BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan tanggal 9 April 2010 jam 08.30 WIB diruang Umar

RS. Roemani semarang secara autoanamnesa, observasi, perawatan medis,

perawatan ruangan dan dokumentasi.

1. Biodata pasien

a. Identitas pasien

Nama : Tn. A

Umur : 26 tahun

Jenis kelamin : Laki – laki

Alamat : Kedung sari Rt 05/08 Rowosari, Tembalang

Agama : Islam

Suku bangsa : Indonesia

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Wiraswasta

Tanggal masuk : 8 April 2010 jam 12.00

No register : 282213

Diagnosa medis : Appendiksitis

Post op Apendiktomy hari pertama

25

2. Penanggung jawab

Nama : Tn. R

Umur : 50 th

Jenis kelamin : Laki – laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Hub dengan pasien : Ayah

Tanggal operasi 08 April 2010 jam 18.00 selesai jam 18.30, jenis

anestesi general.

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

Pasien mengatakan nyeri pada kuadran kanan bawah

b. Riwayat penyakit sekarang

Kurang lebih 3 hari yang lalu klien merasakan nyeri diperut bagian bawah

sebelah kanan. Bertambah sakit bila berjalan dan batuk. Lalu klien dibawa

ke RS. Ketileng, namun pada saat dilakukan pemeriksaan, RS. Ketileng

mengatakan tidak ap-apa. Klien mengatakan perutnya tambah sakit.

Akhirnya klien datang ke dokter Taufik Kresna, dan disana di USG,

setelah di USG oleh dokter Taufik harus langsung di rujuk ke RS.

Roemani semarang untuk dilakukan operasi laparatomy.

c. Riwayat penyakit dahulu

Klien belum pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya. Klien juga tidak

mempunyai riwayat DM, Hipertensi dan jantung.

26

3. Pola Kesehatan Fungsional

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Sebelum klien dirawat dirumah sakit, klien sangat mengutamakan

kesehatan dalam hidupnya. Bila ada masalah mengenai kesehatan klien

segera periksa ke dokter setempat. Klien mandi 2x sehari dan gosok gigi

2x sehari.

b. Pola nutrisi

Sebelum sakit klien makan dirumah 3x sehari, makan pagi jam 08.00,

makan siang 12.00 dan makan malam jam 20.00. Tidak ada kesulitan

makan, dan selama sakit tidak boleh makan pedas terlebih dahulu, dan

lebih dianjurkan makan yang banyak mengandung protein agar luka cepat

sembuh. Makan bersama istri dan anaknya dengan menu seadanya, nasi,

lauk-pauk, dan sayur mayur, terkadang di tambah buah.

c. Pola eliminasi

Sebelum sakit klien BAB 1x sehari, feses warna kuning, kadang keras dan

kadang lembek. Pasien BAK kurang lebih 5x sehari warna kuning

d. Pola aktivitas dan olahraga

Sebelum dirawat klien dapat melakukan kegiatan rutin sebagai kepala

rumah tangga dan mengikuti kegiatan kerja bakti, karang taruna didaerah

tempat tinggalnya. Klien tidak pernah melakukan olahraga. Selama

dirawat kebutuhan diri seperti, mandi, BAB, BAK, masih dibantu.

27

e. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit klien tidur kurang lebih 8 jam/hari, tidak ada kesulitan

tidur, tidak menggunakkan obat tidur sebelum tidur. Selama sakit klien

tidur siang kurang kebih 2 jam dan pada malam hari kadang tidur hanya 3

jam. Klien tidak dapat tidur karena adanya rasa nyeri dan sering terbangun

saat tidur tengah malam.

f. Pola persepsi sensori dan kognitif

Sebelum sakit tidak ada gangguan kognitif dalam diri klien. Klien dapat

berfikir rasional dan memiliki daya tangkap yang baik, tidak ada gangguan

dalam panca indera atau sensori baik pendengaran, penglihatan,

penciuman, pengecapan, dan perabaan. Klien merasa nyeri pada kuadran

kanan bawah terasa senut-senut, skala nyeri 8 hilang timbul, bertambah

nyeri saat batuk dan beraktivitas dan berkurang bila istirahat. Nyeri

dirasakan kurang lebih 5 menit lamanya. Klien mengetahui penyakitnya

appendiksitis wajah klien meringis menahan nyeri pada kuadran bawah.

