LAPORAN KASUSSEORANG WANITA 26 TAHUN DATANG DENGAN

KELUHAN PERUT MEMBUNCIT

Pembimbing dr. Jacobus Albert, Sp.PD K-GEH, FINASIM, FASSGE,

AGAF

Oktavia Candra UtamiH2A010038

DAFTAR MASALAH

Tanggal Masalah Aktif Masalah Pasif

28 Juli 2015 Cronic liver disease at

causa autoimun disease

Sosial ekonomi

kurang

Asites -

Hipoalbumin

Anemia

Identitas pasien

• Nama : Ny. Siti Solechah • Umur : 26 Tahun• Alamat : Mekarsari RT 05/II Gunungpati - Semarang • Agama : Islam• Pekerjaan : Buruh• Status : Menikah• No. RM : 48 – 02 – 37 • Tanggal masuk: 21 Juli 2015• Tanggal periksa : 28 Juli 2015• Tanggal keluar : 29 Juli 2015

ANAMNESIS

Autoanamnesis pada tanggal 28 Juli 2014 di Dahlia 4 Pukull 15.00

KELUHAN UTAMA

Perut Membuncit

Riwayat penyakit sekarang

14 Juli 2015

• Demam naik turun (+), demam tidak dipengaruhi waktu. Demam mengganggu aktivitas. Demam tidak membaik meskipun telah minum obat.

• Mual (+)• Pusing (+)• Badan lemas (+)• Perut membuncit (+)

21 Juli 2015

• Perut semakin membuncit (+)

• Mbesesek (+)• Mual (+)• Kembung (+)• Tidak bisa BAB (+• Tidak bisa flatus (+)

24 Juli 2015

• Perut membuncit (+)• mbesesek (+)• Mual (+)• Pusing (+)• Badan lemas (+)• Tidak bisa BAB (+)• Flatus (+)

25 Juli 2015

• Perut membuncit (+)

• Flatus (+)• BAB (+)• Badan lemas (+)• Pusing (+)• Demam (+)

28 Juli 2015

• Perut membuncit (+) berkurang

• Demam (+)• BAB (+)• Flatus (+)

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat sakit serupa: disangkal

Riwayat Hepatitis: Disangkal

Riwayat gatal- gatal: diakui sejak usia ± 10 tahun

Riwayat menstruasi: ± 2 tahun yang lalu sudah tidak menstruasi

Riwayat alergi obatl: Disangkal

Riwayat alergi makanan: Disangkal

Riwayat penyakit keluarga

• disangkalRiwayat tekanan darah tinggi

• disangkalRiwayat kencing manis

• disangkalRiwayat asma

Riwayat pribadi

• disangkalKebiasaan merokok

• disangkalKebiasaan minum alkohol

• disangkalKebiasaan konsumsi obat-obatan

Riwayat sosial ekonomi

Pasien bekerja sebagai buruh, berobat ditanggung oleh Jamkesda. Kesan ekonomi kurang.

Anamnesis sistemik

KEPALASakit kepala (-), pusing (+),

jejas (-),leher kaku (-)

MATAPenglihatan kabur (-), pandangan ganda (-),pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-), konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)

TELINGAPendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).

HIDUNGPilek (-), mimisan (-),

tersumbat (-)

KULITKulit kuning (-), pucat (-) Kulit gatal (-), kering (+), kuning (-), pucat (-)

MULUTSariawan (-), luka pada

sudut bibir (-), bibir pecah-pecah (-), gusi berdarah (-),

mulut kering (-).

TENGGOROKANSakit menelan (-), suara

serak (-), gatal (-).

Anamnesis sistemik

SISTEM MUSKULOSKLELETnyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku sendi (-), badan cepat

capek (-), badan terasa lemas (+)

SISTEM RESPIRASISesak nafas (-), batuk

(-), tidur mendengkur (-)

SISTEM GIPerut membuncit (+), mual (+), muntah (-), tidak bisa flatus (+), tidak bisa BAB (+), kembung (+), BAB darah (-), nyeri perut ulu hati

(-) menjalar ke kanan dan kiri, diare (-), BB turun (-). turun (-)

EKSTREMITAS ATASLuka (-), kesemutan (-), kaku digerakan (-)

bengkak (-), sakit sendi (-) panas (-)

EKSTREMITAS BAWAHLuka (-), kesemutan (-) kaku

saat digerakan (+)) bengkak (-) sakit sendi (-) panas (-)

SISTEM KARDIOVASKULARSesak nafas saat

beraktivitas (-), nyeri dada

(-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-)

SISTEM GENITOURINWarna seperti teh (-), sering kencing

(-), nyeri saat kencing (-), keluar darah (-) berpasir (-), kencing nanah(-),sulit

memulai kencing (-), anyang-anyangan (-).

SISTEM NEUROPSIKIATRIKejang (-), gelisah (-),

kesemutan (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 17 Februari 2015

Keadaan Umum: Baik

Kesadaran : Compos mentisTanda vital• TD : 90/70 mmHg• Nadi : 80 x/menit (regular, isi dan tegangan cukup)• RR : 22 x/menit• Suhu : 38.9 0C (per axilla)

Patch plak

eritem, skuama putih,

sebagian tampak patch

hipopigmentasi, xerotic

(+)

Mesocephal, distribusi rambut

merata, tidak mudah rontok

Conjunctiva Palpebra Pucat (-/-),

Sklera kuning

(-/-), pupil isokor

diameter 3mm/3mm

, reflek cahaya (+/+)

discharge (-),Darah

(-/-), nyeri tekan

mastoid (-/-),

gangguan fungsi

pendengaran(-/-).

