contoh blanko pak
TRANSCRIPT
LAMPIRAN II KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 61409/MPK/KP/1999NOMOR : 181 TAHUN 1999TAHUN : 13 Oktober 1999
SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : Prof. dr. Bambang Suhariyanto, Sp.KK(K)NIP : 19470121 198303 1 001Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Utama / IVeJabatan Fungsional : Guru BesarUnit Kerja : Fakultas Kedokteran Universitas Jember
Menyatakan bahwa :Nama NIPPangkat / Golongan Ruang : Jabatan Fungsional : Asisten AhliUnit Kerja : Fakultas Kedokteran Universitas Jember
Telah melakukan Kegiatan Pendidikan dan Pengajaran sebagai berikut :
No.Kegiatan Pendidikan dan
PengajaranTempat/ Instansi
TanggalJumlah Angka Kredit
Keterangan / Bukti Fisik
1 2 3 4 5 6Lebihan angka kredit yang lalu = 1,5
1. Memperoleh ijazah Strata Dua (S2) Perguruan Tinggi
Univ. Brawijaya Malang
20 April 2007
50
Copy Ijasah No.4096/UB/PPS/S2/2007 Tanggal 20 April 2007
2. Menyampaikan Perkuliahan / Praktikum Parasitologi 1 (3 SKS)
FK Univ. Jember
Smt. Genap
2006/2007
3x0,5=1,5
SK Rektor UNEJ No.6359/H25/PS.8/2007 Tanggal 13 Juli 2007
3. Menyampaikan Perkuliahan Blok V (Biodiagnostik) (7 SKS)
FK Univ. Jember
Smt. Genap
2006/2007
7x0,5=3,5
SK Rektor UNEJNo. 6359/H25/PS.8/2007 Tanggal 13 Juli 2007
4. Menyampaikan Perkuliahan / Praktikum Parasitologi 2(3 SKS)
FK Univ. Jember
Smt. Ganjil
2007/2008
3x0,5=1,5
SK Rektor UNEJNo.11895 /H25/PS.8/2008 tanggal 17 Desember 2007
5. Menyampaikan Perkuliahan Blok VII (Respirasi) (7 SKS)
FK Univ. Jember
Smt. Ganjil
2007/2008
7x0,5=3,5
SK Rektor UNEJNo. 11895 /H25/PS.8/2008 tanggal 17 Desember 2007
6. Menyampaikan Perkuliahan Blok VIII (Kardiovasa) (7 SKS)
FK Univ. Jember
Smt. Ganjil
2007/2008
7x0,5=3,5
SK Rektor UNEJNo. 11895 /H25/PS.8/2008 tanggal 17 Desember 2007
7. Menyampaikan Perkuliahan Blok IX (Endokrin dan
FK Univ. Jember
Smt. Ganjil
7x0,5=3,5
SK Rektor UNEJNo. 11895
D:Indra Jaya Nugraha, S.H/Kepeg&Keu/Fungsional dosen 2010\\Lamp.II-V Yunita 2010.doc
1
Metabolik) (7 SKS) 2007/2008
/H25/PS.8/2008 tanggal 17 Desember 2007
8. Menyampaikan Perkuliahan / Praktikum Parasitologi 1 (3 SKS)
FK Univ. Jember
Smt. Genap
2007/2008
3x0,5=1,5
SK Rektor UNEJ No.5964/H25/PS.8/2008 tanggal 08 Juli 2008
9. Menyampaikan Perkuliahan / Praktikum Blok X (Gastrointestinal) (7 SKS)
FK Univ. Jember
Smt. Genap
2007/2008
7x0,5=3,5
SK Rektor UNEJNo. 5964/H25/PS.8/2008 tanggal 08 Juli 2008
10. Menyampaikan Perkuliahan Blok XII (Reproduksi) (7 SKS)
FK Univ. Jember
Smt. Genap
2007/2008
7x0,5=3,5
SK Rektor UNEJNo. 5964/H25/PS.8/2008 tanggal 08 Juli 2008
11. Menyampaikan Perkuliahan Blok II (Masalah Kesehatan) (7 SKS)
FK Univ. Jember
Smt. Gasal
2008/2009
7x0,5=3,5
SK Rektor UNEJNo. 1478/H25/PS.8/2009 tanggal 19 Februari 2009
12. Menyampaikan Perkuliahan Blok VII (Respirasi) (7 SKS)
FK Univ. Jember
Smt. Gasal
2008/2009
7x0,5=3,5
SK Rektor UNEJNo. 1478/H25/PS.8/2009 tanggal 19 Februari 2009
13. Menyampaikan Perkuliahan Blok XV (Neurosensoris) (7 SKS)
FK Univ. Jember
Smt. Gasal
2008/2009
7x0,5=3,5
SK Rektor UNEJNo. 1478/H25/PS.8/2009 tanggal 19 Februari 2009
14. Menyampaikan Perkuliahan / Praktikum Parasitologi 1 (3 SKS)
FK Univ. Jember
Smt. Genap
2008/2009
3x0,5=1,5
SK Rektor UNEJNo. 6358/H25/PS.8/2009 tanggal 6 Juli 2009
15. Menyampaikan Perkuliahan / Praktikum Parasitologi 2 (3 SKS)
FK Univ. Jember
Smt. Genap
2008/2009
3x0,5=1,5
SK Rektor UNEJNo. 6358/H25/PS.8/2009 tanggal 6 Juli 2009
16. Menyampaikan Perkuliahan Blok VI (Abdomen) (7 SKS)