P : provokativ

Yang menyebabkan nyeri luka bekas operasi pada kuadaran kanan

bawah. Yang dapat mengurangi atau memperlambat yaitu

menganjurkan tehnik distraksi antara lain: bernapas perlahan-lahan,

alihkan perhatian dengan cara mengajak bercerita

28

Q : kualitas atau kwantitas

Gejala yang dirasakan nampak pada kuadran bagian kanan bawah dan

nyeri seperti ditusuk-tusuk

R : regional atau area

Gejala terasa pada kuadran bagian kanan bawah dan nyeri menyebar

S : skala nyeri 8

T : time

Nyeri sewaktu-waktu dapat muncul setiap saat, nyeri dirasakan

kurang lebih 5 menit.

g. Pola hubungan dengan orang lain

Sebelum sakit pola hubungan klien dengan orang lain baik, hubungan

dengan tetangga baik, hubungan dengan keluarga baik. Selama sakit

hubungan pasien dengan pasien lainnya dalam ruangan baik.

h. Pola reproduksi dan seksual

Klien berjenis kelamin laki-laki. Klien sudah mempunyai 1 orang anak

tidak ada gangguan dalam hubungan seksual. Selama sakit hubungan

seksual terganggu dimana klien mengalami gangguan atau rasa nyeri pada

kudran kanan bawah.

i. Pola persepsi dan konsep diri

Sebelum sakit dan setelah sakit

Gambaran diri : Klien tidak minder dan malu dengan keadaan dirinya

29

Identitas diri : Klien seorang kepala rumah tangga dan telah

mempunyai 1 orang anak

Peran : Klien sebagai bapak yang bertugas menjalankan dan

mengatur rumah tangga dan bekerja untuk

menghidupi keluarganya

j. Pola mekanisnme koping

Sebelum sakit dalam menghadapi permasalahannya klien selalu bercerita

dengan istrinya tidak dipendam sendiri. Bila masalah tidak dapat

diselesaikan setelah diskusi dengan istrinya maka permasalahanya tersebut

dibicarakan dan dipecahkan dengan ayah dan ibunya atau keluarga

besarnya. Selama sakit bila ada masalah selalu bercerita dengan istrinya.

k. Pola keyakinan atau kepercayaan

Klien beragama Islam. Sebelum sakit menjalankan sholat 5 waktu selama

sakit klien kadang menjalankan sholat, tidak sholat bila rasa nyerinya tak

tertahankan. Klien merasa yakin dengan berobat insya Allah penyakitnya

akan sembuh.

4. Pengkajian Fisik

a. KU : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. TTV : TD : 130/80 mmHg

N : 96 x/mnt

S : 380C

30

RR : 24 x/mnt

d. Kepala : Mesosepal, rambut bersih, tidak rontok , tidak ada luka

e. Mata :Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, mata

tampak mengantuk, kelopak mata agak besar.

f. Hidung :Simetris, bersih, ada rambut hidung, tidak ada polip,

maupun sekret

g. Mulut :Bersih, bibir lembab, mukosa lembab, gigi utuh, bibir tidak

sianosis

h. Leher :Tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada gangguan

menelan

i. Dada

1) Paru

I : Bentuk kanan & kiri simetris, irama napas regular, frekuensi

23 x/mnt

Pa : Ekspansi dinding dada minimal

Pe : Sonor diseluruh lapang dada

Au : Suara dasar vesicular tidak ada ronchi, dan whezing

2) Jantung

I : Ictus cordis tidak tampak

Pa : Tidak ada benjolan

Pe : Tidak ada pembesaran jantung

Au : Tidak ada suara bising jantung

31

3) Abdomen

I : Bentuk datar, tidak ada tanda-tanda asites, ada luka bekas

operasi, jahitan kering bersih tidak ada perdarahan atau pus,

jumlah jahitan ada 8 jahitan

Au : Bising usus 24x/mnt

Pe : Suara tympani

Pa : Nyeri tekan pada kuadran kanan bawah, tanda rosying (+)

