SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKANPEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI

Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten BoalemoAlamat Lengkap : Jalan Tirta Tilamuta Telp / Fax.0443-211130Instansi Induk *) : Pemda Kabupaten BoalemoBendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Erni Ali Nono S.Sos / Tiska Kewu Amd.Kep

1. DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : Debby Wiranti Ngiu2. N I P : 19780117 200312 2 0073. Golongan Ruang : II / d4. TMT Golongan (Ruang) : 01 April 20125. Tempat/Tgl. Lahir : Paguyaman, 17 Januari 19786. Jenis Kelamin : Perempuan7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia.8. Alamat Lengkap : Jalan : Trans Sulawesi

RT/RW (RK)/Dusun : IDesa / Kelurahan : Tutulo

Kecamatan : BotumoitoKabupaten : Boalemo

9. TMT Capeg : 01 Desember 200310. Jenis Kepegawaian **) : PNSD11. Status Kepegawaian **) : PNS12. Digaji Menurut (PP / LK) : PP.No. 11 Tahun 2012 Tgl 16 Februari 201213. Besarnya Penghasilan : Rp 2.565.600.-14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ( Tiga ) Jiwa.16. SK Terakhir di Miliki : SK.No. 823/112/BKD-DIKLAT/ SK /IV/201217. Masa Kerja Golongan : 09 Tahun 00 Bulan.

Masa Kerja Keseluruhan : 09 Tahun 00 Bulan.

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Botumoito, Desember 2012 Kepala Puskesmas Botumoito Pegawai Yang Bersangkutan

Lilly Idrus Kaluku, SKM Debby Wiranti Ngiu NIP .19710101 199103 2 018 NIP. 197801172003122007242

Catatan :*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan

kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung**) Coret yang tidak perlu : - dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II

- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan ).

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKANPEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI

Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten BoalemoAlamat Lengkap : Jalan Tirta Tilamuta Telp / Fax.0443-211130Instansi Induk *) : Pemda Kabupaten BoalemoBendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Erni Ali Nono S.Sos / Tiska Kewu Amd.Kep

1. DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : Nur Yosrianawati Samad2. N I P : 19741027 200501 2 0073. Golongan Ruang : II / d4. TMT Golongan (Ruang) : 01 Oktober 20125. Tempat/Tgl. Lahir : Akediri, 27 Oktober 19746. Jenis Kelamin : Perempuan7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia.8. Alamat Lengkap : Jalan : Trans Sulawesi

RT/RW (RK)/Dusun : II Desa / Kelurahan : Tapadaa

Kecamatan : BotumoitoKabupaten : Boalemo

9. TMT Capeg : 01 Januari 200510. Jenis Kepegawaian **) : PNSD11. Status Kepegawaian **) : PNS12. Digaji Menurut (PP / LK) : PP.No. 11 Tahun 2012 Tgl 16 Februari 201213. Besarnya Penghasilan : Rp 2.563.600.-14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ( Tiga) Jiwa16. SK Terakhir di Miliki : SK.No. 823.2/272/BKD-DIKLAT/SK/IX/201217. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 11 Bulan.

Masa Kerja Keseluruhan : 07 Tahun 11 Bulan.

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Botumoito, Desember 2012 Kepala Puskesmas Botumoito Pegawai Yang Bersangkutan

Lilly Idrus Kaluku SKM Nur Yosrianawati Samad NIP .19710101 199103 2 018 NIP. 197410272005012007

Catatan :*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan

kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung**) Coret yang tidak perlu : - dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II

- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan ).

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKANPEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI

Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten BoalemoAlamat Lengkap : Jalan Tirta Tilamuta Telp / Fax.0443-211130Instansi Induk *) : Pemda Kabupaten BoalemoBendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Erni Ali Nono S.Sos / Tiska Kewu Amd.Kep

1. DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : Foni Iyou Amd. Keb2. N I P : 19770407 200312 2 0063. Golongan Ruang : III /b4. TMT Golongan (Ruang) : 01 April 2012 5. Tempat/Tgl. Lahir : Tilamuta, 07 April 19776. Jenis Kelamin : Perempuan7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia.8. Alamat Lengkap : Jalan : Trans Sulawesi

RT/RW (RK)/Dusun : Desa / Kelurahan : Tapadaa

Kecamatan : BotumoitoKabupaten : Boalemo

9. TMT Capeg : 01 Desember 2003 10. Jenis Kepegawaian **) : PNSD11. Status Kepegawaian **) : PNS12. Digaji Menurut (PP / LK) : PP.No. 11 Tahun 2011, Tanggal 16 Februari 201213. Besarnya Penghasilan : Rp 2.905.000.-14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ( Tiga) Jiwa.16. SK Terakhir di Miliki : SK.No. 823.3/98./BKD-DIKLAT/SK/V/201217. Masa Kerja Golongan : 08 Tahun 00 Bulan.

