NUTRISI, IMUNITAS DAN PENYAKIT AUTO IMUNNs. HENDRI BUDI, S.Kep

Defisiensi Kalori mudah terkena infeksiProtein me fagositosis (dengan zat bakteriolisin)Vitamin dan mineral thd sel T, B, makrofag, neutrofilNutrisi yang berlebihanMudah terkena infeksiGizi seimbang imunitas baikNutrisi dan Imunitas

ZAT-ZAT NUTRISI ?BASAL METABOLISME RATE (BMR)KEBUTUHAN KALORI /ZAT NUTRISI ?KEP ? KEKURANGAN ENERGI PROTEINMARAMUS/ KWARSIOKOR

JENIS-JENIS LEUKOSIT(HITUNG JENIS LEUKOSIT)NETROFILBASOFILEUSINOFILLIMFOSITMONOSITINFEKSI -- LEUKOSITOSIS (n ; 6000 S.D 10.000/MM3

Pengaruh defisiensi vitamin dan mineral terhadap imunitas Vitamin A Thiamin Riboflavin B6 B12 Biotin Asam pantotenat Asam folat C D E Niasin dan triptofan

Sel T

++++++++++++Sel B++++++++++++++++++++++++++Makrofag

++++Neutrofil

+++++++

Pengaruh defisiensi vitamin dan mineral terhadap imunitas

Mineral Seng Besi Tembaga Magnesium Selenium

Sel T

++++++++

Sel B

+++

Makrofag

++++Neutrofil

+++++

BERAT BADAN IDEAL(TB 100) (10% (TB 100) )BERAT BADAN NORMAL ?10 % BBI ------ < BBI >------ 10 % BBI

Status giziObesitas Hiperkolesterolemia Peningkatan asam lemak tidak jenuh Hiperlipoproteinemia Hiperglikemia

ImunitasMenurunkan kemampuan imunitas seluler.Menurunkan fungsi limfosit.Menurunkan kemampuan rejeksi graf.Menekan hipersensitivitas tipe lambat.Menurunkan respon transformasi blast sel T.Menurunkan kemampuan fagositosis.

Pengaruh pemberian nutrisi berlebihan terhadap imunitas

PerawatPasienKeluargaMasyarakatPermasalahan Gizi kurang Gizi lebih Therapeutic Nutrition Masalah Gizi

Perilaku yang Tidak SehatMerokokMinum alkoholMakan makanan yang mengandung lemak tinggiHubungan seks yang tidak amanDan lain-lain

Beberapa penyakit menurunkan imunitasInfeksi VirusSementara: influenza, herpes, morbili, CMVLama dan progresif: HIVKankerKeadaan lanjut menjadi lebih nyataPenyakit KronikDM, sirosis hati, GGK, TB, lepra

Penyakit dan Imunitas

Pathmakanthan S., Hawkey CJ. Story process in gastrointestinal tract. 2000

Pathmakanthan S., Hawkey CJ. Story process in gastrointestinal tract. 2000

Schematic representation of Three Main Components of Mucosal Immune DefenseMiller K., Nicklin S. Immunology of the Gastrointestinal Tract Vol 1. 1987

Status Imun pada Usia LanjutProduksi mucus menurunAntibodi pada airmata menurunMekanisme batuk menjadi tak efektifGangguan pengaturan suhuPerubahan Fungsi sel Limfosit TProduksi IL-2 menurunRespons imun humoral menurunKadar antibody serum menurunPeningkatan produksi otoantibodiPeningkatan Faktor RematoidPeningkatan antibody antinuclearPeningkatan kompleks imun

AUTOIMUN DISEASE:

Reaksi sistem imun terhadap antigen jaringan sendiri. Kehilangan toleransi diri (self tolerance) menyebabkan sel-sel sistem imun mengenal antigen tubuh sendiri sebagai asing. A. Penyakit autoimun organ B. Penyakit Autoimun Sistemik.

