blanko laboratorium

7/25/2019 Blanko Laboratorium

http://slidepdf.com/reader/full/blanko-laboratorium 1/43



DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR DINAS KESEHATAN KOT

Bumi Sudiang Permai Jl. Perumnas Raa N!. "# Tel$. "%&&'%(&)*(* MAKASSAR Bumi Sudiang Permai Jl. Perumnas Raa N!. "

Nama + Nama +

Umur + Umur +Alama, + Alama, +

Tanggal + Tanggal +

Hasil Laboratorium Hasil NN Hasil Laboratorium Hasil

Darah Rutin Darah Rutin

Hem!gl!-in &%'&( P &)'&* gr/ Hem!gl!-in

eu0!si, eu0!si, Tr!m-!si, Tr!m-!si,

ED "'&"mm12am ED

P " ' )"mm12am

Urine Rutin Urine Rutin

Redu0si Nega,i3 Redu0si

$r!,ein Nega,i3 $r!,ein

Sedimen Urine Sedimen Urineeu0!si, " ' 4 1 $- eu0!si,

Eri,r!si, " ' & 1 $- Eri,r!si,

E$i,el E$i,el

DDR Nega,i3 DDR

BTA Nega,i3 BTA

ANTI HIV ANTI HIV

PREGNANC TEST PREGNANC TEST

LAB!RAN

" U # A N I A$ S%ST " U #NIP. &56(&&&6 )""5"& ) ""* NIP. &56

DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR DINAS KESEHATAN KOT

Bumi Sudiang Permai Jl. Perumnas Raa N!. "# Tel$. "%&&'%(&)*(* MAKASSAR Bumi Sudiang Permai Jl. Perumnas Raa N!. "

Nama + Nama +

Umur + Umur +

Alama, + Alama, +

Tanggal + Tanggal +


Darah Rutin Darah Rutin

Hem!gl!-in &%'&( P &)'&* gr/ Hem!gl!-ineu0!si, eu0!si,

Tr!m-!si, Tr!m-!si,

ED "'&"mm12am ED

P " ' )"mm12am

Urine Rutin Urine Rutin

Redu0si Nega,i3 Redu0si

$r!,ein Nega,i3 $r!,ein

Sedimen Urine Sedimen Urine

eu0!si, " ' 4 1 $- eu0!si,

Eri,r!si, " ' & 1 $- Eri,r!si,E$i,el E$i,el

#.""" ' &"."""1mm7&#".""" ' %""."""1mm7

#.""" ' &"."""1mm7

&#".""" ' %""."""1mm7



MAKASSAR

el$. "%&&'%(&)*(* MAKASSAR

NN

&%'&( P &)'&* gr/

"'&"mm12am

P " ' )"mm12am

Nega,i3

Nega,i3

" ' 4 1 $-

" ' & 1 $-

Nega,i3

Nega,i3

Nega,i3

B!RAN

A N I A$ S%ST&&6 )""5"& ) ""*

MAKASSAR

el$. "%&&'%(&)*(* MAKASSAR

NN

&%'&( P &)'&* gr/

"'&"mm12am

P " ' )"mm12am

Nega,i3

Nega,i3

" ' 4 1 $-

" ' & 1 $-

#.""" ' &"."""1mm7&#".""" ' %""."""1mm7

#.""" ' &"."""1mm7

&#".""" ' %""."""1mm7



DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR DINAS KESEHATAN KPUSKESMAS SUDIANG RAYA PUSKESMAS SU

Bumi Sudiang Permai Jl. Perumnas Raa N!. "# Tel$. "%&&'%(&)*(* MAKASSAR Bumi Sudiang Permai Jl. Perumnas Raa N!.