Masa Kerja Keseluruhan : 09 Tahun 00 Bulan.

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Botumoito, Desember 2012 Kepala Puskesmas Botumoito Pegawai Yang Bersangkutan

Lilly Idrus Kaluku SKM Foni Iyou Amd.Keb NIP .19710101 199103 2 018 NIP. 19770407 200312 2 006

Catatan :*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan

kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung**) Coret yang tidak perlu : - dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II

- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan ).

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKANPEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI

Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten BoalemoAlamat Lengkap : Jalan Tirta Tilamuta Telp / Fax.0443-211130Instansi Induk *) : Pemda Kabupaten BoalemoBendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Erni Ali Nono S.Sos / Tiska Kewu Amd.Kep

1. DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : Sudirman Niuwa2. N I P : 1975050620031210053. Golongan Ruang : II / d4. TMT Golongan (Ruang) : 01 Oktober 20125. Tempat/Tgl. Lahir : Tilamuta, 06 Mei 19756. Jenis Kelamin : Laki-Laki7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia.8. Alamat Lengkap : Jalan : Trans Sulawesi

RT/RW (RK)/Dusun : IDesa / Kelurahan : Hutamonu

Kecamatan : BotumoitoKabupaten : Boalemo

9. TMT Capeg : 01 Desember 200310. Jenis Kepegawaian **) : PNSD11. Status Kepegawaian **) : PNS12. Digaji Menurut (PP / LK) : PP.No. 11 Tahun 2012, Tanggal 16 Februari 201213. Besarnya Penghasilan : Rp 2.690.400.-14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ( Tiga ) Jiwa16. SK Terakhir di Miliki : SK.No. 823.2/272/BKD-DIKLAT/SK/IV/201017. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 08 Bulan.

Masa Kerja Keseluruhan : 11 Tahun 08 Bulan.

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Botumoito, Desember 2012 Kepala Puskesmas Botumoito Pegawai Yang Bersangkutan

Lilly Idrus Kaluku SKM Sudirman Niuwa NIP .19710101 199103 2 018 NIP. 197505062003121005

Catatan :*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan

kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung**) Coret yang tidak perlu: - dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II

- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan ).

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKANPEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI

Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten BoalemoAlamat Lengkap : Jalan Tirta Tilamuta Telp / Fax.0443-211130Instansi Induk *) : Pemda Kabupaten BoalemoBendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Erni Ali Nono S.Sos / Tiska Kewu Amd.Kep

1. DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : Erni Ali Nono, S.Sos2. N I P : 19681206 200604 20103. Golongan Ruang : III / a4. TMT Golongan (Ruang) : 01 April 20115. Tempat/Tgl. Lahir : Tilamuta, 06 Desember 19686. Jenis Kelamin : Perempuan7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia.8. Alamat Lengkap : Jalan : Trans Sulawesi

RT/RW (RK)/Dusun : IVDesa / Kelurahan : Tutulo

Kecamatan : BotumoitoKabupaten : Boalemo

9. TMT Capeg : 01 April 200610. Jenis Kepegawaian **) : PNSD11. Status Kepegawaian **) : PNS12. Digaji Menurut (PP / LK) : PP.No. 11 Tahun 2012, Tanggal 16 Februari 201213. Besarnya Penghasilan : Rp.2.156.300.-14. Jabatan Struktural / Fungsional : Struktural15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ( Tiga) Jiwa16. SK Terakhir di Miliki : SK.No. 823.3/412/BKD-DIKLAT/SK/IV/201117. Masa Kerja Golongan : 13 Tahun 03 Bulan.

Masa Kerja Keseluruhan : 18 Tahun 11 Bulan.