AUTOIMUN DISEASE

A. Penyakit autoimun organ 1. Autoimune hemolytic anemia (AHA)2. Tyroiditis Hashimoto. 3. Penyakit Grave 4. SINDROM SJOGREN. 5. Polimiositis / dermatomiositis

B. Penyakit Autoimun Sistemik.

AUTOIMUN DISEASEPenyakit autoimun organ.1. Autoimune hemolytic anemia (AHA): ok destruksi oleh antibodi terhadap antigen pada permukaan erythrosit (autoantibodi antierytrosit)2. Tyroiditis Hashimoto.- Sebagian besar eutiroid, tetapi dapat juga hipotiroid / hipertiroid.- Dijumpai : Autoantibodi anti tiroglobulin.Infiltrasi limfosit, makrofag, sel plasma dalam kelenjar membentuk folikel limfoid

3. Penyakit Grave: Toxic goiter /exopthalmic goiterdijumpai Antibodi (Long acting Thyroid stimulator : LATS / TSAb = Thyroid Stimulating AB) terhadap reseptor (TSH) pada permukaan tiroid merangsang kelenjar tiroid. = T3 dan T4 >>>.4. SINDROM SJOGREN.ditandai : keratokonjungtivitis sikka (mata kering ) ,xerostomia (mulut kering)40 % : bentuk primer 60 % berhubungan : RA, SLE, skleroderma, (darah = RF, ANA).PA : infiltrasi sel B, sel T periductal lacrimal + hiperplasi ep + obstruksi lumen atrofi asiner, fibrosis dan perlemakan

5. Polimiositis / dermatomiositisPoliomisitis : peradangan otot skelet diperantarai kel. Imunologik.Klinik : kelemahan otot bil. Simetrik (kas : prox > dulu)Ok kerusakan serabut otot oleh sel T sitotoxic yang memasuki dan mengitari serabut otot.II. Penyakit Autoimun Sistemik1. SLE (Sistemik Lupus Eritematosus)Penyakit demam sistemik, kronik, berulang, dengan gejala berhubungan dengan semua jaringan (terutama sendi, kulit, membran serosa)Perjalanan klinis bervariasiKadang gejala minimal sembuh tanpa pengobatan.Sebagian besar : kambuh berulang remisi : dapat dipertahankan dengan imunosupresan.Ketahanan hidup 10 tahun = + 70 %

Imunopatogenesis, Penatalaksanaan dan Asuhan Keperawatan

Definisi

SLE adalah penyakit peradangan kronik multisistem yg dihubungkan dg ketidaknormalan sistem imun. SLE berpengaruh pd kulit, persendian & membran serosa (pleura, perikardium), jantung, ginjal, sistem hematologi & neurologi (Lewis et al, 2004)

Lupus eritematosus sistemik (LES)Penyakit autoimun yang melibatkan berbagai organ dengan manifestasi klinis yang bervariasi dari yang ringan sampai berat . Pada keadaan awal, sering sekali sukar dikenal sebagai LES, karena manifestasinya sering tidak terjadi bersamaan. Sampai saat ini penyebab LES belum diketahui ada dugaan faktor genetik, infeksi dan lingkungan ikut berperan pada patofisiologi LES

Reaksi sistem imun terhadap antigen jaringan sendiri

Antigen tersebut disebut autoantigen sedang antibodi yang dibentuk disebut autoantibodiPenyakit Autoimun/hilangnya toleransi

Penyakit autoimun yang melibatkan berbagai organ dengan manifestasi klinis yang bervariasiLupus eritematosus sistemik (LES)RinganBerat

Spektrum penyakit autoimunTiroiditis HashimotoMiksedem primerTirotoksikosisAnemia pernisiosaGastritis atrofi autoimunPenyakit AddisonMenopause prematurDiabetes juvenilSindrom GoodpastureMiastenia gravisInfetrilitas pada priaPempigus vulgarisPempigoidOftalmia simpatis Uveitis phacogenicMultipel sklerosis (?)Anemia hemolitik autoimunPurpora trombositopenik idiopatikLeukopenia idiopatik Sirosis biliar primerHepatitis kronis aktif dengan HBsAg negatifSrosis kreptogenikKolitis ilseratifSindrom sjorenArtritis reumatoidDermatomiositisSklerodermaLE diskoidLupus Eritematosus Sistemik (LES)

