blanko emis siswa
DESCRIPTION
FORMAT BLANKO EMISTRANSCRIPT
NAMA SISWA : ABDUL AJIZ KELAS : X A
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : ABDURRAHMAN RAMADANI KELAS : X A
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : ABDUSSALAM KELAS : X A
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : AINUN FITRIAH KELAS : X A
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : BAYU ANGGARA KELAS : X A
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : DEWI VITALOKA KELAS : X A
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : DINA KELAS : X A
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : ERNIYANTI KELAS : X A
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : HAJID MAWARDI KELAS : X A
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : HETI WAHYUNI KELAS : X A
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : ISNA ROMI KELAS : X A
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : JULI HASRIANI KELAS : X A
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : LITA SURYANI KELAS : X A
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : MUHAMMAD AGUS KELAS : X A
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : MUHAMMAD RIDUAN KELAS : X A
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : SAMINA KELAS : X A
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : SHINTA MOLINA KELAS : X A
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : SITI CHOFIFAH.R KELAS : X A
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : SITI KHOTIJAH KELAS : X A
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : SOPIAN SAURI KELAS : X A
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : SUCI RAHMADINA KELAS : X A
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : SUNGING SUARGO AHLAK KELAS : X A
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : SYAHRIANNUR KELAS : X A
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : VENI ANDRIAWAN KELAS : X A
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : YANTO KELAS : X A
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : ANISA KELAS : X B
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : ARDIMANSAH KELAS : X B
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : ATIQAH MUNIROH KELAS : X B
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : BAGAS ADI SAPUTRA KELAS : X B
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : BAMBANG KURNIAWAN KELAS : X B
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : ELVIRA YULITA KELAS : X B
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : GUNAWAN KELAS : X B
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : ISWANTO KELAS : X B
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : JA'FAR SIDIK KELAS : X B
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : MITA YANTI KELAS : X B
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : MUHAMMAD AMIN KELAS : X B
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : NAIMAH NURHAYATI KELAS : X B
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : NENENG ROSITA KELAS : X B
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : NOVITASARI KELAS : X B
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : NURHASANAH KELAS : X B
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : PUTRI PUJIANTI KELAS : X B
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : PUTRIYANA KELAS : X B
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : RANI FEBIYOLA KELAS : X B
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : RECY ARIANI KELAS : X B
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : REDY WAHYUDA KELAS : X B
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : SELVI WULANDARI KELAS : X B
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : SITI HOTIJAH KELAS : X B
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : TASYA GUSTIRA ABPRIYANTI KELAS : X B
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : VENA DESIA NATALIA KELAS : X B
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : YOPI GUNAWAN KELAS : X B
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : DEDI GUNAWAN KELAS : XI IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : DWI NUR SAFITRI KELAS : XI IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : HERLI AKBAR KELAS : XI IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : KARTINI KELAS : XI IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : NOVA LESTARI NINGSIH KELAS : XI IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : RAYANI NUR JAMJAMI KELAS : XI IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : RODI HARTONO KELAS : XI IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : RUDIANSYAH KELAS : XI IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : RUSDIANA KELAS : XI IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : SARMAWI KELAS : XI IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : SISI ADELIA KELAS : XI IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : SISKA FITRIANA KELAS : XI IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : SITI FATIMAH KELAS : XI IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : SITI FAUZIAH KELAS : XI IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : SITI MARINA KELAS : XI IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : SUSANTO KELAS : XI IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : SUSI SUSANTI KELAS : XI IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : TRI WAHYUNI SAFITRI KELAS : XI IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : ANTIN RIANI KELAS : XI IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : DESI WIRDANIA KELAS : XI IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : MUNANDAR KELAS : XI IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : ADI SAMARA KELAS : XII IPA
