bindo menyunting fix

7/21/2019 Bindo Menyunting Fix

http://slidepdf.com/reader/full/bindo-menyunting-fix 1/8

153 Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 5, Mei 2007Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 5, Mei 2007 153

Tinjauan Pustaka

Vaksinasi HPV MerupakanPencegaan Primer Kanker !er"iks

#ndrijono

Departemen Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/

Rumah Sakit Dr. ipto !angunkusumo, "akarta

Abstrak: Kanker serviks merupakan kanker #ang menduduki urutan pertama pada perempuan.

$irus %&$ merupakan karsinogen kanker serviks, in'eksi %&$ tipe () dan (* di+umpai pada

*( penderita kanker serviks. &emeriksaan pap smear dan terapi lesi prakanker merupakan

upa#a pen-egahan sekunder. &en-egahan sekunder mempun#ai beberapa kerugian,

pen-egahan primer belum memberi hasil #ang memuaskan. $aksinasi %&$ merupakan

bagian dari pen-egahan primer #ang masih baru, dan diharapkan dapat menurunkan

ke+adian kanker serviks uterus sebesar *(. $aksinasi %&$ dapat diberikan dengan mudah

oleh semua tenaga kesehatan, indikasin#a adalah perempuan usia 0) tahun #ang ingin

mendapat perlindungan terhadap in'eksi %&$. 1ulisan ini bertu+uan men#ampaikan masalah

pemberian vaksin %&$ disertai petun+uk pemberiann#a. &erluasan +angkauan pemberian

vaksin %&$ diharapkan menurunkan ke+adian kanker serviks di Indonesia.

Kata kunci: vaksin pro'ilaksis, lesi prakanker, %&$ tipe () dan

(*



$aksinasi %&$ !erupakan &en-egahan &rimer Kanker Serviks$aksinasi %&$ !erupakan &en-egahan &rimer Kanker Serviks


HPV Vaccination is a Primar$ Pre"ention o% &er"ical &ancer

Andrijono

Department o' Obstetri-s and G#ne-olog#, Fa-ult# o' !edi-ine Universit# o' Indonesia,

Dr ipto !angunkusumo General %ospital , "akarta

Abstract 2 ervi-al -an-er is the most 're3uent -an-er in 4omen. %&$ virus is a -ar-inogen o'

-ervi-al -an-er, and in'e-tion o' %&$ t#pe () and (* had been en-ountered in *( o' patients

4ith -ervi-al -an-er. &ap smear e5amination and therap# o' pre-an-erous lesion are the

se-ondar# preventive measures. 1here are several disadvantages o' se-ondar# prevention,

4hile primar# preventions have not #ielded satis'a-tor# results. %&$ va--ination 4as part o'

the ne4 primar# prevention, and it has been e5pe-ted to redu-e the in-iden-e rates o' -ervi-al

-an-ers o' uterus b#

*(. %&$ va--ination -ould be administered b# all health providers, 'or 4omen aged 0) #ears 4ho 4anted prote-tion against %&$ in'e-tion. 1his paper aimed to present problems o'

the administration o' %&$ va--ines, along 4ith guidelines 'or its administration. 6#

broadening the -overage o' %&$ va--ine administration, it is hoped that there 4ill be a

redu-tion in the in-iden-e rates o' -ervi-al -an-er in Indonesia.

Keywords2 proph#la-ti- va--ine, pre-an-erous lesion, %&$ t#pe () and (*

Pendauluan

Kanker serviks uteri merupakan kanker pada

perempuan yang menduduki urutan teratas di Indonesia,

sedangkan di negara maju kejadian kanker serviks

mengalami penurunan. Perjalanan penyakit kanker serviks

sudah diketahui dengan baik. Ineksi !P" # %uman

&apillomavirus$ risiko tinggi merupakan a%al dari

patogenesis kanker serviks. !P" risiko tinggi merupakan

karsinogen kanker serviks, dan a%al dari proses

karsinogenesis kanker serviks uteri. Proses

karsinogenesis melalui tahap lesi prakanker yang terdiri

dari &eoplasia intraepitelial serviks #&I'$ I, II, dan III.(esi prakanker &I' I sebagian besar akan mengalami

regresi, sebagian ke)il yang berlanjut menjadi &I' II, dan

kemudian berlanjut menjadi kanker invasi serviks uterus.

