blanko self assessment.xlsx

7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx

1/112

BPuskesmas : KRAKSAAN

Kab./Kota : PROBOLINGGO

Tanggal : 10/16/201

Surveior : !

Kr"#er"a.1.1.1. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1. 0 10

EP 2 0 10EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

Ep 0 10

!umla" 0 0 0.00#

Kr"#er"a 1.1.2. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1. 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

!umla" 0 30 0.00#

Kr"#er"a 1.1.%. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10EP 2 0 10

EP 3 0 10

!umla" 0 30 0.00#

Kr"#er"a 1.1.&. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10


2/112

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#

Kr"#er"a 1.1.. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#

Kr"#er"a 1.2.1 SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

!umla" 0 20 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

!umla" 0 20 0.00#

1.2.%. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10EP 4 0 10

Ep 5 0 10

Ep 0 10

!umla" 0 0 0.00#

Kr"#er"a 1.2.&. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10


3/112

!umla" 0 30 0.00#

Kr"#er"a 1.2.. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 0 10

EP $ 0 10

EP % 0 10

EP & 0 10

EP 10 0 10

EP 11 0 10

!umla" 0 110 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#

Kr"#er"a 1.%.1. SKOR SKOR $aks"malEP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#

Kr"#er"a 1.%.2. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10


4/112

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#

'#al Skr 0

'#al P *0

+APAIAN 0.00,


5/112

B.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

'(KT( )(*+ (,( ,- PSKES(S EKE*,(S-


6/112


7/112


8/112


9/112

BAB.Puskesmas :

Kabuaten/Kota :

Tanggal :

Surveior :

KRI'RIA 2.1.1. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

!umla" 0 30 0.00#

KRI'RIA 2.1.%. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

!umla" 0 30 0.00#

KRI'RIA 2.1.&. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#

KRI'RIA 2.1.. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 0 10

EP $ 0 10

!umla" 0 $0 0.00#


EP 1 0 10EP 2 0 10

EP 3 0 10


10/112

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#

KRI'RIA 2.%.1. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

!umla" 0 30 0.00#

KRI'RIA 2.%.%. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

!umla" 0 20 0.00#

KRI'RIA 2.%.&. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 0 10

!umla" 0 0 0.00#

KRI'RIA 2.%.. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10


11/112

!umla" 0 40 0.00#

KRI'RIA 2.%.. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#

KRI'RIA 2..%. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

!umla" 0 30 0.00#

KRI'RIA 2.%.*. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#

KRI'RIA 2.%.1%. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10


12/112

!umla" 0 30 0.00#

KRI'RIA 2.%.1&. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 0 10

!umla" 0 0 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#

KRI'RIA 2.&.1. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

!umla" 0 30 0.00#

KRI'RIA 2.&.2. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

!umla" 0 20 0.00#

KRI'RIA 2..1. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10


13/112

EP 2 0 10

EP 3 0 10

!umla" 0 30 0.00#

KRI'RIA 2..2. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 0 10

EP $ 0 10

EP % 0 10

EP & 0 10

EP 10 0 10

!umla" 0 100 0.00#

'#al Skr 0

'#al P 1210

+APAIAN 0.00,


14/112

II. Ke-em"m-"nan an $anaemen Puskesmas.(K$P).

'(KT( )(*+ (,( ,- PSKES(S


15/112


16/112


17/112


18/112


19/112

RKO$NASI


20/112


21/112


22/112


23/112


24/112

Puskesmas :

Kab/ Kota

Tanggal :

Surveior :

KRI'RIA %.1.1. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#

KRI'RIA %.1.2. 0 SKOR $aks"mal

EP 1 0 10EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#

KRI'RIA %.1.%. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

!umla" 0 30 0.00#

KRI'RIA %.1.&. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#

KRI'RIA %.1.. SKOR SKOR $aks"malEP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

!umla" 0 30 0.00#

KRI'RIA %.1.6. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10


25/112

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#

KRI'RIA %.1.. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 0 10

EP $ 0 10

!umla" 0 $0 0.00#

'#al Skr 0'#al P %20

+APAIAN 0.00,


26/112

BAB.III. Pen"ngka#an $u#u Puskesmas (P$P)