FK Univ. Jember
Smt. Genap
2008/2009
7x0,5=3,5
SK Rektor UNEJNo. 6358/H25/PS.8/2009 tanggal 6 Juli 2009
17. Menyampaikan Perkuliahan Blok XII (Reproduksi) (7 SKS)
FK Univ. Jember
Smt. Genap
2008/2009
7x0,5=3,5
SK Rektor UNEJNo. 6358/H25/PS.8/2009 tanggal 6 Juli 2009
18. Menyampaikan Perkuliahan Blok XVII (Kedokteran Tropis) (7 SKS)
FK Univ. Jember
Smt. Genap
2008/2009
7x0,5=3,5
SK Rektor UNEJNo. 6358/H25/PS.8/2009 tanggal 6 Juli 2009
19. Menyampaikan Perkuliahan / Praktikum Parasitologi (2 SKS)
PSIK Univ. Jember
Smt. Genap
2006/2007
2x0,5=1
SK Rektor UNEJ No. 3609/J25/PP.9/2007Tanggal 23 April 2007
20. Menyampaikan Perkuliahan / Praktikum Parasitologi (2 SKS)
PSIK Univ. Jember
Smt. Genap
2008/2009
2x0,5=1
SK Rektor UNEJ No. 10365/H25/PS.8/2008 tanggal 17 November 2008
21. Menyampaikan Perkuliahan / Praktikum Parasitologi (2 SKS)
PSIK Univ. Jember
Smt. Genap
2009/2010
2x0,5=1
SK Rektor UNEJ No. 4169/H25/PS.8/2010 tanggal 29 April 2010
22. Menyampaikan Perkuliahan / Praktikum Parasitologi 2 (3
FK Univ. Jember
Smt. Ganjil
1 SK Rektor UNEJ No. 1319/H25/PS.8/2010
D:Indra Jaya Nugraha, S.H/Kepeg&Keu/Fungsional dosen 2010\\Lamp.II-V Yunita 2010.doc
2
SKS) 2009/2010
tanggal 11 Februari 2010
23. Menyampaikan Perkuliahan Blok I (Strategi Belajar dan Humaniora) (6 SKS)
FK Univ. Jember
Smt. Ganjil
2009/2010
1 SK Rektor UNEJ No. 1319/H25/PS.8/2010 tanggal 11 Februari 2010
24. Membina Kegiatan Mahasiswa di Bidang Akademik (Dosen Wali)
FK Univ. Jember
2007/2008
2 SK Dekan FK UNEJ No.1501/H25.1.11/PS.8/2007 tanggal 29 Agustus 2007
25. Membina Kegiatan Mahasiswa di Bidang Akademik (Dosen Wali)
FK Univ. Jember
2009/2010
2 SK Dekan UNEJ No.1402/H25.1.11/PS.8/2009 tanggal 27 Agustus 2009
26. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Abdullah Khamdi NIM 032010101001 (anggota)
FK Univ. Jember
12/3/2007
0,5 SK Dekan FK UNEJ No.508 /J25.1.11/PP.9/2007tanggal 12 Maret 2007
27. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Putri Kusuma AS NIM 022010101060 (anggota)
FK Univ. Jember
31/1/2007
0,5 SK Dekan FK UNEJ No.124 /J25.1.11/PP.9/2007tanggal 31 Januari 2007
28. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Denny Paulita NIM 002010101055 (ketua)
FK Univ. Jember
30/6/2007
1 SK Dekan FK UNEJ No.1118/H.25.1.11/PS.8/2007 tanggal 30 Juni 2007
29. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Dian Damayanti NIM 002010101015 (ketua)
FK Univ. Jember
2/7/2007 1 SK Dekan FK UNEJ No.1133/H25.1.11/PS.8/2007 tanggal 2 Juli 2007
30. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Fitriana Wijayati NIM 032010101072 (anggota)
FK Univ. Jember
11/12/2007
0,5 SK Dekan FK UNEJ No.2079/H25.1.11/PS.8/2007tanggal 11 Desember 2007
31. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Thimotius T Betty NIM 022010101039 (anggota)
FK Univ. Jember
30/11/2007
0,5 SK Dekan FK UNEJ No.2036/H25.1.11/PS.8/2007tanggal 30 November 2007
32. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Inaroh Qudsiyah NIM 032010101042 (anggota)
FK Univ. Jember
3/5/2007 0,5 SK Dekan FK UNEJ No.854/H25.1.11/PS.8/2007tanggal 3 Mei 2007
33. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Mega Endahlestari NIM 022010101079 (anggota)
FK Univ. Jember
23/7/2007
0,5 SK Dekan FK UNEJ No.1277/H25.1.11/PS.8/2007tanggal 23 Juli 2007
34. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Devi Wardoyo NIM 022010101074 (anggota)
FK Univ. Jember
13/2/2007
0,5 SK Dekan FK UNEJ No.245/J25.1.11/PP.9/2007Tanggal 13 Februari 2007
35. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Irma Yuliasari NIM 012010101036 (anggota)
FK Univ. Jember
19/6/2008
0,5 SK Dekan FK UNEJ No.1023/H25.1.11/PS.8/2008 tanggal 19 Juni 2008
36. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Sigid Priyono NIM 032010101081 (ketua)
FK Univ. Jember
29/1/2008
1 SK Dekan FK UNEJ No.153/H.25.1.11/PS.8/2008 tanggal 29 Januari 2008
37. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Dian Alfiyatul Uliyah NIM
FK Univ. Jember
10/6/2008
1 SK Dekan FK UNEJ No.967/H.25.1.11/PS.8/2008 tanggal 10
D:Indra Jaya Nugraha, S.H/Kepeg&Keu/Fungsional dosen 2010\\Lamp.II-V Yunita 2010.doc
3
032010101079 (ketua) Juni 200838. Bertugas sebagai penguji
pada ujian akhir a.n Heru Subagyo NIM 032010101066 (anggota)
FK Univ. Jember
24/3/2008
0,5 SK Dekan FK UNEJNo.530 / H.25.1.11 / PS.8 / 2008 tanggal 24 Maret 2008
39. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n M. Rizal Syaebani NIM 002010101002 (anggota)
FK Univ. Jember
19/6/2008
0,5 SK Dekan FK UNEJ No.1021/H25.1.11/PS.8/2008tanggal 19 Juni 2008
40. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Abdi Jauhari NIM 032010101009 (anggota)
FK Univ. Jember
20/2/2008
0,5 SK Dekan FK UNEJ No.317/H25.1.11/PS.8/2008Tanggal 20 Februari 2008
41. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Dian Kurnia Dewi NIM 032010101048 (anggota)
FK Univ. Jember
22/2/2008
0,5 SK Dekan FK UNEJ No.331/H25.1.11/PS.8/2008 tanggal 22 Februari 2008
42. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Rematika Rohma Sari NIM 022010101102(anggota)
FK Univ. Jember
20/2/2008
0,5 SK Dekan FK UNEJ No.313/H25.1.11/PS.8/2008 tanggal 20 Februari 2008
43. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Dian Ibnu Wahid NIM 022010101010 (anggota)
FK Univ. Jember
7/1/2008 0,5 SK Dekan FK UNEJ No.34 / H.25.1.11 / PS.8 / 2008 tanggal 7 Januari 2008
44. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Yoga Wicaksana NIM 032010101062 (anggota)
FK Univ. Jember
12/6/2008
0,5 SK Dekan FK UNEJ No.983/H25.1.11/PS.8/2008 tanggal 12 Juni 2008
45. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Irfan Novrianto NIM 032010101051 (ketua)
FK Univ. Jember
20/2/2009
1 SK Dekan FK UNEJ No.272/H25.1.11/PS.8/2009 tanggal 20 Februari 2009
46. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Marinda Dwi Puspitarini NIM 052010101026(ketua)
FK Univ. Jember
16/6/2009
1 SK Dekan FK UNEJ No.966/H.25.1.11/PS.8/2009 tanggal 16 Juni 2009
47. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Anisah Khoiriah NIM 052010101048(ketua)
FK Univ. Jember
16/6/2009
1 SK Dekan FK UNEJNo.964 / H.25.1.11 / PS.8 / 2009 tanggal 16 Juni 2009
48. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Susanti Amalia D. NIM 032010101039 (anggota)
FK Univ. Jember
15/6/2009
0,5 SK Dekan FK UNEJ No.948/H25.1.11/PS.8/2009 tanggal 15 Juni 2009
49. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Divi Mardiana NIM 052010101008 (anggota)
FK Univ. Jember
12/8/2009
0,5 SK Dekan FK UNEJ No.1340/H25.1.11/PS.8/2009 tanggal 12 Agustus 2009
50. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Putu Ayu Winda W.G NIM 052010101019 (anggota)
FK Univ. Jember
12/8/2009
0,5 SK Dekan FK UNEJ No.1339/H25.1.11/PS.8/2009 tanggal 12 Agustus 2009
51. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Mety Ariyatmi NIM 032010101021 (anggota)
FK Univ. Jember
8/9/2009 0,5 SK Dekan FK UNEJ No.1459/H25.1.11/PS.8/2009 tanggal 8 September 2009
52. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Nunung Angundari NIM 052010101006 (anggota)