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Botumoito, Desember 2012 Kepala Puskesmas Botumoito Pegawai Yang Bersangkutan

Lilly Idrus Kaluku SKM Erni Ali Nono, S. Sos NIP .19710101 199103 2018 NIP. 196812062006042010

Catatan :*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan

kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung**) Coret yang tidak perlu : - dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II

- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan ).

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKANPEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI

Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten BoalemoAlamat Lengkap : Jalan Tirta Tilamuta Telp / Fax.0443-211130Instansi Induk *) : Pemda Kabupaten BoalemoBendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Erni Ali Nono S.Sos / Tiska Kewu A.Md.Kep

1. DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : Tiska Kewu, A.Md.Kep2. N I P : 19880507 201001 2 0013. Golongan Ruang : II/ c4. TMT Golongan (Ruang) : 01 Januari 20105. Tempat/Tgl. Lahir : Tilamuta, 07 Mei 19886. Jenis Kelamin : Perempuan7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia.8. Alamat Lengkap : Jalan : Trans Sulawesi

RT/RW (RK)/Dusun : IIIDesa / Kelurahan : Limbato

Kecamatan : TilamutaKabupaten : Boalemo

9. TMT Capeg : 01 Januari 201010. Jenis Kepegawaian **) : PNSD11. Status Kepegawaian **) : PNS12. Digaji Menurut (PP / LK) : PP.No. 11 Tahun 2012, Tanggal 16 Februari 201213. Besarnya Penghasilan : Rp 2.004.000.-14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 01 ( Satu ) Jiwa16. SK Terakhir di Miliki : SK.No. 821.12/833/BKDD/SK/XII/201117. Masa Kerja Golongan : 05 Tahun 00 Bulan.

Masa Kerja Keseluruhan : 08 Tahun 11 Bulan.

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Botumoito, Desember 2012 Kepala Puskesmas Botumoito Pegawai Yang Bersangkutan

Lilly Idrus Kaluku SKM Tiska Kewu, A.Md.Kep, NIP .19710101 199103 2 018 NIP. 19880507 201001 2 001242

Catatan :*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan

kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung**) Coret yang tidak perlu : - dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II

- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan ).

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKANPEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI

Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten BoalemoAlamat Lengkap : Jalan Tirta Tilamuta Telp / Fax.0443-211130Instansi Induk *) : Pemda Kabupaten BoalemoBendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Erni Ali Nono S.Sos / Tiska Kewu Amd.Kep

1. DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : Sien Adam Lumula, S. Sos2. N I P : 19670914 200604 2 0053. Golongan Ruang : III / a4. TMT Golongan (Ruang) : 01 April 20115. Tempat/Tgl. Lahir : Tilamuta, 14 September 19676. Jenis Kelamin : Perempuan7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia.8. Alamat Lengkap : Jalan : Trans Sulawesi

RT/RW (RK)/Dusun : IIDesa / Kelurahan : Botumoito

Kecamatan : BotumoitoKabupaten : Boalemo

9. TMT Capeg : 01 April 200610. Jenis Kepegawaian **) : PNSD11. Status Kepegawaian **) : PNS12. Digaji Menurut (PP / LK) : PP.No. 11 Tahun 2012, Tanggal 16 Februari 201213. Besarnya Penghasilan : Rp 2.453.400.-14. Jabatan Struktural / Fungsional : Struktural15. Jumlah Keluarga Tertanggung : -16. SK Terakhir di Miliki : SK.No. 823.3/412/BKD-DIKLAT/SK/IV/201117. Masa Kerja Golongan : 13 Tahun 03 Bulan.

Masa Kerja Keseluruhan : 18 Tahun 11 Bulan.

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Botumoito, Desember 2012 Kepala Puskesmas Botumoito Pegawai Yang Bersangkutan

Lilly idrus Kaluku SKM Sien Adam Lumula, S. Sos NIP .19710101 199103 2 018 NIP. 19670914 200604 2 005

Catatan :*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan

kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung**) Coret yang tidak perlu : - dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II

- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan ).