'(KT( )(*+ (,( ,- PSKES(S


27/112


28/112

EKE*,(S-


29/112


30/112

BAB.I3.Puskesmas :

Kab./Kota :

Tanggal :

Surveior :

KRI'RIA &.1.1. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 0 10

EP $ 0 10

!umla" 0 $0 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#

KRI'RIA &.1.%. SKOR SKOR $aks"malEP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10


31/112

KRI'RIA &.2.%. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 0 10

!umla" 0 0 0.00#

KRI'RIA &.2.&. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#

KRI'RIA &.2.. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#

KRI'RIA &.2.6 SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#

KRI'RIA &.%.1. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#

'#al Skr 0

'#al P %0

+APAIAN 0.00,


32/112

4K$ Puskesmas yang Berr"en#as" Sasaran (4K$BS)

5AK'A ANG AA I P4SKS$AS


33/112


34/112

RKO$NASI


35/112


36/112


37/112


38/112

BAB.3. Ke-em"mPuskesmas :

Kab./Kota :

Tanggal :

Surveior :

KRI'RIA .1.1. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#

KRI'RIA .1.%. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

!umla" 0 30 0.00#

KRI'RIA .1.& SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 0 10

EP $ 0 10

!umla" 0 $0 0.00#

KRI'RIA .1. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 0 10


39/112

!umla" 0 0 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 0 10

EP $ 0 10

!umla" 0 $0 0.00#

KRI'RIA .%.1. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 0 10

EP $ 0 10


40/112

!umla" 0 $0 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10!umla" 0 40 0.00#

KRI'RIA .%.%. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#

KRI'RIA .&.1. SKOR SKOR $aks"malEP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#

KRI'RIA .&.2. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#

KRI'RIA ..1. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10


41/112

!umla" 0 50 0.00#

KRI'RIA ..%. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

!umla" 0 30 0.00#

KRI'RIA .6.2. SKOR SKOR $aks"malEP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

!umla" 0 20 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#

'#al Skr 0

'#al P 1010


42/112

+APAIAN 0.00,


43/112

"nan an $anaemen 4-aya Kese7a#an $as



44/112


45/112


46/112


47/112


48/112

araka# (K$4K$).

RKO$NASI


49/112


50/112


51/112


52/112


53/112

Puskesmas :

Kab./Kota :

Tanggal :

Surveior :


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 0 10

!umla" 0 0 0.00#

KRI'RIA 6.1.2. SKOR SKOR $aks"malEP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#

KRI'RIA 6.1.%. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#

KRI'RIA 6.1.&. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#

KRI'RIA 6.1.. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

!umla" 0 30 0.00#



54/112

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 0 10

EP $ 0 10!umla" 0 $0 0.00#

'#al Skr 0

'#al P 2*0

+APAIAN 0.00,


55/112

BAB. 3I. Sasaran K"nera an $Gs. (SK$).



56/112


57/112

RKO$NASI


58/112


59/112

Puskesmas :

Kab./Kota :

Tanggal :

Surveior :


EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 5 10

EP 0 10

EP $ 0 10

!umla" 25 $0 35.$1#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 0 10

!umla" 0 0 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 10 10

EP $ 0 10

EP % 0 10

!umla" 10 %0 12.50#

KRI'RIA .1.&. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#

KRI'RIA .1.. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10EP 2 0 10

EP 3 0 10


60/112

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 5 10

EP 2 5 10

EP 3 0 10

EP 4 15 10

!umla" 25 40 2.50#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 10 10

EP 2 5 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10

!umla" 35 40 %$.50#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#


EP 1 5 10

EP 2 5 10

EP 3 0 10

!umla" 10 30 33.33#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10


61/112

!umla" 0 40 0.00#

KRI'RIA .&.%. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 0 10

EP $ 0 10

!umla" 0 $0 0.00#

KRI'RIA .&.&. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 0 10

EP 4 10 10

!umla" 30 40 $5.00#


EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 0 10

!umla" 20 30 .$#


EP 1 5 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 5 40 12.50#

KRI'RIA ..&. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 10 10

EP 2 5 10

!umla" 15 20 $5.00#


EP 1 0 10

EP 2 10


62/112

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10 10

EP 10 10

EP $ 10 10

EP % 10 10

!umla" 40 %0 50.00#


EP 1 0 10

EP 2 5 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 5 50 10.00#


EP 1 5 10

EP 2 10 10

!umla" 15 20 $5.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#


63/112


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 0 10

EP $ 0 10

!umla" 0 $0 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#

KRI'RIA .*.1. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 30 50 0.00#

KRI'RIA .*.2 SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 10 10

!umla" 10 30 33.33#

KRI'RIA .*.%. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#



64/112

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 10 10

EP 3 0 10

!umla" 10 30 33.33#


EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 0 10

EP 4 10 10

!umla" 30 40 $5.00#

'#al Skr %1

'#al P 110

+APAIAN 20.6,


65/112

BAB.3II. Layanan Kl"n"s yang Berr"en#as" Pas"

5AK'A ANG AA I P4

SP Penataran

Terseia (lur Penataran

SK Petugas loket tentang proseur penataran.

ek6ist tentang pema"aman alur penataran

Survei kepuasan pelanggan melalui kotak saran maupun pembagian kuisioner

SP tinak lan7ut tentang puas atau tiakn8a pasien gn pla8anan 8g aa

SP ienti9kasi pasien

Terseia meia -normasi tentang penataranPoster atau ;anner?ek6ist pe8ampaian inormasi

SP pen8ampaian "ak an ke=a7iban pasien>?ek6ist pe8ampaian inormasi

SK pelati"an ketenagaan

SK Petugas penataran sesuai kompetensi

SP penataran

SP Komunikasi an koorinasi antar unit la8anan 8ang aa

Terseia meia -normasi tentang penataranPoster atau ;anner ba"asa> kebiasaan an peng"alang lain.ek list untuk meng"aapi "ambatan alam pela8anan.

@asil Tinak lan7ut untuk mengatasi "ambatan alam pela8anan


66/112

sop pengka7ian a=al klinis

pers8aratan kopetensi> pola ketenagaan an konisi ketenagaan 8ang memberikan pela8an

sop pela8anan meis> sop asu"an kepera=atan

sop pela8anan meis

sop ka7ian a=al 8ang memuat inormasi apa sa7a 8ang "arus iperole" selama proses pengk

sop ka7ian a=al 8ang memuat inormasi apa sa7a 8ang "arus iperole" selama proses pengk

sop triase

kerangka a?uan pelati"an petugas unit ga=at arurat> bukti pelaksanaan

sop triase

sop ru7ukan

pers8aratan kompetensi> pola ketenagaan an konisi ketenagaan 8g memberikan tinakan

sop pembentukan tim interproesi

sop pembuatan penelegasian =e=enang

pers8aratan pelatian 8g "arus iikuti>bukti pelaksanaan pelati"an petugas>kerangka a?uan

