kualitas intubasi dan respons hemodinamik …/kualitas... · terhadap dunia kedokteran secara umum,...

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

KUALITAS INTUBASI DAN RESPONS HEMODINAMIK PADA INTUBASI

ENDOTRAKEAL ANTARA BLOK SUPERIOR LARINGEUS DAN

TRANSTRAKEAL DIBANDING PELUMPUH OTOT

TESIS

Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mencapai Derajat Magister Kesehatan

Program Studi Magister Kedokteran Keluarga

Minat Utama Ilmu Biomedik

Oleh :

Hanggia Primadita

S500109022

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SURAKARTA

2012


commit to user


commit to user

iii


commit to user

PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hanggia Primadita

NIM : S500109022

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Tesis berjudul :

Kualitas Intubasi Dan Respons Hemodinamik Pada Intubasi Endotrakeal Antara

Blok Superior Laringeus Dan Transtrakeal Dibanding Pelumpuh Otot adalah

sebenar-benarnya karya saya sendiri. Hal-hal yang bukan karya saya, dalam tesis ini

saya beri tanda citasi dan saya tunjukkan dalam daftar pustaka.

Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia

menerima sanksi akademik berupa pencabutan tesis dan gelar yang saya peroleh.

Surakarta, Februari 2012

Yang membuat pernyataan,

Hanggia Primadita


commit to user

v

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, segala puji bagi Alloh SWT yang memberikan rahmat tidak

terhingga dan memberikan penulis kemampuan, kemauan dan kemudahan dalam

menyelesaikan proposal penelitian dengan judul “Kualitas Intubasi dan Respons

Hemodinamik pada Intubasi Endotrakeal antara Blok Superior Laringeus dan

Transtrakeal Dibanding Pelumpuh Otot”. Penulis berharap proposal penelitian ini

akan menjadi awal penelitian-penelitian lanjutan yang akan memberikan kemanfaatan

terhadap dunia kedokteran secara umum, dan perkembangan ilmu dan tehnik klinis

anestesiologi khususnya, sekaligus memenuhi persyaratan mendapatkan gelar

magister. Penulis berterima kasih pada pihak-pihak yang ikut serta dalam

penyelesaian proposal ini, yaitu:

1. Prof. Dr. Ravik Karsidi, MS selaku Rektor UNS.

2. Prof. Dr. Ir. Ahmad Yunus, MS selaku Direktur Program Pascasarjana UNS.

3. Dr. Hari Wujoso, dr., SpF., MM selaku Ketua Program Studi Magister

Kedokteran Keluarga Program Pascasarjana UNS.

4. Prof. Dr. Harsono Salimo, dr., SpA(K) selaku Ketua Minat Ilmu Biomedik

Program Pascasarjana UNS.

5. Prof. Bhisma Murti, dr., MSc., MPH., PhD selaku pembimbing metodologi

yang telah meluangkan waktu disela kesibukan beliau.

6. Sugeng Budi Santosa, dr., SpAn., KMN selaku pembimbing substansi dan

pembimbing akademik yang dengan semangat dan ide-ide beliau lah tesis ini

dapat terwujud.

7. Marthunus Judin, dr., SpAn., KAP selaku Kepala SMF Ilmu Anestesi dan

Terapi Intensif FK UNS/RSDM atas bimbingan dan doanya.

8. M.H Sudjito dr., SpAn., KNA selaku Ketua Program Studi Pendidikan Dokter

Spesialis Anestesi dan Terapi Intensif FK UNS/RSDM atas nasehat-nasehat

dan ilmu beliau.


commit to user

vi

9. Seluruh staf SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNS/RSDM; dr.

Soemartanto, SpAn. KIC, dr. Purwoko, SpAn. KAKV, dr. RTh. Supraptomo,

SpAn, dr. Eko S, SpAn. KIC, dr. Heri Dwi P, SpAn, dr. Ardana, SpAn, dan

dr. Fitri, SpAn, mbak Nuning, mbak Retno, mas Wawan, dan mbak Naily atas

bimbingan, ilmu, dan wawasan luas yang membuka dasa netra jadi waspada.

10. Keluarga tercinta; suami hebatku Rio Risandiansyah; ayah-ayahku: papa

Achmad Taqwa Zakaria dan daddy Aris Widodo; ibunda-ibundaku: mama

Ellsy Triswandijaningsih dan mommy Aisyah, atas semangat, doa, dan kasih

sayang yang tidak berbatas.

11. Teman-teman residen anestesi FK UNS/RSDM yang baik hati dan lucu-lucu.

12. Pihak-pihak yang tidak mampu penulis sebutkan satu-persatu yang ikut

memberi saran maupun semangat dalam penyusunan penelitian ini.

Semoga Alloh SWT membalas amal dan ilmu yang diberikan. Penulis berharap dan

menghargai kritik dan saran dari pembaca untuk lebih menyempurnakan tulisan ini.

Surakarta, Februari 2012.

Penulis

Hanggia Primadita


commit to user

vii

ABSTRAK

Hanggia Primadita, S500109022, 2012. Kualitas Intubasi dan Respons Hemodinamik

pada Intubasi Endotrakeal Antara Blok Superior Laringeus Dan Transtrakeal Dibanding

Pelumpuh Otot. Pembimbing I: Prof. Bhisma Murti, dr., MSc., MPH., PhD; Pembimbing

II: Sugeng Budi Santosa, dr., SpAn., KMN. Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas

Kedokteran, Program Pasca Sarjana, Program Studi Magister Kedokteran Keluarga,

Universitas Sebelas Maret Surakarta.

Latar Belakang : Laringoskopi intubasi endotrakeal merupakan tindakan invasif yang

menstimulasi berbagai respons seperti batuk dan bergolak, spasme laring dan bronkus,

dan menyebabkan peningkatan hemodinamik yang dapat membahayakan pasien.

Pemakaian obat pelumpuh otot untuk memudahkan intubasi lumrah digunakan, namun

tidak menekan respons hemodinamik yang terjadi. Blok superior laringeus dan

transtrakeal pada pasien yang telah diinduksi diduga memiliki kualias intubasi yang

setara dengan pelumpuh otot dan mampu mencegah timbulnya peningkatan

hemodinamik akibat laringoskopi intubasi endotrakeal.

Tujuan : Meneliti perbandingan kualitas intubasi dan respons hemodinamik yang

dihasilkan oleh blok nervus superior laringeus dan transtrakeal dibandingkan dengan obat

pelumpuh otot.

Metode : Penelitian dilakukan pada 34 pasien yang akan dianestesi umum dan

laringoskopi intubasi endotrakeal. Pasien dirandomisasi kedalam 2 grup, grup pelumpuh

otot (17 pasien) diinduksi dan laringoskopi intubasi dengan obat pelumpuh otot dosis

intubasi, dan grup blok (17 pasien) diinduksi dan laringoskopi intubasi dengan blok

superior laringeus dan transtrakeal. Kemudian diukur kualitas intubasi dengan alat ukur

rancangan Helbo-Hansen Raulo dan Trap Anderson, juga tekanan darah sistolik,

diastolik, MAP, denyut nadi, dan saturasi sesaat sebelum intubasi dan sesaat setelah

intubasi.

Hasil : Tidak didapatkan perbedaan bermakna (p=0,310) dalam kualitas intubasi, dengan

seluruh laringoskopi intubasi pada grup pelumpuh otot dapat diterima (n=17(100%)) dan

hanya satu pasien (n=1(5,9%)) pada grup blok yang tidak dapat diterima. Hemodinamik

sesaat setelah intubasi pada kedua grup (pelumpuh otot vs blok) berbeda secara signifikan

dengan nilai p=<0,001 (148,35±26,33 vs 109,53 15,98) untuk sistolik, nilai p=<0,001

(94,88±20,18 vs 68,00±15,54) untuk diastolik, nilai p=<0,001 (109,65±21,18 vs

79,94±16,94) untuk MAP, nilai p=0,030 (101,71±16,34 vs 87,47±20,03) untuk nadi,

kecuali saturasi p=1,000 (99,35±0,79 vs 99,35±0,99) tidak didapatkan perbedaan yang

bermakna.

Kesimpulan : Kualitas intubasi antara yang difasilitasi dengan obat pelumpuh otot dan

blok relatif sama, namun respons hemodinamik berupa peningkatan tekanan darah dan

denyut nadi akibat tindakan laringoskopi intubasi endotrakeal lebih baik pada yang

difasilitasi oleh blok daripada yang difasilitasi oleh obat pelumpuh otot

Kata kunci : kualitas intubasi, respons hemodinamik, blok superior laringeus, blok

transtrakeal, pelumpuh otot.


commit to user

viii

ABSTRACT

Hanggia Primadita, S500109022, 2012. Intubation Quality and Haemodynamic

Response in Endotracheal Intubation after Superior Laryngeal and Transtracheal

Block Compared to Muscle Relaxant. Adviser I: Prof. Bhisma Murti, dr., MSc.,

MPH., PhD; Adviser II: Sugeng Budi Santosa, dr., SpAn., KMN. Anesthesiology dan

Intensive Therapy Medical Faculty, Post-Graduate Programe, Study Programe

Magister of Family Medicine, Sebelas Maret University Surakarta.

Background: Endotracheal intubation laryngoscopy is an invasive measure which

stimulates responses such as coughing and bucking, bronchial and laryngeal spasm

and hemodynamic changes which endangers the patient. Muscle relaxants is

commonly used to ease intubation, but is unable to suppress response which occurs.

Superior laryngeus and transtracheal block in inducted patients is suspected to be able

to suppress hemodynamic changes due to endotracheal intubation laryngoscopy,

while maintaining intubation quality.

Objective: This research aims to compare intubation quality and hemodynamic

response from superior laryngeus and transtracheal block and muscle relaxants.

Method: This research is conducted using 34 patients receiving general anesthesia

and endotracheal intubation laryngoscopy. The patients were randomized into two

groups: muscle relaxant group (17 patients), where the patients were given muscle

relaxants in intubation dosage, and block group (17 patients), in which the patients

received laryngeus superior and transtracheal block prior to induction and

laryngoscopy. The quality of the intubation is assessed using Helbo-Hansen Raulo

and Trap Anderson measurements, and systolic, diastolic, MAP, pulse and saturation

were measured a moment before and after intubation.