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKANPEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI

Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten BoalemoAlamat Lengkap : Jalan Tirta Tilamuta Telp / Fax.0443-211130Instansi Induk *) : Pemda Kabupaten BoalemoBendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Erni Ali Nono S.Sos / Tiska Kewu Amd.Kep

1. DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : Yanti Mooponu S.Kep2. N I P : 19850119 201101 2 0013. Golongan Ruang : III / a4. TMT Golongan (Ruang) : 01 Januari 20115. Tempat/Tgl. Lahir : Tilamuta Kab.Gorontalo,19 Januari 19856. Jenis Kelamin : Perempuan7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia.8. Alamat Lengkap : Jalan : Trans Sulawesi

RT/RW (RK)/Dusun : Desa / Kelurahan : Tutulo

Kecamatan : BotumoitoKabupaten : Boalemo

9. TMT Capeg : 01 Januari 201110. Jenis Kepegawaian **) : PNSD11. Status Kepegawaian **) : PNS12. Digaji Menurut (PP / LK) : PP.No. 11 Tahun 2012, Tanggal 16 Februari 201213. Besarnya Penghasilan : Rp 1.723.200.-14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional15. Jumlah Keluarga Tertanggung : -16. SK Terakhir di Miliki : 17. Masa Kerja Golongan : 01 Tahun 11 Bulan.

Masa Kerja Keseluruhan : 01 Tahun 11 Bulan.

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Botumoito, Desember 2012 Kepala Puskesmas Botumoito Pegawai Yang Bersangkutan

Lilly Idrus Kaluku SKM Yanti Mooponu , S.Kep NIP .19710101 199103 2 018 NIP. 19850119 201101 2 001

Catatan :*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan

kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung**) Coret yang tidak perlu : - dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II

- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan )

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKANPEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI

Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten BoalemoAlamat Lengkap : Jalan Tirta Tilamuta Telp / Fax.0443-211130Instansi Induk *) : Pemda Kabupaten BoalemoBendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Erni Ali Nono S.Sos / Tiska Kewu Amd.Kep

1. DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : Sugiarty Soepardi, Sst2. N I P : 19790923 200604 2 0263. Golongan Ruang : III / a4. TMT Golongan (Ruang) : 01 April 20115. Tempat/Tgl. Lahir : Tilamuta.23 September 19796. Jenis Kelamin : Perempuan7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia.8. Alamat Lengkap : Jalan : Trans Sulawesi

RT/RW (RK)/Dusun : IDesa / Kelurahan : Piloliyanga

Kecamatan : TilamutaKabupaten : Boalemo

9. TMT Capeg : 01 April 200610. Jenis Kepegawaian **) : PNSD11. Status Kepegawaian **) : PNS12. Digaji Menurut (PP / LK) : PP.No. 11 Tahun 2012, Tanggal 16 Februari 201213. Besarnya Penghasilan : Rp.1.904.000.-14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional 15. Jumlah Keluarga Tertanggung : -16. SK Terakhir di Miliki : SK.No.823.3/412/BKD-DIKLAT/SK/IV/201117. Masa Kerja Golongan : 09 Tahun 08 Bulan.

Masa Kerja Keseluruhan : 13 Tahun 08 Bulan.

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Botumoito, Desember 2012 Kepala Puskesmas Botumoito Pegawai Yang Bersangkutan

Lilly Idrus Kaluku SKM Sugiarty Soepardi , Sst NIP .19710101 199103 2 018 NIP. 19790923 200604 2 026

Catatan :*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan

kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung**) Coret yang tidak perlu : - dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II

- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan )

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKANPEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI

Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten BoalemoAlamat Lengkap : Jalan Tirta Tilamuta Telp / Fax.0443-211130Instansi Induk *) : Pemda Kabupaten BoalemoBendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Erni Ali Nono S.Sos / Tiska Kewu Amd.Kep

1. DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : Nur Arsil Muliati, AMK2. N I P : 19860715 101001 1 0023. Golongan Ruang : II / c4. TMT Golongan (Ruang) : 01 Januari 20105. Tempat/Tgl. Lahir : Kalaciri, 15 Juli 19866. Jenis Kelamin : Perempuan7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia.8. Alamat Lengkap : Jalan :

RT/RW (RK)/Dusun : IIDesa / Kelurahan : Piloliyanga

Kecamatan : TilamutaKabupaten : Boalemo

9. TMT Capeg : 01 Januari 201010. Jenis Kepegawaian **) : PNSD11. Status Kepegawaian **) : PNS12. Digaji Menurut (PP / LK) : PP.No. 11 Tahun 2012, Tanggal 16 Februari 2012

Gaji Pokok : 13. Besarnya Penghasilan : Rp.1.900.00014. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional15. Jumlah Keluarga Tertanggung : -16. SK Terakhir di Miliki : SK.No. 821.12/833/BKD-DIKLAT/SK/XII/201117. Masa Kerja Golongan : 05 Tahun 11 Bulan.