atar inventaris peralatan klinis> pers8aratan peralatan klinis puskesmas

7a=an pemeli"aran alat >sop pemeli"araan alat>sop sterilisasi alat

sop pemeli"araan sarana geung>7a=al pemeli"araan geung


67/112

sop ru7ukan

sop ru7ukan

sop persiapan pasien ru7ukan

sop ru7ukan

sop ru7ukan

sop ru7ukan

per7an7ian ker7asama engan asilitas kese"atan ru7ukan

sop ru7ukan> resume klinis pasien 8ang iru7uk

resume klinis pasien 8ang iru7uk



sop ru7ukan

persiapan kompetensi petugas 8ang melakukan monitoring an bukti pelaksaann8a

SP PE6()(*(* K6-*-S


68/112

ST(TS P(S-E*

ST(TS P(S-E*

ST(TS P(S-E*

ST(TS P(S-E*

,('T( K(SSAK(SS +(B(T ,((T/)+ ;EBS-KT-*++-

SK ,(* SP PE*(*+(*(* +(B(T ,((T

SK ,(* SP PE*(*+(*(* P(S-E* ES-K T-*++-

,E*+(* (@ S(K-T

SP KEB(SP(,((* *-CES(6

SK>SP PE*++*((* ,(* PE;E-(* /(-(* -C

ST(TS P(S-E*

,('T( -*,-K(T K6-*-S )+ , +*(K(* *TK PE(*T((* ,(* EC(6(S- 6()(*(* K6

,(T( *-T-*+ 6()(*(* K6-*-S ,(* EC(6(S- @(S-6 PE(*T((* 6()(*(* K6-*-S

(*(6-S( @(S-6 *-T-*+ 6()(*(* K6-*-S

T-*,(K 6(*!T (*(6-S( @(S-6 PE(*T((* 6()(*(* K6-*-S

SP -,E*T-'-KDS- ,(* PE*(*+(*(* KE6@(*

SP -,E*T-'-KDS- ,(* PE*(*+(*(* KE6@(*

(*(6-S( -,E*T-'-K(S-KE6@(* PE6(*++(* >-,E*T-'-K(S- KE6@(* PE6(*++(*>T-*,(K 6

SK K(PS TE*T(*+ KEB(!-;(* PE*6-S(* PE*6-S(* 6E*+K(P,(6( EK( E,-S>SP

SK K(PS TE*T(*+ PE6()(*(* K6-*-S )(*+ E*!(-* KES-*(;*+(* 6()(*(*

SK K(PS TE*T(*+ @(K ,(* KEB(!-;(* P(S-E*>SP TE*T(*+ PE*6(K(* P(S-E* *TK


69/112


70/112

S0P pemulangan pasien an tinak lan7ut.

SK tentang penetapan penanggung 7a=ab alam pemulangan pasien.

Kriteria pemulangan pasien an tinak lan7ut .

;ukti umpan balik ari sarana kese"atan lain>SP tinak lan7ut ter"aap umpan balik ari s

SP alternati penanganan pasien 8g memerlukan ru7ukan tetapi tinak mungkin ilakukan

SP pemulangan pasien an tinak lan7ut paien>SP ru7ukan.

;ukti umpan balik pemberian K-E paa pasien pulang.

SP evaluasi ter"aap proseur pen8ampaian inormasi>bukti inormasi an tinak lan7ut.

SP ransportasi ru7ukan .

SP ru7ukan.

SP ru7ukan>kriteria pasienApasien 8ang perlu / "arus iru7uk.

SP ru7ukan> orm persetu7uan ru7ukan.


71/112

RKO$NASI


72/112


73/112


74/112


75/112


76/112


77/112

BAPuskesmas :

Kab./Kota :

Tanggal :

Surveior :


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#


EP 1 5 10EP 2 10 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 0 10

EP $ 0 10

EP % 5 10

EP & 0 10

EP 10 0 10

EP 11 0 10!umla" 20 110 1%.1%#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 0 10EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 10 10

EP 5 0 10

!umla" 10 50 20.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10EP 4 0 10


78/112

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 5 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 0 10

!umla" 25 40 2.50#


EP 1 0 10

EP 2 10 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 10 10

EP $ 0 10

!umla" 20 $0 2%.5$#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 0 10

EP $ 0 10

!umla" 0 $0 0.00#

KRI'RIA .2.1. SKOR SKOR $aks"malEP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 0 10