Penemuan dan pengobatan lesi prakanker akan men)egah

terjadinya kanker serviks. Penurunan kejadian kanker

serviks di negara maju disebabkan karena pen)egahan

sekunder kanker serviks berjalan dengan baik* meliputi

deteksi dini dengan pap smear yang dilanjutkan dengan

terapi lesi prakanker akan menurunkan kejadian kanker

serviks. Pen)egahan primer kanker serviks adalah upaya

men)egah terjadinya ineksi !P" risiko tinggi. 'alah satu

bagian dari pen)egahan primer adalah memberikan vaksin

!P", pemberian vaksinasi !P" akan mengeliminasi

ineksi !P". +ujuan tulisan ini adalah membahas

pen)egahan kanker serviks uteri, terutama

memperkenalkan pen)egahan primer dengan pemberian

vaksin !P" risiko tinggi.



$aksinasi %&$ !erupakan &en-egahan &rimer Kanker Serviks$aksinasi %&$ !erupakan &en-egahan &rimer Kanker Serviks


'tiologi dan Perjalanan

Pen$akit

Ineksi !P" risiko tinggi merupakan aktor etiologi

kanker serviks. Pendapat ini ditunjang oleh berbagai penelitian. Penelitian yang dilakukan oleh International

7gen-# 'or Resear-h on an-er #IA- 8 terhadap 1

sampel dari // negara mendapatkan adanya ineksi !P"

pada sejumlah 00,2 kanker serviks. Penelitian meta

analisis yang meliputi 1 kasus didapatkan tipe !P"

yang banyak ditemukan, yaitu tipe 1, 1, 45, 31, 33, 5/, 5

dan 35. Penelitian kasus kontrol dengan / 5 kasus

karsinoma serviks dan /

5 perempuan yang tidak menderita kanker serviks

sebagai kontrol, deteksi ineksi !P" pada penelitian

tersebut dengan pemeriksaan P-. +otal prevalensi ineksi

!P" pada penderita kanker serviks jenis karsinoma sel

skuamosa adalah 04,12. Prevalensi ineksi !P" pada

penderita kanker serviks jenis adenokarsinoma dan

adenoskuamosa adalah 032. Penelitian pada &I' II6III

mendapatkan ineksi !P" yang didominasi oleh tipe 1

dan 1. Progresivitas menjadi &I' II6III setelah menderita

ineksi !P" berkisar / tahun.(,2

!P" yang merupakan aktor inisiator dari kanker

serviks yang menyebabkan terjadinya gangguan sel

serviks . 7nkoprotein 8 dan 8 yang berasal dari !P"

merupakan penyebab terjadinya degenerasi keganasan.

Integrasi 9&A virus dengan genom sel tubuh merupakan

a%al dari proses yang mengarah transormasi. Integrasi

9&A virus dimulai pada daerah 818/. Integrasi

menyebabkan 8/ tidak berungsi, tidak berungsinya 8/

menyebabkan rangsangan



terhadap 8 dan 8 yang akan menghambat p53 dan pb.

!ambatan kedua +': menyebabkan siklus sel tidak

terkontrol, perbaikan 9&A tidak terjadi, dan apoptosis

tidak terjadi.) 8 akan mengikat p53 sehingga 1umor

suppressor gene #1SG$ p53 akan kehilangan ungsinya,

yaitu untuk menghentikan siklus sel pada ase :1.