Masa Kerja Keseluruhan : 05 Tahun 11 Bulan.

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Botumoito, Desember 2012 Kepala Puskesmas Botumoito Pegawai Yang Bersangkutan

Lilly Idrus Kaluku, SKM Nur Arsil Muliati, AMK NIP .19591112 198903 1 004 NIP. 19860715 201001 2 002

Catatan :*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan

kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung**) Coret yang tidak perlu : - dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II

- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan )

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKANPEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI

Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten BoalemoAlamat Lengkap : Jalan Tirta Tilamuta Telp/Fax.0443-211130Instansi Induk *) : Pemda Kabupaten BoalemoBendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Erni Ali Nono S.Sos / Tiska Kewu A. Md.Kep

1. DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : Lily Idrus Kaluku, SKM2. N I P : 19710101 199103 2 0183. Golongan Ruang : III / d4. TMT Golongan (Ruang) : 01 April 20115. Tempat/Tgl. Lahir : Tilamuta, 01 Januari 19716. Jenis Kelamin : Perempuan7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia.8. Alamat Lengkap : Jalan : Trans Sulawesi

RT/RW (RK)/Dusun : IDesa / Kelurahan : Patoameme

Kecamatan : BotumoitoKabupaten : Boalemo

9. TMT Capeg : 01 Maret 199110. Jenis Kepegawaian **) : PNSD 11. Status Kepegawaian **) : PNS12. Digaji Menurut (PP / LK) : PP.No. 11 Tahun 2012, Tanggal 16 Februari 201213. Besarnya Penghasilan : Rp 3.763.400.-14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 (Tiga) Jiwa16. SK Terakhir di Miliki : SK.No. 823.3/412/BKD-DIKLAT/SK /IV/201117. Masa Kerja Golongan : 16 Tahun 09 Bulan.

Masa Kerja Keseluruhan : 21 Tahun 09 Bulan.

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Botumoito, Desember 2012 Kepala Dinas Kesehatan Pegawai Yang Bersangkutan

Kabupaten Boalemo

Paulus Pangalo SKM. M.Kes Lily Idrus Kaluku,SKM NIP : 19650321 198412 1 001 NIP. 19710101 199103 2 018 Catatan :*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan

kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung**) Coret yang tidak perlu : - dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II

- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan )

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKANPEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI

Nama Instansi : Puskesmas BotumoitoAlamat Lengkap : Jalan Trans Sulawesi no 79 Kode Pos 96263Instansi Induk *) : Dinas kesehatan Kabupaten BoalemoBendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Foni Ijou, A.Md. Keb / Tiska Kewu,A.Md. Kep

1. DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : Hijrah G. Abas2. N I P : 19741220 199503 2 0023. Golongan Ruang : III / c4. TMT Golongan (Ruang) : 01 April 20135. Tempat/Tgl. Lahir : Gorontalo, 20 Desember 19746. Jenis Kelamin : Perempuan7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia.8. Alamat Lengkap : Jalan : Trans Sulawesi

RT/RW (RK)/Dusun : IDesa / Kelurahan : Tutulo

Kecamatan : BotumoitoKabupaten : Boalemo

9. TMT Capeg : 01 Maret 199510. Jenis Kepegawaian **) : PNSD11. Status Kepegawaian **) : PNS12. Digaji Menurut (PP / LK) : PP.No. 11 Tahun 2012, Tanggal 16 Februari 2012 13. Besarnya Penghasilan : Rp 3.022.400.-14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 ( Dua ) Jiwa16. SK Terakhir di Miliki : SK.No.823.3 /983.a/BKD-DIKLAT/SK/XI/201117. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun 10 Bulan.

Masa Kerja Keseluruhan : 17 Tahun 09 Bulan.

