kp4- tunjangan 2010

SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :NIP. Lama :NIP.Baru :

1. Nama lengkap : Suharsono, S.Pd2. Tempat / tgl. Lahir : Sleman, 06 Agustus 19593. Jenis kelamin : Laki-laki4. Agama : Islam5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/ PNS/ Pegawai bulanan*)6. Jabatan Stuktural/ Fungsional : Kepala Sekolah7. Pangkat/ Golongan : Pembina, IV/ a8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SD Negeri Nogopuro

: Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab. Sleman9. Masa kerja golongan : 21 Th Masa kerja tambahan 0 Bln masa kerja seluruhnya 25 Th10. Digaji menurut : PP 66 Th 2005 dengan gaji pokok Rp 1..534.800 mulai 1-1-200611. Alamat/ tempat tinggal : Tambak boyo No. 4 Condong Catur Depok

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :....................................................................... dengan mendapat penghasilan sebesar Rp................................................................................sebulanb. mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp................................................................................sebulanc. mempunyai susunan keluarga sbb :

No Nama istri/ suami/ anak/tanggungan

TanggalPekerjaan/

sekolahKeterangan

( AK, AT, AA )Kelahiran( umur )

Perkawinan

1.

2.

3.

Sumini

Nuri Kurniawan

Nuri Kurniawati

10 Juli 1960

23 Feb 1984

23 Feb 1984

25-8-1983

-

-

Guru

Mahasiswa

Mahasiswa

Istri

AK

AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilanberdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terimayang seharusnya.

Mengetahui : Depok, 31 Desember 2006A.n KEPALA DINAS PENDIDIKAN KAB. SLEMAN Yang Menerangkan : KEPALA BAGIAN TATA USAHA u.b KEPALA SUB BAG. KEUANGAN

Dra. SITA PERMATASARI Suharsono,S.PdNIP. 131 899 392 NIP : 130844127

CATATANAK : anak KandungAT : anak tiriAA : anak angkat*) : coret yang tidak perlu


Saya yang bertandatangan di bawah ini : NPWP : 89.477.878.6.542.000

1. Nama lengkap : Suprih Hardiman, S.Pd NIP : 19540108 197701 1 0012. Tempat / tgl. Lahir : Sleman/ 8 Januari 19543. Jenis kelamin : Laki-laki4. Agama : Kristen5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/ PNS/ Pegawai bulanan*)6. Jabatan Stuktural/ Fungsional : Guru kelas7. Pangkat/ Golongan : Pembina, IV/ a8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SD Negeri Nogopuro

: Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab. Sleman9. Masa kerja golongan : 32 Th Masa kerja tambahan - masa kerja seluruhnya 37 Th10. Digaji menurut : PP 22 Th.2013 dengan gaji pokok Rp 4 238.100 mulai 1–1-201411. Alamat/ tempat tinggal : Klewonan IX Rt 01 Rw 17 siderejo Godean telp. 0818274008


a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :....................................................................... dengan mendapat penghasilan sebesar Rp................................................................................sebulanb. mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp................................................................................sebulanc. mempunyai susunan keluarga sbb


TanggalPekerjaan/

sekolahKeterangan


Perkawinan

1 Sri Sudaryanti, S.Pd 14 mei 1954 15-2-1980 PNS/ Guru Istri



Depok, 02 Januari 2014 Yang Menerangkan :

Mengetahui,Kepala SekolahSD N Nogopuro

NGADIYANA , S.Pd SUPRIH HARDIMAN , S.Pd NIP. 19540914 197701 1 002 NIP : 19540108 197701 1 001


SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :NPWP : 89.477.887.7.542.000

1. Nama lengkap : Bambang Hermanto NIP : 19570410 197912 1 0022. Tempat / tgl. Lahir : Sleman, 10 April 19573. Jenis kelamin : Laki-laki4. Agama : Islam5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/ PNS/ Pegawai bulanan*)6. Jabatan Stuktural/ Fungsional : Guru mata pelajaran7. Pangkat/ Golongan : Pembina , IV/ a8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SD Negeri Nogopuro

: Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab. Sleman 9. Masa kerja golongan : 28Th Masa kerja tambahan 0 Bl masa kerja seluruhnya 34 Th10. Digaji menurut : PP 22 Th 2013 dengan gaji pokok Rp 3.983.300 mulai 1-1-201311. Alamat/ tempat tinggal : Noyokerten Sendang Tirto Berbah Sleman Telp : 08282750411




TanggalPekerjaan/

sekolahKeterangan


Perkawinan

1

2

Jumiyah

Vaisal Syaiful Amri

11-09-1966

24-06-2001

19-05-1987 -

SD

Istri

AK





NGADIYANA , S.Pd Bambang Hermanto , A.Ma NIP. 19540914 197701 1 002 NIP : 19570410 197912 1 002




1. Nama lengkap : Drs.Yuliyanto NIP : 19570220 198403 1 0032. Tempat / tgl. Lahir : Sleman, 20 Februari 19573. Jenis kelamin : Laki-laki4. Agama : Islam5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/ PNS/ Pegawai bulanan*)6. Jabatan Stuktural/ Fungsional : Guru PAI/ Guru Dewasa TK. I7. Pangkat/ Golongan : Pembina. IV/ a8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SD Negeri Nogopuro

: Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab. Sleman9. Masa kerja golongan : 17.01 Th 10 bl Masa kerja tambahan - masa kerja seluruhnya 29 Th 9 bl10. Digaji menurut : PP 22 Th 2013 dengan gaji pokok Rp 3.467.600 mulai 1-3-201311. Alamat/ tempat tinggal : Randusari Rt 03/Rw 11 Purwobinangun Pakem Sleman. Telp. 085292211737




TanggalPekerjaan/

sekolahKeterangan


Perkawinan

1

2

Jumarti

Nida’ Nur Azizah

08 juni 1966

17 Des 1994

05-01-1988 -

Sekolah

Istri

AK





NGADIYANA , S.Pd Drs. YuliyantoNIP. 19540914 197701 1 002 NIP : 19570220 198403 1 003




1. Nama lengkap : Suratijo, S.Pd.SD NIP : 19570728 197701 1 0012. Tempat / tgl. Lahir : Sleman, 28 Juli 19573. Jenis kelamin : laki-laki4. Agama : Islam5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/ PNS/ Pegawai bulanan*)6. Jabatan Stuktural/ Fungsional : Guru7. Pangkat/ Golongan : Pembina, IV/ a8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SD Negeri Nogopuro

: Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab. Sleman9. Masa kerja golongan : 32 Th Masa kerja tambahan 0 Bl masa kerja seluruhnya 37 Th10. Digaji menurut : PP 22 Th 2013 dengan gaji pokok Rp 4.238.100 mulai 1-1-201411. Alamat/ tempat tinggal : Jetisan Hargobinangun Pakem, Sleman. Telp. 081578750581




TanggalPekerjaan/

sekolahKeterangan


Perkawinan

1

2

Sukismiati

Denisa Indra Rukamana

09 Mei 1961

26 Feb 1992

15 -11- 1985 Kary.swasta

Mahasiswa

Istri

Anak


Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya.



NGADIYANA , S.Pd Suratijo, S.Pd.SD NIP. 19540914 197701 1 002 NIP : 19570728 197701 1 001




1. Nama lengkap : Sri Rahayu, S.Pd.SD NIP : 19610606 198609 2 0012. Tempat / tgl. Lahir : Klaten, 06 Juni 19613. Jenis kelamin : Perempuan4. Agama : Katholik5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/ PNS/ Pegawai bulanan*)6. Jabatan Stuktural/ Fungsional : Guru7. Pangkat/ Golongan : Pembina, IV/ a8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SD Negeri Nogopuro

: Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab. Sleman9. Masa kerja golongan : 22 Th Masa kerja tambahan - masa kerja seluruhnya 22 Th 10. Digaji menurut : PP 22 Th 2013 dengan gaji pokok Rp 3.629.400 mulai 1-9-201311. Alamat/ tempat tinggal : Bantulan janti Catur tunggal Depok. Telp. 085743303096