'edangkan onkopro tein 9: akan mengikat 1SG Rb,

ikatan ini menyebabkan terlepasnya 8/;, yang merupakan

aktor transkripsi sehingga siklus sel berjalan tanpa

kontrol.*

Penghentian siklus sel pada ase :1 oleh P53

bertujuan member i kesempatan kepada sel untuk

memperbaiki kerusakan yang timbul. 'etelah perbaikan

selesai maka sel akan masuk ke ase '. p53 menghentikan

siklus sel dengan )ara menghambat kompleks )dk)y)lin

yang berungsi merangsang siklus sel untuk memasuki

ase selanjutnya. <ika

terdeteksi ineksi !P" multipel.+ Pada penelitian

identiikasi tipe !P" pada adenokarsinoma, didapatkan

bah%a prevalensi !P" pada adenokarsinoma jenis

musinosum, intestinal, endometrioid adalah 012 dan jenis

adenoskuamosa 12. 'edangkan pada subtipenonmusinous, -lear -ell, serous dan mesonerik tidak

dijumpai ineksi !P". Kejadian !P" tipe 1, 1, 45, 5/,

dan 35 adalah berturutturut 52, 42,

12, /2 dan12.

!P" tipe 1 dan 1 ditemukan pada sejumlah 2

kanker serviks, sedangkan tipe 1, 1, 33, 45, 31, 5, 5/,

dan 35 ditemukan pada sejumlah 02 kanker serviks. +iga

belas tipe !P" #1, 1, 31, 5, 33, 5/, 35, 51, 5, 45, 30,

, $, pada meta analisis, dijumpai pada !'I(. Pada ('I(

ditemukan !P" tipe

1 #/2$, 31 #1/2$, 51 #112$, 53 #12$. 5 #12$, 5/

#02$, 1 #02$, #02$, 5 #2$, dan tipe lainnya 52 penghentian sel pada ase : tidak terjadi, dan perbaikan

tidak terjadi, maka sel akan terus masuk ke ase ' tanpa

ada perbaikan. 'el yang abnormal ini akan terus membelah

dan berkembang tanpa kontrol. 'elain itu p53 juga

berungsi sebagai perangsang apoptosis, yaitu proses

kematian sel yang dimulai dari kehan)uran gen intrasel.

Apoptosis merupakan upaya isiologis tubuh untuk

mematikan sel yang tidak dapat diperbaiki. !ilangnya

ungsi p53 menyebabkan proses apoptosis tidak berjalan.

'aegusa et al 5 yang meneliti peranan =)l/

mendapatkan peningkatan aktivitas imunologi =)l/

pada &I' III dibandingkan dengan &I' III dankarsinoma invasi. Penelitian lain tentang =)l/ juga

mendapatkan penurunan aktivi tas =)l/ pada karsinoma

serviks. Keadaan ini menunjukan bah%a penurunan

aktivitas apoptosis pada karsinoma serviks disebabkan

peningkatan aktivitas dari anti apoptosis. Peningkatan =)l

/ bukan berarti terjadi penurunan aktivitas apoptosis,

karena mekanisme apoptosis dikontrol oleh banyak gen.5

+etapi indeks apoptosis pada karsinoma sel skuamosa,

pada penelitian nampaknya justru menurun, dan ini

dibuktikan oleh beberapa penelitian. Pada penelitian juga

dijumpai adanya penurunan beberapa keluarga =)l/,

antara lain =ak, )aspase 3 dan )aspase .

Protein 8 menghambat proses perbaikan sel melalui

mekanisme yang berbeda. Pada proses regulasi siklus sel

di ase :o dan : tumor suppressor gene pb berikatan

dengan 8/; ikatan ini menyebabkan 8/; menjadi tidak

akti 8/;merupakan gen yang akan merangsang siklus sel melalui

In%eksi laten HPV

Ineksi laten !P" adalah ineksi yang diketahui

dengan terdapatnya 9&A !P" tanpa ditemukan kelainan

baik makroskopik atau pun mikroskopik, se)ara sitologi

maupun histologi. Ineksi laten berbeda dengan ineksi

subklinik ineksi yang tidak diketahui dengan pemeriksaan

klinik, tetapi dibuktikan dengan sitologi ataupun histologik.

