tugas intubasi

Upload: annisanisye

Post on 16-Jul-2015

113 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

A. Anatomi Sistem Respirasi

Sistem respirasi terdiri dari: 1. Saluran nafas bagian atas Pada bagian ini udara yang masuk ke tubuh dihangatkan, disaring dan dilembabkan. 2. Saluran nafas bagian bawah Bagian ini menghantarkan udara yang masuk dari saluran bagian atas sampai alveol.i 3. Alveoli Tempat terjadi pertukaran gas antara O2 dan CO2. 4. Sirkulasi paru Pembuluh darah arteri menuju paru, sedangkan pembuluh darah vena meninggalkan paru. 5. Paru, terdiri dari : a. b. c. Saluran nafas bagian bawah Alveoli Sirkulasi paru

6. Rongga Pleura Terbentuk dari dua selaput serosa, yang meluputi dinding dalam rongga dada yang disebut pleura parietalis, dan yang meliputi paru atau pleura viseralis 7. Rongga dan dinding dada Merupakan pompa muskuloskeletal yang mengatur pertukaran gas dalam proses respirasi Saluran Nafas Bagian Atas a. Rongga hidung Udara yang dihirup melalui hidung akan mengalami tiga hal, yaitu: dihangatkan,disaring dan dilembabkan. Yang merupakan fungsi utama dari selaput1

lendir respirasi ( terdiri dari : Psedostrafied ciliated columnar epitelium yang berfungsi menggerakkan partikel partikel halus kearah faring sedangkan partikel yang besar akan disaring oleh bulu hidung, sel golbet dan kelenjar serous yang berfungsi melembabkan udara yang masuk, pembuluh darah yang berfungsi menghangatkan udara). Ketiga hal tersebut dibantu dengan concha.b. Nasofaring

Terdapat pharyngeal tonsil dan Tuba Eustachius.c. Orofaring

Merupakan pertemuan rongga mulut dengan faring,terdapat pangkal lidah. d. Laringofaring Terjadi persilangan antara aliran udara dan aliran makanan. Saluran Nafas Bagian Bawah a. Laring Terdiri dari tiga struktur yang penting b. Trakhea Merupakan pipa silinder dengan panjang 11 cm, berbentuk cincin tulang rawan seperti huruf C. Bagian belakang dihubungkan oleh membran fibroelastic menempel pada dinding depan esofagus.c. Bronkhus

Tulang rawan krikoid Selaput/pita suara Epilotis Glotis

Merupakan percabangan trakhea kanan dan kiri. Tempat percabangan ini disebut carina. Bronchus kanan lebih pendek, lebar dan lebih dekat dengan trachea. Bronchus kanan bercabang menjadi : lobus superior, medius, inferior. Brochus kiri terdiri dari : lobus superior dan inferior. Paru-paru

Paru sinistra mempunyai 2 lobus yang dipisahkan oleh fisura obliqua. Terdiri dari : lobus inferior dan lobus superior. Pulmo dextra mempunyai 3 lobus yang dipisahkan oleh fisura obliqua dan fisura horizontalis.Terdiri dari lobus superior, lobus medius dan lobus inferior.2

Struktur paru-paru : alveolus sacus alveolaris duct. alveolaris brhonchiolus respiratorius bronchiolus terminalis bronchiolus.