Nama + Nama +

Umur + Umur +

Alama, + Alama, +

Tanggal + Tanggal +


' Hem!gl!-in P && ' &% gr/ ' Hem!gl!-in

' Redu0si Urine Nega,i3 ' Redu0si Urine

' Pr!,ein Urine Nega,i3 ' Pr!,ein Urine

' RDT malaria Nega,i3 ' RDT malaria

' An,i HI8 Nega,i3 ' An,i HI8

' Pregnan9 Tes, ' Pregnan9 Tes,

LAB!RAN

" U # A N I A$ S%ST "NIP. &56(&&&6 )""5"& ) ""* NIP. &



Nama + Nama +

Umur + Umur +

Alama, + Alama, +

Tanggal + Tanggal +



' Redu0si Urine Nega,i3 ' Redu0si Urine

' Pr!,ein Urine Nega,i3 ' Pr!,ein Urine

' RDT malaria Nega,i3 ' RDT malaria

' An,i HI8 Nega,i3 ' An,i HI8

' Pregnan9 Tes, ' Pregnan9 Tes,

LAB!RAN

" U # A N I A$ S%ST "NIP. &56(&&&6 )""5"& ) ""* NIP. &



Nama + Nama +

Umur + Umur +

Alama, + Alama, +

Tanggal + Tanggal +





TA MAKASSARIANG RAYA"# Tel$. "%&&'%(&)*(* MAKASSAR

NN

P && ' &% gr/

Nega,i3

Nega,i3

Nega,i3

Nega,i3

LAB!RAN

# A N I A$ S%ST6(&&&6 )""5"& ) ""*


NN

P && ' &% gr/

Nega,i3

Nega,i3

Nega,i3

Nega,i3

LAB!RAN

# A N I A$ S%ST6(&&&6 )""5"& ) ""*


NN

P && ' &% gr/



DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSARPUS&ES#AS SUDIANG RAA

m Su ang Perma J . Perumnas Raa N!. "# Te $. "%&&'%(&)*(* MAKASS um Su ang PeNama + Nama

Umur + Umur Alama, + Alama, Tanggal + Tanggal

PE#ERI&SAAN LAB!RAT!RIU#

Darah Rutin Hem!gl!-in Darah Rutin

eu0!si,

Tr!m-!si,

ED

Urine Rutin Redu0si Urine Rutin

Pr!,ein

Sedimen

&imia Darah GDS &imia Darah

:;!les,er!l

Uri9 A9id

Lain ' Lain Pregnan9 Tes, Lain ' Lain

BTA

G!l!ngan Dara;

<idal

DDR 1 Malaria

An,i HI8

An,i DH= IgG IgMPENGIRIM

dr% H"% SA#SIAH$ DPD&

NIP. &5*"")&) &55*"4 ) ""&DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR

PUS&ES#AS SUDIANG RAA

mi Sudiang Permai Jl. Perumnas Raa N!. "# Tel$. "%&&'%(&)*(* MAKASS umi Sudiang PeNama + Nama




eu0!si,



BTA

G!l!ngan Dara;

<idal

DDR 1 Malaria

An,i HI8

An, DH= IgG IgMPENGIRIM

dr% H"% SA#SIAH$ DPD& NIP. &5*"")&) &55*"4 ) ""&








eu0!si,

Tr!m-!si,

ED

Urine Rutin Redu0si Urine Rutin

Pr!,ein

Sedimen

&imia Darah GDS &imia Darah

:;!les,er!l

Uri9 A9id

Lain ' Lain Pregnan9 Tes, Lain ' Lain

BTA

G! !ngan Dara

<idal

DDR 1 MalariaAn,i HI8


dr% (a)an D% Ham*a$ DPD&

NIP. &5(%"*)) )"&&"& & "&%DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR






eu0!si,

Tr!m-!si,

ED



<idal

DDR 1 Malaria

An,i HI8

n g gPENGIRIM

dr% (a)an D% Ham*a$ DPD& .




a J . Perumnas Raa N!. "# Te $. "%&&'%(&)*(* MAKASSA++++


Hem!gl!-in

eu0!si,

Tr!m-!si,

ED

Redu0si

Pr!,ein

Sedimen

GDS

:;!les,er!l

Uri9 A9id

Pregnan9 Tes,

BTA

G!l!ngan Dara;

<idal

DDR 1 Malaria

An,i HI8


dr% H"% SA#SIAH$ DPD&

NIP. &5*"")&) &55*"4 ) ""&DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR


ai Jl. Perumnas Raa N!. "# Tel$. "%&&'%(&)*(* MAKASSA++++


Hem!gl!-in

eu0!si,



BTA

G!l!ngan Dara;

<idal

DDR 1 Malaria

An,i HI8

An, DH= IgG IgMPENGIRIM

dr% H"% SA#SIAH$ DPD& NIP. &5*"")&) &55*"4 ) ""&






Hem!gl!-in

eu0!si,

Tr!m-!si,

ED

Redu0si

Pr!,ein

Sedimen

GDS

:;!les,er!l

Uri9 A9id

Pregnan9 Tes,

BTA

G! !ngan Dara

<idal

DDR 1 MalariaAn,i HI8


dr% (a)an D% Ham*a$ DPD&

NIP. &5(%"*)) )"&&"& & "&%DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR




Hem!gl!-in

eu0!si,

Tr!m-!si,

ED



<idal

DDR 1 Malaria

An,i HI8

n g gPENGIRIM

dr% (a)an D% Ham*a$ DPD& .



DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR DINAS KESEHATAPUSKESMAS SUDIANG RAYA PUSKESMAS

Bumi Sudiang Permai Jl. Perumnas Raa N!. "# Tel$. "%&&'%(&)*(* Bumi Sudiang Permai Jl. Perumn

M A K A S S A R M A K

Nama + Nama +

Umur + Umur +

Alama, + Alama, +

Tanggal + Tanggal +

PE#ERI&SAAN LAB!RAT!RIU# PE#ERI&SAAN

Hem!gl!-in Hem!gl!-

Redu0si Urine Redu0si U

Pr!,ein Urine Pr!,ein U

Pregnan9 Tes, Pregnan9

An,i HI8 An,i HI8

RDT RDT

PENGIRIM

>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>




Nama + Nama +

Umur + Umur +

Alama, + Alama, +

Tanggal + Tanggal +


Hem!gl!-in Hem!gl!-


Pr!,ein Urine Pr!,ein Ur


RDT Malaria RDT Malar

An,i HI8 An,i HI8

PENGIRIM







An,i HI8 An,i HI8

>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>






Nama + Nama +

Umur + Umur +

Alama, + Alama, +

Tanggal + Tanggal +


Hem!gl!-in Hem!gl!-





n n

+en,irim


Bumi Sudiang Permai Jl. Perumnas Raa N!. "# Tel$. "%&&'%(&)*(* Bumi Sudiang Permai Jl. PerumnM A K A S S A R M A K

Nama + Nama +

Umur + Umur +

Alama, + Alama, +

Tanggal + Tanggal +


Hem!gl!-in Hem!gl!-




An,i HI8 An,i HI8

RDT RDT

PENGIRIM





An,i HI8 An,i HI8

PENGIRIM

>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>



N KOTA MAKASSAR UDIANG RAYA

s Raa N!. "# Tel$. "%&&'%(&)*(*

S S A R

LAB!RAT!RIU#

n

ine

ine

Tes,

PENGIRIM

>>>>>>>>>>>>>>>


s Raa N!. "# Tel$. "%&&'%(&)*(*

S S A R

LAB!RAT!RIU#

n

ine

e

Tes,

a

PENGIRIM



ine

e

Tes,

a

>>>>>>>>>>>>>>>




s Raa N!. "# Tel$. "%&&'%(&)*(*

S S A R

LAB!RAT!RIU#

n

ine

e

Tes,

a

+en,irim


s Raa N!. "# Tel$. "%&&'%(&)*(*S S A R

LAB!RAT!RIU#

n

ine

e

Tes,

PENGIRIM



e

Tes,

PENGIRIM

>>>>>>>>>>>>>>>



DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR DINAS KESEHATAN KOTA MAKAPUSKESMAS SUDIANG RAYA PUSKESMAS SUDIA

Bumi Sudiang Permai Jl. Perumnas Raa N!. "# Bumi Sudiang Permai Jl. Perumnas Ra

M A K A S S A R M A K A S S A R

Nama + ?????????????.. Nama + ?????

Umur + ?????????????.. Umur + ?????

Alama, + ?????????????.. Alama, + ?????

Tanggal + ?????????????.. Tanggal + ?????

$IDA% $IDA%

PEMERIKSAAN HASI%NI%AI

PEMERIKSAAN HASI%NORMA%

An&igen O An&igen O

Salm. Typhi Nega,i3 Salm. Typhi

Salm. Paratyphi A Nega,i3 Salm. Paratyphi A

Salm. Paratyphi B Nega,i3 Salm. Paratyphi B

Salm. Paratyphi C Nega,i3 Salm. Paratyphi C

An&igen H An&igen H





HEMATO%OGI HEMATO%OGI



Tr!m'!si& Tr!m'!si&

%ABORAN(

" U # A N I A$ S$ST " U NIP. &56(&&&6 )""5"& ) ""* NIP. &56

DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR DINAS KESEHATAN KOTAPUSKESMAS SUDIANG RAYA PUSKESMAS SUDIA

Bumi Sudiang Permai Jl. Perumnas Raa N!. "# Bumi Sudiang Permai Jl. Perum

M A K A S S A R M A K A S S A R

Nama + ?????????????.. Nama + ?????

Umur + ?????????????.. Umur + ?????

Alama, + ?????????????.. Alama, + ?????

Tanggal + ?????????????.. Tanggal + ?????

$IDA% $IDA%



An&igen O An&igen O





An&igen H An&igen H


Salm. Paratyphi A Nega,i3 Salm. Paratyphi ASalm. Paratyphi B Nega,i3 Salm. Paratyphi B

Salm Paratyphi C Nega,i3 Salm Paratyphi C

-.//// ' 0/////1mm2



AR RAYA

!. "#

???????..