EP $ 0 10

EP % 0 10

!umla" 0 %0 0.00#


79/112


80/112

EP 1 0 10

EP 2 0 10

!umla" 0 20 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 0 10

EP $ 0 10

!umla" 0 $0 0.00#

KRI'RIA .%.%. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#

KRI'RIA .%.&. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10EP 3 0 10

!umla" 0 30 0.00#

KRI'RIA .%.. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 0 10

!umla" 0 0 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#

KRI'RIA % SKOR SKOR $aks"mal


81/112

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 0 10

!umla" 0 0 0.00#

KRI'RIA .%.. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#

KRI'RIA .&.%. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

!umla" 0 30 0.00#

KRI'RIA .&.&. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10EP 4 0 10

EP 5 0 10


82/112

EP 0 10

!umla" 0 0 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#


EP 1 5 10

EP 2 10 10

EP 3 5 10

EP 4 0 10

!umla" 20 40 50.00#


EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 0 10

EP 4 10 10

EP 5 0 10

!umla" 30 50 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10EP 3 0 10


83/112


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#

KRI'RIA ..&. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#

'#al Skr 1%

'#al P 120

+APAIAN .,


84/112


85/112

SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium

Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium

Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium

SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut

SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium

SOP kalibrasi dan validasi instrumen

Buktibukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi

SOP perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan

SK tentang P!", #asil P!".

SOP rujukan laboratorium

SOP P!$ dan P!", bukti pelaksanaan P!$ dan P!"

Kerangka acuan program keselamatan%keamanan laboratorium, bukti pelaksanaan program

Kerangka acuan program keselamatan%keamanan laboratorium, dan Panduan Program Keselamatan Pasien

SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti laporan.

SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan%keamanan kerja, bukti pelaksanaan program orientasi

SOP Penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat

SOP Penyediaan dan Penggunaan Obat

SK penanggung jawab pengelola obat

SK Penyediaan obat yg menjamin ketersediaan obat & SOP Penyediaan obat yang menjamin ketersediaan

SK pelayanan obat '( jam

SOP "valuasi Ketersediaan obat terhadap Formularium

SOP "valuasi kesesuaian peresepan dengan )ormularium

SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti pelaksanaan manajemen risiko* identi)ikasi risiko, atindak lanjut risiko

SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan ppelatihan


86/112

SK Petugas yg berhak memberikan resep

SK Petugas yg berhak menyediakan obat

SK Pelatihan Petugas Penyedia obat yg tidak memenuhi syarat

SK Peresepan, Pemesanan dan Pengelolaan Obat & SOP Peresepan pemesanan dan pengelolaan obat

SOP !enjaga tdk terjadinya pemberian obat kadaluwarsa,pelaksanaan F$FO dan F"FO,kartu stok

SOP Peresepan Psikotropika dan +arkotika

SOP Penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien

SOP Pengawasan dan pengendalian penggunaan obat psikotropika narkotika

SOP Penyimpanan obat

SOP Pemberian obat kepada pasien dan pelebelan

SOP Pemberian in)ormasi penggunaan obat

SOP pemberian in)ormasi tentang "SO atau e)ek yang tidak diharapkan

SOP Petunjuk Penyimpanan obat dirumah

SK Penanganan Obat Kedaluwarsa & SOP Penanganan obat kadaluarsa dan rusak

SOP Pelaporan ")ek samping Obat

SOP Pencatatan Pemantauan Pelaporan ")ek Samping obat K-

SOP indak lanjut e)ek samping obat dan K-

SOP identi)ikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan K+

SK Penanggung /awab tindak lanjut pelaporan

SOP Penyimpanan Obat "mergenci di 0nit Pelayanan

SOP !onitoring penyediaan Obat "mergenci di 0nit Kerja

SK Penyediaan obat emergensi & SOP Penyediaan obat obat "mergenci di 0nit Kerja -a)tar Obat "merPelayanan


87/112


88/112

SK tentang stanarisasi koe klasi9kasi iagnosis an terminologi 8ang igunakan


SP Pembakuan singkatan 8ang igunakan sesuai engan stanart nasional atau lokal

SK an SP tentang akses ter"aap rekam meis



SK Petugas tentang pemberian "ak akses rekam meis

SK Pela8anan rekam meis an SP metoe -enti9kasi



SK tentang isi rekam meis

SP an ek list tentang kelengkapan maupun ketepatan pengisian rekam meis

SP kera"asiaan rekam meis


89/112

SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor

SOP sterilisasi

SOP dan SK pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen

SOP tentang penanganan bantuan peralatan

-a)tar inventaris peralatan klinis di Puskesmas

SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi

SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan

-okumentasi hasil pemantauan

SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak


90/112


91/112

RKO$NASI


92/112


93/112


94/112


95/112


96/112


97/112


98/112

Puskesmas :