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Botumoito, Desember 2014 Kepala Puskesmas Botumoito Pegawai Yang Bersangkutan

Lilly Idrus Kaluku, SKM Hijrah G. Abas NIP .19710101 199103 2 018 NIP. 19741220 199503 2 002242

Catatan :*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan

kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung**) Coret yang tidak perlu : - dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II

- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKANPEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI

Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten BoalemoAlamat Lengkap : Jalan Tirta Tilamuta Telp / Fax.0443-211130Instansi Induk *) : Pemda Kabupaten BoalemoBendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Erni Ali Nono S.Sos / Tiska Kewu Amd.Kep

1. DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : Desri Said, Sst2. N I P : 19841218 200604 2 0073. Golongan Ruang : III / a4. TMT Golongan (Ruang) : 01 April 20115. Tempat/Tgl. Lahir : Gorontalo, 18 Desember 19846. Jenis Kelamin : Perempuan7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia.8. Alamat Lengkap : Jalan : Trans Sulawesi

RT/RW (RK)/Dusun : IDesa / Kelurahan : Hungayonaa

Kecamatan : TilamutaKabupaten : Boalemo

9. TMT Capeg : 01 April 200610. Jenis Kepegawaian **) : PNSD11. Status Kepegawaian **) : PNS12. Digaji Menurut (PP / LK) : PP.No. 11 Tahun 2011, Tanggal 16 Februari 201213. Besarnya Penghasilan : Rp 2.676.800.-14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 ( Dua) Jiwa16. SK Terakhir di Miliki : SK.No. 823.3/412/BKD-DIKLAT/SK/IV/201117. Masa Kerja Golongan : 04 Tahun 07 Bulan.

Masa Kerja Keseluruhan : 09 Tahun 07 Bulan.

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Botumoito, Desember 2012 Kepala Puskesmas Botumoito Pegawai Yang Bersangkutan

Lilly Idrus Kaluku, SKM Desri Said , Sst NIP .19710101 199103 2 018 NIP. 19810115 200604 2 027242

Catatan :*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan

kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung**) Coret yang tidak perlu : - dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II

- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan )

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKANPEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI

Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten BoalemoAlamat Lengkap : Jalan Tirta Tilamuta Telp / Fax.0443-211130Instansi Induk *) : Pemda Kabupaten BoalemoBendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Erni Ali Nono S.Sos / Tiska Kewu Amd.Kep

1. DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : Sriyanti Palay2. N I P : 19780410 200312 2 0053. Golongan Ruang : II / d4. TMT Golongan (Ruang) : 01 Oktober 20125. Tempat/Tgl. Lahir : Tilamuta, 10 April 19786. Jenis Kelamin : Perempuan7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia.8. Alamat Lengkap : Jalan : Trans Sulawesi

RT/RW (RK)/Dusun : IDesa / Kelurahan : Patoameme

Kecamatan : BotumoitoKabupaten : Boalemo

9. TMT Capeg : 01 Desember 200310. Jenis Kepegawaian **) : PNSD11. Status Kepegawaian **) : PNS12. Digaji Menurut (PP / LK) : PP.No.11 Tahun 2012 Tgl 16 Februari 2012

Gaji Pokok : Rp2.039.500.-13. Besarnya Penghasilan : Rp 2.321.000.-14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 ( Dua ) Jiwa16. SK Terakhir di Miliki : SK.No. 823.2/158/BKD-DIKLAT/SK/IX/201217. Masa Kerja Golongan : 08 Tahun 10 Bulan.

Masa Kerja Keseluruhan : 09 Tahun 00 Bulan.

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Botumoito, Desember 2012 Kepala Puskesmas Botumoito Pegawai Yang Bersangkutan

Lilly Idrus Kaluku, SKM Sriyanti Palay NIP :19710101 199103 2 018 NIP. 19780410 200312 2 005242

Catatan :*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan

kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung**) Coret yang tidak perlu : - dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II

- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan )

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKANPEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI

Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten BoalemoAlamat Lengkap : Jalan Tirta Tilamuta Telp/Fax.0443-211130Instansi Induk *) : Pemda Kabupaten BoalemoBendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Erni Ali Nono S. Sos / Tiska Kewu, A.Md.Kep

1. DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : Yusdianto Djasmin Maku,A.Md.Kep2. N I P : 19830525 200901 1 0023. Golongan Ruang : II / d4. TMT Golongan (Ruang) : 01 April 20125. Tempat/Tgl. Lahir : Kecamatan Tilamuta, 25 Mei 19836. Jenis Kelamin : Laki-Laki7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia.8. Alamat Lengkap : Jalan : Trans Sulawesi