9&A !P" memegang peranan penting timbulnya rekurensi

pas)aterapi lesi prakanker. +erapi destruksi baik dengan

krioterapi maupun kauterisasi elektrik atau laser mampu

memperbaiki kelainan sel yang terjadi, tetapi seringkalitetap meninggalkan 9&A !P". Keberadaan 9&A !P"

atau !P" persisten menye babkan timbulnya rekurensi

pas)aterapi. (0,((

Pencegaan

Ineksi !P" risiko tinggi merupakan penyebab

terjadinya kanker serviks, sehingga tindakan skrining

mengalami pergeseran yang semula ditujukan untuk

pen)egahan sekunder bergeser untuk tujuan

pen)egahan primer. >en)egah terjadinya ineksi !P"

risiko tinggi merupakan pen)egahan primer dan

dianggap lebih penting, karena

VAKSIN HPV

HPV RISIKO TINGGI

SERVIKS NORMAL

aktivasi protoonkogen )my), dan &my). Protein 8

masuk ke dalam sel dan mengikat pb yang menyebabkan

8/; bebas terlepas, lalu merangsang protoonkogen )my)

dan &my) sehingga akan terjadi proses transkripsi atau

proses siklus sel. Kekuatan ikatan protein 8 dengan pb

berbedabeda pada beberapa tipe virus !P", misalnya?

ikatan 8 !P" dan11 kurang kuat dibandingkan dengan !P" 1 ataupun1.-,7

Penelitian yang dilakukan

pada pasien dengan

karsinoma

serviks di

beberapa rumah

sakit di Indonesia

menemukan

bah%a kejadian

ineksi !P" tipe1 sebesar 442,

tipe 1

(

1

VAKSIN HPV

HPV RISIKO TINGGI



PENCEGAHLESI

sebesar 302 dan tipe 5/ sebesar 142. 'isanya sebesar 142 .am/ar ( Pencegaan Kanker !er"iks

PENCEGAHAN

PRIMER

PENCEGAHAN

SEKUNDER



pen)egahan sekunder mempunyai beberapa kelemahan,

antara lain?

1. pen)egahan sekunder tidak men)egah terjadinya &I'

#-I&$,

/. terapi lesi prakanker yang baru terdeteksi pada pen)egahan sekunder seringkali menimbulkan morbiditas

terhadap ungsi ertilitas pasien, dan

3. pen)egahan sekunder akan mengalami hambatan pada

sumber daya manusia dan alat yang kurang.

Pen)egahan primer hanya mungkin dilakukan dengan

deteksi terjadinya ineksi !P" risiko tinggi terlebih

dahulu. Identiikasi terjadinya ineksi !P" risiko tinggi

dapat dilakukan dengan %#brid apture #!-$ atau dengan

&ol#

merase hain Rea-tion #P-$. 'elain itu, berbagai ma)am

)ara mendeteksi !P", antara lain dengan $ira &ap, $ira

1#pe, dan %&$ &ro'ile. 9engan metodemetode tersebut

dapat diidentiikasi kelompok !P" risiko rendah #!P" tipe

, 11, 4/,43 dan 44 8, dan risiko tinggi #!P" tipe 1, 1, 31, 33 , 35,30,

45, 51, 5/, 5 dan 5 8.(21(-

Pemeriksaan !- dinilai lebih mudah dilakukan dalam

program skrining(2 karena mampu mendeteksi ('I(,

A'-@' dan !'I( se)ara lebih sensiti dibandingkan

dengan peme riksaan pap smear , %alaupun dengan

spesiisitas yang lebih rendah. 'ensitivitas !- pada &I' I,

!'I( dan kanker adalah sebesar 51,52, 0,32 #5,/

0,52$, dan 12, berturutturut, dengan spesiisitas

,2 #1052$.(* 'e)ara keseluruhan

a/el ( Pedoman Vaksinasi HPV 34imodi%ikasi dari Pedoman Vaksinasi HPV $ang 4isusun H.I6

Perjalanan pen$akit 'el epitel serviks normal, terineksi !P" risiko tinggi, berdegenerasi menjadi lesi prakanker kemudian berdegenerasi

kanker ser"iks in"asi% menjadi kanker serviks invasi #lihat gambar /$.