???????..

???????..

???????..

NI%AINORMA%

Nega,i3

Nega,i3

Nega,i3 Nega,i3

Nega,i3

Nega,i3

Nega,i3

Nega,i3

NI%AINORMA%

ABORAN(

A N I A$ S$ST&&6 )""5"& ) ""*

AKASSAR RAYARaa N!. "#

???????..

???????..

???????..

???????..

NI%AINORMA%

Nega,i3

Nega,i3

Nega,i3

Nega,i3

Nega,i3

Nega,i3 Nega,i3

Nega,i3

-.//// ' 0/////1mm2



&UN"UNGAN "A#&ESDA1U#U#

&UN"UNGAN AS&ES

&UN"UNGAN "A#&ES#AS



ulan +

;un +

uma; Sa0i, 1 Pus0esmas + Sudiang Raa

!$insi + Sula@esi Sela,an

a-u$a,en 1 K!,a + Ma0assar

La+oran Hasil Pemeri*saan Penderita Tersan,*a #alariaRa)at Ina+ 1 Ra)at "alan

N! Nama Penderi,a

Umur Jenis

Alama,

Penemuan Penderi,a

Tanggal Kelamin Dengan Pemeri0saan

=Pengam-ilan P

Sediaan Dara;

Mi0r!s0!$ RDT

"U#LAH

Ma

Menge,a;ui +

Ke$ala Pus0esmas Sudiang Raa Pe

dr,% ASNI(AT IDRIS$ #ARS " UNIP. &5*"&")" &55""4 ) "&" NI

Tan$a Pemeri0saanDara;



Peng!-a,an

i A:TN!n A:T

:H SP Kina

"*



DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR

PUSKESMAS SUDIANG RAYA P

BSP Jl. Perumnas Raa N!. "# Tel$. "%&&'%(&)*(* MAKASSAR BSP Jl. Perumnas Ra

Nama + Nama

Umur + Umur

Alama, + Alama,

Tanggal + Tanggal

ANTI DH3 Hasil NN ANTI DH3

An,i DH= IgG Nega,i3 An,i DH= IgG

An,i DH= IgM Nega,i3 An,i DH= IgM

LAB!RAN




Nama + Nama

Umur + Umur

Alama, + Alama,

Tanggal + Tanggal


An,i DH= IgG Nega,i3 An,i DH= IgGAn,i DH= IgM Nega,i3 An,i DH= IgM

LAB!RAN




Nama + NamaUmur + Umur

Alama, + Alama,

Tanggal + Tanggal




LAB!RAN

" U # A N I A$ S%ST

" U # A N I A$ S%ST

" U # A N I A S ST




SKESMAS SUDIANG RAYA

a N!. "# Tel$. "%&&'%(&)*(* MAKASSAR

+

+

+

+

Hasil NN

Nega,i3

Nega,i3

LAB!RAN



a N!. "# Tel$. "%&&'%(&)*(* MAKASSAR

+

+

+

+

Hasil NN

Nega,i3 Nega,i3

LAB!RAN



a N!. "# Tel$. "%&&'%(&)*(* MAKASSAR

++

+

+

Hasil NN

Nega,i3

Nega,i3

LAB!RAN

" U # A N I A$ S%ST

" U # A N I A$ S%ST

" U # A N I A S ST



"AD(AL &UN"UNGAN PETUGAS LAB!RAT!RIU#


TAHUN 4/--

NO BUAN MINGGUTANGGAL

& ) 4 % # * 6 ( 5 &" && &) &4 &% &# &* &6 &( &5 )" )& )) )4 )% )#

&

I

II

III

I8

)

I

II

III

I8

4

I

II

III

I8

%

I

II

III

I8

#

I

II

IIII8

*

I

II

III

I8

6

I

II

III

J A N U

A R I

= E B R U A

R I

M A R E T

A P R I .