Capiler a. pulmonalis melepaskan CO2 Capiler v. pulmonalis mengambil O2

B. Intubasi Endotrakeal Intubasi endotrakea adalah tindakan memasukkan pipa trakea ke dalam trakea melalui rima glotis, sehingga ujung distalnya berada kira-kira dipertengahan trakea antara pita suara dan bifurkatio trakea. Terdapat dua macam intubasi, yaitu intubasi nasal dan oral. Pada dasarnya, tujuan intubasi endotrakheal (Anonim, 1986) : 1. Mempermudah pemberian anestesia. 2. Mempertahankan jalan nafas agar tetap bebas serta mempertahankan kelancaran pernafasan. 3. Mencegah kemungkinan terjadinya aspirasi isi lambung (pada keadaan tidak sadar, lambung penuh dan tidak ada refleks batuk). 4. Mempermudah pengisapan sekret trakheobronchial. 5. Pemakaian ventilasi mekanis yang lama. 6. Mengatasi obstruksi laring akut. 7. Obat. Indikasi Intubasi Indikasi bagi pelaksanaan intubasi endotrakheal menurut Gisele tahun 2002 antara lain : 1. Keadaan oksigenasi yang tidak adekuat (karena menurunnya tekanan oksigen arteri dan lain-lain) yang tidak dapat dikoreksi dengan pemberian suplai oksigen melalui masker nasal. 2. Keadaan ventilasi yang tidak adekuat karena meningkatnya tekanan karbondioksida di arteri. 3. Kebutuhan untuk mengontrol dan mengeluarkan sekret pulmonal atau sebagai bronchial toilet. 4. Menyelenggarakan proteksi terhadap pasien dengan keadaan yang gawat atau pasien dengan refleks akibat sumbatan yang terjadi. Menurut sumber lain (anonim 1986) indikasi intubasi adalah:3

1. Ada obstruksi jalan napas bagian atas 2. Pasien memerlukan bantuan napas dengan respirator. 3. Menjaga jalan napas tetap bebas 4. Pemberian anestesi seperti pada operasi kepala, leher, mulut, hidung, tenggorokan, operasi abdominal dengan relaksasi penuh dan operasi thoracotomy5. Terdapat banyak sputum (pasien tidak mengeluarkan sendiri).

Sedangkan indikasi intubasi non surgical antara lain: 1. Aspiksia neonatorum berat 2. Untuk melakukan resusitasi pada pasien yang tersumbat pernafasannya, depresi atau absent dan sering menimbulkan aspirasi. 3. Obstruksi laryngeal berat karena eksudat inflamatoir. 4. Pasien dengan atelektasis dan tanda eksudasi dalam paru-paru. 5. Pada pasien-pasien yang diperkirakan tidak sadar untuk waktu yang lebih lama dari 24 jam seharusnya diintubasi. 6. Pada post operative respiratory insufficiency Indikasi intubasi nasal (Anonim, 1986) antara lain :1. Bila oral tube menghalangi pekerjaan dokter bedah, misalnya tonsilektomi, pencabutan

gigi, operasi pada lidah. 2. Pemakaian laringoskop sulit karena keadaan anatomi pasien. 3. Bila direct vision pada intubasi gagal. 4. Pasien-pasien yang tidak sadar untuk memperbaiki jalan nafas.

Alat-alat yang dipergunakan Didalam melakukan intubasi sebaiknya kita mengingat kata STATICS yaitu: S : Scope : - laringoskop dipilih yang sesuai dan lampunya harus terang - stetoskop digunakan untuk memeriksa apakah ujung pipa berada di tempat yang benar. T : Tube : Pipa trakea yang sesuai dengan ukuran dan sediakan satu ukuran yang4

lebih besar dan satu yang lebih kecil. Olesi dengan pelicin jeli. A T I : Airway : Introducer : Pipa nafas mulut faring : Mandrin atau stilet untuk memandu saat memasukkan ujung pipa trakea. C S : connector : Suction : alat penyambung pipa kea lat anestesi : Alat penyedot lendir/sekret dan muntah pasien : Tape : Plester untuk memfiksasi pipa di mulut

1. Laringoskop. Ada dua jenis laringoskop yaitu : - Blade lengkung (McIntosh) biasa digunakan pada orang dewasa. - Blade lurus (Blade Magill) bayi dan anak-anak.2

Pipa endotrakheal. terbuat dari karet atau plastik. Untuk operasi tertentu

misalnya didaerah kepala dan leher dibutuhkan pipa yang tidak bisa ditekuk yang mempunyai spiral nilon atau besi (non kinking). Untuk mencegah kebocoran jalan nafas, kebanyakan pipa endotrakheal mempunyai balon (cuff) pada ujung distalnya. Pipa tanpa balon biasanya digunakan pada anak-anak karena bagian tersempit jalan nafas adalah daerah rawan krikoid. Pada orang dewasa biasa dipakai pipa dengan balon karena bagian tersempit adalah trachea. Pipa pada orang dewasa biasa digunakan dengan diameter internal untuk laki-laki berkisar 8,0 9,0 mm dan perempuan 7,5 8,5 mm. Untuk intubasi oral panjang pipa yang masuk 20 23 cm. Pada anak-anak dipakai rumus : Diameter (mm) = 4 + Umur/4 = tube diameter (mm) Rumus lain: (umur + 2)/2