Organ SpesifikNon Organ Spesifik

Perbadaan antara penyakit autoimun organ spesifik - non organ spesifik

Antigen

Kerusakan

Tumpang tindihOrgan Spesifik

Terdapat didalam alat tubuh tertentuAntigen dalam alat tubuh

Dengan antibodi organ spesifik dan penyakit lainNon-organ Spesifik

Tersebar di seluruh tubuh

Penimbunan komplek sistemikterutama dalam ginjal, sendi dan kulit

Dengan antibodi nonorgan spesifik dan penyakit lain

Wanita > laki-laki

Side

Nucleus

CytoplasmCell membranesAntigen

ds-DNAss-DNAU1-RNP

SmHistonesSSB/La

SSA/Ro

PCNA

Ribosomal P-proteinRed cellsWhite celtsPlateletsPhospholipidClinical features

Characteristic of SLE/nephritisNon-specificPresent in a variety of connective tissue disease including SLE, mixed connective tissue disease and overlap syndromes(myositis, sclerodactyly, Raynaud's)Characteristic of SLEPresent in drug-related lupusPresence associated with decreased nephritisPresent in a number disorders, including SLE, Sjogrens syndrome, congenital heart block, neonatal lupusPresence characteristic of SLE

Psychosis, depressionCoomb's positive haemolytic anemiaLymphopeniaThrombocytopenia- Thrombosis, recurrent abortionsAutoantibodies noted in SLE and their clinical relevance

Gambaran klinis LESLESSSP20%Hepotomepali/Splenomegali20%Sal cerna18%Paru38%Hematologi50%Jantung 48%VaskulitisGinjal50%Limphadenopati12-50%Kelelahan90%Panas lama80-82%BB turun60%Artritis/Artralgia90% Kulit50-58%

Kelompok ringan Termasuk pada kelompok ini ialah : panas , artritis, perikarditis ringan, efusi pleura / perikard ringan, kelelahan dan sakit kepala.

Kelompok berat Termasuk pada kelompok ini ialah : efusi pleura dan perikard masif, penyakit ginjal, anemia hemolitik, trombositopenia, lupus serebral, vaskulitis akut, miokarditis, lupus pneumonitis dan perdarahan paru.LES dibagi menjadi 2 kelompok besar yaitu :Keuntungan pembagian ini ialah untuk menentukan dosis steroid atau obat lainnya.

Faktor pencetus/eksaserbasiLESKeguguranKehamilanTindakanpembedahanInfeksiSinar UV(320-400 nm)

Tanda dan Gejala

Keluhan umum adalah demam, penurunan BB, arthralgia, kelemahan yang berlebihan.DermatologiLesi pembuluh darah di kulit dapat timbul di semua lokasi, namun paling sering di area kulit yang terpapar sinar matahari. Reaksi kulit yang berat dapat terjadi pada orang yang fotosensitif

Tanda rash kupu2 didaerah pipi, melewati area hidung dialami oleh 50% pasien dg SLEUlser pada mulut atau membran nasopharing tjd lebih dari pasien dg SLE.Umum terjadi: gatal pd kulit kepala & rambut rontok, kebotakan (alopesia) dengan atau tanpa lesi pada kulit kepala.Rambut dapat tumbuh kembali selama masa penyembuhan, tapi kehilangan rambut dapat menjadi permanen di sekitar lesi.Kulit kepala menjadi kering, bersisik & atrofi.

Gambar.: Rash berbentuk seperti kupu-kupu pada penderita SLE

Oral Ulcers

Photosensitivity

Discoid Lupus

Discoid Lupus

Small Vessel Vasculitis

Erythematous Rash

Muskuloskeletal

Polyarthralgia dengan kekakuan di pagi hari merupakan keluhan pertama klien.Arthritis dialami oleh >90% pasien dg SLE.Lupus yg dihubungkan dengan arthritis umumnya tidak erosif tapi dapat menyebabkan deformitas seperti terlihat bentuk leher angsa pada jari2 & penyimpangan ulnar.

Cardiopulmonal

Takipnea & batuk pada pasien dengan SLE menandakan adanya gangguan pada paru.

SLE dapat mempercepat terjadinya CAD & risiko perkembangan CAD juga meningkat.

Ginjal

Lupus Nefritis (LN) terjadi pada sekitar 50% pasien SLE.Manifestasi LN bervariasi dari proteinuria ringan sampai berat, glomerulonefritis yang terus berkembang.Hampir semua pasien SLE menunjukkan ketidaknormalan jaringan renal pada hasil biopsi renal atau hasil otopsi.

