung Jawab

    d. Ketaatan

    e. Kejujuran

    f. Kerjasama

    g. Prakarsa

    h. Kepemimpinan

    i. JUMLAH

    j. NILAI RATA-RATA

    5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

    YANG DINILAI (APABILA ADA)

    Tanggal : ..

    RAHASIA

    RAHASIA

  • 7/22/2019 BLANKO KP4 DAN DP3.doc

    9/14

    6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

    ATAS KEBERATAN

    Tanggal : ..

    7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

    PENILAI ATAS KEBERATAN

    Tanggal : ..

    RAHASIA

  • 7/22/2019 BLANKO KP4 DAN DP3.doc

    10/14

    8. LAIN-LAIN

    RAHASIA

    RAHASIA

    9. DIBUAT TANGGAL : JANUARI 2011

    PEJABAT PENILAI

    SUYATNO, SPd.

    NIP. 19590212 198204 1 00110. DITERIMA TANGGAL : JANUARI 2011

    PEGAWAI NEGERI SIPIL

    YANG DINILAI

    SATRIA JAYA,SPd

    NIP. 19680306 20012 1006 11. DITERIMA TANGGAL : JANUARI 2011ATASAN PEJABAT PENILAI

    MARTONI,SPd

    NIP. 19680603 199801 1 001

  • 7/22/2019 BLANKO KP4 DAN DP3.doc

    11/14

    RAHASIA

    DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAANPEGAWAI NEGERI SIPIL

    DINAS DIKPORA

    KABUPATEN KEPAHIANG

    JANGKA WAKTU PENILAIAN

    BULAN JANUARI 2010 s.d. DESEMBER 2010

    1.

    YANG DINILAI

    a. NAMA SATRIA JAYA,S.Pd

    b. NIP 19680306 200212 1 006

    c. Pangkat Golongan/Ruang Penata Muda Tk I / IIIb

    d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Tata Usaha UPTD SKB

    e. Unit Organisasi Dinas Dikpora Kabupaten Kepahiang

    2.

    PEJABAT PENILAI

    a. NAMA SUYATNO, S. Pd.

    b. NIP 19590212 198204 1 001

    c. Pangkat Golongan/Ruang Pembina / IVa

    d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA UPTD SKB

    e. Unit Organisasi Dinas Dikpora Kabupaten Kepahiang

    3.

    ATASAN PEJABAT PENILAI

    a. NAMA SIGIT TULUS WIKONOI,SPd,MM

    b. NIP 19650629 198810 1 001

    c. Pangkat Golongan/Ruang Pembina TK I / IVb

    d. Jabatan/Pekerjaan Kepala dinas Dikpora

    e. Unit Organisasi Dinas Dikpora Kabupaten Kepahiang

    RAHASIA

    RAHASIA

  • 7/22/2019 BLANKO KP4 DAN DP3.doc

    12/14

    4. PENILAIAN

    UNSUR YANG DINILAI

    NILAI

    KETERANGANANGKA SEBUTAN

    a. Kesetiaan

    b. Prestasi Kerja

    c. Tanggung Jawab

    d. Ketaatan

    e. Kejujuran

    f. Kerjasama

    g. Prakarsa

    h. Kepemimpinan

    i. JUMLAH

    j. NILAI RATA-RATA

    1. YANG DINILAI

    5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

    YANG DINILAI (APABILA ADA)

    Tanggal : ..

    RAHASIA

    RAHASIA

  • 7/22/2019 BLANKO KP4 DAN DP3.doc

    13/14

    6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

    ATAS KEBERATAN

    Tanggal : ..

    7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

    PENILAI ATAS KEBERATAN

    Tanggal : ..

    RAHASIA

    RAHASIA

  • 7/22/2019 BLANKO KP4 DAN DP3.doc

    14/14

    8. LAIN-LAIN

    RAHASIA

    9. DIBUAT TANGGAL : JANUARI 2011PEJABAT PENILAI

    SUYATNO, SPd.

    NIP. 19590212 198204 1 00110. DITERIMA TANGGAL