Results: There is no significant difference (p = 0.310) in the intubation quality

between two groups, in which all in the muscle relaxants group’s laryngoscopy

intubation was acceptable (n = 17, 100%), and only one in the block group (n = 1,

5.9%) was not acceptable. The hemodynamic after intubation in both groups were

significantly different (p=<0.001) for systolics (148.35±26.33 vs 109.53±15.98),

diastolics (94.88±20.18 vs 68.00±15.54), MAP (109.65±21.18 vs 79.94±16.94), and

p=0.030 for pulse (101.71±16.34 vs 87.47±20.03), for the muscle relaxants and block

group, respectively. Saturation (99.35±0.79 vs 99.35±0.99, respectively) was not

significantly different.

Conclusion: The intubation quality between both groups was equally acceptable, but

the hemodynamic response due to intubation (increased blood pressure and heart rate)

was more managed by block compared to muscle relaxant administration.

Keywords: Intubation quality, hemodynamic response, superior laryngeus block,

transtracheal block, muscle relaxant.


commit to user

ix

DAFTAR ISI

Halaman

JUDUL .......... .................................................................................................... i

PERSETUJUAN PEMBIMBING ..................................................................... ii

PENGESAHAN TIM PENGUJI ........................................................................ iii

PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN .......................................................... iv

KATA PENGANTAR ...................................................................................... v

ABSTRAK .......................................................................................................... vii

DAFTAR ISI ..................................................................................................... viii

DAFTAR GAMBAR ........................................................................................ x

DAFTAR TABEL ............................................................................................. xi

DAFTAR LAMPIRAN ..................................................................................... xii

BAB I. PENDAHULUAN ................................................................................ 1

1.1. Latar Belakang ............................................................................... 1

1.2. Perumusan Masalah ....................................................................... 4

1.3. Tujuan penelitian ............................................................................ 4

1.4. Manfaat Penelitian ......................................................................... 5

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ...................................................................... 6

2.1. Laringoskopi Intubasi Endotrakeal ................................................ 6

2.2. Obat Pelumpuh Otot Sebagai Fasilitasi Intubasi ............................ 8

2.3. Blok Saraf Perifer Sebagai Fasilitasi Intubasi ................................ 12

2.4. Kerangka Konsep ........................................................................... 17

2.5. Hipotesis ......................................................................................... 18

BAB III. METODE PENELITIAN ................................................................... 19

3.1. Desain Penelitian ............................................................................ 19

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian ........................................................ 20


commit to user

x

3.3. Populasi .......................................................................................... 20

3.4. Sampel dan Cara Pemilihan Sampel .............................................. 20

3.5. Ijin Subyek Penelitian ...................................................................... 22

3.6. Identifikasi Variabel Penelitian ...................................................... 22

3.7. Definisi Operasional dan Cara Pengukuran ................................... 22

3.8. Alur Penelitian dan Cara Kerja ........................................................ 25

3.9. Pengolahan Data ............................................................................. 27

BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN ......................................................... 28

4.1. Hasil ................................................................................................ 28

4.2. Pembahasan ..................................................................................... 39

BAB V. PENUTUP ............................................................................................ 46

5.1. Kesimpulan ..................................................................................... 46

5.2. Saran ................................................................................................ 46

DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... 47

Lampiran - lampiran ........................................................................................... 50


commit to user

xi

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Persarafan laring............................................................................. 13

Gambar 2.2. Penanda lokasi dan blok n. Superior laringeus .............................. 14

Gambar 2.3. Penanda lokasi dan blok transtrakeal ............................................. 16

Gambar 2.4. Kerangka konsep ............................................................................ 17

Gambar 3.1. Desain penelitian............................................................................ 19

Gambar 3.2. Alur penelitian................................................................................ 25

Gambar 4.1. Grafik perbandingan skor kriteria kualitas intubasi antara grup

pelumpuh otot dan blok ................................................................. 31

Gambar 4.2. Grafik perbandingan kriteria kualitas intubasi antara grup

pelumpuh otot dan blok ................................................................. 33

Gambar 4.3. Grafik perbandingan mean tekanan darah sistolik sebelum dan

setelah laringoskopi intubasi endotrakeal antara grup pelumpuh

otot dan blok .................................................................................. 36

Gambar 4.4. Grafik perbandingan mean tekanan darah diastolik sebelum dan

setelah laringoskopi intubasi endotrakeal antara grup pelumpuh

otot dan blok .................................................................................. 36

Gambar 4.5. Grafik perbandingan mean MAP sebelum dan setelah laringoskopi

intubasi endotrakeal antara grup pelumpuh otot dan blok ............ 37

Gambar 4.6. Grafik perbandingan mean denyut nadi sebelum dan setelah

laringoskopi intubasi endotrakeal antara grup pelumpuh otot

dan blok ......................................................................................... 38

Gambar 4.7. Grafik perbandingan mean saturasi sebelum dan setelah

laringoskopi intubasi endotrakeal antara grup pelumpuh otot

dan blok ......................................................................................... 38


commit to user

xii

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Efek samping succinycholine............................................................ 10

Tabel 2.2. Klasifikasi obat pelumpuh otot non-depolarisasi berdasarkan

durasi aksi setelah dosis dua kali dosis efektif (dosis intubasi) ...... 11

Tabel 2.3. Perbandingan farmakologi obat pelumpuh otot non-depolarisasi..... 11

Tabel 3.1. Skor kriteria kualitias intubasi .......................................................... 24

Tabel 4.1. Karakteristik sampel penelitian (data kontinu) ................................. 29

Tabel 4.2. Karakteristik sampel penelitian (data kategorikal) .......................... 30

Tabel 4.3. Hasil skor kualitas intubasi .............................................................. 31

Tabel 4.4. Hasil kriteria kualitas intubasi ......................................................... 32

Tabel 4.5. Hasil analisis chi square terhadap perbedaan kualitas intubasi grup

pelumpuh otot dan blok .................................................................... 34

Tabel 4.6. Hasil analisis uji t terhadap perbedaan respons hemodinamik setelah

intubasi antara pelumpuh otot dan blok ........................................... 35


commit to user

xiii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Jadwal kegiatan penelitian............................................................. 50

Lampiran 2. Perhitungan sampel dengan program Open Epi versi 2.2 ............. 51

Lampiran 3. Surat kelaikan etik ......................................................................... 52

Lampiran 4. Informed Consent Tindakan Pembiusan........................................ 53

Lampiran 5. Surat pernyataan persetujuan disertakan dalam penelitian............ 54

Lampiran 6. Lembar pengambilan data ............................................................. 55

Lampiran 7. Analisis karakteristik sampel......................................................... 56

Lampiran 8. Analisis kualitas intubasi antara grup pelumpuh otot dan blok..... 61

Lampiran 9. Analisis respons hemodinamik setelah intubasi antara grup

pelumpuh otot dan blok.................................................................. 62


commit to user

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Laringoskopi dan intubasi merupakan tindakan melihat glotis secara langsung

dengan bantuan laringoskopi dan dilanjutkan dengan memasukkan pipa endotrakeal

kedalam trakea. Hal ini biasa dilakukan dalam praktek anestesi umum untuk menjaga

jalan nafas, ventilasi mekanik, dan untuk fasilitasi pemberian gas anestesi. Intubasi

endotrakeal menstimulasi refleks batuk, spasme laring, dan sistem saraf simpatis

sehingga terjadi peningkatan kadar katekolamin yang berakibat meningkatnya

tekanan darah dan denyut nadi yang menyulitkan anestesiolog sehingga dibutuhkan

obat-obat intravena, topikal, maupun regional untuk mempermudah tindakan ini

(Morgan, 2006).

Obat-obatan pelumpuh otot, sering digunakan sebagai fasilitasi untuk

memudahkan anestesiolog dalam melakukan laringoskopi intubasi. Obat-obat

pelumpuh otot non-depolarisasi memiliki efek samping hipotensi, takikardi, disritmi,

bradikardi, bahkan henti jantung, serta dapat terjadi bronkokonstriksi dan reaksi

alergi hingga syok anafilaktik. Sementara obat-obat pelumpuh otot depolarisasi

memiliki efek samping bradikardi, disritmi ventrikel, hiperkalemi, peningkatan

tekanan intraokuler, peningkatan tekanan intragastrik, mialgia, spasme otot masseter,

dual blok dan merupakan pencetus hipertermi maligna (Miller, 2010).


commit to user

2

Dibutuhkan dosis obat pelumpuh otot yang lebih besar, yaitu tiga kali lipat

dosis pemeliharaan, untuk melakukan intubasi (Stoelting, 2006; Miller, 2010). Pada

pembedahan singkat yang membutuhkan intubasi endotrakeal, tidak jarang dilakukan

reversal dengan obat-obat anticholinesterase untuk mendapatkan kembali nafas

spontan pasien setelah dosis besar intubasi tersebut. Obat-obat anticholinesterase ini

memiliki efek samping seperti bradikardi dan hipotensi, serta nausea dan vomiting,

juga pemberian reversal yang tidak adekuat dapat menyebabkan rekurarisasi atau

kelumpuhan otot kembali akibat sisa pelumpuh otot yang belum termetabolisme

dalam sirkulasi ( Morgan 2005; Miller, 2010).

Sejumlah tehnik anestesi topikal dan regional telah dikembangkan untuk

fasilitasi intubasi. Tehnik-tehnik ini menekan refleks-refleks dengan tujuan

mengurangi bahkan menumpulkan sensasi terhadap serabut saraf spesifik yang

terlibat dalam dalam tindakan laringoskopi dan intubasi dengan menggunakan obat

anestesi lokal (Hadzic, 2007). Obat anestesi lokal bekerja dengan cara mencegah

transmisi impuls saraf (blokade konduksi) dengan menghambat kanal natrium

membran saraf, menyebabkan hambatan depolarisasi sehingga tidak terjadi aksi

potensial (Stoelting, 2006). Pada nervus superior laringeus, blokade impuls saraf ini

mengakibatkan hilangnya sensasi pada epiglotis sampai pita suara, dan merelaksasi

pita suara sehingga memudahkan intubasi endotrakeal saat pipa endotrakeal melewati

pita suara, dan bila dikombinasikan dengan blok transtrakeal untuk menumpulkan

sensasi bagian bawah pita suara, maka obat anestesi lokal dapat menjadi pilihan

fasilitasi intubasi yang lebih aman (Morgan, 2005; Hadzic, 2007).


commit to user

3

Pada tahun 1977, DeMeester et al., berhasil melakukan intubasi endotrakeal

yang memuaskan dengan premedikasi minimal dan blok nervus superior laringeus

untuk fasilitasi bronkoskopi pada 313 dari 500 pasien yang dilakukan blok nervus

glossofaringeus untuk esofagoskopi (DeMeester, 1977). Kemudian Vannier et al., 10

tahun kemudian di Perancis, pada tahun 1988, melakukan endoskopi pada 31 orang

dengan fasilitasi blok nervus superior laringeus. Dimana 24 orang diantaranya pita

suara berhasil terblok dengan sempurna dan tanpa gejolak hemodinamik saat intubasi

(Vannier, 1988). Penelitian terbaru pada tahun 2010 oleh Gunawan et al.

membuktikan bahwa blok nervus glossofaringeus, blok nervus superior laringeus, dan

pungsi transtrakeal sebanding dengan midazolam 0,05 mg/kgBB dan fentanyl 2

µg/kgBB dalam menjaga stabilitas hemodinamik pada 60 pasien yang dilakukan

intubasi endotrakeal (Gunawan, 2010).

Dari penelitian-penelitian diatas belum ada yang membandingkan tentang

bagaimana kualitas intubasi yang dihasilkan oleh blok jalan nafas dibanding dengan

obat pelumpuh otot yang selama ini dilakukan. Juga pada penelitian tentang

perbedaan hemodinamik antara blok jalan nafas dan intubasi dengan obat intravena

oleh Gunawan et al. menunjukkan hasil yang tidak signifikan karena diukur pada

beberapa waktu pengambilan yang memungkinkan untuk memperdalam derajat

anestesi sehingga respon hemodinamik menghilang baik pada grup kontrol maupun

perlakuan. Maka, penelitian ini mencoba membandingkan kualitas intubasi dan

respons hemodinamik sesaat sebelum intubasi dengan sesaat setelah intubasi yang


commit to user

4

dihasilkan oleh blok nervus superior laringeus dan transtrakeal dengan obat pelumpuh

otot.

1.2. Perumusan Masalah

Bagaimanakah perbedaan kualitas intubasi dan respons hemodinamik antara

laringoskopi intubasi endotrakeal yang difasilitasi oleh blok nervus superior laringeus

dan transtrakeal dibanding dengan yang difasilitasi oleh obat pelumpuh otot?

1.3. Tujuan Penelitian

Tujuan Umum :

Meneliti perbedaan kualitas intubasi dan respons hemodinamik yang dihasilkan

oleh blok nervus superior laringeus dan transtrakeal dibandingkan dengan obat

pelumpuh otot.

Tujuan Khusus :

1. Menganalisis perbedaan kualitas intubasi yang dihasilkan oleh blok nervus

superior laringeus dan transtrakeal dengan obat pelumpuh otot

2. Menganalisis perbedaan respons hemodinamik yang dihasilkan oleh blok

nervus superior laringeus dan transtrakeal dengan obat pelumpuh otot


commit to user

5

1.4. Manfaat Penelitian

Manfaat Teoritis :

Memberikan bukti ilmiah tentang perbandingan kualitas intubasi dan respons

hemodinamik antara yang difasilitasi oleh blok nervus superior laringeus dan

transtrakeal dengan yang difasilitasi oleh obat pelumpuh otot

Manfaat Praktis :

Memberikan bukti kualitas intubasi dan respon hemodinamik tindakan

laringoskopi intubasi endotrakeal yang difasilitasi oleh blok superior laringeus

dan transtrakeal yang dapat digunakan pada pasien dengan kontraindikasi obat

pelumpuh otot ataupun saat obat pelumpuh otot tidak tersedia, pasien dengan

kesulitan intubasi yang akan diintubasi sadar, maupun pasien dengan masalah

hemodinamik dimana peningkatan hemodinamik akibat laringoskopi intubasi

endotrakeal dapat berakibat fatal.


commit to user

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Laringoskopi Intubasi Endotrakeal

Tehnik intubasi endotrakeal merupakan prosedur yang paling banyak

menyelamatkan nyawa saat ini. Indikasi untuk melakukan intubasi adalah untuk

kepentingan : (1) alat bantu nafas (mekanis atau assisted); (2) menjaga patensi jalan

nafas; (3) melindungi jalan nafas; (4) anestesi dan pembedahan; dan (5) suctioning

(Finucane, 2011). Intubasi endotrakeal adalah memasukkan pipa ke dalam trakea

melalui mulut (intubasi orotrakeal) ataupun melalui hidung (intubasi nasotrakeal)

dengan bantuan laringoskopi. Laringoskopi berupa bilah besi dengan lampu yang

digunakan untuk melihat glotis atau laring secara langsung untuk memastikan letak

pintu masuk trakea sebagai bantuan untuk memasukkan pipa endotrakeal (Morgan,

2005).

Intubasi bukanlah prosedur tanpa risiko. Laring, yang menerima manipulasi

paling banyak saat pelaksanaan tindakan laringoskopi intubasi, merupakan komponen

penting jalan nafas dan spinkter yang terkuat dalam tubuh yang didesain sebagai

katup proteksi untuk mencegah makanan atau benda asing lain memasuki traktus

respiratorius (Morgan, 2005; Finucane, 2011). Laring juga memiliki suplai saraf

aferen terbanyak pada jalan nafas. Refleks-refleks jalan nafas dan respons otonom

yang sangat kuat dapat timbul saat menempatkan, pemeliharaan, dan melepas segala

alat jalan nafas, termasuk laringoskopi dan intubasi (Hagberg, 2005).


commit to user

7

Refleks-refleks jalan nafas maupun respons otonom yang dapat terjadi akibat

tindakan laringoskopi intubasi, berupa :

1. Perubahan hemodinamik

Laringoskopi intubasi menstimulasi laring dan trakea secara mekanis,

memicu respons simpatis, menyebabkan takikardi, hipertensi dan disritmia.

Respons simpatis ini tampak lebih jelas pada pasien dengan riwayat hipertensi

sebelumnya, yang bahkan bisa memicu terjadinya iskemia miokard, pecahnya

aneurisma dan stroke hemoragis. Sedasi yang cukup dalam dan obat anestesi

lokal dapat mencegah perubahan hemodinamik yang besar pada laringoskopi

intubasi (Hagberg, 2005).

2. Laringospasme dan bronkospasme

Akibat refleks jalan nafas terhadap benda asing, laringospasme dapat

timbul saat intubasi. Laringospasme adalah penutupan spastik pita suara dan

kontraksi seluruh otot laring menyebabkan menutupnya lipatan aryepiglotis ke

arah glotis mengakibatkan udara tidak dapat melewati pita suara untuk masuk

ke dalam trakea. Sedangkan bronkospasme dapat timbul akibat iritasi trakea

yang terjadi saat memasukkan pipa endotrakeal maupun saat pengembangan

balon, yang cukup kuat untuk menghambat pergerakan udara ke paru (Hagberg,

2005;Finucane, 2011).

3. Batuk dan bergolak

Batuk dan bergolak merupakan respons intubasi yang memiliki potensial

membahayakan dalam hal meningkatkan tekanan intrakranial, membahayakan


commit to user

8

anomali vaskuler intrakranial, pada operasi mata, atau kasus-kasus dimana

peningkatan tekanan intrabdomen dapat merobek atau merusak irisan abdominal

(Hagberg, 2005).

4. Peningkatan tekanan intraokuler dan intrakranial

Peningkatan tekanan intraokuler dan intrakranial dapat timbul saat

laringoskopi dan intubasi tergantung obat-obatan anestesi yg dipakai

(succinylcholine) dan respons refleks jalan nafas dan simpatis yang terjadi,

dimana batuk dapat meningkatkan tekanan intraokuler dan hipertensi maupun

takikardi dapat meningkatkan tekanan intrakranial (Hagberg, 2005; Morgan,

2005).

2.2. Obat Pelumpuh Otot Sebagai Fasilitasi Intubasi

Prinsip penggunaan obat pelumpuh otot adalah menyediakan relaksasi otot

skelet untuk memfasilitasi intubasi endotrakeal dan untuk mempermudah kerja

pembedahan dalam prosedur anestesi umum. Dimana untuk memfasilitasi intubasi

endotrakeal direkomendasikan dosis 2 sampai 3 kali lipat dosis obat pelumpuh otot

non depolarisasi untuk memfasilitasi pembedahan. Karena onset blokade

neuromuskuler setelah pemberian obat pelumpuh otot terhadap otot laring (pita suara)

lebih cepat namun kurang kuat dibanding otot perifer, dan dosis yang dibutuhkan

untuk mengeblok diafragma 2 kali lebih besar dari dosis yang dibutuhkan untuk

melumpuhkan otot-otot ibu jari (Stoelting, 2006). Obat-obat pelumpuh otot


commit to user

9

menghasilkan paralisis, namun tidak menghasilkan perubahan tingkat kesadaran,

amnesia, atau analgesia (Morgan, 2005).

Obat pelumpuh otot secara farmakologik bekerja dengan cara menginterupsi

transmisi impuls saraf pada neuromuscular junction. Berdasarkan perbedaan

elektrofisiologis mekanisme aksinya, obat-obat ini dibedakan menjadi obat pelumpuh

otot depolarisasi (meniru aksi asetilkolin) dan obat pelumpuh otot nondepolarisasi

(mengganggu aksi asetilkolin), sedangkan berdasarkan durasi aksinya dibagi menjadi

obat pelumpuh otot aksi pendek, sedang dan panjang (Stoelting, 2006).

Obat Pelumpuh Otot Depolarisasi

Satu-satunya obat pelumpuh otot depolarisasi yang digunakan secara klinis

adalah Succinylcholine. Succinylcholine bekerja dengan cara meniru aksi asetilkolin,

menempati α-subunit kemudian mendepolarisasi membran postjunctional. Namun

dibandingkan dengan asetilkolin, succinylcholine dihidrolisa dengan lambat, sehingga

depolarisasi (terbukanya) reseptor kanal ion tetap terjadi. Blokade neuromuskuler

terjadi karena membran postjunctional yang terdepolarisasi tersebut tidak dapat

merespons asetilkolin yang datang berikutnya (blokade neuromuskuler depolarisasi).

Dosis 1 mg/kgBB mampu menghasilkan paralisis kuat (dalam 30-60 detik) dan durasi

yang pendek (3-5 menit). Karakteristik ini menjadikan succinylcholine obat pilihan

untuk relaksasi otot pada intubasi endotrakeal. Namun, succinylcholine dihubungkan

dengan sejumlah efek samping yang dapat membatasi bahkan menghentikan

penggunaannya secara luas.


commit to user

10

Tabel 2.1. Efek Samping Succinylcholine

Efek Samping Succinylcholine

Disritmia jantung (sinus bradikardi)

Hiperkalemia

Mialgia

Mioglobinuria

Peningkatan tekanan intragastrik

Peningkatan tekanan intraokuler

Peningkatan tekanan intrakranial

Kontraksi otot rangka yang terus-menerus (khususnya pada anak)

Hipertermi maligna

(Sumber : Stoelting, 2006; Miller, 2010)

Obat Pelumpuh Otot Nondepolarisasi

Obat pelumpuh otot nondepolarisasi bekerja secara kompetitif dengan

asetilkolin menempati α-subunit membran postjunctional tanpa menyebabkan

perubahan konfigurasi reseptor tersebut. Blokade neuromuskuler terjadi jika 80-90%

reseptor ditempati oleh obat pelumpuh otot, sehingga transmisi neuromuskuler gagal

(Stoelting, 2006). Blokade obat pelumpuh otot nondepolarisasi dapat diantagonis oleh

obat-obat antikolinesterase seperti edrophonium, neostigmine, atau pyridostigmine

(Miller, 2010).

Tidak ada satupun obat pelumpuh otot nondepolarisasi yang ada saat ini yang

mampu menyamai cepatnya onset dan pendeknya durasi succinylcholine; namun,

onset obat pelumpuh otot nondepolarisasi dapat dipercepat dengan menggunakan

dosis yang lebih besar atau dosis awalan lima menit sebelum dosis penuh. Dosis dua

hingga tiga kali lebih besar dari dosis efektif biasa digunakan untuk intubasi.

Meskipun dosis besar untuk intubasi ini mempercepat onset, namun meningkatkan


commit to user

11

risiko timbulnya efek samping yang lebih besar dan memperpanjang durasi blokade

neuromuskuler. Konsekuensi dari durasi yang memanjang ini menyebabkan sulitnya

reversing blokade secara total dan meningkatkan kejadian komplikasi paru

postoperasi, khususnya pada pasien manula dan pada kasus-kasus bedah abdomen

(Morgan, 2005).

Tabel 2.2. Klasifikasi obat pelumpuh otot nondepolarisasi berdasarkan durasi aksi

setelah dosis dua kali dosis efektif (dosis intubasi).

Durasi Klinis Golongan

pelumpuh otot Aksi panjang

(>50mnt)

Aksi sedang

(20-50mnt)

Aksi pendek

(15-20mnt)

Steroid Pancuronium

Pipecuronium

Vecuronium

Rocuronium

Benzysoquinolinium d-Tubocurarine

Metocurine

Doxacurium

Atracurium

Cisatracurium

Mivacurium

(Sumber : Miller, 2010)

Tabel 2.3. Perbandingan farmakologi obat pelumpuh otot nondepolarisasi .

Durasi setelah

Dosis efektif

(mg/kg)

Dosis

intubasi

(mg/kg)

Onset

(mnt) Dosis

efektif

(mnt)

Dosis

intubasi

(mnt)

Pancuronium 0,03-0,06 0,08-0,12 3-5 60-90 130-220

Doxacurium 0,015-0,03 0,05-0,08 4-6 60-90

Pipecuronium 0,03-0,06 0,07-0,09 3-5 60-90

Atracurium 0,2-0,4 0,4-0,6 3-5 20-35 55-80

Vecuronium 0,03-0,05 0,1-0,2 3-5 20-35 50-80

Rocuronium 0,2-0,4 0,6-1,2 1-2 20-35 55-80

Cisatracurium 0,03-0,05 0,15-0,2 3-5 20-35 60-90

Mivacurium 0,08-0,1 0,15-0,25 2-3 12-20 25-40

(Sumber : Ezekiel, 2005; Stoelting, 2006)


commit to user

12

Obat pelumpuh otot nondepolarisasi memiliki efek samping yang berbeda-

beda. Pancuronium memiliki atropine-like effect yang dapat meningkatkan denyut

jantung 10-15% serta meningkatkan saraf simpatis bahkan dapat memicu timbulnya

atrial fibrilasi. Atracurium menghasilkan metabolit laudanosine yang merupakan

stimulan susunan saraf pusat yang dapat memicu bangkitan kejang, meningkatkan

kebutuhan obat inhalasi, serta pelepasan histamin setelah dosis besar (dosis intubasi)

atracurium maupun mivacurium dapat menyebabkan vasodilatasi perifer, hipotensi,

bronkospasme, reaksi alergi bahkan syok anafilaksis (Stoelting, 2006).

2.3. Blok Saraf Perifer Sebagai Fasilitasi Intubasi

Tehnik blok saraf perifer (PNB) telah dipopulerkan sejak ditemukannya obat

anestesi lokal, yang diinjeksikan di daerah sekitar saraf, yang mampu menghambat

nyeri dengan cara mencegah transmisi impuls saraf (blokade konduksi) dengan

menghambat kanal natrium membran saraf, menyebabkan hambatan depolarisasi

sehingga tidak terjadi aksi potensial di ujung saraf yang diblok (Stoelting, 2006).

Blok saraf perifer yang dapat dilakukan untuk mengatasi sensasi atau nyeri yang

timbul saat tindakan intubasi dengan menggunakan laringoskopi, yaitu blok superior

laringeus dan blok transtrakeal. Blok ini bertujuan untuk menghilangkan atau

menumpulkan berbagai refleks jalan nafas seperti laringospasme, batuk, dan refleks-

refleks kardiovaskuler yang tidak diinginkan seperti peningkatan tekanan darah dan

denyut nadi yang sering timbul selama pelaksanaan prosedur seperti laringoskopi

intubasi yang melibatkan manipulasi di jalan nafas (Chelly, 2004; Hadzic, 2007).


commit to user

13

Gambar 2.1. Persarafan laring (Sumber : Hadzic, 2007).

Blok Superior Laringeus

Indikasi

Untuk mengeblok cabang interna (sensoris) dari n. superior laringeus,

menghasilkan relaksasi pita suara, hilangnya refleks batuk dan muntah serta respons

hemodinamik saat manipulasi jalan nafas menggunakan laringoskopi dan

memasukkan pipa endotrakeal ke trakea melewati pita suara (Chelly, 2004; Hadzic,

2007).

Obat anestesi lokal yang dipakai adalah 3 mL Lidokain 2%, dengan ataupun

tanpa epinefrin (Chelly, 2004).

Anatomi

Suplai saraf pada laring sebagian besar melalui n. superior laringeus yang

merupakan percabangan dari n.vagus dan sedikit dari n. reccurent laringeus. Saraf ini


commit to user

14

melewati bagian lateral faring dan berjalan bersama a. carotis interna dan bercabang

ke bagian interna dan eksterna os hyoid. Cabang interna mempersarafi sensoris dasar

lidah, bagian superior epiglotis, lipatan ariepiglotis, aritenoid, dan mukosa laring

sampai ke pita suara, sedangkan cabang eksterna mempersarafi motorik m.

cricotiroid. Umumnya, cabang saraf ini berada sekitar 2-4 mm inferior cornu mayor

os hyoid (Chelly, 2004; Brown, 2006).

Tehnik

Anestesiolog berada pada sisi ipsilateral leher yang akan di blok. Kepala

pasien diekstensikan kemudian dilakukan palpasi os hyoid dengan ibu jari dan jari

telunjuk dibawah angulus mandibula dan dianterior a. carotis. Untuk memfasilitasi

identifikasi, os hyoid digeser ke arah yang akan diblok. Kemudian dilakukan insersi

tepat dibawah cornu mayor os hyoid kearah anterocaudal atau kearah ligamen tiroid

sampai menembus ligamen sedalam 1-2 cm, setelah aspirasi negatif darah ataupun

udara, obat anestesi lokal diinjeksikan. Blok dilakukan juga pada sisi sebelahnya

(Chelly, 2004; Brown, 2006; Hadzic, 2007).

Gambar 2.2. Penanda lokasi dan blok n. superior laringeus

(Sumber : Brown, 2006; Hadzic, 2007).


commit to user

15

Blok Transtrakeal

Indikasi

Injeksi transtrakeal dilakukan untuk mengeblok nervus recurrent laringeus

untuk menghilangkan refleks batuk, respons hemodinamik, refleks menahan nafas

dan laringospasme saat pipa endotrakeal memasuki lumen trakea melewati pita suara.

Tindakan ini juga dapat mengurangi rasa tidak nyaman pada trakea akibat

pengembangan balon pipa endotrakeal pada pasien pasca operasi (Chelly, 2004;

Hadzic, 2007).

Obat anestesi lokal yang dipakai adalah 2 mL Lidokain 2%, dengan ataupun

tanpa epinefrin. Perlu diperhatikan total dosis obat anestesi lokal dari beberapa tehnik

yang dipakai agar tidak melebihi dosis toksis (5 mg/kgBB untuk Lidokain tanpa

epinefrin, 7 mg/kgBB dengan epinefrin) (Chelly, 2004; Stoelting 2006).

Anatomi

Blok transtrakeal sering digunakan untuk menganestesi secara topikal mukosa

laringotrakea yang diinervasi oleh n.vagus. Jalan nafas bagian distal pita suara juga

dipersarafi oleh cabang n. vagus (seperti laring bagian atas pita suara oleh n. superior

laringeus) yaitu n. recurrent laringeus. Nervus ini mempersarafi sensoris pita suara

dan trakea, dan motoris pita suara (Chelly, 2004; Brown, 2006).

Tehnik

Informasikan pada pasien tentang prosedur yang akan dilakukan, bahwa akan

ada refleks batuk saat obat anestesi lokal diinjeksikan. Tempatkan jari telunjuk dan

jari tangah pada ruang antara kartilago tiroid dan krikoid (pada membran krikotiroid).


commit to user

16

Injeksi obat lokal anestesi dilakukan pada garis tengah di membran krikotiroid ke

dalam trakea setelah aspirasi udara positif. Umumnya pasien batuk pada saat obat

anestesi lokal disuntikkan, refleks batuk ini berguna untuk menyebarkan obat lokal

anestesi ke seluruh permukaan trakea (Chelly, 2004; Brown, 2006; Hadzic, 2007).

Gambar 2.3. Penanda lokasi dan blok transtrakeal

(Sumber : Chelly, 2004; Brown, 2006).


commit to user

17

2.4.Kerangka Konsep

Keterangan :

Induksi dan pelumpuh otot sebagai fasilitasi intubasi membuat relaksasi

rahang dan pita suara sehingga memudahkan melihat glotis dengan laringoskopi dan

kemudian melakukan intubasi. Tindakan laringoskopi dan intubasi memberi rangsang

benda asing dan nyeri pada laring dan trakea yang kemudian akan menyebabkan

batuk dan bergolak, laringospasme, dan bronkospasme yang tetap terjadi namun tidak

akan tampak pada dosis besar obat pelumpuh otot, namun respons simpatis seperti

peningkatan denyut nadi dan tekanan darah akan tetap tampak.

(-)

(-)

(-)

(-)

Relaksasi rahang

Relaksasi pita suara

Induksi

Obat Pelumpuh otot

Laringoskopi

Intubasi

Rangsang pada laring dan trakea

Batuk dan bergolak

Laringospasme

Bronkospasme

Respons simpatis

↑ Denyut nadi

↑ Tekanan darah

Induksi

Blok superior laringeus

Blok transtrakeal

Gambar 2.4. Kerangka Konsep


commit to user

18

Induksi dan blok superior laringeus serta transtrakeal sebagai fasilitasi

intubasi cukup mampu untuk merelaksasi rahang dan memberikan relaksasi pita suara

yang adekuat untuk memudahkan laringoskopi dan intubasi. Blok superior laringeus

dan transtrakeal menumpulkan sensasi pada laring dan trakea sehingga tidak akan

terjadi rangsang laring dan trakea yang mengakibatkan batuk, bergolak,

laringospasme, bronkospasme, respons simpatis seperti peningkatan denyut nadi dan

tekanan darah.

2.5.Hipotesis

1. Kualitas intubasi yang difasilitasi oleh blok nervus superior laringeus dan

transtrakeal setara dengan yang difasilitasi oleh obat pelumpuh otot, namun

2. Respons hemodinamik yang dihasilkan oleh intubasi endotrakeal yang

difasilitasi oleh blok nervus superior laringeus dan transtrakeal lebih baik

dibandingkan dengan yang difasilitasi oleh obat pelumpuh otot.


commit to user

19

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

3.1. Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental uji klinis dengan cara

Single Blind Randomized Control Trial, dimana pasien tidak tahu akan dimasukkan

dalam grup mana, kontrol atau perlakuan. Penelitian ini tidak dapat dilakukan secara

double blind karena peneliti yang melakukan tindakan blok, dokter yang melakukan

laringoskopi intubasi endotrakeal, dan perawat anestesi yang mencatat hemodinamik

berada pada satu ruangan pada saat tindakan berlangsung.

Pasien yang memenuhi kriteria inklusi akan dirandomisasi dengan koin untuk

menentukan apakah pasien dimasukkan dalam grup kontrol (intubasi endotrakeal

dengan fasilitasi pelumpuh otot) atau grup perlakuan (intubasi endotrakeal dengan

fasilitasi blok superior laringeus dan transtrakeal). Kemudian pasien masing-masing

grup akan diukur kualitas intubasi dan respons hemodinamiknya.

Subyek yang

memenuhi

kriteria

inklusi

Randomisasi

Kontrol

Perlakuan

Pengukuran

Pengukuran

Gambar 3.1. Desain Penelitian


commit to user

20

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Instalasi Bedah Sentral Rumah Sakit Dr. Moewardi

Surakarta selama bulan November dan Desember hingga jumlah sampel terpenuhi.

3.3. Populasi

Populasi Target : Seluruh pasien dewasa yang dilakukan pengelolaan anestesi

umum dengan laringoskopi intubasi endotrakeal.

Populasi Terjangkau : Seluruh pasien dewasa yang dilakukan pengelolaan

anestesi umum dengan laringoskopi intubasi endotrakeal di Instalasi Bedah

Sentral Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta.

3.4. Sampel dan Cara Pemilihan Sampel

Sampel penelitian ini adalah pasien yang akan dioperasi elektif dengan

anestesi umum dan laringoskopi intubasi endotrakeal di Instalasi Bedah Sentral

RSDM yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi yang kemudian akan dipilih

secara randomisasi dengan koin untuk dimasukkan dalam grup kontrol (intubasi

endotrakeal dengan fasilitasi pelumpuh otot) atau grup perlakuan (intubasi

endotrakeal dengan fasilitasi blok superior laringeus dan transtrakeal).

Kriteria Inklusi :

- Pasien dewasa usia 18-60 tahun yang akan menjalani pembedahan dengan

anestesi umum dengan laringoskopi intubasi endotrakeal

- Status fisik ASA I-II


commit to user

21

- Bersedia menjadi peserta penelitian dan menandatangani informed consent

Kriteria Eksklusi :

- Tindakan intubasi dilakukan lebih dari 2 kali

- Waktu yang diperlukan untuk laringoskopi dan intubasi lebih dari 45 menit

- Kontraindikasi atau terjadi reaksi alergi terhadap anestesi lokal.

Apabila kriteria eksklusi terpenuhi maka pasien akan dikeluarkan dari

penelitian.

Besar Sampel

Besar sampel dihitung menggunakan rumus ukuran sampel untuk uji hipotesis

dua sisi tentang perbedaan dua mean dari dua populasi (Murti, 2006) :

2σ2[Z1-α/2 + Z1-β]

2

n = (µ1 – µ2)

2

Berdasarkan penelitian pendahulu oleh Gunawan et al. dengan judul The

Efektiveness of Combination of Glossopharyngeal Block, Laryngeal Superior Block

and Transtracheal Puncture to Attenuate Haemodinamic Response Due to

Endotracheal Intubation, dimana didapatkan nilai mean ± SD tekanan darah diastolik

72.97 ± 9.56 untuk kelompok kontrol dan 81.89 ± 8.90 untuk kelompok perlakuan,

dengan interval kepercayaan 95% dan kekuatan 80%, dihitung dengan bantuan

program OpenEpi versi 2.2 dan didapatkan ukuran sampel untuk masing-masing grup

sebesar 17.


commit to user

22

3.5. Ijin Subyek Penelitian

Setelah mendapatkan surat kelaikan etik dari panitia kelaikan etik RS Dr.

Moewardi, penelitian ini dilakukan dengan persetujuan pasien atau keluarga yang

diajukan oleh peneliti, setelah sebelumnya mendapat penjelasan mengenai tujuan

dan manfaat dari penelitian tersebut.

3.6. Identifikasi Variabel Penelitian

Variabel Bebas

- Obat pelumpuh otot intravena.

- Blok superior laringeus dan blok transtrakeal.

Variabel Terikat

- Kualitas Intubasi

- Respons Hemodinamik

3.7. Definisi Operasional dan Cara Pengukuran

Definisi Operasional

1. Laringoskopi intubasi endotrakeal adalah tindakan melihat glotis / laring

dengan alat laringoskopi yang dilanjutkan dengan memasukkan pipa

endotrakeal ke dalam trakea melewati pita suara.

2. Blok superior laringeus dan blok transtrakeal adalah usaha untuk

menumpulkan atau menghilangkan sensasi pada laring dan trakea sehingga


commit to user

23

saat dilakukan manipulasi jalan nafas seperti laringoskopi intubasi

endotrakeal, bronkoskopi maupun esofagoskopi, pasien tetap merasa nyaman

dan refleks-refleks jalan nafas yang tidak diinginkan dapat dihindari.

3. Obat pelumpuh otot adalah obat yang dipakai untuk melumpuhkan otot skelet

sehingga memudahkan dokter untuk melakukan berbagai tindakan yang

memerlukan pasien dalam keadaan relaksasi penuh dan tidak bergerak.

4. Kualitas intubasi adalah derajat baik-buruknya suatu tindakan intubasi yang

dilakukan yang dinilai berdasarkan keadaan pasien saat akan diintubasi

maupun saat pipa endotrakeal memasuki laring dan trakea.

Jenis Data : Kategorikal

Alat Ukur : Alat skoring kualitas intubasi rancangan Helbo-Hansen Raulo

dan Trap Anderson.

5. Respons Hemodinamik adalah respon peningkatan tekanan darah, denyut

nadi, dan saturasi oksigen perifer yang terjadi akibat tindakan laringoskopi

intubasi endotrakeal.

Jenis Data : Kontinu

Alat Ukur : Bedside Monitor buatan Spacelabs Healthcare seri Ultraview

SL versi 2.02.06 didalam kamar operasi yang digunakan

untuk mengukur tanda-tanda vital selama operasi dan

anestesi.


commit to user

24

Cara Pengukuran

1. Kualitas Intubasi diukur dengan alat ukur kualitas intubasi rancangan Helbo-

Hansen Raulo dan Trap Anderson (Shaikh, 2010).

Tabel 3.1. Skor kriteria kualitas intubasi rancangan Helbo-Hansen Raulo dan

Trap Anderson

Skor Kualitas Intubasi Kriteria

1 2 3 4

Relaksasi rahang Sempurna Cukup Tegang Kaku

Laringoskopi Mudah Cukup Sulit Tidak bisa

Pita suara Terbuka Bergerak Menutup Tertutup

Batuk Tidak ada Ringan Sedang Berat

Kualitas intubasi berdasarkan skor diatas :

3-4 Sangat baik

5-8 Baik } Dapat diterima

9-12 Buruk

13-16 Sangat buruk } Tidak dapat diterima

2. Peningkatan tekanan darah (sistolik, diastolik, dan MAP) dalam satuan mmHg

(milimeter air raksa) diukur selisih antara sesaat sebelum laringoskopi intubasi

endotrakeal dan sesaat setelah laringoskopi intubasi endotrakeal.

3. Peningkatan denyut nadi dalam satuan kali per menit diukur selisih antara

sesaat sebelum laringoskopi intubasi endotrakeal dan sesaat setelah

laringoskopi intubasi endotrakeal.

4. Saturasi oksigen perifer dalam satuan persen diukur dan dibandingakan antara

sesaat sebelum laringoskopi intubasi endotrakeal dan sesaat setelah



commit to user

25

4.8. Alur Penelitian dan Cara Kerja

Cara Kerja :

1. Pasien yang memenuhi kriteria inklusi datang ke instalasi bedah sentral RSDM,

dilakukan informed consent oleh peneliti atau residen anestesi lain, kemudian

pasien dirandomisasi untuk menentukan akan diberi perlakuan atau masuk grup

kontrol.

Randomisasi

Grup Kontrol :

Induksi

Pelumpuh otot

Grup Blok :

Induksi

Blok

Kriteria inklusi

Pengukuran tanda vital

sesaat sebelum intubasi

Pengukuran tanda vital

sesaat setelah intubasi

Kriteria eksklusi

Pengukuran kualitas intubasi Laringoskopi

Intubasi

Laringoskopi

Intubasi

A n a l i s i s D a t a

Gambar 3.2. Alur Penelitian

Pasien bedah di RSDM


commit to user

26

2. Pasien masuk ke dalam kamar operasi, dipasangi alat pengukur tekanan darah,

elektrokardiogram dan alat pengukur saturasi sesuai dengan bedside monitor

yang ada dalam kamar operasi.

3. Jika perlu dilakukan premedikasi, pasien dipremedikasi sesuai kebutuhan

pasien.

4. Pasien diinduksi dengan Propofol 1-2 mg/kgBB, diijinkan penambahan

koinduksi dengan Fentanil 1-2 µg/kgBB (tidak boleh >2 µg/kgBB) atau Petidin

0,5-1 µg/kgBB, saat refleks bulu mata hilang pasien mulai di sungkup dengan

oksigen dan obat inhalasi Halotan, Isofluran atau Sevofluran 1-2 MAC.

5. a. Pasien grup A diberi dosis intubasi obat pelumpuh otot Atracurium atau

Vecuronium, jalan nafas pasien dijaga dengan triple maneuver airway dan

nafas pasien dikontrol oleh dokter hingga onset obat pelumpuh otot

tercapai dan pasien apneu.

b. Pasien grup B disuntik obat lokal anestesi Lidocain 2% sesuai cara blok

superior laringeus kanan dan kiri masing-masing 1,5 mL dan blok

transtrakeal 2 mL, kemudian ditunggu onset obat anestesi lokal selama 10

menit. Pasien dieksklusikan pada tahap ini apabila terdapat tanda-tanda

alergi terhadap obat lokal anestesi yang disuntikkan, seperti kemerahan

pada kulit, bronkospasme, atau syok anafilaktik.

6. Setelah onset tercapai dilakukan pencatatan tekanan darah dan denyut nadi

sesaat sebelum intubasi sesuai yang tertera pada bedside monitor.


commit to user

27

7. Intubasi dilakukan oleh residen anestesi semester 3 atau lebih, sambil

memperkirakan skor relaksasi rahang, kemudahan laringoskopi, keadaan pita

suara dan ada-tidaknya refleks batuk saat dilakukan intubasi sesuai dengan skor

kualitas intubasi rancangan Helbo-Hansen Raulo dan Trap Anderson (Tabel

3.1). Pasien dieksklusikan pada tahap ini apabila percobaan intubasi terjadi

lebih dari dua kali atau usaha intubasi membutuhkan waktu lebih dari 45 menit.

8. Setelah intubasi berhasil, dilakukan pencatatan tekanan darah dan denyut nadi

sesaat setelah intubasi sesuai yang tertera pada bedside monitor.

9. Data yang didapatkan dikumpulkan kepada peneliti.

3.9. Pengolahan Data

Data yang didapatkan dianalisis dengan program SPSS versi 17 dalam sistem

operasi Windows XP. Data kontinu dianalisis menggunakan independent-samples

t test, sedangkan data kategorikal dianalisis menggunakan descriptive statistic

cross-tabulation chi square.


commit to user

28

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1. Hasil

Penelitian ini merupakan Single Blind Randomized Control Trial, uji klinis

yang mengikut sertakan 34 pasien yang akan menjalani anestesi umum, yang

kemudian dirandomisasi untuk dilakukan intubasi dengan fasilitasi obat pelumpuh

otot (kontrol) atau intubasi dengan fasilitasi blok superior laringeus dan transtrakeal

(perlakuan). Pasien dipasangi bedside monitor dan diberi obat-obatan induksi maupun

analgesia yang sama antara kedua grup. Kemudian pasien diukur respons

hemodinamiknya berupa tekanan darah, denyut nadi, dan saturasi pada sesaat

sebelum dan sesaat setelah laringoskopi intubasi endotrakeal. Serta dilakukan

penilaian skor kualitas intubasi oleh dokter residen anestesi yang melakukan


Data yang didapatkan kemudian dianalisis menggunakan program SPSS versi

17 dalam sistem operasi Windows XP. Untuk data kontinu dianalisis menggunakan

independent-samples t test untuk mendapatkan nilai mean dan standar deviasi serta

nilai t dan nilai p. Sedangkan untuk data kategorikal dianalisis menggunakan

descriptive statistic cross-tabulation chi square untuk mendapatkan nilai persentase,

χ2, dan nilai p.


commit to user

29

Karakteristik sampel penelitian.

Sampel dirandomisasi dengan harapan mendapatkan kesempatan yang sama

untuk dimasukkan dalam grup pelumpuh otot (kontrol) maupun grup blok

(perlakuan). Sejumlah 34 sampel, 17 untuk setiap grup, diambil data dasar berupa

jenis kelamin, berat badan, umur, dan status fisik ASA. Serta untuk melengkapi data

homogenitas sampel, data hemodinamik sesaat sebelum laringoskopi intubasi

endotrakeal juga dilakukan analisis sebagai karakteristik sampel.

Karakteristik sampel penelitian yang berupa data kontinu dianalisis

menggunakan independent-samples t test, sedangkan data kategorikal dianalisis

menggunakan descriptive statistic cross-tabulation chi square.

Tabel 4.1. Karakteristik sampel penelitian (data kontinu)

Pelumpuh otot Blok Variabel

n Mean SD n Mean SD t p

Berat badan (kg) 17 55,76 11,94 17 56,88 12,04 -0,27 0,788

Umur (th) 17 46,41 11,29 17 40,59 10,71 1,54 0,133

Sistolik pre intubasi 17 97,12 12,50 17 98,65 8,07 -0,42 0,675

Diastolik pre intubasi 17 58,65 10,34 17 60,24 9,66 -0,46 0,647

MAP pre intubasi 17 70,24 11,02 17 71,47 9,52 -0,35 0,729

Nadi pre intubasi 17 77,41 14,29 17 80,29 17,05 -0,53 0,597

Saturasi pre intubasi 17 98,82 1,33 17 99,12 1,17 -0,68 0,499

Keterangan : n = jumlah

SD = standar deviasi

t = nilai t test

p = nilai p, secara signifikan bermakna jika p < 0,05

Perbandingan berat badan dan umur antara grup pelumpuh otot dan grup blok

tidak bermakna, hal ini dapat dilihat dari nilai p=0,788 (p>0,05) untuk perbandingan

berat badan antara grup pelumpuh otot dan grup blok, dan nilai p=0,133 (p>0,05)

untuk perbandingan umur antara grup pelumpuh otot dan grup blok.


commit to user

30

Perbandingan keadaan hemodinamik sesaat sebelum intubasi antara kedua

grup juga tidak bermakna. Nilai p=0,675 (p>0,05) untuk perbandingan tekanan darah

sistolik sesaat sebelum intubasi, p=0,647 (p>0,05) untuk perbandingan tekanan darah

diastolik sesaat sebelum intubasi, p=0,729 (p>0,05) untuk perbandingan MAP sesaat

sebelum intubasi, p=0,597 (p>0,05) untuk perbandingan denyut nadi sesaat sebelum

intubasi, dan p=0,499 (p>0,05) untuk perbandingan saturasi sesaat sebelum intubasi.

Tabel 4.2. Karakteristik sampel penelitian (data kategorikal)


n (%) n (%)

Total

n (%) χ

2 p

Jenis kelamin

- Laki-laki 5 (45,5) 6 (54,5) 11 (100)

- Perempuan 12 (52,2) 11 (47,8) 23 (100) 0,13 0,714

Status fisik ASA

- I 3 (37,5) 5 (62,5) 8 (100)

- II 14 (53,8) 12 (46,2) 26 (100) 0,654 0,419


χ2 = nilai chi square


Perbandingan distribusi jenis kelamin antara grup pelumpuh otot dan grup

blok tidak didapatkan berbedaan yang bermakna p=0,714 (p>0,05), demikian juga

perbandingan distribusi status fisik ASA antara kedua grup p=0,419 (p>0,05).

Berdasarkan Tabel 4.1 dan 4.2 tentang kerakteristik sampel penelitian data

kontinu maupun kategorikal yang kesemuanya tidak didapatkan perbedaan yang

bermakna, maka dapat disimpulkan bahwa distribusi sampel pada penelitian ini

homogen dan layak untuk dibandingkan.


commit to user

31

Kualitas Intubasi

Data kualitas intubasi diambil berdasarkan alat ukur rancangan Helbo-Hansen

Raulo dan Trap Anderson (Tabel 3.1) kemudian dihitung jumlah skornya dan

dikategorikan dalam kriteria sangat baik, baik, buruk, atau sangat buruk. Dimana,

kriteria intubasi sangat baik dan baik dianggap sebagai intubasi yang dapat diterima

sedangkan kriteria intubasi buruk dan sangat buruk dianggap sebagai intubasi yang

tidak dapat diterima.

Tabel 4.3. Hasil skor kualitas intubasi

Rahang Laringoskopi Pita suara Batuk Grup

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Pelumpuh otot (n) 17 0 0 0 17 0 0 0 17 0 0 0 16 1 0 0

Blok (n) 16 1 0 0 16 1 0 0 14 1 2 0 9 3 5 0


0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Relaksasi rahang Laringoskopi Pita suara Batuk

jum

lah

pasi

en

Pelumpuh otot

Blok

Gambar 4.1. Grafik perbandingan skor kualitas intubasi

antara grup pelumpuh otot dan blok


commit to user

32

Pada grup pelumpuh otot seluruh pasien mengalami relaksasi rahang yang

sempurna. Sedangkan pada grup blok relaksasi rahang yang sempurna didapatkan

pada 16 pasien dimana 1 pasien didapatkan relaksasi rahang yang cukup.

Laringoskopi pada grup pelumpuh otot semuanya mudah dilakukan,

sedangkan pada grup blok didapatkan 1 pasien dengan kemudahan laringoskopi yang

cukup sementara 16 pasien lainnya mudah.

Pita suara pada grup pelumpuh otot terbuka seluruhnya. Sementara pada grup

blok terdapat 1 pasien yang pita suaranya masih bergerak, dan 2 pasien yang pita

suaranya masih menutup.

Enam belas pasien pada grup pelumpuh otot tidak didapatkan reflek batuk,

namun masih didapatkan batuk ringan pada satu orang pasien. Sementara pada grup

blok, batuk ringan didapatkan pada 3 pasien, batuk sedang pada 5 pasien, dan 9 orang

sisanya tidak didapatkan refleks batuk.