Sistem Syaraf

Dapat terjadi neuropati perifer yang mengarah kepada defisit sensori & motorik bahkan sindrom otak organik akibat dari endapan komplek imun diantara jaringan otak, yg dikarakteristikkan dengan gangguan proses pikir, disorientasi, defisit memori & gejala psikiatrik seperti depresi berat & psikosis susah membedakan neuro psikiatrik akibat SLE dr masalah neurologik yg disebabkan oleh non SLE/penyebab lain.Stroke atau meningitis aseptik terjadi

Hematologi

Pembentukan antibodi dalam melawan sel2 darah seperti eritrosit, leukosit, trombosit & faktor2 pembekuan merupakan ciri2 dari SLE anemia, leukopenia ringan, thrombositopenia muncul pd klien dengan SLE.

Infeksi

Pasien dengan SLE memiliki kerentanan yg tinggi terhadap infeksi, kemungkinan b.d kerusakan pada kemampuannya memfagositosis serbuan bakteri.Infeksi yang paling umum terjadi adalah pneumonia disertai dengan inflamasi penyebab utama kematian.Demam hal serius yang merupakan awal gejala infeksi.

Pemeriksaan Diagnostik

Antibodi anti-DNAAntibodi anti-SmAntibodi antinuklear (ANA)Jumlah sel darah lengkapUrinalysisX-ray pada persendian yang terpengaruhX-ray dadaPemeriksaan ECG untuk menetapkan keterlibatan ekstraartikuler

Pengkajian Keperawatan

Data subyektifInformasi kesehatan yang pentingRiwayat kesehatan yang lalu: paparan terhadap radiasi ultra violet, obat-obatan, bahan-bahan kimia, infeksi virus; stres fisik atau psikologis; adanya pernyataan peningkatan aktifitas estrogen, meliputi lebih awalnya periode menstruasi, kehamilan dan periode post partum; pola penyembuhan dari penyakit dan serangan penyakit.

Riwayat PengobatanPenggunaan obat kontrasepsi oral, Procainamide (Pronestyl), Hydralazie (Apresoline), Isoniazid (INH), obat-obat anti serangan, antibiotik-antibiotik (ada kemungkinan mempercepat timbulnya gejala SLE); Kortikosteroid, NSAID.

Pola kesehatan fungsionalPersepsi kesehatan manajemen kesehatan: riwayat keluarga yang menderita penyakit-penyakit autoimun; seringnya mengalami infeksi; kelemahan.Nutrisi metabolik: penurunan berat badan, ulser pada mulut dan hidung; mual dan muntah; xerostomia (kekeringan kelenjar saliva), disfagia; fotosensitif disertai timbulnya rash; seringnya mengalami infeksi.

Eliminasi: penurunan output urine; diare atau konstipasi.Aktifitas latihan: kekakuan di pagi hari; pembengkakan sendi dan deformitas; nafas pendek, dyspnea; kelelahan yang berlebihan.Istirahat tidur: insomnia.Persepsi kognitif : gangguan penglihatan; vertigo; sakit kepala; polyarthralgia; nyeri dada (perikardial, pleuritik); nyeri abdomen; nyeri persendian; nyeri, berdebar, rasa dingin pada jari-jari disertai dengan mati rasa dan rasa geli (tingling).

Seksual reproduksi: amenorhea, periode menstruasi yang tidak teratur.Mekanisme koping toleransi stres: depresi, menarik diri.

Data obyektif

Umum: demam, limpadenopati, edema pada periorbitalIntegumen: alopesia; kering, kulit kepala bersisik; keratokonjunctivitis, ruam berbentuk seperti kupu-kupu pada wajah; eritema pada telapak tangan, urtikaria, periungual eritema, purura atau petekiae; ulser pada kaki.Pernafasan: pleural friction rub, penurunan suara nafas.

Kardiovaskuler: vaskulitis; pericardial friction rub; hipertensi, edema, aritmia, murmur, pucat dan sianosis bilateral dan simetris didaerah jari-jari (fenomena Raynauds).Pencernaan: ulser pada mulut dan faring; splenomegali.Persarafan: kelemahan wajah, neuropati perifer, edema pada papil, disartria, bingung, halusinasi, disorientasi, psikosis, timbulnya serangan, afasia, hemiparese.