FK Univ. Jember
25/8/2009
0,5 SK Dekan FK UNEJ No.1392/H25.1.11/PS.8/2009 tanggal 25 Agustus 2009
53. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Rachmi Pratiwi F.P NIM
FK Univ, Jember
7/06/2010
1 SK Dekan FK UNEJ No.1043/H25.1.11/PS.8/2010 tanggal 07
D:Indra Jaya Nugraha, S.H/Kepeg&Keu/Fungsional dosen 2010\\Lamp.II-V Yunita 2010.doc
4
062010101035 (ketua) Juni 2010
54. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Denny Paulita NIM 00-1055 sebagai pembimbing I
FK Univ. Jember
28/4/2007
1 SK Dekan FK UNEJ No.814/J25.1.11/PP.9/2007 tanggal 28 April 2007
55. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Claudia Endaria K. NIM 00-1059 sebagai pembimbing I
FK Univ. Jember
28/4/2007
1 SK Dekan FK UNEJNo.812/J25.1.11/PP.9/2007 tanggal 28 April 2007
56. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Dian Damayanti NIM 00-1015 sebagai pembimbing I
FK Univ. Jember
28/4/2007
1 SK Dekan FK UNEJ No.813/J.25.1.11/PP.9/2007 tanggal 28 April 2007
57. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Dian Triwindarti NIM 00-1015 sebagai pembimbing I
FK Univ. Jember
3/12/2007
1 SK Dekan FK UNEJ No.2038/H25.1.11/PS.8/2007 tanggal 3 Desember 2007
58. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Sigid Priyono NIM 03-1081 sebagai pembimbing I
FK Univ. Jember
6/11/2007
1 SK Dekan FK UNEJ No.1853/H25.1.11/PS.8/2007 tanggal 6 November 2007
59. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Susanti Amalia D. NIM 03-1039 sebagai pembimbing II
FK Univ. Jember
3/5/2007 0,5 SK Dekan FK UNEJ No.855/H25.1.11/PS.8/2007 tanggal 3 Mei 2007
60. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Dian Alfiyatul Uliyah NIM 03-1079 sebagai pembimbing I
FK Univ. Jember
4/1/2008 1 SK Dekan FK UNEJNo.31/H25.1.11/PS.8/2008 tanggal 4 Januari 2008
61. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Anisah Khoiriyah NIM 05-1048 sebagai pembimbing I
FK Univ. Jember
19/9/2008
1 SK Dekan FK UNEJ No.1479/H25.1.11/PS.8/2008 tanggal 19 September 2008
62. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Indra Nurita O. NIM 05-1004 sebagai pembimbing I
FK Univ. Jember
17/9/2008
1 SK Dekan FK UNEJ No.1465/H25.1.11/PS.8/2008 tanggal 17 September 2008
63. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Wenni Mei P. NIM 05-1005 sebagai pembimbing I
FK Univ. Jember
17/9/2008
1 SK Dekan FK UNEJ No.1464/H25.1.11/PS.8/2008 tanggal 17 September 2008
64. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Marinda Dwi P. NIM 05-1026 sebagai pembimbing I
FK Univ. Jember
17/9/2008
1 SK Dekan FK UNEJ No.1463/H25.1.11/PS.8/2008 tanggal 17 September 2008
65. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Irfan Novrianto. NIM 03-1051 sebagai pembimbing I
FK Univ. Jember
9/1/2009 1 SK Dekan FK UNEJNo.27 / H.25.1.11/PS.8/2009 tanggal 9 Januari 2009
D:Indra Jaya Nugraha, S.H/Kepeg&Keu/Fungsional dosen 2010\\Lamp.II-V Yunita 2010.doc
5
66. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Susanti Amalia D. NIM 03-1039 sebagai pembimbing II
FK Univ. Jember
20/3/2009
0,5 SK Dekan FK UNEJ No.472/H25.1.11/PS.8/2009 tanggal 20 Maret 2009
67. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Rachmi Pratiwi FP NIM 06-1035 sebagai pembimbing I
FK Univ. Jember
16/6/2009
1 SK Dekan FK UNEJ No.972/H25.1.11/PS.8/2009 tanggal 16 Juni 2009
68. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Fariza Fadhillah NIM 07-1060 sebagai pembimbing I
FK Univ. Jember
12/3/2010
1 SK Dekan FK UNEJ No.637/H25.1.11/PS.8/2010 tanggal 12 Maret 2010
69. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Aktaruddin Arief S. NIM 07-1044 sebagai pembimbing I
FK Univ. Jember
9/3/2010 1 SK Dekan FK UNEJ No.592/H25.1.11/PS.8/2010 tanggal 9 Maret 2010
70. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Pulong Wijang P. NIM 07-1009 sebagai pembimbing I
FK Univ. Jember
9/3/2010 1 SK Dekan FK UNEJ No.594/H25.1.11/PS.8/2010 tanggal 9 Maret 2010
71. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Ali Ridho A.H NIM 07-1042 sebagai pembimbing I
FK Univ. Jember
9/3/2010 1 SK Dekan FK UNEJ No.593/H25.1.11/PS.8/2010 tanggal 9 Maret 2010
72. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Rizka Arifani NIM 07-1050 sebagai pembimbing I
FK Univ. Jember
9/3/2010 1 SK Dekan FK UNEJ No.595/H25.1.11/PS.8/2010 tanggal 9 Maret 2010
73. Mengembangkan bahan pengajaran dengan membuat Petunjuk Praktikum ”Parasitologi”
FK Univ. Jember
2007 5 SKKD No.247/J.25.5.1/TU.3/2007 tanggal 10 April 2007
74. Mengembangkan bahan pengajaran dengan membuat Petunjuk Praktikum ”Helminthologi Kedokteran”
FK Univ. Jember
2007 5 SKKD No.248/H25.5.1/TU.3/2007 tanggal 10 April 2007
75. Mengembangkan bahan pengajaran dengan membuat Petunjuk Praktikum “Protozoologi dan Entomologi Kedokteran”
FK Univ. Jember
2008 5 SKKD No.201/H25.5.1/TU.3/2008 tanggal 19 Maret 2008
76. Mengembangkan bahan pengajaran dengan membuat Modul Blok 5 ”Biodiagnostik”
FK Univ. Jember
2009 5 SKKD No.196/H25.5.1/TU.3/2008 tanggal 19 Maret 2008
77. Mengembangkan bahan pengajaran dengan membuat Modul Blok 7 ” Respirasi”
FK Univ. Jember
2010 5 SKKD No.353/H25.5.1/TU.3/2010 Tanggal 25 Mei 2010
78. Mengembangkan bahan pengajaran dengan membuat Modul Blok 10 ” Gastrointestinal”
FK Univ. Jember
2010 5 SKKD No. 355/H25.5.1/TU.3/2010 Tanggal 25 Mei 2010
79. Mengembangkan bahan pengajaran dengan membuat
FK Univ. Jember
2010 5 SKKD No.
D:Indra Jaya Nugraha, S.H/Kepeg&Keu/Fungsional dosen 2010\\Lamp.II-V Yunita 2010.doc
6
Modul Blok 12 ” Reproduksi” 354/H25.5.1/TU.3/2010 Tanggal 25 Mei 2010
80. Mengembangkan bahan pengajaran dengan membuat Modul Blok 17 ”Kedokteran Tropis”
FK Univ. Jember
2010 5 SKKD No. 356/H25.5.1/TU.3/2010 Tanggal 25 Mei 2010
81. Mengembangkan bahan pengajaran dengan membuat Dasar Pengetahuan Skenario 2 dan 3 Pregnancy and Delivery Disorder Blok 12 ” Reproduksi”
FK Univ. Jember
2010 5 SKKD No. 384/H25.5.1/TU.3/2010 Tanggal 11 Juni 2010
82. Mengembangkan bahan pengajaran dengan membuat Dasar Pengetahuan Skenario 4 dan 5 Gynecologic Disorders, Family Planning and Infertilyti Blok 12 ” Reproduksi”
FK Univ. Jember
2010 5 SKKD No. 385/H25.5.1/TU.3/2010 Tanggal 11 Juni 2010
JUMLAH 196
Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jember,
Dekan
Prof. dr. Bambang Suhariyanto, Sp.KK(K) NIP. 19470121 198303 1 001
LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 61409/MPK/KP/1999NOMOR : 181 TAHUN 1999TAHUN : 13 Oktober 1999
SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN KEGIATAN PENELITIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : Prof. dr. Bambang Suhariyanto, Sp.KK(K)NIP : 19470121 198303 1 001Pangkat /Golongan Ruang : Pembina Utama /IVeJabatan Fungsional : Guru BesarUnit Kerja : Fakultas Kedokteran Universitas Jember
Menyatakan bahwa :Nama : NIP :
D:Indra Jaya Nugraha, S.H/Kepeg&Keu/Fungsional dosen 2010\\Lamp.II-V Yunita 2010.doc
7
Catatan:1. Dibuat per semester;2. Ditandatangani oleh Dekan Fakultas
Kedokteran UNEJ;3. Dilampirkan surat penugasan tersebut diatas.