Setelah dihitung jumlah skor kualitas intubasi masing-masing sampel,

kemudian dikategorikan dalam kriteria kualitas intubasi sangat baik, baik, buruk, atau

sangat buruk.

Tabel 4.4. Hasil kriteria kualitas intubasi

Grup

Skor 3-4

Sangat baik

n (%)

Skor 5-8

Baik

n (%)

Skor 9-12

Buruk

n (%)

Skor 13-16

Sangat buruk

n (%)

Total

n (%)

Pelumpuh otot 16 (94,1) 1 (5,9) 0 (0) 0 (0) 17 (100)

Blok 9 (53,9) 7 (41,2) 1 (5,9) 0 (0) 17 (100)



commit to user

33

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

sangat baik baik buruk sangat buruk

jum

lah

pasi

en

Pelumpuh otot

Blok

Gambar 4.2. Grafik perbandingan kriteria kualitas intubasi

antara grup pelumpuh otot dan blok

Pada grup pelumpuh otot didapatkan 16 (94,1%) pasien dengan kriteria

kualitas intubasi yang sangat baik, dan 1 (5,9%) pasien dengan kriteria kualitas

intubasi yang baik. Sementara pada grup blok didapatkan 9 (53,9%) pasien dengan

kriteria kualitas intubasi yang sangat baik, 7 (41,2%) pasien dengan kriteria kualitas

intubasi yang baik, dan terdapat 1 (5,9%) pasien dengan kriteria kualitas intubasi

yang buruk.

Setelah dikategorikan dalam kriteria sangat baik, baik, buruk, dan sangat

buruk, kemudian dikelompokkan dalam intubasi yang dapat diterima untuk kualitas

intubasi yang sangat baik dan baik, sedangkan kualitas intubasi yang buruk dan

sangat buruk dikelompokkan dalam intubasi yang tidak dapat diterima.


commit to user

34

Tabel 4.5. Hasil analisis chi square terhadap perbedaan kualitas intubasi grup

pelumpuh otot dan blok

Kualitas intubasi

Variabel Dapat diterima

n (%)

Tidak dapat

diterima

n (%)

Total

n (%) χ

2 p

Pelumpuh otot 17 (100) 0 (0) 17 (100)

Blok 16 (94,1) 1 (5,9) 17 (100) 1,030 0,310


χ2 = nilai chi square


Didapatkan 17 intubasi yang dapat diterima dan tidak ada intubasi yang tidak

dapat diterima pada grup pelumpuh otot. Sementara pada grup blok didapatkan 16

intubasi yang dapat diterima dan 1 intubasi yang tidak dapat diterima. Dengan nilai

p=0,310 (p>0,05) yang berarti tidak ada perbedaan bermakna dalam hal dapat

diterima atau tidaknya kualitas intubasi antara grup pelumpuh otot dan grup blok.

Respons Hemodinamik

Tekanan darah sistolik, diastolik, MAP, denyut nadi, dan saturasi pasien dari

masing-masing grup diukur sesaat sebelum intubasi dan sesaat setelah intubasi. Nilai

tekanan darah, denyut nadi, dan saturasi sesaat sebelum intubasi dimasukkan dalam

data karakteristik pasien dan dianalisis statistik untuk membandingkan homogenitas

antara kedua grup. Nilai tekanan darah, denyut nadi, dan saturasi sesaat setelah

intubasi dibandingkan antara grup pelumpuh otot dengan grup blok menggunakan

independent-samples t test.


commit to user

35

Tabel 4.6. Hasil analisis uji t terhadap perbedaan respons hemodinamik setelah

intubasi antara pelumpuh otot dan blok


n Mean SD n Mean SD t p

Sistolik post intubasi 17 148,35 26,33 17 109,53 15,98 5,20 < 0,001

Diastolik post intubasi 17 94,88 20,18 17 68,00 15,54 4,35 < 0,001

MAP post intubasi 17 109,65 21,18 17 79,94 16,94 4,52 < 0,001

Nadi post intubasi 17 101,71 16,34 17 87,47 20,03 2,27 0,030

Saturasi post intubasi 17 99,35 0,79 17 99,35 0,99 0,00 1,000


SD = standar deviasi

t = nilai t test


Didapatkan hasil yang signifikan berbeda pada seluruh respons hemodinamik

kecuali saturasi. Didapatkan nilai p<0,001 (p<0,05) pada perbandingan tekanan darah

sistolik, diastolik, maupun MAP kedua grup yang berarti terdapat perbedaan nilai

yang sangat bermakna. Sementara perbandingan nadi sesaat setelah intubasi

didapatkan p=0,03 (p<0,05) yang berarti didapatkan perbedaan bermakna antara

kedua grup. Sedangkan saturasi sesaat setelah intubasi antara grup pelumpuh otot dan

grup blok tidak didapatkan perbedaan yang bermakna dengan nilai p=1,000 (p>0,05).

Kemudian dibuat grafik untuk membandingkan respons hemodinamik sesaat

sebelum dan sesaat setelah laringoskopi intubasi endotrakeal antara grup pelumpuh

otot dan grup blok.


commit to user

36

97.12 98.65109.53

148.35

0.00

20.00

40.00

60.00

80.00

100.00

120.00

140.00

160.00

Pelumpuh otot Blok

mm

Hg Pre intubasi

Post intubasi

Gambar 4.3. Grafik perbandingan mean tekanan darah sistolik sebelum dan setelah

laringoskopi intubasi endotrakeal antara grup pelumpuh otot dan blok

Dari grafik perbandingan mean tekanan darah sistolik dapat terlihat

peningkatan yang mencolok dari tekanan darah sistolik sesaat sebelum intubasi dan

sesaat setelah intubasi pada grup pelumpuh otot. Sementara pada grup blok,

peningkatan tekanan darah sistolik terjadi minimal.

60.2458.65

94.88

68.00

0.00

20.00

40.00

60.00

80.00

100.00

120.00

Pelumpuh otot Blok

mm

Hg Pre intubasi

Post intubasi

Gambar 4.4. Grafik perbandingan mean tekanan darah diastolik sebelum dan setelah



commit to user

37

Dari grafik perbandingan mean tekanan darah diastolik terlihat bahwa

peningkatan diastolik antara sesaat sebelum dan sesaat setelah laringoskopi intubasi

endotrakeal pada grup pelumpuh otot terjadi peningkatan yang lebih tinggi

dibandingkan yang terjadi pada grup blok.

71.4770.2479.94

109.65

0.00

20.00

40.00

60.00

80.00

100.00

120.00

Pelumpuh otot Blok

mm

Hg Pre intubasi

Post intubasi

Gambar 4.5. Grafik perbandingan mean MAP sebelum dan setelah


Dari grafik perbandingan mean MAP dapat dilihat bahwa peningkatan

tekanan arteri sesaat sebelum dan sesaat setelah intubasi pada grup pelumpuh otot

meningkat lebih tinggi dibanding pada grup blok yang relatif stabil pada angka tujuh

puluhan mmHg.


commit to user

38

71.4770.2479.94

109.65

0.00

20.00

40.00

60.00

80.00

100.00

120.00

Pelumpuh otot Blok

mm

Hg Pre intubasi

Post intubasi

Gambar 4.6. Grafik perbandingan mean denyut nadi sebelum dan setelah

laringoskopi intubasi endotrakeal antara grup pelumpuh otot dan blok.

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa peningkatan denyut nadi sesaat

sebelum dan sesaat setelah laringoskopi intubasi endotrakeal pada grup pelumpuh

otot mengalami peningkatan lebih tinggi dibandingkan peningkatan denyut nadi pada

grup blok.

99.1298.8299.3599.35

90.00

91.00

92.00

93.00

94.00

95.00

96.00

97.00

98.00

99.00

100.00

Pelumpuh otot Blok

%

Pre intubasi

Post intubasi

Gambar 4.7. Grafik perbandingan mean saturasi sebelum dan setelah

laringoskopi intubasi endotrakeal antara grup pelumpuh otot dan blok.


commit to user

39

Mean saturasi sesaat sebelum maupun sesaat setelah intubasi hampir sama

pada kedua grup, tidak didapatkan perbedaan bermakna, seperti yang tergambar pada

grafik diatas.

4.2. Pembahasan

Penelitian ini merupakan uji klinis menggunakan randomized control trial,

diharapkan sampel yang diambil dari populasi terandomisasi secara homogen untuk

setiap grup, sehingga bias atau faktor perancu yang mungkin terjadi dapat terbagi rata

pada masing-masing grup dan tidak ada kecenderungan untuk mensuperiorkan satu

grup atas grup lainnya. Namun, penelitian ini hanya dapat dilakukan dengan single

blind dimana partisipan atau pasien tidak mengetahui akan dimasukkan dalam grup

mana, dan tidak dapat dilakukan double blind ataupun triple blind karena

keterbatasan ruangan dan fasilitas yang mengharuskan peneliti/yang melakukan

perlakuan dan pencatat/mengambil data untuk berada pada satu ruangan dan secara

bersama-sama menyaksikan saat perlakuan.

Tabel 4.1 dan 4.2 menunjukkan gambaran karakteristik sampel yang

digunakan dalam penielitian ini, dimana tidak didapatkan perbedaan yang bermakna

pada kedua grup dalam hal berat badan, umur, jenis kelamin, status fisik ASA,

tekanan darah sistolik, diastolik, MAP, denyut nadi, maupun saturasi sesaat sebelum

intubasi. Hal ini menggambarkan bahwa pasien-pasien yang disertakan dalam

penelitian ini homogen dan terandomisasi baik sehingga layak untuk dibandingkan.


commit to user

40

Penelitian ini membandingkan kualitas intubasi dan respons hemodinamik

pasien yang dilakukan laringoskopi intubasi endotrakeal antara yang difasilitasi

dengan blok superior laringeus dan transtrakeal dibanding dengan yang difasilitasi

obat pelumpuh otot. Karena tindakan laringoskopi intubasi endotrakeal menstimulasi

refleks batuk, spasme laring, dan sistem saraf simpatis yang dapat memicu terjadinya

komplikasi-komplikasi yang tidak diinginkan, namun tindakan ini mutlak diperlukan

untuk menjaga jalan nafas, sehingga diperlukan obat-obatan intravena, lokal, maupun

topikal untuk membantu mengatasi refleks-refleks yang mungkin timbul (Hagberg,

2005; Morgan, 2005; Finucane, 2011).