Muskuloskeletal: miopati, miositis, artritis.Perkemihan: proteinuria.Kemungkinan-kemungkinan ditemukan: anti-DNA, Sm dan antibodi antinuklear (ANA); anemia, leukopenia, trombositopenia; peningkatan nilai endapan eritrosit (ESR); sel LE prep positif; peningkatan serum kreatinin; mikroskopik hematuria, adanya cetakan sel dalam urine; hasil pemeriksaan x-ray dada terdapat perikarditis atau efusi pleura.

Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

Kelemahan berhubungan dengan proses penyakit yang dimanifestasikan oleh kekurangan energi, ketidakmampuan mempertahankan aktifitas sehari-hariNyeri akut berhubungan dengan proses penyakit dan ketidakadekuatan ukuran rasa nyaman yang dimanifestasikan dengan keluhan nyeri pada persendianGangguan integritas kulit berhubungan dengan fotosensitif, rash pada kulit dan alopesia

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan arthralgia, kelemahan dan kelelahanKetidakefektifan manajemen/penatalaksanaan regimen terapeutik berhubungan dengan kurang pengetahuan dari pengobatan penyakit jangka panjang.

Penatalaksanaan Lupus eritematosus sistemik, yang akan dibagi dua kelompok yaitu :

Penatalaksanaan umum

Pengobatan farmakologis

Penatalaksanaan UmumKontrasepsi oralKelelahan MerokokCuacaSinar matahariDietStres dan trauma fisik

Kelelahan - 50 % mengeluh lelah - Harus dibedakan apakah derajat sakit atau penyerta penyakit lainPenglepasan sitokin karena proses inflamasi

Penatalaksanaan umum.Cukup istirahatBatasi aktivitasMerubah gaya hidup

MerokokHindari rokok/merokokWanita lebih banyak dari laki-laki 6:1Umumnya tidak merokokBila merokok akan mengurangi oksigenisasi karena pengecilan pembuluh darah

Cuaca di Indonesia 2 musim sering sekali cuara mempengaruhi keluhan artritis oleh karena aktivitas inflamasi yang berlebihHindari perubahan cuaca yang mendadak

Stres dan trauma fisik perubahan emosi dan trauma fisik dapat mempengaruhi sistem imun engan cara :

Penurunan mitigen limposit Menurunkan fungsi sitotoksit limposit Menaikan aktifitas sel NKTrauma fisik dan stress dihindari untuk meningkatkan ketahanan tubuh

DietMinyak ikan (fish oil) yang mengandung eicosapentanoic acid dan docosahexanoid acid dan dapat menghambat Agresi trombosit Leukotrin 5 - lipoxygenaseSel monositPolimorphonuklear

Sinar matahari(Sinar Ultra Violet) Sinar ultra violet mempunyai 3 gelombang 2 dari 3 gelombang yaitu 320 400 nm berperan dalam proses phototoksik Paling banyak pada jam 10 pagi sd 3 soreHindari pemaparan langsung jam tersebut

Kontrasepsi oral Semua obat dengan estrogen tinggi memperberat lupus Bila sangat diperlukan harus diberikan dengan kadar ekstrogen yang rendahHindari kontrasepsi oral Pilihan IUD

Pengobatan LESKortikosteroidPrednisonMetilprednosolonImunosupresifAzathioprinMethotrexatSiklophospamidPlasmapheresisImunoterapi

Steroid sistemikPengobatan farmakologis

Pemilihan steroid harus dipilih oleh karena akan dipakai jangka panjang

Perlu diketahui derajat sakitnya Dosis : 1- 1,5 mg /kg berat badan dalam dosis terbagi

Beberapa kerusakan organ yang sering ditemukan : Anemia hemolitik autoimun Trombositopenia otoimun Vaskulis sistemik akut Perikarditis Miokarditis Efusi pleura Lupus pneumonitis Lupus serebral

TERIMA KASIH

TUGASFUNGSI HORMON TIROKSINHIPERTIROIDHIPOTIROIDT3 T4, BERAPA NILAI NORMAL ?ZAT-ZAT NUTRISI ?BASAL METABOLISME RATE (BMR)KEBUTUHAN KALORI /ZAT NUTRISI ?

KEP ? KEKURANGAN ENERGI PROTEINMARAMUS/ KWARSIOKOR