contoh kp4 depan

7/23/2019 Contoh KP4 Depan

http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kp4-depan 1/37

Form. Model D.K

SURAT KETERANGAN

- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA -

N A M A I N S T A N S I : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk SelatanINSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh

3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : RahmawatiAmd

DA(TA5 GAJI

DATA PEGA6AI :

!. Nama Len7ka& : dr. ME"R#N" $A"M"R

%. N I P : 8/10+88 +88+8 8 ++8

&. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Penata Mua Tk.I ' III.b

'. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 Janua!i +88

(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Desa Koto Dian9 Ke!in"i ' 88 Mei 8/10

). Jenis Kelamin : Laki-laki*. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia

+. Alamat Len7ka& : Jl.5asuna Sai No. 8+ 5T ' 56 : -

Kelu!ahan : 3alai Nan Tuo

Ke"amatan : Payakumbuh Timu! Kota : Payakumbuh

/. T.M.T. a&e7 : 8 Janua!i +88

8+. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst. Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain

*s;asta% PNSD & Pusat ' PNSD &k Pusat.

88. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a *Pe!usahaanDae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%

8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 8 Th. +8 G. Pokok 5&..8.,++9-

82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. .8.,++9-8=. Jabatan : Dokte! (un7sional Puskesmas Payolansek

8. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : 8 *satu% o!an7

80. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 Gol.III.b8,. Masa Ke!<a Golon7an : +8 Tahun 88 3ulan

Masa Ke!<a Keselu!uhan : + Tahun +0 3ulan

Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seia

men7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.

Men7etahui ' Men7esahkan9

An. Ke&ala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

Payakumbuh 9 2 Ma!et +82

Pe7a;ai yan7 be!san7kutan

YUSFAD#D"SKMM.Ke,

NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,dr. ME"R#N" $A"M"R

NIP. 8/10+88 +88+8 8 ++8

ATATAN :

$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aian

se"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.$$% o!et yan7 tiak &e!lu

- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II

- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!<akan

-



Form. Model D.K

SURAT KETERANGAN




3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : . /hri,ti0a Ro,ett1

DA(TA5 GAJI

DATA PEGA6AI :

!. Nama Len7ka& : R"D$AN Amd.AK

%. N I P : 8/1+0= ++1+2 8++8

&. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Pen7atu!9 II'

'. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 Ma!et ++1

(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Pa7a! Alam ' = <uni 8/1). Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita

*. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia

+. Alamat Len7ka& : Jl. Soeka!no 4atta

5T ' 56 : ?-

Desa ' Kelu!ahan : Pakan Sinayan Ke"amatan : Payakumbuh 3a!at

Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh

/. T.M.T. a&e7 : 8 Ma!et ++18+. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD

&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst. Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain

*s;asta% PNSD & Pusat ' PNSD &k Pusat.88. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7

s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a *Pe!usahaan

Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%

8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8.,8.+++9-82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. .80/.,++9-

8=. Jabatan St!uktu!al ' (un7si : (un7sional

8. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : *ua% o!an780. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 Gol.II'"

8,. Masa Ke!<a Golon7an : += Tahun +/ 3ulan

Masa Ke!<a Keselu!uhan : +0 Tahun + 3ulan

Kete!an7an ini saya buat en7an sesun77uhnya an a&abila kete!an7an ini tiak bena! * &alsu % saya

be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seia



An. Ke&ala

Payakumbuh 9 8/ Mei +88


YUSFAD#D"SKMM.Ke,

NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,

R"D$AN Amd.AK

NIP. 8/1+0= ++1+2 8++8

ATATAN :







Form. Model D.K

SURAT KETERANGAN




3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : Rahmawati Amd

DA(TA5 GAJI

DATA PEGA6AI :

!. Nama Len7ka& : NUREML"$ARN"S

%. N I P : 8/0+0= 8/18+ ++8

&. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Penata ' III."

'. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 @ktobe! +88

(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Labuah Gunun7 ' = Juni 8/0). Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita


+. Alamat Len7ka& : Jl.M.Syaei

5T ' 56 : IB'I

Desa ' Kelu!ahan : Koto Tan7ah Ke"amatan : Payakumbuh 3a!at


/. T.M.T. a&e7 : 8 @ktobe! 8/18+. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD





8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 200+./++9-82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. 2.2+0.++9-

8=. Jabatan St!uktu!al ' (un7si : (un7sional Ke&e!a;atan

8. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : 2 * ti7a % o!an780. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 Gol.III'"

8,. Masa Ke!<a Golon7an : Tahun 3ulan

Masa Ke!<a Keselu!uhan : 2= Tahun + 3ulan





An. Ke&ala

Payakumbuh 9 8= Mei +8


YUSFAD#D"SKMM.Ke,

NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,

NUREML"$ARN"S

NIP. 8/0+0= 8/18+ ++8

ATATAN :$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aian

se"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.

$$% o!et yan7 tiak &e!lu- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II

- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II

- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!<akan

-



SURAT KETERANGAN



ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk Selatan

INSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : RahmawatiAmd

DA(TA5 GAJI

DATA PEGA6AI :

!. Nama Len7ka& : E L " N D A Amd.Ke2

%. N I P : 8/0/882+ 8//++8 ++8

&. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Penata Mua Tk.I9 III'b

'. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 A&!il ++1

(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Payakumbuh ' 2+ No&embe! 8/0/

). Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita*. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia

+. Alamat Len7ka& : Jl.(lamboyan

5T ' 56 : II'II

Desa ' Kelu!ahan : Payolansek Ke"amatan : Payakumbuh 3a!at


/. T.M.T. a&e7 : 8 Janua!i 8//+

8+. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst. Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain


88. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a *Pe!usahaan


8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. .=00.=++9-82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. .2=.=++9-

8=. Jabatan St!uktu!al ' (un7si : (un7sional Pe!a;at

8. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : -80. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 Gol.III'b

8,. Masa Ke!<a Golon7an : 82 Tahun +2 3ulan

Masa Ke!<a Keselu!uhan : 8= Tahun +8 3ulan




An. Ke&ala

Payakumbuh 9 Ma!et +8


YUSFAD#D"SKMM.Ke,

NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,E L " N D A

NIP. 8/0/882+ 8//++8 ++8






Form. Model D.K

Form. Model D.K



SURAT KETERANGAN




INSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh

3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : RahmawatiAmdDA(TA5 GAJI

DATA PEGA6AI :

!. Nama Len7ka& : "LM" MURN" AMd.Ke2.

%. N I P : 8/1888, +++8 ++/

&. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Pen7atu! Tk.I9 II'

'. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 @ktobe! ++1

(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Paan7 ' , No&embe! 8/18

). Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita

*. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia+. Alamat Len7ka& : Puskesmas Pembantu Kubu 7aan7

5T ' 56 : -

Desa ' Kelu!ahan : Kubu 7aan7

Ke"amatan : Payakumbuh 3a!at Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh

/. T.M.T. a&e7 : 8 Janua!i ++

8+. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD

&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst. Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain*s;asta% PNSD & Pusat ' PNSD &k Pusat.

88. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7

s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a *Pe!usahaanDae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%

8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8./,.=++9-

82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. .+0.2++9-8=. Jabatan St!uktu!al ' (un7si : (un7sional Kebianan

8. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : -

80. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.II'8,. Masa Ke!<a Golon7an : +0 Tahun +/ 3ulan

Masa Ke!<a Keselu!uhan : 8+ Tahun +2 3ulan


be!seia ituntut i muka &en7ailan be!asa!kan #nan7-unan7 yan7 be!laku9 an be!seiamen7embalikan semua uan7 tun<an7an yan7 telah saya te!ima yan7 seha!usnya bukan men<ai hak saya.


An. Ke&ala



YUSFAD#D"SKMM.Ke,

NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,

"LM" MURN" AMd.Ke2.

NIP. 8/1888, +++8 ++/

ATATAN :$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aianse"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.

$$% o!et yan7 tiak &e!lu

- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II


Form. Model D.K



SURAT KETERANGAN


N A M A I N S T A N S I : Dinas Kesehatan Kota PayakumbuhALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Khatib Sulaiman Lt.II Pusk.P.Ka!ambia Ke".Pyk Selatan



DA(TA5 GAJI

DATA PEGA6AI :

8. Nama Len7ka& : 3"#NA MAYA SAR" AMd.Ke4.

. N I P : 8/10+=+8 ++/+8 ++2. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Pen7atu!9 II'"

=. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 Desembe! +8+

. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Sun7aiyan7' = Janua!i 8/10

0. Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita,. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia

1. Alamat Len7ka& : Jl. Gubun7 3un7su5T ' 56 : +'+8

Desa ' Kelu!ahan : 3alai Nan Tuo

Ke"amatan : Payakumbuh Timu!

Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh/. T.M.T. a&e7 : 8 Janua!i ++/





Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8./08.8+9-

82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. .8+/.,++9-

8=. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : (un7sional8. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : *ua% o!an7

80. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.II'"

8,. Masa Ke!<a Golon7an : += Tahun 88 3ulanMasa Ke!<a Keselu!uhan : +0 Tahun + 3ulan




Men7etahui ' Men7esahkan9An. Ke&ala

Payakumbuh 9 Ma!et +8Pe7a;ai yan7 be!san7kutan

YUSFAD#D"SKMM.Ke,

NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++, 3"#NA MAYA SAR" AMd.Ke4.

NIP. 8/10+=+8 ++/+8 ++

ATATAN :

$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aianse"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.




Form. Model D.K



SURAT KETERANGAN





DA(TA5 GAJI

DATA PEGA6AI :

!. Nama Len7ka& : De5i $6la0dari Amd.Farm

%. N I P : 8/,/828 ++/+8 ++=

&. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Pen7atu!9 II'"

'. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 Janua!i ++/

(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Mean' 28 esembe! 8/,/



+. Alamat Len7ka& : Jl. (lamboyan5T ' 56 : -

Desa ' Kelu!ahan : Payolansek

Ke"amatan : Payakumbuh 3a!at

Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh/. T.M.T. a&e7 : 8 Janua!i ++/





Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8.,8.+++9-

82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. 8.1+,.++9-

8=. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : (un7sional8. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : -


8,. Masa Ke!<a Golon7an : += Tahun 88 3ulanMasa Ke!<a Keselu!uhan : + Tahun +2 3ulan






YUSFAD#D"SKMM.Ke,

NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,De5i $6la0dari Amd.Farm

NIP. 8/,/828 ++/+8 ++=


se"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.$$% o!et yan7 tiak &e!lu- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II



Form. Model D.K



SURAT KETERANGAN





DA(TA5 GAJI

DATA PEGA6AI :

8. Nama Len7ka& : "7a Ma1a,ari AMd.Ke2.

. N I P : 8/10+=+2 +8++8 +882. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Pen7atu!9 II'"

=. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 8+

. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Paan7'2 A&!il 8/10

0. Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita,. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia

1. Alamat Len7ka& : Kom&.5umah inas Paylansek5T ' 56 : -



Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh/. T.M.T. a&e7 : 8 Janua!i +8+





Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8.,8..+++9-

82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. 8.1+,.++9-



8,. Masa Ke!<a Golon7an : += Tahun ++ 3ulanMasa Ke!<a Keselu!uhan : + Tahun +2 3ulan






YUSFAD#D"SKMM.Ke,

NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,"7a Ma1a,ari AMd.Ke2.

NIP. 8/10+=+2 +8++8 +88

ATATAN :

$% Instansi inuk aalah instansi asal an a!i mana &e7a;ai ybs mena&at &embinaan ke&e7a;aianse"a!a lan7sun7 mau&un tiak lan7sun7.$$% o!et yan7 tiak &e!lu



Form. Model D.K



SURAT KETERANGAN





DA(TA5 GAJI

DATA PEGA6AI :

!. Nama Len7ka& : Ne0i So8ia

%. N I P : 8/1+81 +8++8 +88

&. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Pen7atu! Mua9 II'a

'. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 Janua!i +8+

(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Suan7ai Tuak' 81 (eb!ua!i 8/1



+. Alamat Len7ka& : Jl Soeka!no 4atta5T ' 56 : -

Desa ' Kelu!ahan : 3ulakan 3alai Kani







Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8.+=.2+9-

82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. 8.28.++9-


80. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 Gol.II'a

8,. Masa Ke!<a Golon7an : ++ Tahun ++ 3ulanMasa Ke!<a Keselu!uhan : +8 Tahun += 3ulan





Payakumbuh 9 8/ Mei +88Pe7a;ai yan7 be!san7kutan

YUSFAD#D"SKMM.Ke,

NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,Ne0i So8ia

NIP. 8/1+81 +8++8 +88

ATATAN :




Form. Model D.K



SURAT KETERANGAN





DA(TA5 GAJI

DATA PEGA6AI :

!. Nama Len7ka& : Dewi Ye0dria0i Amd PK

%. N I P : 8/18+28 +8++8 ++



(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Paan7'28 Mei 8/18



+. Alamat Len7ka& : Tan<un7 Anau5T ' 56 : -

Desa ' Kelu!ahan : T<.Anau

Ke"amatan : Payakumbuh #ta!a






Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8.202.8+9-

82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. 8.,81.1++9-



8,. Masa Ke!<a Golon7an : +2 Tahun ++ 3ulanMasa Ke!<a Keselu!uhan : += Tahun += 3ulan






YUSFAD#D"SKMM.Ke,

NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,Dewi Ye0dria0i Amd PK

NIP. 8/18+28 +8++8 ++

ATATAN :




Form. Model D.K



SURAT KETERANGAN




3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : Rahmawati A.Md

DA(TA5 GAJI

DATA PEGA6AI :

!. Nama Len7ka& : Ni9a :6lia0a A.Md.RM

%. N I P : 8/1,+,, +88+8 ++2

&. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : II'"


(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : 3intun7an Tin77i', Juli 8/1,



+. Alamat Len7ka& : Jl. Pelita Gan7 Ke!in"i

5T ' 56 : +'+8 Desa ' Kelu!ahan : Kubu Gaan7 Ke"amatan : Payakumbuh #ta!a


/. T.M.T. a&e7 : 8 Janua!i +888+. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD





8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8.202.8+9-82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. 8.=1.=++9-

8=. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : (un7sional

8. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : -80. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.II'"

8,. Masa Ke!<a Golon7an : +2 Tahun ++ 3ulan

Masa Ke!<a Keselu!uhan : += Tahun + 3ulan





Ke&alaMe;akili

Payakumbuh 9 Se&tembe! +8


e0dr1 $al61o SKM. M. Ke,

NIP. 8/,+2, 8///+2 8 ++Ni9a :6lia0a AMd.RM

NIP. 8/1,+,, +88+8 ++2





Form. Model D.K



SURAT KETERANGAN





DA(TA5 GAJI

DATA PEGA6AI :

!. Nama Len7ka& : dr. $ah16 K6r0iat1

%. N I P : 8/1=+=80 +8++8 +8

&. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Penata Mua9 III'b

'. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 Desembe! +88

(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Kab.Lima Puluh Kota'80 A&!il 8/1=



+. Alamat Len7ka& : Jl. 5aya Payakumbuh-Lintau Km 885T ' 56 : <o!on7 Aie !anahDesa ' Kelu!ahan : 3alai Pan<an7

Ke"amatan : La!eh sa7o halaban

Kabu&aten ' Kota : Lima Puluh Kota/. T.M.T. a&e7 : 8 Janua!i +8+





Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&..+2,.0++ 9-

82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&..+01.=++9-


80. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.III'b

Masa Ke!<a Golon7an : + Tahun + 3ulanMasa Ke!<a Keselu!uhan : + Tahun 2 3ulan






YUSFAD#D"SKMM.Ke,

NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++, dr. $ah16 K6r0iat1

NIP. 8/1=+=80 +8++8 +8

ATATAN :




Form. Model D.K



SURAT KETERANGAN





DA(TA5 GAJI

DATA PEGA6AI :

!. Nama Len7ka& : G6,0i0i0;,ih AMd.Ke4.

%. N I P : 8/10+18+ ++/+8 ++



(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : K&.ba!u '8+ A7ustus 8/10



+. Alamat Len7ka& : Jl. 3atan7 Tabit5T ' 56 : -

Desa ' Kelu!ahan : Sei.Kamunyan7

Ke"amatan : Luak

Kabu&aten ' Kota : Lima Puluh Kota/. T.M.T. a&e7 : 8 Janua!i ++/









8,. Masa Ke!<a Golon7an : += Tahun 88 3ulanMasa Ke!<a Keselu!uhan : +0 Tahun +8 3ulan





Payakumbuh 9 C Ma!et +8Pe7a;ai yan7 be!san7kutan

YUSFAD#D"SKMM.Ke,

NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,G6,0i0i0;,ih AMd.Ke4

NIP. 8/10+18+ ++/+8 ++

ATATAN :




Form. Model D.K



SURAT KETERANGAN





DA(TA5 GAJI

DATA PEGA6AI :

!. Nama Len7ka& : dr. Meiro0i $aimir

%. N I P : 8/10+88 +88+8 8 ++8

&. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : III'b


(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Desa Koto Dian9 Ke!in"i ' 88 Mei 8/10



+. Alamat Len7ka& : Tiaka!5T ' 56 : -

Desa ' Kelu!ahan : 3alai Nan Tuo


Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh/. T.M.T. a&e7 : 8 Janua!i +88





Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8.=2.01+9-

3esa!nya Pen7hasilan : 5&. 8.00.++9-

82. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : (un7sional8=. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : o o!an7

8. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 Gol.III'b

80. Masa Ke!<a Golon7an : + Tahun + 3ulanMasa Ke!<a Keselu!uhan : +8Tahun + 3ulan






YUSFAD#D"SKMM.Ke,

NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,dr Meiro0i $aimir

NIP. 8/,0+2+ ++/+8 ++8

ATATAN :




Form. Model D.K



SURAT KETERANGAN





DA(TA5 GAJI

DATA PEGA6AI :

!. Nama Len7ka& : A0a0da P6tri AMKG

%. N I P : 8/10+282 ++/+8 ++8



(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Simalan77an7' 82 Ma!et 8/10



+. Alamat Len7ka& : Simalan77an75T ' 56 : -

Desa ' Kelu!ahan : 3atu nan limo

Ke"amatan : Payakumbuh

Kabu&aten ' Kota : Kab. Lima Kota/. T.M.T. a&e7 : 8 Janua!i ++/









8,. Masa Ke!<a Golon7an : += Tahun 88 3ulanMasa Ke!<a Keselu!uhan : +0 Tahun +2 3ulan






YUSFAD#D"SKMM.Ke,

NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,A0a0da P6tri AMKG

NIP. 8/10+282 ++/+8 ++8

ATATAN :




Form. Model D.K



SURAT KETERANGAN





DA(TA5 GAJI

DATA PEGA6AI :

!. Nama Len7ka& : dr. $6la0 K6r0ia,ih

%. N I P : 8/1=8880 +8++8 ++/

&. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Penata Mua Tk.I9 III'b


(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : 3ukitin77i' 80 No&embe! 8/1=



+. Alamat Len7ka& : Jl. P!o.M.amin

5T ' 56 : - Desa ' Kelu!ahan : Au! Kunin7 Ke"amatan : Au! 3i!u7o Ti7o 3aleh

Kabu&aten ' Kota : 3ukittin77i

/. T.M.T. a&e7 : 8 Janua!i +8+8+. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD




Dae!ah% Pe7. 3+ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%

8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8.10.=+9-82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. 8.108.++9-


8. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : 8 *satu% o!an780. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.III'b

8,. Masa Ke!<a Golon7an : ++ Tahun ++ 3ulan

Masa Ke!<a Keselu!uhan : +8 Tahun + 3ulan





An. Ke&ala



YUSFAD#D"SKMM.Ke,

NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,dr. $6la0 K6r0ia,ih

NIP. 8/1=8880 +8++8 ++/





Form. Model D.K



SURAT KETERANGAN





DA(TA5 GAJI

DATA PEGA6AI :

!. Nama Len7ka& : N6r A,iah AMS

%. N I P : 8/,8+/+, 8//=+2 ++

&. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Penata 9 III'"


(. Tem&at ' Tan77al Lahi! :



+. Alamat Len7ka& : Jl. Pe!umnas 3onai Inah5T ' 56 : 5T II'56 I

Desa ' Kelu!ahan : Koto Tan7ah


Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh/. T.M.T. a&e7 : 8 Ma!et 8//=





Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. .+8.++9-

82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. ,++.2++9-


80. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.III'"

8,. Masa Ke!<a Golon7an : 8 Tahun +, 3ulanMasa Ke!<a Keselu!uhan : 8 Tahun 88 3ulan






YUSFAD#D"SKMM.Ke,

NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,N6r A,iah AMS

NIP. 8/,8+/+, 8//=+2 ++

ATATAN :




Form. Model D.K



SURAT KETERANGAN





DA(TA5 GAJI

DATA PEGA6AI :

!. Nama Len7ka& : :6l8a1e0i Amd.Ke2

%. N I P : 8/,/+,+, ++28 ++

&. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Penata Mua9 III'a


(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : 3atu ham&a!' , Juli 8/,/



+. Alamat Len7ka& : Jl. Syeh SI 4a!un5T ' 56 :Desa ' Kelu!ahan : Kubu Gaan7


Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh/. T.M.T. a&e7 : 8 Desembe! ++2





Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&..++/.+++9-

8./,.=++9-

82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. .8,',++9-8=. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : (un7sional


80. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9Gol.III'a8,. Masa Ke!<a Golon7an : + Tahun 8+ 3ulan

Masa Ke!<a Keselu!uhan : +0 Tahun +2 3ulan




An. Ke&ala



YUSFAD#D"SKMM.Ke,

NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,

:6l8a1e0i Amd.Ke2

NIP. 8/,/+,+, ++28 ++





Form. Model D.K



SURAT KETERANGAN





DA(TA5 GAJI

DATA PEGA6AI :

!. Nama Len7ka& : :e7rila<i<i AMKG

%. N I P : 8/1=+88 ++0+= ++=

&. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Pen7atu! Tk.I9 II'

'. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 A&!il ++/

(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Payakumbuh' 8 Janua!i 8/1=



+. Alamat Len7ka& : Jl. Palam 5T ' 56 : - Desa ' Kelu!ahan : Paan7 Sikabu

Ke"amatan : Latina

Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh/. T.M.T. a&e7 : 8 A&!il ++0





Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. .8++.+++9-

82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&..81=.=++9-

8=. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : (un7sional8. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 :

80. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.II'

8,. Masa Ke!<a Golon7an : +2 Tahun ++ 3ulanMasa Ke!<a Keselu!uhan : +/ Tahun +1 3ulan





Payakumbuh 9 Desembe! +8Pe7a;ai yan7 be!san7kutan

YUSFAD#D"SKMM.Ke,

NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,:e7rila<i<i AMKG

NIP. 8/1=+88 ++0+= ++=

ATATAN :




Form. Model D.K

SURAT KETERANGAN







DA(TA5 GAJI

DATA PEGA6AI :

!. Nama Len7ka& : dr; er0i Yoda

%. N I P : 8/01+/8 ++0+= ++=

&. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Penata 9III'"

'. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 A&!il +88

(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Jaka!ta ' 8 Se&tembe! 8/01



+. Alamat Len7ka& : Kom&.!umah inas Pusk Payolansek

5T ' 56 : - Desa ' Kelu!ahan : Payolansek Ke"amatan : Payakumbuh 3a!at


/. T.M.T. a&e7 : 8 A&!il ++08+. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD





8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. .+1,.+++9-82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. .182.++9-


8. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : 2 *ti7a% o!an780. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.III"

8,. Masa Ke!<a Golon7an : +1 Tahun +, 3ulan

Masa Ke!<a Keselu!uhan : +/ Tahun +0 3ulan





An. Ke&ala



YUSFAD#D"SKMM.Ke,

NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,dr; er0i Yoda

NIP. 8/01+/8 ++0+= ++=






Form. Model D.K

SURAT KETERANGAN







DA(TA5 GAJI

DATA PEGA6AI :

!. Nama Len7ka& : A,0imar

%. N I P : 8/,2+18+ ++0+= +80

&. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Pen7atu! Mua Tk.I9 II'b

'. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 A&!il ++0

(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Pa!iman' 8+' A7ustus 8/,2



+. Alamat Len7ka& : Jl. Pe!umnas n7alau ie;

5T ' 56 : - Desa ' Kelu!ahan : Kubu 7aan7 Ke"amatan : Payakumbuh 3a!at


/. T.M.T. a&e7 : 8 A&!il ++08+. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD





8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8./.++9-82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. .=08.++9-


8. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : 2 *ti7a% o!an780. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.II'b

8,. Masa Ke!<a Golon7an : 8 Tahun 88 3ulan

Masa Ke!<a Keselu!uhan : 8 Tahun 88 3ulan





An. Ke&ala



YUSFAD#D"SKMM.Ke,

NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,A,0imar

NIP. 8/,2+18+ ++0+= +80






Form. Model D.K

SURAT KETERANGAN







DA(TA5 GAJI

DATA PEGA6AI :

=. Nama Len7ka& : G6,tia0aro9a

!>. N I P : 8/,8+=+8 8//=+2 ++

!!. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Penata Mua 9 III'a

!%. T.M.T. Golon7an *5uan7% : +8 A&!il ++,

!&. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Sumanik' +8' A&!il 8/,8

!'. Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita

!(. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia

!). Alamat Len7ka& : Jl. Soeka!no 4atta no.=+ Pe!um.Pen7ailan

5T ' 56 : - Desa ' Kelu!ahan : Payolansek Ke"amatan : Payakumbuh 3a!at


81. T.M.T. a&e7 : +8 Ma!et 8//=8/. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD



+. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a *Pe!usahaan


8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. .=+.0++9-. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. .21.8/29-

2. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : (un7sional

=. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : -. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.III'a

0. Masa Ke!<a Golon7an : +1 Tahun +8 3ulan

Masa Ke!<a Keselu!uhan : 8 Tahun 88 3ulan





An. Ke&ala



YUSFAD#D"SKMM.Ke,

NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,G6,tia0aro9a

NIP. 8/,8+=+8 8//=+2 ++






Form. Model D.K

SURAT KETERANGAN






3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : RahmawatiA.Md

DA(TA5 GAJI

DATA PEGA6AI :

!. Nama Len7ka& : D#N" AR"SAND"AMAK %. N I P : 8/,0+88/ +++8 8 ++

&. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Penata Mua ' III a


(. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Kamban7 ' 8/ Janua!i 8/,0



+. Alamat Len7ka& : Pe!umnas Me7a Pe!mai

5T ' 56 : +'III

Desa ' Kelu!ahan : Tan<un7 Pauh Ke"amatan : Payakumbuh 3a!at


/. T.M.T. a&e7 : 8 Janua!i ++8+. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD

&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst.

Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain *s;asta% PNSD & Pusat '

PNSD &k Pusat.88. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7

s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah%

Pe7. Sementa!a *Pe!usahaan Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens.Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%

8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. .++/.+++9-

82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. .8.,++9-8=. Jabatan St!uktu!al ' (un7si : (un7sional

8. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : +

80. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PayakumbuhNo.12.80',0'6K-PK'+888,. Masa Ke!<a Golon7an : + Tahun +2 3ulan

Masa Ke!<a Keselu!uhan : , Tahun +2 3ulan




An. Ke&ala



Y6,8adodiSKMM.Ke,

NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,

Do0i Ari,a0diAMAK

NIP. 8/,0+88/ +++8 8 ++

ATATAN :







SURAT KETERANGAN




INSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : RahmawatiA.Md

DA(TA5 GAJI

DATA PEGA6AI :

=. Nama Len7ka& : DE$" YENDR"AN" AMd PK

!>. N I P : 8/18+28 +8++8 ++

!!. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Penata Mua ' II "

!%. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 1 Noembe! +88

!&. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Paan7 ' 28 Mei 8/18

!'. Jenis Kelamin $$ % : Pe!em&uan

!(. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia!). Alamat Len7ka& : Tan<uan7 Anau

5T ' 56 :

Desa ' Kelu!ahan : Tan<un7 Anau

Ke"amatan : Payakumbuh #ta!a Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh

81. T.M.T. a&e7 : +8 Janua!i +8+

8/. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD

&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst.Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain *s;asta% PNSD & Pusat '

PNSD &k Pusat.

+. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah%

Pe7. Sementa!a *Pe!usahaan Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens.

Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8.,+2./++9-

. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. .8+/.,++9-

2. Jabatan St!uktu!al ' (un7si : (un7sional=. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : +

. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PayakumbuhNo.12.80',0'6K-PK'+88

0. Masa Ke!<a Golon7an : += Tahun 88 3ulan

Masa Ke!<a Keselu!uhan : + Tahun + 3ulan





Y6,8adodiSKMM.Ke,

NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,

Dewi Ye0dria0i AMd PK

NIP. 8/18+28 +8++8 ++

ATATAN :




- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!

Form. Model D.K

Form. Model D.K



SURAT KETERANGAN





DA(TA5 GAJI

DATA PEGA6AI :

=. Nama Len7ka& : :e7rila<i<i AMKG

!>. N I P : 8/1=+88 ++0+= ++=

!!. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Pen7atu! Tk.I9 II'

!%. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 A&!il ++/

!&. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Payakumbuh' 8 Janua!i 8/1=!'. Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita

!(. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia

!). Alamat Len7ka& : Jl. Palam

5T ' 56 : - Desa ' Kelu!ahan : Paan7 Sikabu

Ke"amatan : Latina


81. T.M.T. a&e7 : 8 A&!il ++08/. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD


*s;asta% PNSD & Pusat ' PNSD &k Pusat.+. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7


Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8.1,.0++9-

. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&.8./,/.0++9-

2. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : (un7sional=. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : -

. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.II'

0. Masa Ke!<a Golon7an : +, Tahun ++ 3ulan

Masa Ke!<a Keselu!uhan : +1 Tahun 88 3ulan




Payakumbuh 9 + Ma!et +8Pe7a;ai yan7 be!san7kutan

YUSFAD#D"SKMM.Ke,

NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,

:e7rila<i<i AMKG

NIP. 8/1=+88 ++0+= ++=

ATATAN :





SURAT KETERANGAN






3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : Rahmawati Amd

DA(TA5 GAJI

DATA PEGA6AI :

8. Nama Len7ka& : De5i $6la0dari Amd.Farm

. N I P : 8/,/828 ++/+8 ++=

2. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Pen7atu!9 II'"

=. T.M.T. Golon7an *5uan7% : +8 Desembe! +8+. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Mean' 28 Desembe! 8/,/

0. Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita

,. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia1. Alamat Len7ka& : Jl. (lamboyan

5T ' 56 : - Desa ' Kelu!ahan : Payolansek Ke"amatan : Latina


/. T.M.T. a&e7 : +8 Janua!i ++/8+. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD





8. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&..8.0+=.1++9-82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&.8./,/.0++9-


8. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : -80. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.II'"

8,. Masa Ke!<a Golon7an : +2 Tahun ++ 3ulan










SURAT KETERANGAN



An. Ke&ala

Payakumbuh 9 + Ma!et +8


YUSFAD#D"SKMM.Ke,

NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,De5i $6la0dari Amd.Farm

NIP. 8/,/828 ++/+8 ++=






DA(TA5 GAJI

DATA PEGA6AI :

81. Nama Len7ka& : ETT5INI

8/. N I P : 8/00+11 8/1,+2 ++2+. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Penata III."

8. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 A&!il +8+

. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Paan79

2. Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita=. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia

. Alamat Len7ka& : Jl. Moh.amin

5T ' 56 : @I' + Desa ' Kelu!ahan : Si"in"in 4ili!


Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh0. T.M.T. a&e7 : 8 A&!il 8/1,

,. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD




Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%/. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&..,8=.1++9-

2+. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. ./1./++9-

28. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : St!uktu!al2. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : -

22. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS 9 Gol III."

2=. Masa Ke!<a Golon7an : 81 Tahun ++ 3ulanMasa Ke!<a Keselu!uhan : 8/ Tahun 88 3ulan





YUSFAD#D"SKMM.Ke,

NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,

ETT5INI

NIP. 8/00+11 8/1,+2 ++2

ATATAN :



- & I ' II i&e!bantukan &aa ae!ah TK.I ' II- &k I ' II i&e!ke!<akan &aa ae!ah TK.I ' II- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!<akan

SURAT KETERANGAN- UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA -






DA(TA5 GAJI

DATA PEGA6AI :

2. Nama Len7ka& : Ne0i So8ia

20. N I P : 8/1+81 +8++8 +882,. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Pen7atu! Mua'II.a

21. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 Desembe! +88

2/. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Sun7ai Tuak'81 (eb!ua!i 8/1

=+. Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita=8. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia

=. Alamat Len7ka& : Jl. (lamboyan

5T ' 56 : - Desa ' Kelu!ahan : Payolansek

Ke"amatan : Payakumbuh3a!at

Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh=2. T.M.T. a&e7 : 8 <anua!i +8+

==. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD


*s;asta% PNSD & Pusat ' PNSD &k Pusat.=. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7


Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%=0. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8.0.++9-

=,. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&.8.0+.++

=1. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : Sta =/. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : -

+. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.II'a

8. Masa Ke!<a Golon7an : ++ Tahun ++ 3ulanMasa Ke!<a Keselu!uhan : + Tahun + 3ulan




Payakumbuh 9 + Ma!et +8Pe7a;ai yan7 be!san7kutan

YUSFAD#D"SKMM.Ke,

NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,Ne0i So8ia

NIP. 8/1+81 +8++8 +88






SURAT KETERANGAN







DA(TA5 GAJI

DATA PEGA6AI :

. Nama Len7ka& : ASNIMA5

2. N I P : 8/,2+18+ ++0+= +80

=. 7kat ' Golon7an *5uan7% : Pen7atu! Mua Tk.I9 II'a

. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 @ktobe! +8+0. Tem&at ' Tan77al Lahi! : 3asun7 8+ A7ustus 8/,2

,. Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita

1. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia/. Alamat Len7ka& : Pe!umahan N7alau Bi; 5T ' 56 I'+ : -

Desa ' Kelu!ahan : Kubu Gaan7

Ke"amatan : Payakumbuh 3a!at Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh

0+. T.M.T. a&e7 : 8 A&!il ++0

08. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD


0. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7


02. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8.1,.0++9-

0=. 3esa!nya Pen7hasilan : 5& 8./,1.,++9-0. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : (un7sional


0,. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.II'b01. Masa Ke!<a Golon7an : 88 Tahun + 3ulan

Masa Ke!<a Keselu!uhan : 88 Tahun +/ 3ulan




An. Ke&ala

Payakumbuh 9 80 Noembe! +88


YUSFAD#D"SKMM.Ke,

NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,

A,0imar

NIP. 8/,2+18+ ++0+= +80

ATATAN :





DATA PEGA6AI :

0/. Nama Len7ka& : :e7rila<i<i AMKG,+. N I P : 8/1=+88 ++0+= ++=

,8. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Pen7atu! Tk.I9 II'



,. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 A&!il ++/,2. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Payakumbuh' 8 Janua!i 8/1=

,=. Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita

,. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia,0. Alamat Len7ka& : Jl. Palam

5T ' 56 : -

Desa ' Kelu!ahan : Paan7 Sikabu

Ke"amatan : Latina Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh

,,. T.M.T. a&e7 : 8 A&!il ++0,1. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD



,/. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a *Pe!usahaan


1+. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8.1,.0++9-18. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&.8./,/.0++9-


12. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : -1=. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.II'

1. Masa Ke!<a Golon7an : +2 Tahun ++ 3ulan

Masa Ke!<a Keselu!uhan : +1 Tahun +, 3ulan





An. Ke&ala



YUSFAD#D"SKMM.Ke,

NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,:e7rila<i<i AMKG

NIP. 8/1=+88 ++0+= ++=








Form. Model D.K

SURAT KETERANGAN





DA(TA5 GAJI

DATA PEGA6AI :

!*. Nama Len7ka& : D#N" AR"SAND"AMAK

!+. N I P : 8/,0+88/ +++8 8 ++

!=. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Penata Mua ' III a

%>. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 @ktobe! +88

%!. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Kamban7 ' 8/ Janua!i 8/,0

%%. Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita%&. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia

%'. Alamat Len7ka& : Pe!umnas Me7a Pe!mai 5T ' 56 : +'+2 3lok 3 No.82

Desa ' Kelu!ahan : Tan<un7 Pauh


Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh,. T.M.T. a&e7 : 8 Janua!i ++


&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst.Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain *s;asta% PNSD & Pusat '

PNSD &k Pusat./. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah%

Pe7. Sementa!a *Pe!usahaan Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens.

Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%

2+. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. .++/.+++9-28. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. .8.,++9-

2. Jabatan St!uktu!al ' (un7si : (un7sional

22. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : +2=. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PayakumbuhNo.12.80',0'6K-PK'+88

2. Masa Ke!<a Golon7an : + Tahun +2 3ulan

Masa Ke!<a Keselu!uhan : , Tahun +2 3ulan




An. Ke&ala



Y6,8adodiSKMM.Ke,

NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,Do0i Ari,a0diAMAK

NIP. 8/,0+88/ +++8 8 ++

ATATAN :





- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!



SURAT KETERANGAN





DA(TA5 GAJI

DATA PEGA6AI :

%(. Nama Len7ka& : DE$" YENDR"AN" AMd PK

%). N I P : 8/18+28 +8++8 ++

%*. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Penata Mua ' II "

%+. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 1 Noembe! +88

%=. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Paan7 ' 28 Mei 8/18

&>. Jenis Kelamin $$ % : Pe!em&uan&!. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia

&%. Alamat Len7ka& : Tan<uan7 Anau

5T ' 56 :

Desa ' Kelu!ahan : Tan<un7 Anau Ke"amatan : Payakumbuh #ta!a


20. T.M.T. a&e7 : +8 Janua!i +8+

2,. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD&k.II I ' PNSD I'PNSD &b II ' PNSD II ' PNS & . Inst.

Lain *s;asta% PNS &k Inst.lain *s;asta% PNSD & Pusat '

PNSD &k Pusat.21. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7

s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah%

Pe7. Sementa!a *Pe!usahaan Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens.Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%

2/. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8.,+2./++9-

=+. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. .8+/.,++9-=8. Jabatan St!uktu!al ' (un7si : (un7sional

=. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : +

=2. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PayakumbuhNo.12.80',0'6K-PK'+88

==. Masa Ke!<a Golon7an : += Tahun 88 3ulan





An. Ke&ala



Y6,8adodiSKMM.Ke, NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++, Dewi Ye0dria0i AMd PK NIP. 8/18+28 +8++8 ++

ATATAN :




- & > i&e!bantukan : &k > i&e!ke!

Form. Model D.K



SURAT KETERANGAN



INSTANSI IND#K $% Tel&'(a) *+,% ,/0011 Koe Pos 02+ Kota Payakumbuh3ENDA4A5A6AN . PEM3#AT : RahmawatiAmd

DA(TA5 GAJI

DATA PEGA6AI :

!*. Nama Len7ka& : :e7rila<i<i AMKG

!+. N I P : 8/1=+88 ++0+= ++=

!=. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Pen7atu! Tk.I9 II'

%>. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 A&!il ++/%!. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Payakumbuh' 8 Janua!i 8/1=

%%. Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita

%&. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia

%'. Alamat Len7ka& : Jl. Palam 5T ' 56 : -

Desa ' Kelu!ahan : Paan7 Sikabu

Ke"amatan : Latina

Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh,. T.M.T. a&e7 : 8 A&!il ++0



/. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7


2+. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&. 8.1,.0++9-

28. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&.8./,/.0++9-2. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : (un7sional


2=. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.II'

2. Masa Ke!<a Golon7an : +, Tahun ++ 3ulan

Masa Ke!<a Keselu!uhan : +1 Tahun 88 3ulan




An. Ke&ala



YUSFAD#D"SKMM.Ke, NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++, :e7rila<i<i AMKG NIP. 8/1=+88 ++0+= ++=

ATATAN :





Form. Model D.K



SURAT KETERANGAN






DATA PEGA6AI :

10. Nama Len7ka& : ETT5INI1,. N I P : 8/00+11 8/1,+2 ++2

11. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Penata III."

1/. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 A&!il +8+

/+. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Paan79/8. Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita

/. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia/2. Alamat Len7ka& : Jl. Moh.amin

5T ' 56 : @I' +

Desa ' Kelu!ahan : Si"in"in 4ili!

Ke"amatan : Payakumbuh Timu! Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh

/=. T.M.T. a&e7 : 8 A&!il 8/1,

/. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD


/0. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen. #an7 Tun77u ' Pe7


/,. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&..,8=.1++9-

/1. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&. ./1./++9-//. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : St!uktu!al

8++. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : -

8+8. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS 9 Gol III."8+. Masa Ke!<a Golon7an : 81 Tahun ++ 3ulan

Masa Ke!<a Keselu!uhan : 8/ Tahun 88 3ulan




An. Ke&ala



YUSFAD#D"SKMM.Ke,

NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,

ETT5INI

NIP. 8/00+11 8/1,+2 ++2

ATATAN :







SURAT KETERANGAN






DATA PEGA6AI :

8+2. Nama Len7ka& : Ne0i So8ia

8+=. N I P : 8/1+81 +8++8 +88

8+. Pan7kat ' Golon7an *5uan7% : Pen7atu! Mua'II.a

8+0. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 Desembe! +88

8+,. Tem&at ' Tan77al Lahi! : Sun7ai Tuak'81 (eb!ua!i 8/18+1. Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita

8+/. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia88+. Alamat Len7ka& : Jl. (lamboyan

5T ' 56 : -


Ke"amatan : Payakumbuh3a!at Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh

888. T.M.T. a&e7 : 8 <anua!i +8+



882. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen.

#an7 Tun77u ' Pe7 s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a*Pe!usahaan Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%

88=. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&.

8.0.++9-88. 3esa!nya Pen7hasilan : 5&.8.0+.++

880. Jabatan St!uktu!al ' (un7sional : Sta

88,. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : -881. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.II'a

88/. Masa Ke!<a Golon7an : ++ Tahun ++ 3ulan





An. Ke&ala



YUSFAD#D"SKMM.Ke,

NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,Ne0i So8ia

NIP. 8/1+81 +8++8 +88







SURAT KETERANGAN






DATA PEGA6AI :

8+. Nama Len7ka& : ASNIMA5

88. N I P : 8/,2+18+ ++0+= +808. 7kat ' Golon7an *5uan7% : Pen7atu! Mua Tk.I9 II'a

82. T.M.T. Golon7an *5uan7% : 8 @ktobe! +8+8=. Tem&at ' Tan77al Lahi! : 3asun7 8+ A7ustus 8/,28. Jenis Kelamin $$ % : Laki-laki ' 6anita

80. A7ama ' Keban7saan : Islam ' Inonesia

8,. Alamat Len7ka& : Pe!umahan N7alau Bi; 5T ' 56 I'+ :-

Desa ' Kelu!ahan : Kubu Gaan7


Kabu&aten ' Kota : Payakumbuh81. T.M.T. a&e7 : 8 A&!il ++0

8/. Jenis Ke&e7a;aian : Pe<abat Ne7a!a ' PNSP ' PNSP &b.I ' PNSP &k.I 'PNSD


82+. Status Ke&e7a;aian : a&e7 ' Pe7. Teta& ' MPP ' Pen.

#an7 Tun77u ' Pe7 s"o!sin7 "utI lua! tan77un7an Ne7a!a *Pe!satuan Dae!ah% Pe7. Sementa!a*Pe!usahaan Dae!ah% Pe7. 3ulanan *Pens. Pe7. Ne7e!i &k Jabatan semula%

828. Di7a<i Menu!ut *PP'SK% : PP No. 88 Th. +88 G. Pokok 5&.

8.1,.0++9-82. 3esa!nya Pen7hasilan : 5& 8./,1.,++9-


82=. Jum. Kelua!7a Te!tan77un7 : -

82. S.K. Te!akhi! yan7 imiliki : SK. PNS9 9 Gol.II'b

820. Masa Ke!<a Golon7an : 88 Tahun + 3ulanMasa Ke!<a Keselu!uhan : 88 Tahun +/ 3ulan





An. Ke&ala



YUSFAD#D"SKMM.Ke,

NIP. 8/0+10 8/1/+2 8 ++,A,0imar

NIP. 8/,2+18+ ++0+= +80






contoh kp4 depan

Documents