RT/RW (RK)/Dusun : IDesa / Kelurahan : Potanga

Kecamatan : BotumoitoKabupaten : Boalemo

9. TMT Capeg : 01 Januari 200910. Jenis Kepegawaian **) : PNSD11. Status Kepegawaian **) : PNS12. Digaji Menurut (PP / LK) : PP.No. 11 Tahun 2012, Tanggal 16 Februari 201213. Besarnya Penghasilan : Rp 2.408.200.-14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 ( Dua ) Jiwa16. SK Terakhir di Miliki : SK.No. 823.2/BKD-DIKLAT/SK/V/201217. Masa Kerja Golongan : 06 Tahun 11 Bulan.

Masa Kerja Keseluruhan : 06 Tahun 11 Bulan.

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Botumoito, Desember 2012 Kepala Puskesmas Botumoito Pegawai Yang Bersangkutan

Lilly Idrus Kaluku, SKM Yusdianto Djasmin Maku,A.Md.Kep NIP :19710101 199103 2 018 NIP. 19830525 200901 1 002

Catatan :*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan

kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung**) Coret yang tidak perlu : - dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II

- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan )

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKANPEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI

Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten BoalemoAlamat Lengkap : Jalan Tirta Tilamuta Telp/Fax.0443-211130Instansi Induk *) : Pemda Kabupaten BoalemoBendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Erni Ali Nono, S.Sos /Tiska Kewu, A.Md. Kep

1. DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : Firstnawaty Mallangi, Amd. Keb2. N I P : 19880912 201001 2 0013. Golongan Ruang : II / c4. TMT Golongan (Ruang) : 01 Januari 20115. Tempat/Tgl. Lahir : Ujung Pandang, 12 September 19886. Jenis Kelamin : Perempuan7. Agama / Kebangsaan : Kristen / Indonesia.8. Alamat Lengkap : Jalan :

RT/RW (RK)/Dusun : IIDesa / Kelurahan : Hungayonaa

Kecamatan : TilamutaKabupaten : Boalemo

9. TMT Capeg : 01 Januari 201110. Jenis Kepegawaian **) : PNSD11. Status Kepegawaian **) : PNS12. Digaji Menurut (PP / LK) : PP.No. 11 Tahun 2012, Tanggal 16 Februari 201213. Besarnya Penghasilan : Rp 1.562.400.-14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional15. Jumlah Keluarga Tertanggung : -16. SK Terakhir di Miliki : SK.No. 813.3/36/BKD-DIKLAT/SK/XII/201017. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 11 Bulan.

Masa Kerja Keseluruhan : 03 Tahun 11 Bulan.

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Botumoito, Desember 2012 Kepala Puskesmas Botumoito Pegawai Yang Bersangkutan

Lilly Idrus Kaluku, SKM Firstnawat y Mallangi,Amd. Keb NIP : 19710101 199103 2 018 NIP. 19880912 201101 2 001242

Catatan :*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan

kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung**) Coret yang tidak perlu : - dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II

- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan )

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKANPEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI

Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten BoalemoAlamat Lengkap : Jalan Tirta Tilamuta Telp / Fax.0443-211130Instansi Induk *) : Pemda Kabupaten BoalemoBendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Erni Ali Nono S.Sos / Tiska Kewu Amd.Kep

1. DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : Femmy Ratusmanga, SKM2. N I P : 19740402 12 200003 2 0063. Golongan Ruang : III /b4. TMT Golongan (Ruang) : 01 Oktober 20105. Tempat/Tgl. Lahir : Kotamobagu, 02 April 19746. Jenis Kelamin : Perempuan7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia.8. Alamat Lengkap : Jalan : Trans Sulawesi

RT/RW (RK)/Dusun : IDesa / Kelurahan : Patoameme

Kecamatan : BotumoitoKabupaten : Boalemo

9. TMT Capeg : 01 Maret 200010. Jenis Kepegawaian **) : PNSD11. Status Kepegawaian **) : PNS12. Digaji Menurut (PP / LK) : PP.No. 11 Tahun 2012, Tanggal 16 Februari 201213. Besarnya Penghasilan : Rp 3.051.300.-14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ( Tiga ) Jiwa16. SK Terakhir di Miliki : SK.No. 823.3/983.a//BKD-DIKLAT/SK/XI/201017. Masa Kerja Golongan : 09 Tahun 05 Bulan.

