Laporan Kasus BesarFraktur Os Nasal

Pembimbing :Dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KLDr. Santo Pranowo, Sp. THT-KLDr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

Disusun oleh :Kashwiniy Naidu Sathupathy Naidu11.2014.347

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAPeriode 29 Juni 2015 01 Agustus 2015RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

LAPORAN KASUSKEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKITTELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHERRUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

I. IDENTITAS PASIENNama: Sdr. RSPUsia: 18 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiPekerjaan: MahasiswaAlamat: Getas Pejaten, RT 02 RW 06, Getas Pejaten, KudusStatus Pernikahan: Belom menikahAgama: IslamSuku Bangsa: JawaPendidikan : SMANo. RM : 416xxx

II.PEMERIKSAAN SUBJEKTIFAnamnesis diambil secara autoanamnesis pada hari Jumat, tanggal 10 Juli 2015 pukul 10.15 WIB di poliklinik THT Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus.Keluhan UtamaHidung bengkak dan bengkok.

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan hidung bengkak dan bengkok sudah 2 hari ini. Pasien juga mengeluh hidung nyeri apabila ditekan dan keluar darah dari kedua lubang hidung 3 jam ini. Keluhan tersebut disertai dengan hidung terasa tersumbat terutama pada lubang hidung yang kiri. Pasien juga mengeluh kepala terasa pusing. Pasien mengatakan 2 hari yang lalu, hidung pasien dipukul oleh temannya sewaktu berkelahi. Setelah kejadian, keluar darah dari kedua lubang hidung tetapi pasien tidak pingsan dan muntah-muntah. Tidak ada keluhan penglihatan ganda dan tidak ada penurunan penglihatan. Pasien juga mengatakan tidak ada rasa nyeri atau kesulitan sewaktu berbicara atau mengunyah. Gangguan penciuman disangkal. Pasien sebelumnya tidak memiliki riwayat pilek, hidung tersumbat maupun demam yang kumat-kumatan.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat ISPA disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat asma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat ISPA disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat asma disangkalRiwayat Sosial Ekonomi :Pasien seorang mahasiswa, biaya pengobatan ditanggung keluarga.Kesan ekonomi: cukup

III. PEMERIKSAAN OBYEKTIFStatus PresensKeadaan umum:BaikKesadaran:Compos MentisStatus gizi:Cukup (BB : 44 kg)Tekanan darah:110/70 mmHgNadi:88 x/menitNapas:18 x/menitSuhu:36,60CKepala dan leherKepala:MesosephalWajah:Asimetris pada hidung, deformitas pada hidung, oedem pada hidung, bare hematom (-), laserasi pada hidung (-), ekimosisperiorbital (-), oedem periorbital (-), exophthalmus (-), enopthalmus (-)Leher anterior:Tidak teraba adanya pembesaran KGBLeher posterior:Tidak teraba adanya pembesaran KGB

Status Lokalis1. Telinga Pemeriksaan rutin umum telingaDekstraSinistra

AurikulaBentuk (N), benjolan (-)Bentuk (N), benjolan (-)

PreaurikulaTragus pain (-), fistel (-), abses (-)Tragus pain (-), fistel (-),abses (-)

RetroaurikulaNyeri tekan (-), oedem (-)Nyeri tekan (-), oedem (-)

MastoidNyeri tekan (-), oedem (-)Nyeri tekan (-), oedem (-)

CAEDischarge (-), serumen (-), hiperemis (-),corpus alienum (-)Discharge (-), serumen (-), hiperemis (-),corpus alienum (-)

Membran Timpani

- PerforasiMT intakMT intak

- Warna Normal: Putih keabu-abuan dan mengkilap seperti mutiaraNormal: Putih keabu-abuan dan mengkilap seperti mutiara

-Cone of Light(+) arah jam 5(+) arah jam 7

- Bentuk CekungCekung

Pemeriksaan rutin khusus telinga : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

2. Hidung dan sinus paranasal

a) HidungHidungDekstraSinistra

SekretSeromukosanguisSeromukosanguis

MukosaHiperemis (+)

Hiperemis (+)

Konka MediaKonka InferiorHiperemis (+), pembesaran (+)Hiperemis (+), pembesaran (+)Hiperemis (+), pembesaran (+)Hiperemis (+), pembesaran (+)

Meatus MediaMeatus InferiorHiperemis (+), pembesaran (-)Hiperemis (+), pembesaran (-)Hiperemis (+), pembesaran (-)Hiperemis (+), pembesaran (-)

Septum Deviasi ke arah sinistraHematom septum (-)

Massa(-)(-)

Lain-lainKavum nasi sinistra lebih sempit

Pemeriksaan rutin umum hidungInspeksi : Deformitas pada hidung, oedem pada hidung

Rhinoskopi anterior :

Pemeriksaan rutin khusus hidungi) Tes aplikasi efedrin 1% Hasil : (+) Konka media dan inferior dextra et sinistra mengecilKesan : Oedem konka media dan inferior dextra et sinistra

ii) Tes pengembunanHasil : 5/6 3/6Kesan : Terdapat obstruksi parsial di kavum nasi dextra dan sinistra dimana kavum nasi sinistra lebih sempit dari kavum nasi dextra

iii) Palpasi HidungHasil : Nyeri tekan (+), palpasi untuk menilai krepitasi tidak dilakukan karena pasien kesakitan b) Sinus paranasal

i) Pemeriksaan diafanoskopi

RegioDextra Sinistra

Canina / InfraorbitaKesuraman (-)Kesuraman (-)

GlabellaKesuraman (-)Kesuraman (-)

SupraorbitaKesuraman (-)Kesuraman (-)

Hasil : Tidak ada kesuraman pada sinus paranasal

3. Tenggorok Pemeriksaan rutin umum tenggorok Orofaring Mukosa buccal:warna merah muda Ginggiva:warna merah muda Gigi geligi: lengkap, caries (-), gangren (-) Palatum durum dan mole: warna merah muda, fraktur (-), laserasi (-) oedem (-) - Lidah 2/3 anterior:warna merah muda

- Tonsil :TonsilDekstraSinistra

UkuranT2T2

KriptaTidak melebarTidak melebar

PermukaanRata Rata

WarnaMerah mudaMerah muda

Detritus(-)(-)

PeritonsilAbses (-)Abses (-)

Pilar anteriorMerah mudaMerah muda

Fixative (+)(+)

Arkus faring :simetris, warna merah muda Dinding posterior orofaring: warna merah muda sama dengan sekitar, granulasi (-)

Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG X-Foto os nasal posisi lateral X-Foto sinus paranasal posisi Waters Laboratorium darah rutin ( Hb, Ht, Trombosit, Leukosit) dan CT, BT untuk persiapan operasi

V. RESUMEPemeriksaan Subjektif Keluhan utama : Deformitas dan swelling nasi RPS: 2 Hari (Episode Akut) : Deformitas nasi (+) Swelling nasi (+) Rhinalgia (+) Epistaksis (+) Obstruksi nasi (+) Cephalgia (+)

Kausatif: Trauma nasal 2 hari yang lalu Arah trauma dari dextra ke sinistra

Eliminasi DD: Syncope (-) Vomitus (-) Trimus (-) Ekimosis periorbital (-) Oedem periorbital (-) Exophthalmus (-) Enophthalmus (-) Diplopia (-) Visual impairment (-) Riwayat obstruksi nasi pre-trauma (-) Riwayat rhinore (-) Riwayat febris (-)

RPD : Riwayat ISPA (-) Riwayat alergi (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat asma (-) RPK : Riwayat ISPA (-) Riwayat alergi (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat asma (-)

RSOSEK :Kesan ekonomi : cukup

Pemeriksaan Objektif Status presens : Keadaan umum : Baik Kesadaran : CM Status gizi : Cukup Tanda-tanda vital : Dalam batas normal

Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher : Asimetris Deformitas nasi (+) Oedem nasi (+)

Pemeriksaan rutin umum telinga : Dalam batas normal

Pemeriksaan rutin umum hidung Inspeksi : Deformitas pada hidung, oedem pada hidung

Rhinoskopi anterior :

HidungDekstraSinistra

SekretSeromukosanguisSeromukosanguis

MukosaHiperemis (+)Hiperemis(+)

Konka MediaKonka InferiorHiperemis (+), pembesaran (+)Hiperemis (+), pembesaran (+)Hiperemis (+), pembesaran (+)Hiperemis (+), pembesaran (+)

Meatus MediaMeatus InferiorHiperemis (+), pembesaran (-)Hiperemis (+), pembesaran (-)Hiperemis (+), pembesaran (-)Hiperemis (+), pembesaran (-)

Septum Deviasi ke arah sinistra

Massa(-)(-)

Lain-lainKavum nasi sinistra lebih sempit

Pemeriksaan rutin khusus hidung

a) Tes aplikasi efedrin 1% Hasil : (+) Konka media dan inferior dextra et sinistra mengecilKesan : Oedem konka media dan inferior dextra et sinistra

b) Tes pengembunanHasil : 5/6 3/6Kesan : Terdapat obstruksi parsial di kavum nasi dextra dan sinistra dimana kavum nasi sinistra lebih sempit dari kavum nasi dextrac) Palpasi HidungHasil : Nyeri tekan (+), palpasi untuk menilai krepitasi tidak dilakukan karena pasien kesakitand) Pemeriksaan diafanoskopi : Dalam batas normal

Pemeriksaan rutin umum tenggorok : Dalam batas normalVI. DIAGNOSIS BANDING1. Fraktur os nasal2. Impressed fraktur nasal3. Multiple fraktur os nasal4. Fraktur os nasal et os zigomaticum5. Fraktur os nasal et os maxila

VII. DIAGNOSIS SEMENTARAFraktur os nasal

VIII. FOLLOW UPPada tanggal 13 Juli 2015 dilakukan X-foto os nasal posisi lateralHasil : Tampak diskontinuitas pada os nasal 1/3 proximalKesan : Fraktur os nasal

IX. DIAGNOSIS PASTIFraktur os nasal

X. PROGNOSISDubia ad bonam

XI. PENATALAKSAAN1. Konsul ke neurologis pre tindakan operatif (bila perlu)2. Operatif : Reposisi os nasal3. Medika mentosa pasca operasi : Antibiotik Anti inflamasi Simptomatik ( analgetik, hemostatik)

XII. KOMPLIKASI1. Hematoantrum : Sinusitis paranasal ( maxilaris, ethmoid )

2. Septum deviasi permanen : Rhinogenik sinusitis paranasal Rhinistis kronis Epistaksis residif Hiperlakrimasi residif

3. Hematom septum nasi Abses septum Saddle nose deformity

12