Rumus tersebut merupakan perkiraan dan harus disediakan pipa 0,5 mm lebih besar dan lebih kecil. Untuk anak yang lebih kecil biasanya dapat diperkirakan dengan melihat

5

besarnya

jari

kelingkingnya.

3.

Pipa orofaring atau nasofaring.

Digunakan untuk mencegah obstruksi jalan nafas karena jatuhnya lidah dan faring pada pasien yang tidak diintubasi. 4. Plester Digunakan untuk memfiksasi pipa endotrakhea setelah tindakan intubasi.5.

Stilet atau forsep intubasi (McGill)

Digunakan untuk mengatur kelengkungan pipa endotrakheal sebagai alat bantu saat insersi pipa. Forsep intubasi digunakan untuk memanipulasi pipa endotrakheal nasal atau pipa nasogastrik melalui orofaring. 6. Alat pengisap atau suction.

Obat-obatan yang digunakan Obat-obat yang dapat diberikan sebagai premedikasi pada tindakan anestesi adalah sebagai berikut:1.

Analgetik narkotik Morfin Dosis premedikasi dewasa 5-10 mg (0,1-0,2 mg/kg BB) intramuskular diberikan untuk mengurangi kecemasan dan ketegangan pasien menjelang operasi, menghindari takipnu pada pemberian trikloroetilen, dan agar anestesi berjalan dengan tenang dan dalam.6

Kerugiannya adalah terjadi perpanjangan waktu pemulihan, timbul spasme serta kolik biliaris dan ureter.

7

Petidin Dosis premedikasi dewasa 50-75 mg (1-1,5 mg/kg BB) intravena diberikan untuk menekan tekanan darah dan pernafasan serta merangsang otol polos. Dosis induksi 1-2 mg/kg BB intravena.2. Barbiturat (Penobarbital dan sekobarbital).

Diberikan untuk menimbulkan sedasi. Dosis dewasa 100-200 mg, pada anak dan bayi 1 mg/kg BB secara oral atau intramuscular. 3. Antikolinergik Atropin. Diberikan untuk mencegah hipersekresi kelenjar ludah dan bronkus selama 90 menit. Dosis 0,4-0,6 mg intramuskular bekerja setelah 10-15 menit.4. Obat penenang (tranquillizer)

Diazepam Diazepam (valium) merupakan golongan benzodiazepin. Dosis premedikasi dewasa 10 mg intramuskular atau 5-10 mg oral (0,2-0,5 mg/kgBB) dengan dosis maksimal 15 mg. Dosis sedasi pada analgesi regional 5-10 mg (0,04-0,2 mg/kgBB) intravena. Dosis induksi 0,2-1 mg/kg BB intravena. Midazolam Mempunyai awal dan lama kerja lebih pendek dibandingkan dengan diazepam. Dosis induksi 0.1 mg/kgBB. Obat-obatan pelumpuh otot yang dapat digunakan, antara lain: 1. Obat Pelumpuh Otot Nondepolarisasi

Pavulon (pankuronium bromida). Dosis awal untuk relaksasi otot 0,008 mg/kgBB

intravena pada dewasa. Dosis rumatan setengah dosis awal. Dosis intubasi trakhea 0,15 mg/kgBB intravena.

Trakrium (atrakurium besilat). Keunggulannya adalah metabolisme terjadi di dalam

darah, tidak tergantung pada fungsi hati dan ginjal. Dosis intubasi 0,5-0,6 mg/kgBB intravena. Dosis relaksasi otot 0,5-0,6 mg/kgBB intravena. Dosis rumatan 0,1-0,2 mg/kgBB intravena.