Masa Kerja Keseluruhan : 12 Tahun 09 Bulan.

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Botumoito, Desember 2012 Kepala Puskemas Botumoito Pegawai Yang Bersangkutan

Lilly Idrus Kaluku, SKM Femmy Ratusmanga, SKM NIP :19710101 199103 2 018 NIP. 19740402 200003 2 006242

Catatan :*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan

kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung**) Coret yang tidak perlu : - dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II

- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan )

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKANPEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI

Nama Instansi : Puskesmas BotumoitoAlamat Lengkap : Jalan Trans Sulawesi no 79 Kode Pos 96263Instansi Induk *) : Dinas Kesehatan Kabupaten BoalemoBendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Erni Ali Nono S. Sos / Tiska Kewu, Amd. Kep

1. DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : Zainal Butolo2. N I P : 19781218 200701 1 0073. Golongan Ruang : I / d4. TMT Golongan (Ruang) : 01 April 20115. Tempat/Tgl. Lahir : Tilamuta, 18 Desember 19786. Jenis Kelamin : Laki - Laki7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia.8. Alamat Lengkap : Jalan : Trans Sulawesi No. 73

RT/RW (RK)/Dusun : Desa / Kelurahan : Modelomo

Kecamatan : TilamutaKabupaten : Boalemo

9. TMT Capeg : 01 Januari 200710. Jenis Kepegawaian **) : PNS11. Status Kepegawaian **) : PNS12. Digaji Menurut (PP / LK) : PP.No. 11 Tahun 2012, Tanggal 16 Februari 201213. Besarnya Penghasilan : Rp 1.697.100.-14. Jabatan Struktural / Fungsional : Sruktural15. Jumlah Keluarga Tertanggung : -16. SK Terakhir di Miliki : SK.No. 823.1/412/BKD-DIKLAT/SK/IV/201117. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 11 Bulan.

Masa Kerja Keseluruhan : 15 Tahun 11 Bulan.

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Botumoito, Desember 2012 Kepala Puskesmas Botumoito Pegawai Yang Bersangkutan

Lilly Idrus Kaluku, SKM Zainal Butolo NIP :19710101 199103 2 018 NIP:19781218 200701 1 007242

Catatan :*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan

kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung**) Coret yang tidak perlu : - dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II

- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan )

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKANPEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI

Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten BoalemoAlamat Lengkap : Jalan Tirta Tilamuta Telp / Fax.0443-211130Instansi Induk *) : Pemda Kabupaten BoalemoBendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Erni Ali Nono S.Sos / Tiska Kewu Amd.Kep

1. DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : Agustin Potutu, A.Md.Kep2. N I P : 19880818 201001 2 0013. Golongan Ruang : II / c4. TMT Golongan (Ruang) : 01 April 20115. Tempat/Tgl. Lahir : Tilamuta, 18 Agustus 19886. Jenis Kelamin : Perempuan7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia.8. Alamat Lengkap : Jalan : Trans Sulawesi

RT/RW (RK)/Dusun : -Desa / Kelurahan : Patoameme

Kecamatan : BotumoitoKabupaten : Boalemo

9. TMT Capeg : 01 Januari 201010. Jenis Kepegawaian **) : PNSD11. Status Kepegawaian **) : PNS12. Digaji Menurut (PP / LK) : PP.No. 11 Tahun 2012, Tanggal 16 Februari 201213. Besarnya Penghasilan : Rp 1.703.900.-14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 01 Jiwa16. SK Terakhir di Miliki : SK.No. 821.12/833/BKDD/SK/XII/201217. Masa Kerja Golongan : 05 Tahun 11 Bulan.

Masa Kerja Keseluruhan : 05 Tahun 11 Bulan.

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Botumoito, Desember 2012 Kepala Puskesmas Botumoito Pegawai Yang Bersangkutan

Lilly Idrus Kaluku, SKM Agus t in Potutu A.Md.Kep NIP :19710101 199103 2 018 NIP:19880818 201001 2 001242

Catatan :*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan

kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung**) Coret yang tidak perlu : - dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II

- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan )