GERRY FEBRIAN RIZALDI

DOKTER-GERRY.CO.CC

Bahan bacaan skenario dua

Blok kedokteran Komunitas

"Fee for Service" atau "Kapitasi" ? Sistem pembayaran gaji dokter saat ini masih belum terstandardisasi dan masih bervariasi cara-caranya di Indonesia. Namun bagaimanakah sistem pembayaran dokter di Indonesia yang ideal?? Pertama kita lihat dahulu apa sistem yang sudah dilakukan.Berikut adalah beberapa sistem yang ada diterapkan di Indonesia: 1. Fee for Service (Out of pocket) Sistem pembayaran ini adalah setiap dokter mendapatkan gajinya berdasarkan pelayanan yang dia berikan kepada pasiennya. Misalnya saja ada pasien datang, maka dokter akan mendapatkan jasa pelayanan. Kalau kemudian dokter melakukan penyuntikan maka dokter akan mendapatkan jasa dari penyuntikan tersebut. Kalau dokter meresepkan obat pada pasien maka dokter akan mendapatkan uang dari hasil pemberian resep dokter tersebut. Kalau dokter melakukan operasi maka dia akan mendapatkan jasa dari operasi yang telah dilakukannya. Kalau dokter visite, maka juga akan mendapatkan penghasilan tambahan dari jumlah visitenya. 2. Sistem pembayaran kapitasi Sistem pembayaran ini adalah sistem pembayaran yang prospektif dimana dokter memegang sejumlah besar penduduk akan mendapatkan bayaran dari penduduk yang dipegangnya dalam jangka waktu tertentu (biasanya dibayar per bulan) walaupun penduduk tersebut sakit maupun tidak sakit. Misalnya dokter A memegang sebanyak 1000 orang dalam suatu rentang wilayah dan tiap orang tiap bulannya membayar premi kepada dokter sejumlah Rp. 10.000,–. Maka tiap bulan dokter tersebut akan mendapatkan uang sebesar Rp. 10.000.000. Seribu orang yang dipegangnya bebas datang ke praktik dokter untuk apakah konsultasi atau pengobatan tanpa melihat jumlah dia datang. Istilahnya setiap pengobatan pasien ditangung dokter dengan menggunakan uang premi tadi. Nah sisa tiap bulan yang tidak digunakan oleh dokter akan menjadi gaji dokter. Tentu saja kasus-kasus yang akan ditangani tidak semuanya dan ada kontrak tersendiri. Sistem pembayaran ini adalah sistem pembayaran yang sedang dikembangkan oleh pemerintah Indonesia sekarang dan dipakai dalam sistem asuransi. Dua sistem diatas merupakan sistem pembayaran jika dokter tersebut membuka praktik pribadi. Lalu bagimana jika dokter tersebut bekerja di rumah sakit??Bagaiamanakah sistem pemasukan yang akan diterima rumah sakit??Sebenarnya intinya adalah sama saja. Ada 2 juga yaitu ada sistem Fee for Service/Out of Pocket dimana rumah sakit mendapatkan pemasukan dari pelayanan yang dia berikan. Yang agak sedikit berbeda adalah sistemDiagnosis Related Group (DRG). Pada sistem ini pembayaran dilakukan dengan melihat penyakit pasien. Sudah ditentukan sebelumnya jika seorang pasien didiagnosis penyakit A misalnya maka akan di plot (misalnya) dengan harga 5 Juta. Itu sudah include semua biaya mondoknya, makan, obat-obatan , dsb. Jika jumlah itu kurang maka dana lebihnya akan ditanggung

GERRY FEBRIAN RIZALDI

DOKTER-GERRY.CO.CC

dan dibayar rumah sakit sendiri dan misalnya jika jumlah itu berlebihan maka sisanya akan masuk sebagai pendapatan rumah sakit. Lalu bagaimana implementasinya dalam praktik kedokteran sehari-hari di Indonesia??

1. Pada sistem fee for service/Out of pocket, merupakan cara yang paling banyak diterapkan di Indonesia saat ini. Kalau dibilang kenapa sangat banyak diterapkan karena memang dengan cara ini dokter akan mampu mendapatkan gaji yang tidak pernah terbatas. Jika dokter tersebut memliki jumlah pasien banyak dan semakin menambah pelayanan yang dia sediakan maka dia akan semakin mendapatkan banyak pemasukan. Lalu bagaiamana dampaknya?Dampaknya adalah dokter akan berusaha memperbanyak pelayanan yang dia berikan walaupun pelayanan tersebut sebenarnya tidak perlu diterima pasien tersebut.

2. Pada sistem kapitasi; sistem ini sangat baik namun banyak ditentang di Indonesia bahkan oleh profesi dokter sendiri!!Mengapa??karena dengan sistem ini, dokter tak dapat mencari pendapatan yang sebanyak-banyaknya. Sebenarnya secara manusiawi, pendapatan dokter dengan cara ini sudah sangat amat cukup, namun yang namanya manusia pasti ingin pendapatan lebih banyak lagi dan tidak akan pernah puas. Lalu jika melakukan sistem ini apa kemungkinan pelencengan yang terjadi??Yaitu dokter memberikan sesedikit mungkin pelayanan kesehatan dan akan terjadi underservice yaitu dokter akan mengurangi jumlah pelayanannya agar mendapatkan pendapatan yang sebesar-besarnya. Selain itu karena sistem dan biaya kesehatan Indonesia yang kecil sehingga coverage per orang yang diberikan pemerintah sangat kecil dampaknya adalah pendapatan dokter yang sangat kecil dan sistem ini menjadi kurang terkenal dan kurang diminati di kalangan dokter Indonesia. Dari hasil penelitian bahwa jika dokter ingin mendapatkan penghasilan yang layak dengan sistem kapitasi maka ia minimal harus mengcover minimal 600 orang. Masalah pembagian jumlah orang yang akan dicover belum tertata dengan baik dan masih kebanyak dibawah 400 orang sehingga tidak menarit minat dokter untuk memakain sistem ini.

Lalu sebenarnya bagaimana sih cara pembayaran dokter yang ideal dan berapa gaji dokter yang ideal??Bagaimanakah pembayaran yang pantas bagi dokter?? Sebenarnya sistem kapitasi merupakan sistem yang paling ideal mengenai sistem pembayaran dokter secara umum. Mengapa? 1. Karena dokter dalam hal ini akan dianggap sama seperti profesinya yang lainnya yaitu dokter memiliki pendapatan yang tetap per bulan. 2. Dokter akan berusaha melakukan kegiatan promotif preventif daripada kuratif. 3.Dari segi martabat sendiri, dokter dengan sistem ini tidak sama seperti pedagang atau yang lainnya yang jika pelanggannya sedikit maka penghasilannya sedikit dan jika pelanggannya banyak, maka pendapatannya juga banyak. Dengan sistem kapitasi, berapapun pasien yang datang makan dokter sudah mendapatkan income yang tetap. 4. Dari sisi dokter sendiri bahwa dengan sistem kapitasi akan sangat banyak waktu bagi dokter untuk beristirahat dan melakukan kegiatan lainnya diluar praktik karena dokter tidak akan terpengaruh jumlah pasien sehingga tidak akan takut-takut kehilangan pasien, dokter memiliki waktu refreshing, beban kerja sedikit, banyak waktu dengan keluarga dan berdampak pada kualitas dokter sebagai dokter akan terjaga. Kalau kita menilik Singapura sendiri, disana mereka menjamin dokter-dokter untuk dapat membiayai 1 istri, membiayai 2 anak, mendapatkan apartemen dengan

GERRY FEBRIAN RIZALDI

DOKTER-GERRY.CO.CC

fasilitas 3 kamar, mendapat 1 kendaraan beroda 4 dan berlibur 1 bulan sekali bersama keluarga. Hal yang wajar diterima bagi seorang dokter. Tapi masalahnya di Indonesia adalah 1. Masyarakat masih memiliki budaya untuk fee for service dan masih belum tersosialisasi tentang sistem kapitasi ini sehingga susah untuk menjaring masyarakat mau ikut. 2.Aturan praktik di Indonesia belum memiliki aturan yang jelas sehinggacoverage area yang akan dibebankan kepada seorang dokter sulit untuk ditentukan dan akan sangat mungkin sekali bertabrakan. 3. Jika ditilik secara detail lagi bahwa sistem kapitasi ini sendiri memiliki syarat-syarat tertentu dan salah satunya adalah akses ke pelayanan kesehatan yang baik. Karena Indonesia merupakan negara kepulauan sehingga akan ada masyarakat yang terpencar dalam pulau-pulau dan jika dicover oleh satu dokter dan mengikuti aturan minimal 600 orang maka akan sangat susah masyarakat yang tinggal pada pulau berbeda mendapatkan akses pelayanan kesehatan sehingga mau tidak mau jikadaerah yang ingin dicover adalah kepulauan maka sistem yang digunakan adalah sistem fee for service. Apa kesimpulannya??

1. Sistem yang ideal bagi Indonesia mengenai pembayaran dokter adalah disesuaikan dengan kondisi geografis dan akses pelayanan kesehatan sendiri. Kalau misalnya daerah jawa yang sudah sangat mudah dan merata mendapatkan akses kesehatan maka akan sangat memungkinkan dilakukan sistem kapitasi. Namun jika kita melihat kondisi geografis dan akses yang sulit maka mau tidak mau harus dilakukan sistem fee for service.

2. Pemerintah dalam hal ini perlu mensosialkisasikan sistem kapitasi ini sehingga masyarakat mengerti dan mau menerapkan sistem ini. Karena sistem ini adalah sistem prospektif dan sebagian penduduk Indonesia masih tabu dalam hal pembayaran di muka maka sosialisasi pemerintah akan sangat diperlukan.

3. Sistem kapitasi akan sangat mudah diterapkan jika ketersediaan tenaga kerja kesehatan sendiri sudah merata dan akan lebih mudah lagi apabila akses ke segala penjuru Indonesia menjadi mudah. Konsekuensinya adalah pemerintah harus berusaha keras dalam melakukan pembangunan tiap-tiap daerah bukan hanya dari kesehatan saja tetapi juga dalam bidang-bidang lainnya.

4. Baik sistem fee for service maupun sistem kapitasi membutuhkan regulasi dan sistem kontrol ketat untuk dapat menjaga dan menjamin mutu karena kemungkinan fee for service adalah overservice dan kemungkinan buruk kapitasi adalah underservice/low quality

5. Pemerintah sendiri perlu mengusahakan agar biaya coverage pada tiap orang itu besar dan pembagian dalam area coverage dokter besar dan jelas sehingga dapat menarik minat dokter untuk menerapkan sistem ini.

6. Bagi para dokter sendiri diharapkan agar dapat menjaga kualitas pelayanan dan tidak hanya berorientasi pada uang. Diharapkan juga agar membantu pemerintah dalam hal sosialisasi sistem kapitasi ini.

7. Networking antar dokter-asuransi-rumah sakit harus dapat tertata dengan baik demi sistem referral yang baik karena sistem kapitasi ini pada nantinya akan sangat erat kaitannya dengan sistem perujukan.

Semoga sistem kesehatan Indonesia menjadi lebih baik lagi!!

GERRY FEBRIAN RIZALDI

DOKTER-GERRY.CO.CC

KAPITASI Kapitasi adalah metode pembayaran untuk jasa pelayanan kesehatan dimana Pemberi

Pelayanan Kesehatan (dokter atau rumah sakit) menerima sejumlah tetap penghasilan

per peserta, per periode waktu (bulanan), untuk pelayanan yang telah ditentukan per

periode waktu. Kapitasi didasari dari jumlah tertanggung (orang yang diberi jaminan

atau anggota) baik dalam keadaan sakit atau dalam keadaan sehat yang besarnya

dibayarkan di muka tanpa memperhitungkan jumlah konsultasi atau pemakaian

pelayanan di PPK tersebut.

Kapitasi terbagi menjadi beberapa jenis, yaitu :

a. Penuh/total : kapitasi melayani jasa rawat jalan dan rawat inap

b. Sebagian : kapitasi hanya mencakup pada rawat jalan saja, rawat inap saja, atau hanya

jasa pelayanan tanpa obat

c. Risk adjustment capitation : berbasis umur, risiko sakit, dan geografi

Kapitasi sendiri tercipta dipicu oleh tidak terkendalinya biaya akibat over utilisasi dan

supplier yang dipengaruhi permintaan. Selain itu juga didorong oleh perusahaan

asuransi yang menggunakan metode managed care di Amerika.

Kapitasi juga memiliki keuntungan dan kelemahan. Keuntungan kapitasi di antaranya

adalah :

a. RS dapat jaminan adanya pasien (captive market).

b. RS mendapat kepastian dana di awal tahun/kontrak.

c. Bila berhasil mengefisienkan pelayanan akan mendapat keuntungan.

d. Dokter dapat lebih taat prosedur karena obat yang diberikan pasti tidak multiple.

e. Promosi dan prevensi akan lebih ditekankan

Namun masih ada juga kelemahan dari kapitasi, yaitu :

a. Cenderung underutilization. Maksudnya bias terjadi pengurangan fasilitas yang

diberikan pada pasien untuk mendapat keuntungan sebesar-besarnya.

b. Bila dokter belum memahami biasanya mendaptkan konflik.

c. Bila peserta tidak banyak ada resiko kerugian.

Nah, untuk itu ada beberapa cara untuk mengurangi efek dari kelemahan yang ada, yaitu

:

a. Utilization review harus kuat.

b. Standar terapi disusun serius dan ditaati.

c. Dokter harus sadar biaya. Perlu pelatihan khusus untuk hal ini.

Untuk itu kita perlu menjaga agar asumsi-asumsi dapat terpenuhi, mengantisipasi

resiko kerugian dengan mempersiapkan dana cadangan, dan menciptakan system mutu

tetap terjaga dengan insentif dan disinsentif.

Rumus kapitasi Frekuensi utilisasi per bulan x tarif pelayanan

Jumlah peserta

Atau Angka utilisasi tahunan per peserta x tarif pelayanan

12 bulan

GERRY FEBRIAN RIZALDI

DOKTER-GERRY.CO.CC

Langkah perhitungaanya adalah a. Menetapkan jenis-jenis pelayanan yang akan dicakup dalam pembayaran kapitasi. b. Menghitung rate utilisasi (angka pemanfaatan) yang biasanya dihitung per 1000 jiwa. c. Mendapatkan rata-rata biaya per pelayanan yang dicakup dalam kontrak kapitasi. d. Menghitung biaya per kapita per bulan untuk tiap pelayanan. e. Menjumlahkan biaya per kapita per bulan untuk seluruh pelayanan guna mendapatkan

besaran biaya kapitasi. Jika diperlukan, menghitung dana pool rujukan dan rumah sakit atau dana ditahan (withhold) Contoh penerapan sistem kapitasi

RS Husada dikontrak oleh PT Indojaya untuk mengcover pelayanan rawat jalan sbb: Pemeriksaan dokter umum Pemeriksaan dokter spesialis Obat Laboratorium Rontgen Data tahun lalu menunjukkan angka utilisasi per 1000 orang sebagai berikut: Pemeriksaan dokter umum: 24% per bulan Pemeriksaan dokter spesialis: 10% per bulan Obat: 34% per bulan Laboratorium: 5% per bulan Rontgen: 7% per bulan

Harga masing-masing pelayanan (rata-rata) sbb: Pemeriksaan dokter umum: Rp 15.000 Pemeriksaan dokter spesialis: Rp 30.000 Obat: Rp 75.000 Laboratorium: Rp 125.000 Rontgen: Rp 45.000 Bila PT Indojaya ingin menjamin 1500 orang karyawannya dengan kontrak kapitasi rawat

jalan kepada RS maka berapa besar kapitasi per orang per bulan? Jawabannya :

a. Kapitasi Pemeriksaan dokter umum : 24% x 1000 x 15.000 : 1500 = 2.400 b. Kapitasi pemeriksaan dokter spesialis : 10% x 1000 x 30.000 : 1500 = 2.000 c. Kapitasi obat : 34% x 1000 x 75.000 : 1500 = 17.000 d. Kapitasi laboratorium : 5% x 1000 x 125.000 : 1500 = 4.000 e. Kapitasi rontgen : 7% x 1000 x 45.000 : 1500 = 2.100 f. Total kapitasi : 2.400 + 2.000 + 17.000 + 4.000 + 2.100 =27.500

GERRY FEBRIAN RIZALDI

DOKTER-GERRY.CO.CC

DRG (Diagnostic Related Group) Beberapa waktu yang lalu, salah seorang pakar dari kementrian kesehatan diundang untuk memberikan kuliah mengenai sistem Diagnosis Related Group, tetapi karena terjadi bencana letusan genung Merapi, maka kuliah ini terpaksa dibatalkan. Namun, hal tersebut tidak menyurutkan niat saya untuk mencari tahu apa itu DRG. Maka dari itu, pada posting kali ini saya akan membagikan informasi yang saya miliki mengenai sistem pembiayaan DRG yang saat ini sedang berusaha untuk diterapkan seoptimal mungkin di Indonesia. Diagnosis Related Groups (DRG) adalah salah satu jenis sistem pembayaran rumahsakit yang menggunakan metode casemix. Case mixartinya sistem klasifikasi yang mengkategorisasikan pasien dalam group-group yang menggunakan sumber-sumber yang sama. Casemixdiklasifikasikan berdasarkan kondisi pasien, menjadi :

1. clinical homogeneity (Pasien yang mempunyai kondisi klinis yang sama)

2. resource homogeneity (pasien yang menggunakan intensitas sumber-sumber yang sama untuk pengobatan/terapi)

Lalu, mengapa perlu sistem pembayaran DRG? Karena dengan sistem pembayaran ini RS dituntut lebih efisien dalam pelayanan medis kepada pasien, standar mutu pelayanan akan lebih mudah diimplementasikan karena dikaitkan dengan sistem pembayaran, dan administrasi akan lebih mudah. Diagnosis Related Groups (DRGs) mencakup pasien rawat inap yang kondisinya akut (bukan rawat jangka panjang seperti penyakit jiwa, hemodialisis dll). Saat ini DRG sedang dikembangkan di Amerika dan di Asia baru Singapore yang mengimplementasikan. DRG di Singapore diadopsi dari Australian National Diagnosis Related Groups ( AN-DRG) Ver 3.1 menggunakan ICD-9CM diagnosis and procedure codes. Secara mudahnya, dalam DRG, pembayaran dijatah per diagnosis (yang dipakai diagnosis akhir). Misal diagnosis akhirnya adalah appendicitis. Dalam DRG appendicitis dijatah 7 jt. Jadi segala upaya untuk menangani appendicitis tidak boleh menghabiskan dana lebih dari 7 juta. Jika lebih, maka ditanggung oleh RS / dokter yang bersangkutan. Syarat-syarat pelaksanaan dan penetapan DRG yaitu : Disetujui oleh tim medis/komite medik

Didukung sistem insentif dan disinsentif yang jelas, misal: Bila biaya riil yang dihasilkan lebih besar dari tarif “DRG”, maka dibebankan kepada dokter, tetapi bila lebih kecil, dokter berhak mendapat keuntungan

Jumlah “DRG” sesuai dengan risiko yang ditanggung : diambil 3 – 4 diagnosis paling sering.

Secara garis besar DRG digambarkan dalam bagan sebagai berikut :

GERRY FEBRIAN RIZALDI

DOKTER-GERRY.CO.CC

Di Indonesia, sistem DRG kurang dapat berjalan karena uang yg beredar di sistem asuransi sedikit (minimal 5% PBB) sehingga DRG bernilai rendah dan juga karena coverage asuransi rendah. So, kapan DRG bisa diterapkan di Indonesia dengan baik?

GERRY FEBRIAN RIZALDI

DOKTER-GERRY.CO.CC

Asuransi Kesehatan: Apakah Lebih Baik? “Sehat itu mahal” barangkali ungkapan tersebut yang paling sesuai menggambarkan kondisi sistem kesehatan di Indonesia. Sistem Pay for service, bayar dulu baru dilayani dan berbagai birokrasi administratif lainnya masih mengakar di sistem yang sangat vital ini. Hal ini sangat tidak kompatibel dengan pelayanan medis, karena saat sakit terlebih dalam kondisi emergensi, idealnya tidak mungkin menunggu uang dulu baru mendapatkan tindakan medis. Namun perlu digaris bawahi, badan-badan penyedia kesehatan seperti rumah sakit, apotek, dll merupakan lembaga profit yang menjual layanan kesehatan, bukan bukan lembaga sosial yang berorientasi untuk beramal. Ironis memang, tapi itulah hukumnya, agar dapat terus survive, komersialisasi layanan kesehatan merupakan sesuatu hal yang tak dapat dipungkiri. Merespon kondisi tersebut, sistem asuransi merupakan salah satu jalan keluarnya. Pemerintah mengadakan berbagai bentuk asuransi; askes, jamsostek, askeskin sampai JamKesMas. Namun sayangnya, seperti yang dilaporkan World Bank, program-program asuransi yang dijalankan pemerintah masih terkesan setengah-setengah, hanya sepertiga penduduk yang dilindungi asuransi kesehatan formal, itupun mereka masih harus mengeluarkan sejumlah dana pribadi yang cukup tinggi. Imbasnya, kaum miskin masih kurang memanfaatkan pelayanan kesehatan yang dibiayai pemerintah. sebanyak 20 persen penduduk termiskin dari total penduduk menerima kurang dari 10 persen total subsidi kesehatan pemerintah sementara 20 persen penduduk terkaya menikmati lebih dari 40 persen.

Dari riset yag dilakukan oleh Indonesia Corruption Watch (ICW) dengan judul Citizen Report Card (CRC) yang berfokus pada Jaminan Kesehatan Masyarakat, setidaknya ada 6 permasalahan yang perlu menjadi perhatian kita semua. Pertama, belum akuratnya data peseta JamKesMas. Dari 868 responden terdaftar yang dipilih secara acak dijumpai 12,4 persen tidak memiliki kartu. Ada pula 3 % meninggal dunia, pindah alamat 3,1 %, nama tidak dikenal 9,9 persen serta 22,1% responden tidak dapat diverifikasi. Seharusnya quota bagi peserta yang meninggal dunia dapat dialihkan ke masyarakat miskin lain yang membutuhkan. Kedua, Sosialisasi yang belum optimal. 25,8 persen dari responden tidak mengetahui apa itu jamkemas. Hal ini menunjukkan kampanye besar-besaran oleh Menteri Kesehatan melalui media elektronik dan cetak (TV dan Koran) belum efektif. Ketiga, masih adanya pungutan dalam mendapatkan kartu. Untuk mendapatkan kartu, peserta masih dipungut biaya (7,5%). Rata-rata pungutan sebesar Rp 10.000. Aktor penarik pungutan ini 44,6% adalah ketua RT/RW dengan dalih pengganti biaya transportasi dan sumbangan sukarela. Keempat, masih dijumpai peserta yang tidak menggunakan kartu ketika berobat. Dari hasil riset ini diketahui bahwa 23 persen responden tidak menggunakan kartu ketika berobat. Adapun alasan mengapa tidak menggunakan kartu ialah tidak tahu jika dengan kartu itu, pengobatan di RS dan puskesmas gratis, takut ditolak

GERRY FEBRIAN RIZALDI

DOKTER-GERRY.CO.CC

RS/puskesmas, administrasi akan dipersulit, mendapatkan pelayanan yang buruk. Kelima, masih ada pasien jamkesmas yang mengeluarkan biaya. Keenam, kualitas pelayanan pasien jamkesmas masih buruk. Adanya antrian panjang pendaftaran, sempitnya ruang tunggu, rumitnya administrasi dan lamanya menunggu dokter menjadi hambatan pelayanan jamkesmas.

Program-program pembiayaan kesehatan yang dijalankan pemerintah selama ini sudah lumayan baik, namun masih dibutuhkan totalitas dalam teknis pelaksanaannya. Selain itu, dalam system asuransi ini, ada baiknya pemerintah juga melibatkan pihak asuransi swasta, karena disebagian besar wilayah Indonesia, sektor swasta mendominasi penyediaan fasilitas kesehatan. Semoga ini menjadi introspeksi untuk ita semua agar pelayanan kesehatan yang berkualitas dengan harga terjangkau dapat diakses oleh semua lapisan masyarakat.

GERRY FEBRIAN RIZALDI

DOKTER-GERRY.CO.CC

PRINSIP DAN ELEMEN ASURANSI KESEHATAN

Definisi Asuransi Kesehatan

Health Insurance : The payment for the excepted costs of a group resulting from medical

utilization based on the excepted expense incurred by the group.The payment can be based on

community or experience rating (Jacobs P, 1997).

Asuransi Kesehatan : Pembayaran atas biaya-biaya tertentu oleh suatu kelompok

akibat pemanfaatanpelayanan medis, berdasarkan pada pengeluaran tertentu yang dibayarkan

oleh kelompok tersebut. Pembayaran juga dapat didasarkan pada tarif yang ditetapkan oleh

kelompok atau berdasarkan pengalaman. (Jacobs, 1997)

Dalam definisi tersebut, terdapat beberapa kata kunci yang menjadi ciri dari konsep asuransi

kesehatan, yakni :

1. Adanya pembayaran.

Dalam konsep ekonomi dipahami sebagai terjadinya transaksi dengan mengeluarkan sejumlah

uang, yang kemudian di sebut sebagai premi.

2. Adanya biaya.

Harus dibayarkan karena penggunaan pelayanan medis/kesehatan.

3. Adanya pelayanan medik.

Yang berupaya didapatkan sebagai respon terhadap terjadinya peristiwa sakit.

4. Kondisi sakit.

Kondisi yang merupakan sesuatu yang tidak pasti (uncertainly), tidak terkendali, dan mungkin

jarang terjadi. Tapi bila hal tersebut betul-betul terjadi dapat mengakibatkan catastrophic

illness, yaitu kejadian sakit yang dapat membebani ekonomi keluarga (Murti B, 2000)

Rasional Asuransi

Dalam kamus atau perbendaharaan kata bangsa Indonesia, tidak dikenal kata asuransi, yang

dikenal adalah istilah “jaminan” atau “tanggungan”. Kata asuransi berasal dari bahasa

Inggris insurance, dengan akar kata in-sure yang berarti “memastikan”. Dalam konteks asuransi

kesehatan, pengertian asuransi adalah memastikan seseorang yang menderita sakit akan

mendapatkan pelayanan yang dibutuhkannya tanpa harus mempertimbangkan keadaan

ekonominya. Ada pihak yang menjamin atau menanggung biaya pengobatan atau

GERRY FEBRIAN RIZALDI

DOKTER-GERRY.CO.CC

perawatannya. Pihak yang menjamin ini dalam bahasa Inggris disebut insurer atau dalam UU

Asuransi disebut asuradur. Asuransi merupakan jawaban atas sifat ketidak-pastian (uncertain)

dari kejadian sakit dan kebutuhan pelayanan kesehatan. Untuk memastikan bahwa kebutuhan

pelayanan kesehatan dapat dibiayai secara memadai, maka seseorang atau kelompok kecil orang

melakukan transfer risiko kepada pihak lain yang disebut insurer/asuradur, ataupun badan

penyelenggara jaminan. (Hasbullah Thabrany, Introduksi Asuransi Kesehatan, 2008)

Manfaat Asuransi Kesehatan

Selain manfaat umum untuk meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan,

secara khusus bermanfaat dalam hal :

1. Mengurangi risiko ketidakpastian.

Sakit adalah sebuah peristiwa yang tidak pasti, sehingga seseorang tidak dapat memastikan

kapan dia sakit dan bagaimana menentukan lebih awal tindakan untuk mengobati sakitnya. Hal

ini terutama menjadi masalah jika terjadi pada orang-orang yang berpendapatan rendah atau

tidak tetap. Umumnya mereka tidak setiap saat dapat menyiapkan biaya untuk mendapatkan

pengobatan, seperti halnya orang yang berpendapatan lebih banyak. Dengan adanya asuransi

maka risiko tersebut dapat dikurangi.

2. Mengubah risiko perorangan menjadi risiko kelompok.

Asuransi adalah suatu mekanisme gotong royong yang dikelola secara formal dengan hak dan

kewajiban yang disepakati secara jelas. Bentuk kegotong-royongan tersebut, didalam asuransi

dikenal juga dengan istilah risk sharing. Karena dana yang digunakan merupakan hasil

pengumpulan/perangkuman (pooling), maka asuransi juga disebut sebagai suatu mekanisme risk

pooling. Dana yang terkumpul dari masing-masing penduduk digunakan untuk kepentingan

bersama. Asuransi juga dapat disebut sebagai suatu mekanisme hibah bersama karena dana

yang terkumpul merupakan hibah dari masing-masing penduduk yang akan digunakan untuk

kepentingan bersama. Dengan demikian iuran atau premi yang telah dibayar dari masing-masing

anggota, jelas bukan tabungan dan karenanya tiap-tiap anggota tidak berhak meminta kembali

dana yang sudah dibayarkan, meskipun ia tidak pernah sakit sehingga tidak pernah

menggunakan dana itu.

Risk Pooling

Perangkuman risiko merupakan inti dari asuransi dan terjadi ketika sejumlah individu yang

berisiko sepakat menghimpun risiko untuk mengurangi beban yang harus ditanggung masing-

masing individu. Perangkuman risiko meningkatkan kemungkinan memperoleh keluaran yang

bersifat “moderat” dan menjauhi keluaran-keluaran ekstrem, selain itu mengurangi biaya risiko

yaitu kerugian finansial yang terkait dengan risiko peristiwa tersebut (Murti B, 2000).

GERRY FEBRIAN RIZALDI

DOKTER-GERRY.CO.CC

Hal ini terjadi karena sebagian besar peristiwa sakit merupakan peristiwa independen, sehingga

berlaku hukum penggandaan probabilitas (Multiplication Law of Probability), apabila sakit

merupakan peristiwa dependen, misalnya penyakit menular, maka hukum tersebut tidak berlaku.

Selanjutnya Murti memberikan contoh, seseorang berhubungan dengan peristiwa sakit hanya

mempunyai 2 (dua) kemungkinan yaitu sehat atau sakit. Jika ada 2 orang A dan B, maka

mempunyai 4 kemungkinan yaitu A dan B sakit, A dan B sehat, A sakit B sehat, A sehat B sakit.

Sehingga jika ada n orang, maka dengan rumus turunan akan didaptkan 2n kemungkinan.

Hukum Jumlah Besar

Asuransi membutuhkan peserta dalam jumlah yang besar, agar risiko dapat didistribusikan

secara merata dan luas serta dikurangi secara efektif. Prinsip ini merupakan konsekuensi hukum

jumlah besar, makin banyak peserta, makin besar risiko yang dapat dikurangi. Menurut para

analis di Amerika Serikat, jumlah anggota 50.000 per Health Maintenance Organization (HMO),

dipandang menguntungkan.

Peristiwa Independen

Seperti telah dijelaskan, peristiwa-peristiwa perangkuman risiko diasumsikan bersifat

independen. Pada keadaan peristiwa dependen hukum penggandaan probabilitas tidak berlaku

karena probabilitas orang-orang akan sakit pada waktu yang bersamaan pada peristiwa

dependen lebih besar daripada peristiwa independen. Contohnya: TBC (dependen) lebih besar

kemungkinannya daripada penyakit jantung (independen).

Perilaku Penghindar Risiko

Orang-orang berperilaku penghindar risiko, sangat diperlukan dalam keberhasilan transaksi

asuransi, termasuk asuransi kesehatan. Hal ini terjadi karena dengan membeli asuransi seorang

penghindar risiko tidak hanya memperoleh kepastian berkenaan dengan sakit, tetapi juga

memperoleh kepuasan (utilitas) yang relatif lebih tinggi karena merasa terlindungi.

II. Pemeliharaan dan Pelayanan Kesehatan

Dalam membicarakan asuransi, tidak terlepas dari pemeliharaan dan pelayanan kesehatan yang

termasuk ke dalam kelompok pelayanan jasa karena sebagian besar produknya berupa jasa

pelayanan. Ada beberapa ciri khusus yang perlu dipertimbangkan dalam pemeliharaan dan

pelayanan kesehatan antara lain :

1. Sehat dan pelayanan kesehatan sebagai hak

Seperti kebutuhan dasar lainnya, maka hidup sehat merupakan elemen kebutuhan dasar yang

selalu harus diupayakan untuk dipenuhi terlepas dari kemampuan seseorang untuk

membayarnya.

GERRY FEBRIAN RIZALDI

DOKTER-GERRY.CO.CC

2. Uncertainty (ketidakpastian)

Adanya ketidakpastian tentang kebutuhan pemeliharaan dan pelayanan kesehatan, mengenai

waktu, tempat, besarnya biaya, urgensi pelayanan dan sebagainya.

3. Asymetric Information

Asymetric Information yaitu keadaan tidak seimbang antara pengetahuan pemberi pelayanan

(provider) dengan pengguna jasa pelayanan (klien/pasien) karena pasien ignorance, provider-lah

yang menentukan jenis dan volume pelayanan yang perlu dikonsumsi oleh pasien. Keadaan ini

akan memicuterjadinya supply induced demand yaitu pemberian pelayanan melebihi kebutuhan

pasien sehingga terjadi peningkatan biaya kesehatan.

4. Externality

Externality yaitu pengguna maupun bukan pengguna jasa pemeliharaan dan pelayanan

kesehatan langsung dapat menikmati hasilnya, pelayanan yang sifatnya pencegahan umumnya

mempunyai eksternalitas yang besar sehingga digolongkan pada komoditi masyarakat

atau public goods, contohnya: imunisasi.