Vekuronium (norkuron). Dosis 0,08-0,1 mg/KgBB. Rokuronium. Dosis intubasi 0,3-0,6 mg/kgBB. Dosis rumalan 0,1-2 mg/kgBB. Suksametonium (suksinil kolin). Mula kerja 1-2 menit dan lama kerja 3-5 menit. Dosis intubasi 1-1,5 mg/kgBB intravena.

2. Obat Pelumpuh Otot Depolarisasi

8

Obat-obatan anastesi umum yang digunakan sebagai induksi intravena: 1. Tiopenthal Bubuk berbau belerang, berwarna kuning, dalam ampul 500/1000 mg. Dilarutkan dengan aquades sampai konsentrasi 2,5%. Dosis 3-7 mg/kgBB. Melindungi otak oleh karena kekurangan O2. Sangat alkalis, nyeri hebat dan vasokonstriksi bila disuntikkan ke arteri yang menyebabkan nekrosis jaringan sekitar. 2. Propofol Dalam emulsi lemak berwarna putih susu, isotonic, dengan kepekatan 1%. Dosis induksi 2-2,5 mg/kgBB, rumatan 4-12mg/kgBB/jam, sedasi perawatan intensif 0,2mg/kgBB. Pengenceran hanya dengan Dextrosa 5%. Dosis dikurangi pada manula, dan tidak dianjurkan pada anak dibawah 3 thn dan ibu hamil. 3. Ketamin Kurang disenangi karena sering takikardi, hipertensi, hipersalivasi, nyeri kepala. Paska anestesi mual, muntah, pandangan kabur dan mimpi buruk. Dosis bolus iv 1-2mg/kgBB, im 3-10mg/kgBB. 4. Opioid Diberikan dosis tinggi, tak menggangu kardiovaskular, sehingga banyak digunakan untuk pasien dengan kelainan jantung. Untuk induksi dosis 20-50mg/kgBB, rumatan dosis 0,3-1 mg/kgBB/mnt Obat-obatan anastesi umum untuk induksi inhalasi: 1. N2O 2. Halotan 3. Enfluran 4. Isofluran 5. Desfluran 6. Sevofluran Prosedur Tindakan Intubasi.a.

Persiapan. Pasien sebaiknya diposisikan dalam posisi tidur terlentang, oksiput

diganjal dengan menggunakan alas kepala (bisa menggunakan bantal yang cukup keras atau botol infus). Hal ini bertujuan agar kepala dalam keadaan ekstensi serta trakhea dan laringoskop berada dalam satu garis lurus.

9

b.

Oksigenasi. Setelah dilakukan anestesi dan diberikan pelumpuh otot, lakukan

oksigenasi dengan pemberian oksigen 100% minimal dilakukan selama 2 menit. Sungkup muka dipegang dengan tangan kiri dan balon dengan tangan kanan. c. Laringoskop. Mulut pasien dibuka dengan tangan kanan dan gagang laringoskop dipegang dengan tangan kiri. Blade laringoskop dimasukkan dari sudut kiri dan lapangan pandang akan terbuka. Blade laringoskop didorong ke dalam rongga mulut. Gagang diangkat dengan lengan kiri dan akan terlihat uvula, faring serta epiglotis. Ekstensi kepala dipertahankan dengan tangan kanan. Epiglotis diangkat sehingga tampak aritenoid dan pita suara yang tampak keputihan bentuk huruf V. d. Pemasangan pipa endotrakheal. Pipa dimasukkan dengan tangan kanan melalui sudut kanan mulut sampai balon pipa tepat melewati pita suara. Bila perlu, sebelum memasukkan pipa asisten diminta untuk menekan laring ke posterior sehingga pita suara akan dapat tampak dengan jelas. Bila mengganggu, stilet dapat dicabut. Ventilasi atau oksigenasi diberikan dengan tangan kanan memompa balon dan tangan kiri memfiksasi. Balon pipa dikembangkan dan blade laringoskop dikeluarkan selanjutnya pipa difiksasi dengan plester.e.

Mengontrol letak pipa. Dada dipastikan mengembang saat diberikan ventilasi.