Obat pelumpuh otot intravena menyediakan relaksasi otot skelet, namun tidak

menghasilkan analgesia, memudahkan laringoskopi intubasi endotrakeal namun tanpa

bantuan obat lain tidak mampu meredam respons hemodinamik yang terjadi akibat

laringoskopi intubasi endotrakeal (Morgan, 2005). Sedangkan blok superior laringeus

dan transtrakeal dengan menggunakan obat anestesi lokal yang diinjeksikan di daerah

sekitar saraf bekerja dengan cara menghambat transmisi impuls saraf (blokade

konduksi) sehingga menumpulkan sensari nyeri pada daerah yang dipersarafi nervus

superior laringeus dan reccurent laringeus saat dilakukan laringoskopi intubasi

endotrakeal (Stoelting,2006; Hadzic, 2007).

Belum ada penelitian sebelumnya yang membandingkan tentang kualitas

intubasi yang dihasilkan oleh pasien tersedasi yang dilakukan blok superior laringeus

dan transtrakeal untuk laringoskopi intubasi endotrakeal. Pada penelitian ini, pasien

yang telah diinduksi dilakukan blok superior laringeus dan transtrakeal kemudian


commit to user

41

dibandingkan kualitas intubasinya, menggunakan skor Helbo-Hansen Raulo dan Trap

Anderson, dengan pasien tersedasi yang dilakukan injeksi obat pelumpuh otot

intravena.

Dari Tabel 4.3 dan Gambar 4.1 dapat terlihat bahwa kualitas intubasi pada

grup pelumpuh otot hampir sempurna, hanya satu pasien yang mengalami batuk

ringan saat pipa endotrakeal dimasukkan ke dalam trakea. Sementara pada grup blok

masih didapatkan satu pasien dengan rahang yang belum membuka sempurna dan

proses laringoskopi yang cukup, juga didapatkan satu pasien dengan pita suara yang

masih bergerak dan dua pasien dengan pita suara menutup, serta refleks batuk ringan

masih didapatkan pada 2 pasien dan 5 pasien masih mengalami batuk sedang.

Hal ini dapat dikaitkan pada proses blok superior laringeus dan transtrakeal.

Dimana blok nervus superior laringeus kanan dan kiri dilakukan dengan cara blind

tanpa bantuan nerve stimulator hanya dari penanda lokasi sesuai buku teks. Sehingga

pada pasien gemuk atau pada pasien dengan leher pendek dimana os hyoid sulit

diraba, menyebabkan kesulitan penyuntikan di tempat yang tepat. Pada satu pasien

dengan relaksasi rahang yang belum sempurna, laringoskopi yang cukup, dan pita

suara yang masih menutup diperkirakan blok superior laringeus tidak terjadi atau

tidak sempurna.

Refleks batuk masih terjadi pada grup blok akibat tidak sempurnanya blok

transtrakeal. Blok transtrakeal dilakukan dengan menyuntikkan 2 mL lidokain 2%

kedalam trakea dengan tujuan untuk memberikan topikal anestesi ke permukaan

trakea, sehingga diharapkan terjadi penumpulan sensasi saat pipa endotrakeal


commit to user

42

menyentuh trakea dan tidak terjadi refleks batuk. Namun, kelemahan blok ini tidak

dapat melapisi seluruh permukaan trakea secara merata karena lokasi penyemprotan

hanya dari satu titik, sehingga diperkirakan masih ada bagian trakea yang dapat

merasakan sensasi saat pipa endotrakeal melewati trakea yang kemudian memicu

refleks batuk. Sementara pada grup pelumpuh otot didapatkan satu pasien yang

mengalami batuk ringan, dimungkinkan karena dosis yang kurang, karena dibutuhkan

dosis 3 kali lebih besar untuk melumpuhkan laring, atau onset obat pelumpuh otot

belum mencapai puncak saat dilakukan laringoskopi intubasi endotrakeal.

Kemudian skor tersebut dikelompokkan dalam kriteria kualitas intubasi,

dimana nilai skor 3-4 adalah sangat baik, 5-8 baik, 9-12 buruk, dan 13-16 sangat

buruk, seperti yang terlihat pada Tabel 4.4 dan Gambar 4.2. Yang kemudian dibagi

menjadi intubasi yang dapat diterima (kategori sangat baik dan baik) atau tidak dapat

diterima (kategori buruk dan sangat buruk) lalu dilakukan analisis statistik seperti

yang terlihat dalam Tabel 4.5.

Seluruh pasien (100%) dari grup pelumpuh otot memiliki kualitas intubasi

yang dapat diterima sementara satu pasien (5,9%) dari grup blok memiliki kualitas

intubasi yang tidak dapat diterima, dengan p=0,310 yang berarti perbedaan kualitas

intubasi antara grup pelumpuh otot dan grup blok tidak bermakna. Sesuai dengan

hipotesis penelitian ini yaitu kualitas intubasi yang difasilitasi oleh blok nervus

superior laringeus dan transtrakeal setara dengan yang difasilitasi oleh obat pelumpuh

otot. Juga sejalan dengan penelitian DeMeester et al. pada tahun 1977 yang berhasil

melakukan intubasi endotrakeal yang memuaskan dengan premedikasi minimal dan


commit to user

43

blok superior laringeus pada 313 pasien yang di bronkoskopi, dan Vannier et al. pada

tahun 1988 yang berhasil mengeblok sempurna pita suara 24 orang yang akan

diintubasi dengan fasilitasi blok superior laringeus tanpa gejolak hemodinamik.

Penelitian sebelumnya oleh Gunawan et al. berjudul The Efektiveness of

Combination of Glossopharyngeal Block, Laryngeal Superior Block and

Transtracheal Puncture to Attenuate Haemodinamic Response Due to Endotracheal

Intubation membandingkan hemodinamik pasien yang dilakukan intubasi endotrakeal

antara kombinasi 3 blok dibandingkan obat intravena dan pelumpuh otot,

memberikan hasil peningkatan hemodinamik yang tidak signifikan karena diukur

setiap 2 menit hingga 10 menit setelah intubasi kemudian hasilnya dipersentase.

Sehingga ada waktu untuk mendalamkan tingkat anestesi dan menormalkan respons

hemodinamik yang terjadi. Maka, pada penelitian kali ini respons hemodinamik

hanya diukur pada sesaat sebelum dan sesaat setelah laringoskopi intubasi

endotrakeal agar respons hemodinamik yang terukur adalah murni respons akibat


Respons hemodinamik pada penelitian ini membandingkan tekanan darah

sistolik, diastolik, MAP, denyut nadi dan saturasi sesaat sebelum dan sesaat setelah

laringoskopi intubasi endotrakeal antara grup pelumpuh otot dan grup blok. Data

hemodinamik sesaat sebelum laringoskopi intubasi endotrakeal kedua grup

dimasukkan ke dalam analisis data karakteristik sampel untuk menunjukkan

gambaran bahwa keadaan hemodinamik seluruh sampel sebelum laringoskopi

intubasi endotrakeal homogen dan layak untuk dibandingkan.


commit to user

44

Data hemodinamik sesaat setelah laringoskopi intubasi kedua grup dianalisis

statistik pada Tabel 4.6 dimana didapatkan perbedaan yang sangat signifikan pada

tekanan darah sistolik, diastolik, dan MAP dengan nilai p=<0,001. Sementara denyut

nadi sesaat setelah intubasi kedua grup didapatkan perbedaan bermakna dengan nilai

p=0,03 (p<0,05). Hal ini sesuai dengan teori dimana blok superior laringeus dan

transtrakeal menumpulkan sensasi nyeri yang terjadi saat manipulasi jalan nafas

seperti laringoskopi intubasi endotrakeal sehingga tidak terjadi stimulasi simpatis

yang dapat menimbulkan respons hemodinamik berupa peningkatan tekanan darah

dan denyut nadi. Sedangkan obat pelumpuh otot intravena hanya merelaksasi otot

untuk memudahkan tindakan laringoskopi intubasi endotrakeal sehingga respons

hemodinamik berupa peningkatan tekanan darah dan denyut nadi tetap terjadi

(Morgan, 2005; Hadzic, 2007).

Seperti yang tergambar pada Gambar 4.3, 4.4, 4.5, dan 4.6 dimana mean

tekanan darah maupun denyut nadi sesaat sebelum intubasi dan sesaat setelah intubasi

pada grup pelumpuh otot meningkat lebih tajam dibanding mean tekanan darah

maupun denyut nadi pada grup blok. Sedangkan saturasi sesaat sebelum maupun

sesaat setelah laringoskopi intubasi endotrakeal pada kedua grup seperti yang

tergambar pada Gambar 4.7 dan Tabel 4.6 tidak mengalami perbedaan yang

bermakna, bahkan dapat dikatakan hampir serupa, dengan nilai p=1,000. Hal ini

dikarenakan sejak di induksi pasien telah di oksigenasi dengan sungkup wajah baik

pada grup pelumpuh otot maupun blok, sehingga tidak terjadi desaturasi di grup

manapun.


commit to user

45

Signifikasi respons hemodinamik ini sesuai dengan hipotesis bahwa respons

hemodinamik yang dihasilkan oleh laringoskopi intubasi endotrakeal yang difasilitasi

oleh blok nervus superior laringeus dan transtrakeal lebih baik dibandingkan dengan

yang difasilitasi oleh obat pelumpuh otot.


commit to user

46

BAB V

PENUTUP

5.1. Kesimpulan

1. Kualitas intubasi yang difasilitasi oleh blok nervus superior laringeus dan

transtrakeal setara dengan yang difasilitasi oleh obat pelumpuh otot.

2. Respons hemodinamik yang dihasilkan oleh intubasi endotrakeal yang

difasilitasi oleh blok nervus superior laringeus dan transtrakeal lebih baik

dibandingkan dengan yang difasilitasi oleh obat pelumpuh otot.

5.2. Saran

1. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut tentang dosis dan volume yang berbeda

untuk mendapatkan blok dengan kualitas intubasi yang lebih sempurna.

2. Perlu dilakukan penelitian tentang laringoskopi intubasi dengan fasilitasi blok

superior laringeus dan transtrakeal dibandingkan obat-obatan intravena yang

juga menumpulkan respon hemodinamik.

3. Perlu dilakukan penelitian lanjutan dengan metode double blind atau bahkan

triple blind.

kualitas intubasi dan respons hemodinamik …/kualitas... · terhadap dunia kedokteran secara umum,...

Documents