5. Padat Karya

Banyak sekali jenis tenaga yang memberikan kontribusi dalam pelayanan kesehatan dan bekerja

secara tim, contohnya : tenaga di rumah sakit (lebih dari 60 jenis).

6. Mix-outputs

Mix-outputs yaitu keluaran yang dihasilkan merupakan suatu paket pelayanan sebagai kerjasama

tim yang sifatnya bervariasi antar individu dan sangat tergantung pada jenis penyakit.

7. Retriksi berkompetisi

Retriksi berkompetisi yaitu adanya pembatasan praktek berkompetisi sehingga mekanisme pasar

tidak sempurna, misalnya : tidak ada pemberian barang atau banting harga dalam pelayanan

kesehatan.

Ciri-ciri di atas perlu dipertimbangkan dalam penentuan premi peserta asuransi, pencapaian tarif

pelayanan, penentuan aksesitas terhadap sarana pelayanan kesehatan, maupun penentuan jasa

pelayanan bagi dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya.

III. Tindakan Penyimpangan

GERRY FEBRIAN RIZALDI

DOKTER-GERRY.CO.CC

Walaupun ada informasi asimetrik pada pelayanan kesehatan tetapi konsumer asuransi lebih

mengetahui tentang risiko jatuh sakit sehingga memungkinkan terjadinya tindakan

penyimpangan, antara lain :

1. Adverse Selection

Adverse selection yaitu hanya peserta risiko tinggi yang membeli asuransi. Hal ini dapat dihindari

dengan cara :

- Compulsory Health Insurance (asuransi kesehatan wajib) seperti Askes untuk PNS

- Tidak wajib tetapi ada minimal keanggotaan

- Open Enrollment yaitu semua calon peserta harus mendaftar pada satu waktu tertentu, di

luar waktu tersebut tidak dapat diterima.

- Pemeriksaan medis dan lebih menanggung keadaan sakit yang ditemukan.

2. Moral Hazard

Moral hazard yaitu perilaku peserta maupun provider sedemikian rupa sehingga menyebabkan

konsumsi pelayanan kesehatannya lebih besar dari yang dibutuhkan sehingga biaya menjadi

meningkat. Untuk menghindari utilisasi yang berlebihan tersebut bagi peserta (konsumer)

diterapkan cost sharing, dalam hal ini berupa kontribusi peserta asuransi yang harus dipenuhi

bila memakai layanan kesehatan, antara lain :

- Deductible

Deductible yaitu jumlah biaya tertentu dalam suatu termin yang harus dikeluarkan oleh peserta

sebelum Badan Penyelenggara Asuransi membayar kewajibannya.

- Coinsurance

Coinsurance yaitu persentase biaya yang harus dibayar oleh peserta dan sisanya dibayar oleh

badan penyelenggara.

- Copayment

Copayment yaitu jumlah biaya tertentu yang harus dibayar oleh peserta, di atas jumlah tersebut

baru diganti misalnya Rp. 100.000,00 baru diganti.

- Limit pertanggungan

GERRY FEBRIAN RIZALDI

DOKTER-GERRY.CO.CC

Limit pertanggungan yaitu Bapel membayar sampai jumlah tertentu dan sisanya dibayar oleh

peserta misalnya Askes dan Jamsostek.

Sedangkan untuk membatasi provider, digunakan sistem kapitasi yaitu intervensi pihak ketiga

(Bapel) kepada Penyelenggara Pemeliharaan Kesehatan (provider/PPK) dengan jalan

melimpahkan risiko finansial dalam menangani pelayanan kesehatan. Biaya dihitung per kapita

dengan pembayaran di muka (prepaid).

3. FRAUD

Menurut Black’s Law Dictionary dalam Jaslis Ilyas, Fraud adalah kesengajaan melakukan

kesalahan terhadap kebenaran untuk tujanmendapatkan sesuatu yang bernliai di atas kerugian

orang lain ataumendapatkannya dengan membelokkan hukum atau representasi suatu fakta,

baik dengan kata maupun tindakan; kesalahan alegasi (mendakwa orang lain melakukan

tindakan kriminal), menutupi sesuatu yang harus terbuka, menerima tindakan atau sesuatu yang

salah dan merencanakan melakukan sesuatu yangsalah kepada orang lain sehingga dia

bertindak di atas hukum yang salah.

Secara ringkas Fraud adalah perencanaan perbuatan yang diketahui salah untuk membuat orang

lain percaya dan memberikan sesuatu yang bernilai dan dibenarkan oleh hukum. Fraud adalah

tindakan curang sehingga menimbulkan biaya yang tidak diperlukan untuk pelayanan kesehatan.

SUMBER: CO-PASS DARI BERBAGAI SUMBER!!!

GERRY FEBRIAN RIZALDI