TanggalPekerjaan/

sekolahKeterangan


Perkawinan

1

2

Y. Gunar jati

Arief Jati Ashadi

06-02-1958

23-04-1991

04-10-1983 Swasta

Sekolah

Suami

Anak





NGADIYANA , S.Pd Sri Rahayu , S.Pd.SD NIP. 19540914 197701 1 002 NIP : 19610606 198609 2 001




1. Nama lengkap : Rantinah, S.Pd.SD NIP : 19550307 197604 2 0032. Tempat / tgl. Lahir : Sleman, 7-03- 19553. Jenis kelamin : Perempuan4. Agama : Islam5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/ PNS/ Pegawai bulanan*)6. Jabatan Stuktural/ Fungsional : Guru7. Pangkat/ Golongan : Pembina, IV/ a8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SD Negeri Nogopuro

: Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab. Sleman9. Masa kerja golongan : 30 Th Masa kerja tambahan - masa kerja seluruhnya 38 Th 10. Digaji menurut : PP 22 Th 2013 dengan gaji pokok Rp 4.108.600 mulai 1- 1-201311. Alamat/ tempat tinggal : Pedak Rt 01/ Rw 05 Sinduharjo Ngaglik sleman Tlp : 882728




TanggalPekerjaan/

sekolahKeterangan


Perkawinan





NGADIYANA , S.Pd Rantinah , S.Pd. SD NIP. 19540914 197701 1 002 NIP : 19550307 197604 2 003




1. Nama lengkap : Maryana NIP : 19650702 199210 1 0012. Tempat / tgl. Lahir : Sleman, 02 Juli 19653. Jenis kelamin : Laki-laki4. Agama : Islam5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/ PNS/ Pegawai bulanan*)6. Jabatan Stuktural/ Fungsional : Penjaga Sekolah7. Pangkat/ Golongan : Pengatur Muda/II b8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SD Negeri Nogopuro

: Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kab. Sleman9. Masa kerja golongan : 15 Th Masa kerja tambahan - masa kerja seluruhnya 22 Th10. Digaji menurut : PP 22 Th 2013 dengan gaji pokok Rp 2.111.700 mulai 1- 10- 201311. Alamat/ tempat tinggal : Gg. Damar Janti NO. 17




TanggalPekerjaan/

sekolahKeterangan


Perkawinan

1

2

3

Yuni Astutui

Yoangga Putra Pratama

Octavian reza Syah Putra

01-06-1998

05-0301999

31-10-2001

13 -09- 1998 -

SMP

SD

Istri

AK

AK





NGADIYANA , S.Pd MaryanaNIP. 19540914 197701 1 002 NIP : 19650702 199210 1 001




1. Nama lengkap : Ruth Sri Wuryandari, MACE NIP : 19571119 197912 2 0022. Tempat / tgl. Lahir : Madiun, 19 Nopember 19573. Jenis kelamin : Perempuan4. Agama : Kristen5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/ PNS/ Pegawai bulanan*)6. Jabatan Stuktural/ Fungsional : Guru7. Pangkat/ Golongan : Pembina, IV/ a8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SD Negeri Nogopuro

: Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kab. Sleman9. Masa kerja golongan : 28 Th Masa kerja tambahan 0 bl masa kerja seluruhnya 34 Th10. Digaji menurut : PP 22 Th 2013 dengan gaji pokok Rp 3.983.300 mulai 1-1-201311. Alamat/ tempat tinggal : Jl. Babarsari 23, Caturtunggal, Depok, Sleman Telp : 08122798096




TanggalPekerjaan/

sekolahKeterangan


Perkawinan

1 Stefanus Hartoyo 10-07-1951 14-03-1979 Swasta Suami

d. Jumlah anak seluruhnya : (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)


Depok, 11 November 2014 Yang Menerangkan :

Mengetahui,PJ.Kepala SekolahSD N Nogopuro

Tuwartini , S.Pd Ruth Sri Wuryandari , MACE NIP. 1959 1113 198201 2 002 NIP : 19571119 197912 2 002