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : ENI SURYANTI KELAS : XII IPA
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : FITRI RANA KELAS : XII IPA
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : HISAMMUDIN KELAS : XII IPA
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : JUHAINI KELAS : XII IPA
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : KRISNA MALIK KELAS : XII IPA
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : LAILA SELVIANA KELAS : XII IPA
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : MUHAMMAD RIDWAN KELAS : XII IPA
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : MAULIAH KELAS : XII IPA
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : NURHALIMATUN AINI KELAS : XII IPA
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : PURNAMASARI KELAS : XII IPA
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : RAHMI YANTI KELAS : XII IPA
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : RATIH KUSUMA KELAS : XII IPA
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : RENNY SEPTIANI KELAS : XII IPA
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : RONI AGUSTIANSYAH KELAS : XII IPA
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : SUMMA HARTINI KELAS : XII IPA
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : SY. FAHAROZI KELAS : XII IPA
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : SYARIF MHD HAMDI KELAS : XII IPA
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : YANTI KELAS : XII IPA
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : YUNI FITRI YANTI KELAS : XII IPA
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : AGUNG PRASETIYO KELAS : XII IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : AHDIANSYAH KELAS : XII IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : APRIANDI KELAS : XII IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : ARIF ILHAM KELAS : XII IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : DENI ARI WANANDA KELAS : XII IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : EDI GUNAWAN KELAS : XII IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : EDDY SUSANTO KELAS : XII IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : HENDRI MUTA'AT KELAS : XII IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : IRWANDA KELAS : XII IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : MESI KELAS : XII IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : MUHAMMAD AFRIYADI KELAS : XII IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : MUHAMMAD JUWANDA KELAS : XII IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : MUHAMMAD NURSYAKIRIN KELAS : XII IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : NOVIANDI KELAS : XII IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : RIDWAN KELAS : XII IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : RISA RAHMAWATI KELAS : XII IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : SELYANI KELAS : XII IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : SYF. NURULUYUN KELAS : XII IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : UTI MUHAMMAD NUR ADN KELAS : XII IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : WILIANTO KELAS : XII IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : YUNI RIANI KELAS : XII IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........
NAMA SISWA : ABDUL ADHIM KELAS : XII IPS
NISN :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (LIHAT DI KARTU KELUARGA) : ........................... JUMLAH SAUDARA : ..... HOBI
1. OLAH RAGA 2. KESENIAN 3. MEMBACA 4. MENULIS 5. TRAVELLING 6. LAINNYA
CITA-CITA 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. GURU/DOSEN 4. DOKTER 5. POLITIKUS 6. WIRASWASTA 7. SENI/LUKIS/ARTIS/SEJENIS 8. LAINNYA
ASAL SEKOLAH :
JENIS : 1. SMP 2. MTs 5. PAKET B
NAMA SEKOLAH : ....................
STATUS SEKOLAH : 1. NEGERI 2. SWASTA
KABUPATEN : ................
NO PESERTA UJIAN /SKHUN : ................ DATA ORANGTUA/WALI NAMA
AYAH : .........................
IBU : .........................
PENDIDIKAN
AYAH : .........................
IBU : .........................
PEKERJAAN
AYAH : ......
IBU : ........
ALAMAT
JALAN : .........................
DESA/KELURAHAN : .........................
KECAMATAN : .........................
KABUPATEN : .........................
PROVINSI : .........................
KODE POS : .........................
DATA KARTU KELUARGA (KK) NO. KARTU KELUARGA : NIK/NO. KTP
AYAH : .........................
IBU : .........................
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP)
NO. KIP : .........................
Status Penerima PIP/BSM 2015 0 : BUKAN PENERIMA PIP/BSM 1 : PENERIMA PIP/BSM
Alasan Menerima PIP/BSM
1. PEMEGANG KIP 2. SKTM 3. YATIM / PIATU 4. TERANCAM PUTUS SEKOLAH 5. KELAINAN FISIK 6. KORBAN BENCANA 7. LAINNYA
Periode Menerima PIP/BSM 2015 : ...........