Vaksin "aksin dibuat dengan teknologi rekombinan, vaksin berisi "(P #virus like protein$ yang merupakan hasil -loning

dari (1 #viral -apsid gene$ yang mempunyai siat imunogenik kuat.

Pencegaan "aksinasi !P" merupakan pen)egahan primer kanker serviks uterus #vaksinasi proilaksis !P" 1,1$.20

&ap smear merupakan bagian dari pen)egahan sekunder. Pen)egahan yang terbaik adalah dengan melakukan

vaksinasi dan pap smear untuk menjangkau ineksi !P" risiko tinggi lainnya$, karena jangkauan perlindungan

vaksinasi tidak men)apai 12 #02$.2(

enis "aksin =ivalen #1, 1$ dan uadrivalen #1, 1, , 11$. !P" 1 dan !P" 1 merupakan !P" risiko tinggi #karsinogen$,

sedangkan !P" dan 11 merupakan !P" risiko rendah #nonkarsinogen$.22

ujuan "aksinasi >en)egah ineksi !P" 1, 1 #karsinogen kanker serviks$, "aksinasi tidak bertujuan untuk terapi.(ama

proteksi vaksin bivalen 53 bulan, dan vaksin uadrivalen berkisar 3 bulan./3

Indikasi Perempuan yang belum terineksi !P" 1 dan !P" 1. @sia pemberian vaksin #disarankan usia B1/ tahun$.

=elum )ukup data eektivitas pemberian vaksin !P" pada lakilaki. /4

'%ekti"itas Pada penelitian ase II proteksi &I' /63 karena !P" 1 dan 1 pada yang divaksinasi men)apai 12

#Protokol $, dan proteksi 12 dijumpai sampai /4 tahun pengamatan # 'ollo4 up$. (7

Proteksi silang "aksin bivalen #!P" tipe 1 dan 1$ mempunyai proteksi silang terhadap !P" tipe 45 #dengan eektivitas 042$

;-ross prote-tion8 dan !P" tipe 31 #dengan eektivitas 552$.(7

Populasi target =erdasarkan pustaka vaksin diberikan pada perempuan usia antara 0/ tahun #rekomendasi ;9A@'$. Populasi

target tergantung usia a%al hubungan seksual #di negara @ni 8ropa usia 15 tahun, Italia usia / tahun, di -Ce)h

/0 tahun, Portugal usia 1 tahun hanya /52 dan di I)eland /2$.

4eteksi HPV Pemeriksaan pap smear dapat mendiagnosis ineksi !P" se)ara umum, tidak dapat mendiagnosis ineksi !P" risiko

tinggi. 9iagnosis ineksi !P" risiko tinggi dapat diketahui dengan pemeriksaan hybrid )apture #!-$ atau polymerase

)hain rea)tion #P-$.() Pemberian vaksin sebaiknya dilakukan pada perempuan yang belum6tidak terineksi !P".

Pemeriksaan skrining ineksi !P" sebaiknya dilakukan untuk mendapatkan eektivitas vaksinasi !P".

Pemberian vaksin pada perempuan yang telah terineksi !P" ataupun &I' tidak merugikan penderita tetapi

mempunyai eektivitas penangkalan ineksi !P" yang lebih rendah. "aksinasi !P" dapat diberikan pada penderita

gangguan sistem imun, tetapi eektivitas nya lebih rendah.

Kontraindikasi "aksinasi pada ibu hamil tidak dianjurkan, sebaiknya vaksinasi diberikan setelah persalinan. 'edangkan pada ibu

menyusui vaksinasi belum direkomendasikan. !ipersensitivitas.