Sewaktu ventilasi, dilakukan auskultasi dada dengan stetoskop, diharapkan suara nafas kanan dan kiri sama. Bila dada ditekan terasa ada aliran udara di pipa endotrakheal. Bila terjadi intubasi endotrakheal akan terdapat tanda-tanda berupa suara nafas kanan berbeda dengan suara nafas kiri, kadang-kadang timbul suara wheezing, sekret lebih banyak dan tahanan jalan nafas terasa lebih berat. Jika ada ventilasi ke satu sisi seperti ini, pipa ditarik sedikit sampai ventilasi kedua paru sama. Sedangkan bila terjadi intubasi ke daerah esofagus maka daerah epigastrum atau gaster akan mengembang, terdengar suara saat ventilasi (dengan stetoskop), kadang-kadang keluar cairan lambung, dan makin lama pasien akan nampak semakin membiru. Untuk hal tersebut pipa dicabut dan intubasi dilakukan kembali setelah diberikan oksigenasi yang cukup. f. Ventilasi. Pemberian ventilasi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien bersangkutan.

10

Monitoring selama intubasi Selama operasi berlangsung dilakukan pemantauan anestesi. Hal-hal yang dipantau adalah fungsi vital (pernapasan, tekanan darah, nadi, dan kedalaman anestesi, misalnya adanya gerakan, batuk, mengedan, perubahan pola napas, takikardi, hipertensi, keringat, air mata, midriasis). Ventilasi pada anestesi umum dapat secara spontan, bantu, atau kendali tergantung jenis, lama, dan posisi operasi. Cairan infus diberikan dengan memperhitungkan kebutuhan puasa, rumatan, perdarahan, evaporasi, dan lain-lain Selama pasien dalam anestesi dilakukan pemantauan pernapasan, frekuensi nadi dan tekanan darah. Peningkatan tekanan darah dan frekuensi nadi terjadi bila anestesi kurang dalam. Hal ini disebabkan karena terjadi sekresi adrenalin. Diatasi dengan membuat anestesi lebih dalam, yaitu dengan meningkatkan konsentrasi halotan atau suntikan barbiturat. Penurunan tekanan darah dan nadi halus sebagai tanda syok dapat disebabkan karena kehilangan banyak darah. Hal ini diatasi dengan pemberian cairan pengganti plasma atau darah. Penurunan tekanan darah dan frekuensi nadi dapat disebabkan karena anestesi terlalu dalam atau terlalu ringan serta kehilangan banyak11

darah atau cairan. Peningkatan tekanan darah dan tekanan nadi serta penurunan frekuensi nadi disebabkan transfusi yang berlebihan. Diatasi dengan penghentian transfusi.

Evaluasi Pemulihan Pasca-Anestesi Setelah operasi selesai pasien dibawa ke ruang pemulihan (recovery room) atau keruang perawatan intensif (bila ada indikasi). Secara umum, ekstubasi terbaik dilakukan pada saat pasien dalam anestesi ringan atau sadar. Di ruang pemulihan dilakukan pemantauan keadaan umum, kesadaran, tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, sensibilitas nyeri, perdarahan dari drain, dan lain-lain. Kriteria yang digunakan dan umumnya yang dinilai adalah warna kulit, kesadaran, sirkulasi, pemapasan dan aktivitas motorik, seperti Skor Aldrette. Idealnya pasien baru boleh dikeluarkan bila jumlah skor total adalah 10. namun bila skor total telah diatas 8 pasien boleh dipindahkan dari ruang pemulihan. Skor Pemulihan Pasca-Anestesi Penilaian Merah muda Warna Pucat Sianotik Dapat bernafas dalam dan batuk Pernapasan Dangkal namun pertukaran udara adekuat Apnea atau obstruksi Tekanan darah menyimpang Sirkulasi Tekanan darah menyimpang 20-50% dari normal Tekanan darah menyimpang >50% dari normal Sadar, siaga, dan orientasi Kesadaran Bangun namun cepat kembali tertidur Tidak berespon Seluruh ekstremitas dapat digerakkan Aktivitas Dua ekstremitas dapat digerakkan Tidak bergerak Nilai 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0

12