Pangkat Golongan Ruang : Jabatan Fungsional : Asisten AhliUnit Kerja : Fakultas Kedokteran Universitas Jember
Telah melakukan Kegiatan Penelitian sebagai berikut :
No.Nama Judul Karya Ilmiah
(unsur)*
Sub Unsur
Angka Kredit
Menurut Keterangan / Bukti FisikNilai
Angka Kredit
Tim Penilai
1 2 3 4 61. Menghasilkan Karya Ilmiah yang
dipublikasikan dalam Jurnal Kedokteran Brawijaya/ Medical Journal of Brawijaya Volume XXIII dengan judul “Pengaruh Pemberian Minyak Buah Merah (Pandanus conoideus) terhadap Stres Oksidatif Sel Endotel yang Dipapar dengan Serum Penderita Malaria Falciparum dan Netrofil Individu Sehat”
15 15 SKKD No. 634/H25.5.1/TU.3/2007Tanggal 27 Agustus 2007
2. Menulis karya ilmiah yang disampaikan dalam “Simposium Nasional Parasitologi dan Penyakit Tropis 25-26 Agustus 2007, FK Univ. Udayana,Denpasar” dengan judul “Peranan Netrofil dalam Stres Oksidatif dan Apoptosis Sel Endotel yang Dipapar dengan Serum Penderita Malaria Falciparum”
6 6 SKKD No. 236/H25.5.1/TU.3/2010Tanggal 31 Maret 2010
3. Menulis karya ilmiah yang disampaikan dalam “Diskusi Ilmiah Rutin Dosen” 27 September 2007 di Fakultas Kedokteran Universitas Jember dengan judul “Patomekanisme Molekuler Komplikasi Malaria Falciparum”
3 3 SKKD No. 235/H25.5.1/TU.3/2010Tanggal 31 Maret 2010
D:Indra Jaya Nugraha, S.H/Kepeg&Keu/Fungsional dosen 2010\\Lamp.II-V Yunita 2010.doc
8
4. Menulis Poster yang dipublikasikan pada ”International Conference of Indonesian Society for Microbiology on The Recent Advance of Microbiology in Health, Bioindustry, Agriculture and Environtmen, Surabaya, Indonesia, 20-21 November 2009” dengan judul ”The Effect of Red Fruit Oil (Pandanus conoideus) to Apoptosis of Endothelial Cells Exposed with Falciparum Malaria Patient’s Serum and Neutrophil”
10 10 Sertifikat Akreditasi PERMI No.14-SK-PERMI-X-2009 tanggal 20-21 November 2009SKKD No. 232/H25.5.1/TU.3/2010Tanggal 31 Maret 2010
5. Menulis hasil penelitian dengan judul ”Isolasi Faktor Imunomodulator Kelenjar Saliva Vektor Malaria Nyamuk Anopheles subpictus sebagai target dalam Pembuatan Transmission Blocking Vaccine (TBV) terhadap Malaria (tidak dipublikasikan)
1,8 1,8 SKKD No. 241/H25.5.1/TU.3/2010Tanggal 31 Maret 2010
6. Menulis karya ilmiah yang disampaikan dalam “Seminar dan Workshop Program Kreativitas Mahasiswa Penelitian” 24 September 2007 di Fakultas Kedokteran Universitas Jember dengan judul “Penulisan Karya Tulis Ilmiah”
3 3 SKKD No. 383/H25.5.1/TU.3/2010Tanggal 11 Juni 2010
JUMLAH 38,8
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jember,Dekan
Prof. dr. Bambang Suhariyanto, Sp.KK(K) NIP. 19470121 198303 1 001
Catatan :Dilampirkan bukti-bukti karya ilmiah yang bersangkutan
D:Indra Jaya Nugraha, S.H/Kepeg&Keu/Fungsional dosen 2010\\Lamp.II-V Yunita 2010.doc
9
LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 61409/MPK/KP/1999NOMOR : 181 TAHUN 1999TAHUN : 13 Oktober 1999
SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : Prof. dr. Bambang Suhariyanto, Sp.KK(K)NIP : 19470121 198303 1 001Pangkat Golongan Ruang : Pembina Utama / IVeJabatan Fungsional : Guru BesarUnit Kerja : Fakultas Kedokteran Universitas Jember
Menyatakan bahwa :Nama : NIP : Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I / III/bJabatan Fungsional : Asisten AhliUnit Kerja : Fakultas Kedokteran Universitas Jember
Telah melakukan Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat sebagai berikut :
NoKegiatan Pengabdian
pada MasyarakatBentuk
Tempat/Instansi
TanggalJumlahAngka Kredit
Keterangan
1 2 3 4 5 6 7Pendidikan dan Pelayanan Mas
3 4 5 6 7
D:Indra Jaya Nugraha, S.H/Kepeg&Keu/Fungsional dosen 2010\\Lamp.II-V Yunita 2010.doc
10
yarakatPonpes Al-Amin Sabrang Ambulu Jember25 Februari 20071SKKPK
D:Indra Jaya Nugraha, S.H/Kepeg&Keu/Fungsional dosen 2010\\Lamp.II-V Yunita 2010.doc
11
M 1No.1150/H25.3.2/PM/2007Tanggal 26 Nopember 20071.M
Melaksanakan Pengabdian kepada masyarakat dengan judul “PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT DEMAM BERDARAH”
Pendidikan dan Pelayanan Masyarakat
RT 02 RW 06 Perum Tegal Besar
Jember
10 Jun
i 200
7
1 SKKPKMNo.1149/H25.3.2/PM/2007Tanggal 23 Nopember 2007
2. Melaksanakan Pengabdian kepada masyarakat dengan judul ”PEMERIKSAAN KESEHATAN PADA SANTRIWAN DAN SANTRIWATI
Pendidikan dan Pelayanan Masyarakat
Pondok Pesantre
n Miftahul
Ulum Bondowo
so
11 Nov
2007
1 SKKPKMNo.272/H25.3.2/PM/2008Tanggal 3 Maret 2008
D:Indra Jaya Nugraha, S.H/Kepeg&Keu/Fungsional dosen 2010\\Lamp.II-V Yunita 2010.doc
12
PONDOK PESANTREN MIFTAHUL ULUM BONDOWOSO”
3. Melaksanakan Pengabdian kepada masyarakat dengan judul ” DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM”
Pendidikan dan Pelayanan Masyarakat
Balai Diklat
KBN Jl. Kalimant
an Jember
16 Des 200
7
1 SKKPKMNo.337/H25.3.2/PM/2008Tanggal 3 April 2008
4. Melaksanakan Pengabdian kepada masyarakat dengan judul “KHITANAN MASAL”
Pendidikan dan Pelayanan Masyarakat
Desa Nimbaan Situbond
o
12 Juli 200
8
1 SKKPKMNo.1070/H25.3.2/PM/2008Tanggal 22 Desember 2008
5. Melaksanakan Pengabdian kepada masyarakat dengan judul “ PENGOBATAN MASAL”
Pendidikan dan Pelayanan Masyarakat
Desa Kandang Koponga
n Situbond
o
13 Juli 200
8
1 SKKPKMNo.1071/H25.3.2/PM/2008 Tanggal 22 Desember 2008
6. Melaksanakan Pengabdian kepada masyarakat dengan judul “PENANGANAN DAN PENCEGAHAN ISPA SECARA TEPAT”
Pendidikan dan Pelayanan Masyarakat
Perum Pondok Gede
Jember
23 Agustus 2009
1 SKKPKMNo.1077/H25.3.2/PM/2009 Tanggal 25 September 2009
7. Melaksanakan Pengabdian kepada masyarakat dengan judul “ PENGOBATAN GRATIS”
Pendidikan dan Pelayanan Masyarakat
FKM Universit
as Jember
5 Oktober 2009
1 SKKPKMNo.103/H25.3.2/PM/2010 Tanggal 26 Januari 2010
8. Melaksanakan Pengabdian kepada masyarakat dengan judul “OBESITAS DAN RESISTENSI INSULIN”
Pendidikan dan Pelayanan Masyarakat
Apotik Alami Jl.
Gajah Mada
Jember
18 Januari 2010
1 SKKPKMNo.337/H25.3.2/PM/2010 Tanggal 10 Maret 2010
9. Melaksanakan Pengabdian kepada masyarakat dengan judul “PENYAKIT DEGENERATIF”
Pendidikan dan Pelayanan Masyarakat
Masjid Nurul Iman
Pondok Gede
Jember
6 Sept 2009
1 SKKPKMNo.282/H25.3.2/PM/2010 Tanggal 23 Februari 2010
JUMLAH 10
Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jember,Dekan
Prof. dr. Bambang Suhariyanto,Sp.KK(K) NIP. 19470121 198303 1 001
Catatan :Dilampirkan bukti-bukti karya ilmiah yang bersangkutan
D:Indra Jaya Nugraha, S.H/Kepeg&Keu/Fungsional dosen 2010\\Lamp.II-V Yunita 2010.doc
13
LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 61409/MPK/KP/1999NOMOR : 181 TAHUN 1999TAHUN : 13 Oktober 1999
SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI
Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : Prof. dr. Bambang Suharyanto, Sp.KK(K)NIP : 19470121 198303 1 001Pangkat Golongan Ruang : Pembina Utama /IVeJabatan Fungsional : Guru BesarUnit Kerja : Fakultas Kedokteran Universitas Jember
Menyatakan bahwa :Nama : NIPPangkat Golongan Ruang : Penata Muda TK.I/ III/bJabatan Fungsional : Asisten ahliUnit Kerja : Fakultas Kedokteran Universitas Jember
Telah melakukan Kegiatan Penunjang Tri Dharma Perguruan Tinggi sebagai berikut :
No.
Kegiatan Penunjang Tri Dharma
Perguruan Tinggi
Kedudukan/
Tingkat
Tempat/ Instansi
Tanggal
Jumlah
Angka
Kredit
Keterangan/ Bukti Fisik
FK Universitas Jember1 Maret 20071SK Dekan FK UNEJ No.369/J.25.1.11/
2 3 4 5 6 7
D:Indra Jaya Nugraha, S.H/Kepeg&Keu/Fungsional dosen 2010\\Lamp.II-V Yunita 2010.doc
14
KM.10/2007Menjadi panitia pelaksana pemilihan mahasiswa berprestasi (mawapres) Fakultas Kedokteran Universitas JemberPembimbing/1Tanggal 1 Maret 2007penilai
1. Menjadi panitia pelaksana pemilihan mahasiswa berprestasi
Pembimbing/ Juri
FK Universit
as Jember
1 SK Dekan FK UNEJNo.801/H.25.1.11/KM.10/2008Tanggal 12 Mei 2008
D:Indra Jaya Nugraha, S.H/Kepeg&Keu/Fungsional dosen 2010\\Lamp.II-V Yunita 2010.doc
15
(mawapres) Fakultas Kedokteran Universitas Jember
2. Menjadi panitia pelaksana pemilihan mahasiswa berprestasi (mawapres) Fakultas Kedokteran Universitas Jember
Juri/Penguji
FK Universit
as Jember
21 April 2010
1
SK Dekan FK UNEJNo.847/H.25.1.11/KM.10/2010Tanggal 21 April 2010
3. Berperan aktif dalam Karya Tulis Ilmiah Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Jember
Wakil Koordinat
or
FK Universit
as Jember
28 Februari 2007
1
SK Dekan FK UNEJNo.361/ J.25.1.11 / PP.9 / 2007 Tanggal 28 Februari 2007
4. Berperan aktif dalam seminar” Third Basic Molecular Biology Course on Infectious Diseases”
Peserta
FK Universit
as Brawijay
a
2-3 Oktober 2004
1
Sertifikat Akreditasi IDI, SK IDI No. 094/PKB/IDI-WJ/2004Tanggal 2 Oktober 2004
5. Berperan aktif dalam Pendidikan dan Pelatihan Metodologi Penelitian
Peserta
Universitas
Brawijaya
7-8 Oktober 2004
1Sertifikat No.- FORKOM PPSUB Tanggal 7-8 Oktober 2004
6. Berperan aktif dalam kegiatan seminar
Peserta Universitas
21-22 Februari
1 Sertifikat No.- Lab Sentral
7. Berperan aktif dalam pendidikan dan pelatihan ”Metodologi Penelitian Tingkat Lanjutan”
PesertaLemlit Univ.
Jember
7 Agustus 2007
1
Sertifikat No.- Lembaga penelitian Univ. JemberTanggal 7 Agustus 2007
8. Berperan aktif dalam Seminar Nasional ”Molecular Based Medicine sebagai Salah Satu Solusi Masalah Kesehatan” FK Universitas Jember
PanitiaFK
Universitas Jember
26 April 2008
1
Sertifikat No. – FK Univ. JemberTanggal 26 April 2008
D:Indra Jaya Nugraha, S.H/Kepeg&Keu/Fungsional dosen 2010\\Lamp.II-V Yunita 2010.doc
16
9. Berperan aktif dalam pelatihan “SPSS dan E-LEARNING”
PesertaFK
Universitas Jember
7-8 Februari
20071
Sertifikat No.- FK Univ. JemberTanggal 7-8 2007
10.B
Berperan aktif dalam ”Simposium Peran
Peserta IDI Jember
10 Nov 2007
1 Sertifikat No.-
12. Berperan aktif dalam Pelatihan Laboratorium
Peserta PDS PARKI
9 Sept 2007
1 Sertifikat No.-
13. Berperan aktif dalam Temu Ilmiah
Peserta PDS PARKI
8 Sept 2007
1 Sertifikat No.-
14. Berperan aktif dalam Dry Workshop ”
Peserta PDS PARKI
9 Sept 2007
1 Sertifikat No.-
15. Berperan aktif dalam Pelatihan ”Student
Peserta P3AI-LP3 Univ.
22 Nov 2007
1 Sertifikat No.205/H.25
16. Berperan aktif dalam Pelatihan Penulisan
Peserta DP2M DIKTI-
3-6 April 2008
1 Sertifikat No.400/H25.
17. Berperan aktif dalam ”Simposium
Peserta IDI Jember
19 Januari 2008
1 Sertifikat no.-
18. Berperan aktif dalam Pengenalan buku
Pemateri UPT-Penerbita
15 Agustus
1 Sertifikat No.755/H.25
D:Indra Jaya Nugraha, S.H/Kepeg&Keu/Fungsional dosen 2010\\Lamp.II-V Yunita 2010.doc
17
19. Berperan aktif dalam Senat Fakultas Kedokteran Universitas Jember
Anggota
FK Universit
as Jember
9 Februari 2010
1
SK Rektor UNEJ No.1190/H25.6.1/KL/2010 Tanggal 9 Februari 2010
JUMLAH 20
Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jember,Dekan
Prof. dr. Bambang Suhariyanto, Sp.KK(K) NIP. 19470121 198303 1 001
Catatan :Dilampirkan bukti-bukti karya ilmiah yang bersangkutan.
D:Indra Jaya Nugraha, S.H/Kepeg&Keu/Fungsional dosen 2010\\Lamp.II-V Yunita 2010.doc
18