Kab./Kota :

Tanggal :

Surveior :

KRI'RIA *.1.1. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 0 10

EP $ 0 10

EP % 0 10

EP & 0 10

EP 10 0 10

!umla" 0 100 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

!umla" 0 30 0.00#

KRI'RIA *.1.%. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

!umla" 0 30 0.00#


EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 0 10

EP $ 0 10

!umla" 0 $0 0.00#


EP 1 0 10EP 2 0 10

EP 3 0 10


99/112

EP 4 0 10

EP 5 0 10

!umla" 0 50 0.00#

KRI'RIA *.%.1. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#

KRI'RIA *.%.2. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

!umla" 0 30 0.00#

KRI'RIA *.%.%. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

!umla" 0 30 0.00#

KRI'RIA *.&.1. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

!umla" 0 40 0.00#

KRI'RIA *.&.2. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 0 10

EP $ 0 10

EP % 0 10

!umla" 0 %0 0.00#

KRI'RIA *.&.%. SKOR SKOR $aks"mal

EP 1 0 10

EP 2 0 10EP 3 0 10

EP 4 0 10


100/112


101/112


102/112

SOP penyusunan layanan klinis

dokumen SOP 3ayanan klinis

SK $ndikator mutu layanan klinis

SK sasaran keselamatan pasien

Bukti pengukuran indikator mutu layanan klinis, Bukti monitoring evaluasi, Bukti pelaksanaan 3

Bukti Pengukuran sasaran, Bukti monitoring evaluasi, Bukti 3

arget $ndikator !utu Klinis

arget Pencapaian !utu Klinis

+otulen Pertemuan Pemilihan dan Penetapan arget $ndikator !utu 3ayanan Klinis

Pelaporan berkala indikator mutu layanan klinis

bukti pelaksanaan indikator mutu layanan klinis

Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

SK im peningkatan mutu layanan klinisprogram kerja tim peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

uraian tugas anggota tim peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi

hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Bukti analisis, kesimpulan dan rekomendasi

2encana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

SK Penanggung /awab Pelaksanaan Kegiatan Perbaikan

SK Penanggung /awab Pemantau Kegiatan Perbaikan

Bukti pelaksanaan perbaikan mutu , bukti monitoring, bukti analisis dan indak 3anjut

Pencatatan peningkatan mutu

"valuasi kegiatan perbaikan peningkatan mutuindak 3anjut kegiatan perbaikan peningkatan mutu

dokumen' pelaksanaan peningkatan mutu


103/112

SK Penyampaian $n)ormasi hasil evaluasi, SOP penyampaian in)ormasi hasil peningkatan mutu layanan k

3aporan kegiatan, "valuasi kegiatan perbaikan, !onitoring kegiatan perbaikan, +otulen sosialisasi kegiat

"valuasi sosialisasi kegiatan perbaikan, 3 sosialisasi kegiatan perbaikan

-okumen pelaporan ke -inas Kesehatan Kabupaten


104/112

RKO$NASI


105/112


106/112


107/112


108/112


109/112


110/112

RKAPI'4LASI +APAIAN SL4R

NB : 9alaman "n" #"ak -erlu ""s" / "ke#"k. Skr an N"l

NO BAB 'O'AL SKOR

1 PPP 0

2 KP 0

3 PP 0

4 K;S 0

5 KK 0

SK 0

$ 6K;P %1

% P6K SKOR $AKSI$4$ .P


111/112


112/112

F $5# F %0# F %0#

F $5# F %0# F %0#

F 40# F 0# F %0#

F $5# F %0# F %0#

F $5# F %0# F %0#

F 40# F 0# F %0#

F 0# F %0# F %0#

F 0# F %0# F %0#

F 40# F 0# F %0#

'RAKRI'ASI$AA

'RAKRI'ASI4'A$A

'RAKRI'ASIPARIP4RNA

blanko self assessment.xlsx

Documents