M

E I

J U N I

J U . I



I8

NO BUAN MINGGUTANGGAL

& ) 4 % # * 6 ( 5 &" && &) &4 &% &# &* &6 &( &5 )" )& )) )4

(

I

II

III

I8

5

I

II

III

I8

&"

I

II

III

I8

&&

I

II

III

I8

&)

I

II

III

I8

Ma0a

Pe,ug

" U #NIP. &

A G U S

T U S

S E P T E M

B E R

O K T O

B E R

N O P E M B

E R

D E S E

M B E R



K E T4" 4&



DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR DINAS KESE

PUSKESMAS SUDIANG RAYA PUSKES

umi Sudiang Permai Jl. Perumnas Raa N!. "# Tel$. "%&&'%(&)*(* MAKASSA umi Sudiang Permai Jl. Perum

Nama + ?????????????. Nama

Umur + ?????????????. Umur

Alama, + ?????????????. Alama, Tanggal + ?????????????. Tanggal

URINALISIS URINALISIS

Jenis $emeri0saan Hasil NN Jenis $emeri0saan

Ur!-ilin 4% um!l1 Ur!-ilin

Biliru-in Neg Biliru-in

Ke,!n Neg Ke,!n

Bl!!d Neg Bl!!d

Pr!,ein Neg Pr!,ein

Ni,ri, Neg Ni,ri,

eu0!si, Neg eu0!si,Glu0!se Neg Glu0!se

SG &")# SG

PH *" PH

LAB!RAN

" U # A N I A$ S%ST

NIP. &56(&&&6 )""5"& ) ""*

DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR DINAS KESEPUSKESMAS SUDIANG RAYA PUSKES

umi Sudiang Permai Jl. Perumnas Raa N!. "# Tel$. "%&&'%(&)*(* MAKASSA umi Sudiang Permai Jl. Perum

Nama + ?????????????. Nama

Umur + ?????????????. Umur

Alama, + ?????????????. Alama,

Tanggal + ?????????????. Tanggal

URINALISIS URINALISIS

Jenis $emeri0saan Hasil NN Jenis $emeri0saan

Ur!-ilin 4% um!l1 Ur!-ilinBiliru-in Neg Biliru-in

Ke,!n Neg Ke,!n

Bl!!d Neg Bl!!d

Pr!,ein Neg Pr!,ein

Ni,ri, Neg Ni,ri,

eu0!si, Neg eu0!si,

Glu0!se Neg Glu0!se

SG &")# SG



PH *" PH

LAB!RAN

" U # A N I A$ S%ST

NIP. &56(&&&6 )""5"& ) ""*



ATAN KOTA MAKASSAR

AS SUDIANG RAYA

as Raa N!. "# Tel$. "%&&'%(&)*(* MAKASSA

+ ?????????????.

+ ?????????????.

+ ?????????????.+ ?????????????.

Hasil NN

4% um!l1

Neg

Neg

Neg

Neg

Neg

NegNeg

&")#

*"

LAB!RAN

" U # A N I A$ S%ST

NIP. &56(&&&6 )""5"& ) ""*

ATAN KOTA MAKASSARAS SUDIANG RAYA

as Raa N!. "# Tel$. "%&&'%(&)*(* MAKASSA

+ ?????????????.

+ ?????????????.

+ ?????????????.

+ ?????????????.

Hasil NN

4% um!l1Neg

Neg

Neg

Neg

Neg

Neg

Neg

&")#



*"

LAB!RAN

" U # A N I A$ S%ST

NIP. &56(&&&6 )""5"& ) ""*



DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR DINAS KESEHA

PUSKESMAS SUDIANG RAYA PUSKESMAS SU

BSP Jl. Perumnas Raa N!. "# Tel$. "%&&'%(&)*(* MAKASSAR BSP Jl. Perumnas Raa N!. "# Tel$. "%&&'

Nama + Nama +

Umur + Umur +

Alama, + Alama, +

Tanggal + Tanggal +

ANTI DH3 Hasil NN ANTI DH3 Hasil



LAB!RAN

DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR DINAS KESEHAPUSKESMAS SUDIANG RAYA PUSKESMAS SU


Nama + Nama +

Umur + Umur +

Alama, + Alama, +

Tanggal + Tanggal +




LAB!RAN

DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR DINAS KESEHA

PUSKESMAS SUDIANG RAYA PUSKESMAS SU


Nama + Nama +

Umur + Umur +Alama, + Alama, +

Tanggal + Tanggal +




" U # A N I A$ S%ST " U

" U # A N I A$ S%ST " U



LAB!RAN

" U # A N I A$ S%ST " U



AN KOTA MAKASSAR

DIANG RAYA

(&)*(* MAKASSAR

NN

Nega,i3

Nega,i3

LAB!RAN

AN KOTA MAKASSAR DIANG RAYA

(&)*(* MAKASSAR

NN

Nega,i3

Nega,i3

LAB!RAN

AN KOTA MAKASSAR

DIANG RAYA

(&)*(* MAKASSAR

NN

Nega,i3

Nega,i3

# A N I A$ S%ST

# A N I A$ S%ST



LAB!RAN

# A N I A$ S%ST

blanko laboratorium

Documents