&ara pem/erian "aksin diberikan se)ara suntikan intramuskular. 9iberikan pada bulan , 1, #dianjurkan pemberian tidak melebihi

%aktu 1 tahun$

'%ek samping &yeri pelvis, nyeri lambing, nyeri sendi, nyeri otot, mual, muntah, diare, dan ebris.

8ang mem/erikan 'eluruh petugas kesehatan meliputi para medis, dokter umum, dokter spesialis yang mendapat pelatihan pemberian

"aksin vaksin !P".



sensitivitas !- dibandingkan dengan pemeriksaan pap

smear lebih tinggi /32 #untuk &I' I sebesar 112 dan

untuk &I' IIIII sebesar 2$, dan spesiisitas !- lebih

rendah 2 dibandingkan dengan pap smear . 'ensitivitas

gabungan !- dan pap smear akan meningkatkan

sensitivitas sampai 302, dan spesiisitas tetap lebih rendah

2.

Pemeriksaan !- saja hanya mampu mendeteksi

ineksi !P" risiko tinggi tetapi tidak mampu mendeteksi

kelainan sel prakanker sehingga spesiisitas !- lebih

rendah jika dibandingkan dengan pap smear .(),(5 +emuan

pada !- dan pap smear pada beberapa institusi menjadi

dasar penelitian protokol skrining dan tindak lanjut hasil

pemeriksaan. !- yang positi harus diikuti dengan

penga%asan yang ketat, kelainan sitologi harus diikuti

dengan terapi, sedangkan hasil

'%ekti"itas Vaksin

HPV

"aksinasi !P" 11 bertujuan men)egah ineksi !P"

1 dan 1. Penelitian eektivitas vaksin !P" #penelitian

ase36;@+@8 1$ dilakukan pada //1 sampel yang diberi

vaksin !P" dan sejumlah //0 diberi pla)ebo. Pada

kelompok yang diberikan vaksin tidak dijumpai sampel

yang menderita ineksi !P" ataupun &I', sedangkan pada

kelompok yang diberikan pla)ebo ditemukan lesi prakanker

dan ineksi !P" sebanyak

4 dari //0 sampel penelitian.(+ Penjelasan mengenai

vaksinasi !P" dijelaskan pada +abel 1.

Kesimpulan

!P" risiko tinggi merupakan karsinogen kanker

serviks uteros. "aksin !P" adalah vaksin !P" kapsid (

tipe 1 dannegati keduanya menjadi dasar pemberian vaksinasi!P".(-

1

1, dan pemberian vaksin bertujuan men)egah ineksi!P"

Vaksinasi

HPV

"aksin !P" yang saat ini telah dibuat dan

dikembangkan merupakan vaksin kapsid ( #merupakan

imunogenik mayor$ !P" tipe 1 dan 1. "aksinasi !P"

merupakan upaya pen)egahan primer yang diharapkan

akan menurunkan terjadinya ineksi !P" risiko tinggi,

menurunkan kejadian karsinogenesis kanker serviks dan

pada akhirnya menu runkan kejadian kanker serviks

uterus. Ineksi !P" tipe 1 dan 1 ditemukan pada 2 penderita kanker serviks, sehingga sejumlah itu pula

yang diharapkan dapat menikmati proteksi terhadap kanker

serviks uteri. Pemberian vaksin dilaporkan memberi

proteksi sebesar 02, karena vaksin tersebut dilaporkan

mempunyai -ross prote-tion dengan tipe lain. "aksin yang

mengandung vaksin !P" 1 dan 1 disebut sebagai vaksin

bivalent, sedangkan vaksin !P" tipe 1, 1,

dan 11 disebut sebagai vaksin uadrivalent. !P" tipe

dan 11 #!P" risiko rendah$ bukan karsinogen sehingga

bukan penyebab kanker serviks uterus. "aksin !P" risiko

tinggi tipe lainnya belum dikembangkan.(7 Pemberian

vaksin pada lakilaki dilaporkan tidak memberikan hasilyang memuaskan. "aksin yang saat ini akan diaplikasikan

adalah vaksin proilaksis bukan vaksin terapeutik.