secret (-), napas cuping

hidung (-)

lidah kotor (-),

pernapasan mulut (-), Bibir

kering (-), sianosis

(-),

pembesaran kelenjar getah

bening (-), deviasi trakea

(-), peningkatan

JVP (-)

COR• I : iktus kordis tidak tampak• P : ictus cordis teraba 2 cm medial di ICS 5 linea

midclavikula sinistra, pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-)

• P : konfigurasi dalam batas normal• A : BJ I-II regular, bising (-), gallop (-)

PULMO• I : datar, simetris statis dinamis• P : nyeri tekan (-), stem fremitus ka=ki• P : sonor seluruh lapang paru• A : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-/-)

ABDOMEN• I : permukaan membuncit (+), warna sama seperti kulit sekitar, spider nevi (-), striae (-)

•A : Bising usus (+) Normal•P : timpani sebagian lapangan abdomen (+), pekak sisi (+), pekak alih (+), nyeri ketok CVA (-)

•P : supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kembali cepat.

•LP: 76 cm

EKSTREMITAS Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Oedem -/- +/+

Sianosis -/- -/-

Capillary Refill <2 detik / <2 detik <2 detik / <2 detik

Gerak Dalam batas normal Terbatas

PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG (23 Juli 2015)

Kesan: Gambaran Fatty LiverCairan bebas massif intra abdomen, bersepta proses kronis spesifik?

DAFTAR ABNORMALITAS

DAFTAR ABNORMALITASAnamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjung

1. Perut membuncit2. Demam 3. Mual 4. Pusing 5. Badan lemas 6. Mbesesek7. Tidak bisa flatus8. Tidak bisa BAB9. Perut kembung10. Kaki kaku digerakkan11. Riwayat gatal- gatal ±

sejak usia 10 tahun12. Tidak menstruasi ± 2

tahun yang lalu

13. Abdomen: •tampak membuncit•timpani sebagian lapang abdomen•pekak alih (+)

14. Ekstremitas inferior gerakan terbatas

15. UKK:Patch plak eritem, skuama putih, sebagian tampak patch hipopigmentasi, xerotic (+)

16. Leukosit ↓17. Hb ↓18. Hematokrit ↓19. MCV ↓20. Eosinofil absolut ↓21. Limfosit absolut ↓22. Monosit absolut ↓23. Eosinophil ↓24. Netrofil ↑25. Limfosit ↓26. SGOT ↑27. Albumin ↓28. Globulin ↑29. Natrium ↓30. Kalium ↓31. USG: Gambaran Fatty LiverCairan bebas massif intra abdomen, bersepta

ANALISIS MASALAH

• Chronic liver disease et causa autoimun disease : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31

• Asites :1, 3, 6, 13, • Hipoalbumin : 27• Anemia : 17, 19

RENCANA PEMECAHANMASALAH

Chronic Liver Disease et causa Autoimun Disease

Ass. Etiologi• infeksi virus, obat-obatan

dan toksin.Ass. Faktor Risiko• Sering pada wanita• Semua usia

Ass. Komplikasi

• Sirosis • Gagal hati

Ass. Etiologi• infeksi virus, obat-obatan

dan toksin.Ass. Faktor Risiko• Sering pada wanita• Semua usia

Ass. Komplikasi

• Sirosis • Gagal hati

Chronic Liver Disease et causa Autoimun Disease

Ip. Diagnosis• Anti Nuclear Antibody Test• Tes Fungsi Hati (SGOT, SGPT,

bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin indirek, alkali fosfatase dan gama globulin)

• HbsAg• Anti HAV IgM• Anti HCV

Ip. Terapi• Infus NaCl 0.9% 20 tpm• Infus NaCl 3% 1 flash/ hari• Inj. Cefotaxime 1 gr/ 12 jam • Inj. Omeprazole 1 ampul/ 12

jam• Inj. Dexamethasone 1

ampul/ hari• Inj. Piralen 1 ampul/ 12 jam• Ulsafat 3 x 1 C• Lactulac Syr 3 x 1• Diet lunak

Ip. Monitoring

• Keadaan umum• Vital Sign

Ip. Edukasi

• Menjelaskan bahwa penyakit pasien karena daya tahan tubuh yang kuang baik

• Istirahat yang cukup

Asites

Ass. Etiologi• Liver disease• Hipoalbuminemia

Ass. Faktor Risiko• Penyakit hepar

yang kronis

Ass. Komplikasi• Sesak nafas• Hiponatremia

Ip. Diagnosis• USG abdomen• Pemeriksaan elektrolit

Ip. Terapi• Inj. Furosemid 10 mg/ 8 jam

Ip. Monitoring• Keadaan umum, vital sign, urin out put,

lingkar perut

Ip. Edukasi• Bed rest• Memberitahukan kepada pasien bahwa

penyakit yang diderita disebabkan penyakit hati yang kronis

Ass. Etiologi• Gangguan fungsi

hati

Ass. Komplikasi• Asites

Ip. Diagnosis• Pemeriksaan

albumin dan globulin

Ip. Terapi• Albumin 20% 100 cc 2 flash • 1 flash/ hari pre furosemide 1 ampul i.vIp. Monitoring• Keadaan umum, vital sign, urin out put,

lingkar perutIp. Edukasi• Bed rest• Memberitahukan kepada pasien bahwa

penyakit yang diderita disebabkan penyakit hati yang kronis

Hipoalbumin

Anemia

Ass. Etiologi• Penyakit kronikKomplikasi • _

Ip. Diagnosis • Morfologi darah tepiIp. Terapi• _Ip. Monitoring• Keadaan umum• Vital sign• Monitoring darah rutinIp. Edukasi• Edukasi akan dilakukan pengambilan

darah untuk evaluasi hemoglobin

PROGRESS NOTE