1. Nama lengkap : Harni, S.Pd NIP : 19760823 200501 2 0112. Tempat / tgl. Lahir : Cilacap, 23 Agustus 19763. Jenis kelamin : Perempuan4. Agama : Katholik5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/ PNS/ Pegawai bulanan*)6. Jabatan Stuktural/ Fungsional : Guru7. Pangkat/ Golongan : Penata Muda/ III a8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SD Negeri Nogopuro

: Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kab. Sleman9. Masa kerja golongan : 06 Th 0 Bl Masa kerja tambahan 1th masa kerja seluruhnya 7 Th10. Digaji menurut : PP 22 Th 2013 dengan gaji pokok Rp 2.399.500 mulai 1 Januari 201311. Alamat/ tempat tinggal : Bumen, Baturetno, Banguntapan, Bantul Telp 7469553




TanggalPekerjaan/ sekolah Keterangan


Perkawinan

1

2

3

Yohanes Suprihatin

Maria Pradiva Arsi Banotama

Rosa de Lima Tyanti

Banotama

12-08-1968

23-09-1999

30-04-2003

9-11-1998

-

-

Swasta

SMP

SD

Suami

AK

AK





NGADIYANA , S.Pd Harni , S.Pd NIP. 19540914 197701 1 002 NIP : 19760823 200501 2 011




1. Nama lengkap : Jemirah, S.Pd NIP. 19600108 197912 2 0072. Tempat / tgl. Lahir : Sleman, 8 Januari 19603. Jenis kelamin : Perempuan4. Agama : Islam5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/ PNS/ Pegawai bulanan*)6. Jabatan Stuktural/ Fungsional : Guru7. Pangkat/ Golongan : Pembina, IV/ a8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SD Negeri Nogopuro

: Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kab. Sleman9. Masa kerja golongan : 28 Th Masa kerja tambahan 1 bl masa kerja seluruhnya 34 Th10. Digaji menurut : PP 22 Th 2013 dengan gaji pokok Rp 3.983.300 mulai 1-1-201311. Alamat/ tempat tinggal : Sembung Rt 1/Rw 28 Sukoharjo Ngaglik Telp : 081578791233




TanggalPekerjaan/

sekolahKeterangan


Perkawinan

1 Bejo W 12-7-1961 20-07-1989 Kary.Swasta Suami





NGADIYANA , S.Pd Jemirah , S.Pd NIP. 19540914 197701 1 002 NIP : 19600108 197912 2 007




1. Nama lengkap : Saminu, S.Pd.SD NIP : 19560625 197912 1 0052. Tempat / tgl. Lahir : Sleman, 25 Juni 19563. Jenis kelamin : Laki-laki4. Agama : Islam5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/ PNS/ Pegawai bulanan*)6. Jabatan Stuktural/ Fungsional : Guru7. Pangkat/ Golongan : Pembina, IV/a8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SD Negeri Nogopuro

: Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kab. Sleman9. Masa kerja golongan : 28 Th Masa kerja tambahan 0 Bln masa kerja seluruhnya 34 Th10. Digaji menurut : PP 22 Th 2013 dengan gaji pokok Rp 3.983.300 mulai 1-1-201311. Alamat/ tempat tinggal : Ganjuran, Condongcatur, Depok Sleman telp 081578018015




TanggalPekerjaan/

sekolahKeterangan


Perkawinan

1

2

Sumiyatini

Zuzun Weningtyas R

03 juli 1961

14 juni 1992

13-03 1987

-

-

sekolah

Istri

AK





NGADIYANA , S.Pd Saminu , S.Pd.SD NIP. 19540914 197701 1 002 NIP : 19560625 197912 1 005



Saya yang bertandatangan di bawah ini : NIP Lama : 130567370NIP Baru : 19520522 197701 2 003

1. Nama lengkap : Siti Winarni,A.Ma2. Tempat / tgl. Lahir : Kudus,22 Mei 19523. Jenis kelamin : Perempuan4. Agama : Islam5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/ PNS/ Pegawai bulanan*)6. Jabatan Stuktural/ Fungsional : Guru7. Pangkat/ Golongan : Pembina / IVa8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SD Negeri Nogopuro

: Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kab. Sleman9. Masa kerja golongan : 28 Th- Masa kerja tambahan .7 th masa kerja seluruhnya 36 Th10. Digaji menurut : PP 11 Th 2011 dengan gaji pokokRp 3.289.400 mulai 1-1-201111. Alamat/ tempat tinggal : Jl Nogopuro 126 Rt 3/ Rw2 Gowok,Caturtunggal Depok Sleman telp. 08164261537


a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :....................................................................... dengan mendapat penghasilan sebesar Rp................................................................................sebulanb. mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp...........958.600..........................................................sebulanc. mempunyai susunan keluarga sbb


TanggalPekerjaan/

sekolahKeterangan


Perkawinan





NGADIYANA , S.Pd Siti Winarni , A.Ma NIP. 19540914 197701 1 002 NIP : 19520522 197701 2 003


SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA


1. Nama lengkap : Suparmi B , S.Pd NIP : 19580705 197912 2 0062. Tempat / tgl. Lahir : Sleman, 05 Juli 19583. Jenis kelamin : Perempuan4. Agama : Islam5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/ PNS/ Pegawai bulanan*)6. Jabatan Stuktural/ Fungsional : Guru7. Pangkat/ Golongan : Pembina IVa8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SD Negeri Nogopuro

: Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kab. Sleman9. Masa kerja golongan : 28 Th- Masa kerja tambahan 0 bl masa kerja seluruhnya 34 Th10. Digaji menurut : PP 22 Th 2013 dengan gaji pokok Rp 3.983.300 mulai 1-1-201311. Alamat/ tempat tinggal : Semingin, Sumbersari, Moyudan Sleman Yk Telp. 087839004963




TanggalPekerjaan/

sekolahKeterangan


Perkawinan

1

2

3

Affandi, S.Pdi

Amalina Faradian

Hasna Syarifa

06 Okt 1954

10 Sept 1991

17 Sept 1996

14-04-1984 PNS/ Guru

Mahasiswa

SMA

Suami

AK

AK





NGADIYANA , S.Pd Suparmi, B, S.Pd NIP. 19540914 197701 1 002 NIP : 19580705 197912 2 006




1. Nama lengkap : Haryono, S.Pd NIP. 19561105 197803 1 0092. Tempat / tgl. Lahir : Sleman, 03 Nop 19563. Jenis kelamin : Laki-laki4. Agama : Islam5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/ PNS/ Pegawai bulanan*)6. Jabatan Stuktural/ Fungsional : Guru7. Pangkat/ Golongan : Pembina, IV/ a8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SD Negeri Nogopuro

: Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kab. Sleman9. Masa kerja golongan :29 Th Masa kerja tambahan 0 bl masa kerja seluruhnya 36 Th 0 Bl10. Digaji menurut : PP 15 Th 2012 dengan gaji pokok Rp 3.983.300 mulai 30-8-201311. Alamat/ tempat tinggal : Bakungan Wedomartani Ngemplak. Telp. 4462018



No Nama istri/ suami/ Tanggal

anak/tanggungan Pekerjaan/ sekolah

Keterangan( AK, AT, AA )

Kelahiran( umur )

Perkawinan

1

2

3

Tukinah

Hardiyanto

Pramesti

11-5-1957

20-4-1992

10-6-1994

13-4-1985 PNS

Sekolah

sekolah

Istri

AK

AK



Depok, 2 Januari 2014Mengetahui Yang Menerangkan :Kepala Sekolah

SD N Nogopuro

NGADIYANA, S.Pd Haryono, S.Pd NIP. 19540914 197701 1 002 NIP : 19561105 197803 1 009:CATATANAK : anak KandungAT : anak tiriAA : anak angkat*) : coret yang tidak perlu


Saya yang bertandatangan di bawah ini : NIP Lama : 130654437NIP Baru : 19571023 197803 1 003

1. Nama lengkap : AKHMAD, S.Pd2. Tempat / tgl. Lahir : Sleman, 23 Oktober 19573. Jenis kelamin : Laki - laki4. Agama : Islam5. Status Kepegawaian : PNS6. Jabatan Stuktural/ Fungsional : Kepala SD Negeri Nogopuro Depok Dinas Pendidikan Kabupaten Sleman7. Pangkat/ Golongan : Pembina/ IVa8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SD Negeri Nogopuro

: Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab. Sleman9. Masa kerja golongan : 26 Th 10 Bln, Masa kerja tambahan - masa kerja seluruhnya 31 th 10 bl 10. Digaji menurut : PP 25 Th 2010 dengan gaji pokok Rp 2.678.600 mulai 1-1-200911. Alamat/ tempat tinggal : Klajuran Rt 01, Rw 06 Sidokerto, Godean, Sleman DIY Telp 6496324menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :....................................................................... dengan mendapat penghasilan sebesar Rp................................................................................sebulanb. Mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp................................................................................sebulanc. Mempunyai susunan keluarga sbb


TanggalPekerjaan/

sekolahKeterangan


Perkawinan

1

2

SRI SUPRAPTI

FAJAR NUR RAHMAT

15 Desember 1955

13 Juni 1994

6 Okt 1980

-

PNS

Sekolah

-

AK



Sleman, 21 Desember 2009 Mengetahui Yang Menerangkan :

A.n KEPALA DINAS DIPORA KAB. SLEMAN SEKRETARIS u.b. KEPALA SUB.BAG.KEUANGAN

Rira Meuthia, SE Akhmad, S.Pd NIP 19750511 199803 2 005 NIP. 19571023 197803 1 003

:CATATANAK : anak KandungAT : anak tiriAA : anak angkat*) : coret yang tidak perlu


Saya yang bertanda tangan dibawah ini : NPWP : 55.665.545.4.542.000

1. Nama lengkap : Dhika Ardani Windarto NIP 19861512 200902 1 0022. Tempat/tanggal lahir : Wonogiri, 15 Desember 19863. Jenis kelamin : Laki – laki 4. A g a m a : Islam5. Status kepegawaian : PNS 6. Jabatan struktural / Fungsional : Fungsional, Guru SD Negeri Nogopuro Kec. Depok, Sleman, DIY7. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk I, II/ b8. Pada instansi, Dep. / Lembaga : SD Negeri Nogopuro

Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab. Sleman9. Masa Kerja golongan : 3 tahun 0 bulan, Masa kerja tambahan - Masa kerja seluruhnya 8 th 8 bln 10.Digaji menurut : PP 34 Th 2014 dengan Gaji pokok Rp. 2.111.200,- mulai 1 Januari 201411.Alamat / tempat tinggal : Gabahan VI, RT 01, RW 13, Sumberadi, Mlati, Sleman, DIY telp.

085647779112 / 087837151112

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :a. disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

.................................................................................................................................................................................dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ................................................................................sebulan

b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ................................................................................ sebulanc. mempunyai susunan keluarga sbb. :

NoNama istri / suami / anak

tanggunganTanggal Pekerjaan /

sekolahKeterangan

(AK, AT, AA)Kelahiran (umur) Perkawinan1 Zulia Hidayatun 17 Desember 1985

(29 th)12 Oktober 2014 Wiraswasta

d. jumlah anak seluruhnya : ................(yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar

gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Sleman, 1 Desember 2014Kepala SD Negeri Nogopuro Yang menerangkan

Tuwartini, S. PdNIP. 19591113 198201 2 002

Dhika Ardani WindartoNIP. 19861512 200902 1 002

CATATAN :AK = anak kandung;AT = anak tiri;AA = anak angkat;*) = coret yang tidak perlu


Saya yang bertandatangan di bawah ini : NIP Lama : 130567239NPWP : 69.606.847.7.542.000

1. Nama lengkap : Ngadiyana, S.Pd. NIP : 19540914 197701 1 0022. Tempat / tgl. Lahir : Sleman, 14 September 19543. Jenis kelamin : laki-laki4. Agama : Islam5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/ PNS/ Pegawai bulanan*)6. Jabatan Stuktural/ Fungsional : Kepala Sekolah SD N Nogopuro7. Pangkat/ Golongan : Pembina, IV/ a8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : SD Negeri Nogopuro

: Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab. Sleman9. Masa kerja golongan : 32 Th Masa kerja tambahan 0 bl masa kerja seluruhnya 37 Th10. Digaji menurut : PP 22 Th 2013 dengan gaji pokok Rp 4.238.100 mulai 1-1-201411. Alamat/ tempat tinggal : Tegalsari, Selomartani Kalasan Sleman telp 0274 7191927




TanggalPekerjaan/

sekolahKeterangan


Perkawinan

1 Sri Juwarningsih 12-4-1954 29-11-1978 PNS Istri

d. Jumlah anak seluruhnya : - (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)


Depok, 2 Januari 2014

Yang Menerangkan : Mengetahui,

Sekretaris Dinas Pendidikan Pemuda dan OlahragaKabupaten Sleman

Halim Sutono, S.H Ngadiyana , S.Pd. NIP. 19630623 199102 1 004 NIP : 19540914 197701 1 002


RINCIAN DAFTAR GAJI

GURU DAN KARYAWAN SD NEGERI NOGOPURO, DEPOK

Bulan : DESEMBER 2009-12-24

Nama : JEMIRAHNIP : 19600108 197912 2 007Pangkat/Gol. : Pembina / IV/aStawin : Kawin

I. PENGHASILAN1. Gaji Pokok : Rp 2.614.400,- a. Tuinj. Suami : Rp 261.440,-

b. Tunj. Anak : Rp 52.288,- + Jumlah : Rp 2.928.128,-

II.. 2. Tunjangan Fungsional : Rp 389.000,- Pembulatan : Rp 68,-

3. Tunjangan Beras : Rp 126.900,- 4. Tunjangan PPH : Rp 79.637,-

Jumlah : Rp 3.523.749

REKAP KP4

NO GOL PNS ISTRI ANAK1 IV 14 11 16

2 II 4 2 4

JUMLAH18

13

Sleman, 31 Desember 2009Kepala Sekolah

Akhmad, S.PdNIP. 19571023 197803 1 003


Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Ika Mariawati NIP. 19740924 201406 2 0022. Tempat / tgl. Lahir : Jakarta, 24 September 19743. Jenis kelamin : Perempuan4. Agama : Katholik5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/ PNS/ Pegawai bulanan*)6. Jabatan Stuktural/ Fungsional : Staf SubBagian Tata Usaha7. Pangkat/ Golongan : IIb8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : UPT Pelayanan Pendidikan Kec. Depok

9. Masa kerja golongan : 18 Th Masa Kerja Tambahan 2 Bln10. Digaji menurut : PP 34 Th 2014 dengan gaji pokok 80% X Rp 2.465.200 =Rp 1.972.160

mulai 01 Juni 201411. Alamat/ tempat tinggal : Jl. Pandawa 21 Bantulan Janti. Telp. 08156871918



No Nama istri/ suami/ anak/tanggungan TanggalPekerjaan/

sekolahKeterangan( AK, AT,

AA )

Kelahiran( umur )

Perkawinan

1

2

3

4

Ig. Wisnu Cahyadi

Raymundus Nonnatus Krishna H

Gabriel Lakshitadevi W

Emanuella Natayadevi W

31-08-1978

05-08-2006

15-09-2010

05-03-2012

28-08-2005 Karyawan

Sekolah

Suami

AK

AK



Depok, Mengetahui Yang Menerangkan :Sekretaris

Dinas Dikpora Kab. Sleman

Halim Sutono,SH Ika Mariawati NIP. 19630623 199102 1 004 NIP : 19740924 201406 2 002:CATATANAK : anak KandungAT : anak tiriAA : anak angkat*) : coret yang tidak perlu

kp4- tunjangan 2010

Documents