"aksinasi pada perempuan yang telah terineksi !P" tipe

1 dan 1 kurang bahkan mungkin tidak memberi manaat

proteksi, tetapi pemberiannya dilaporkan tidak

menimbulkan eek yang merugikan.

tipe 1 dan 1 #vaksinasi proilaksis$. "aksinasi !P"

memberi perlindungan terhadap ineksi !P" sebesar 02.

4a%tar Pustaka

1. >unoC &, -astellsague D, de :onCaleC A=, :issmann (. !P" in

the etiology o human )an)er. "a))ine /*/4?11.

/. Parkin 9>, =ray ;. +he burden o !P"related )an)ers. "a))ine

/*/4?11/5.

3. 'hin =, 9ubeau (. -ell )y)le abnormalities in suamous )ell )ar

)inoma o the )erviE. ->8 <ournal o :yne)ologi) 7n)ology

/1*?1?/.

4. Kauman !, Adam 8, "onka ". !uman Papillomavirus ine)tion and )ervi)al )ar)inoma. -lin 7bstet and :yne)ol /*43?33

.

5. -heung +!, -hung +K!, (o KFK, et al. Apoptosiselated

Proteins in -ervi)al Intraepithelial &eoplasia and 'uamous -ell

)ar)inoma o the -erviE. :yne)ol 7n)ol //*?14.

. Park +F, ;uji%ara !, Fright +-. >olekular =iology o )ervi

)al -an)er and Its Pre)ursors. -an)er, 1005*?10/13.

. =os)h ;D, (orineC A, >unoC &, >eijer -<(>, 'hah K". +he

)ausal relation bet%een papillomavirus and )ervi)al )an)er. < -lin

Pathol //*55?/445.

. 'outhern 'A, !errington -'. 9isruption o )ell )y)le )ontrol by

humanpapillomaviruses %ith spe)ial reeren)e to )ervi)al )ar)i

noma. Int < :yne)ol -an)er /*1?/34.

0 . 9e =oer >A, "et <&I, ACiC >;, -ornain ', Pur%oto :, van

den Akker =8F>, et al . !uman papillomavirus type 1 andother risk a)tors or )ervi)al )an)er in <akarta, Indonesia. Int <

:yne)ol -an)er /*1?1014.

1 . Pirog 8-, Kleter =, 7lga) ', =obkie%i)C P, (indeman <, Guint

F:", et al . Prevalen)e o !uman Papillomavirus 9&A in 9ier

ent !istologi)al 'ubtypes o -ervi)al Adeno)ar)inoma. Am <

Patho /*15#4$?155/.

11. &agai H, >aehama +, Asato +, KanaCa%a K. Persisten)e o hu

man papillomavirus ine)tion ater therapeuti) )oniCation or

'mear

normal

Ineksi

latent

Paparan

!P"

!P"

611

HPV

(-9(+

&I'I

&I'II &I'III -

A

-I& 3? is it alarm or diseases re)urren)e. :yne)ol 7n)ol

/*0?/040.

1/ . !um 'ong !, (ee <K, 7h ><, !ur <H, &a <H, Park KH, et al .

Persistent !P" ine)tion ater )oniCation in patients %ith nega

tive margins. :yne)ol 7n)ol /*11?41//.

13 . Kit)hener !-, -astle P8, -oE <+. A)hievement and limitations

o )ervi)al )ytology s)reening. "a))ine. /*/4'3?3.

14 . (ongatto;ilho A, 8rCaen >, =rna)as >, oteli>artins -, &audP, 9er)hain ';>, et al . !uman Papillomavirus testing as an

optional s)reening tool in lo%resour)e settings o (atin Ameri)a?

eEperien)e rom the (atin Ameri)an s)reening study. Int < :yne)ol

-an)er /*1?055

1

bindo menyunting fix

Documents