melakukan palpasi kuadran bawah kiri secara paradoksial

maka klien akan menyebutkan nyeri terasa dikuadran kanan

bawah

j. Genetalia : Bersih, klien menjaga kebersihan daerah genetalia, tidak ada

haemoroid, tidak terpasang kateter

k. Ekstermitas : Tidak tremor, tidak ada oedem, tidak ada luka, tangan kanan

terpasang infuse RL 20 tpm

l. Kulit :Warna sawo matang, turgor kulit baik, dapat merasakan

sensitivitas

32

5. Data penunjang

a. Laboratorium tanggal 8 April 2010

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hematology

Hemoglobin

Lekosit

Trombosit

Hematokrit

Hitung jenis

Eosonifil

Basonifil

N. segmen

Limfosit

Monosit

LED

Eritrosit

MCV

MCH

MCHC

12,5

13.300

314.00

37,5

1,4

1,6

76,2

11,0

9,8

73

4,25

88

29

33

g/dl

/mm3

/mm3

%

%

%

%

%

%

mm/jam

jt/ul

fl

pg

%

13,0 – 18,0

4.000 – 11.000

150.000 – 450.000

40 – 52

0 – 5

0 – 2

33 – 66

22 – 40

2 – 8

0 – 10

4,5 – 8,5

80 – 100

26 – 34

32 – 36

b. Laboratorium tanggal 8 april 2010

33

Pemeriksaan Hasil Nilai normalUrine

Warna

Kejernihan

Berat jenis

PH

Protein

Reduksi

Keton

Bilirubin

Urobilirubin

Nitrit

Blood

Lekosit

Kuning

Jernih

1.015

5.0

POS (+)

Neg

Neg

Neg

Neg

Neg

Neg

Neg

Kuning

Jernih

1.005 – 1030

4.6 – 8.0

negative

negative

negative

negative

0,1 – 1,0

negative

negative

c. Diit yang diperoleh cair 2, bubur sum – sum

d. Therapy tanggal 8 april 2010

Parenteral

Gentamicin 2x80 mg

Alinamin F 3x1

Ketorolax 3x30 mg

34

Metronidazol inf

RL 20 tpm

Per oral

PCT k/p

Mucopet 3x1

Tequinol 2x1

MST 3x1

6. Pengelompokan Data

DS

- Klien mengatakan perut kanan bawah nyeri, terasa senut – senut

- Klien mengatakan luka post operasi senut – senut

- Klien mengatakan tidak bisa tidur, bangun tengah malam

- Klien memgatakan lemas, nyeri bila bergerak

- Klien sering bertanya kapan lukanya sembuh

DO

- Telah dilakukan tindakan operasi jam 18.00

- Klien tampak meringis

- Skala nyeri 7

- Tanda-tanda vital TD

TD : 130/80mmhg

N : 96x/mnt

S : 380C

35

RR : 24x/mnt

- Luka lebar, ada 8 jahitan, disekitar luka tampak kemerahan (luka operasi

baru)

- Klien tampak kusut, tidak rapi

- Mata tampak merah

- Klien tidur jam 23.00 dan bangun jam 04.00

- Klien tampak gelisah

- Klien membatasi pergerakan

- Wajah tampak tegang

- Telah dilakukan tindakan operasi jam 18.00 wib sampai 18.30

B. ANALISA DATA

36

Data Problem Etiologi Ds:

- Klien mengatakan perut kanan bawah

nyeri, terasa senut-senut

Do:

- Telah dilakukan tindakan operasi jam

18.00 wib

- Klien tampak meringis

- Skala nyeri 8

- Wajah klien tampak tegang

- Klien tampak gelisah

- Membatasi pergerakan

- TD :130/80mmHg, N: 96x/mnt, S:

380C, RR: 24x/mnt

Gangguan rasa

nyaman nyeri

daerah kuadran

kanan bawah

Discontinuitas

jaringan (luka

post op)

Ds :

- Klien mengatakan luka post operasi

senut-senut

- Klien juga sering bertanya kapan

lukanya sembuh

Do :

- Luka lebar, ada 8 jahitan disekitar luka

tampak kemerahan (luka operasi baru)

Resiko tinggi

infeksi

Terdapat

mikroorganisme

sekunder

terhadap

tindakan

invasife operasi

appendiktomi

37

- S : 380C

- Leukosit 13.300Ds :

- Klien mengatakan tidak bisa tidur,

bangun tengah malam karena rasa nyeri

Do :

- Klien tampak kusut,tidak rapi

- Mata tampak merah

- Klien tampak gelisah

- Klien tidur jam 23.00-04.00

- Telah dilakukan operasi jam 18.00-

18.30

Gangguan pola

istirahat: tidur

Kondisi fisik

PATHWAYS BERDASAR KASUS

Hyperplasia folikel limfoit, fekalit,benda asing, cacing, tumor, peradangan

Obstruksi lumen appendik

38

Pembengkakan jaringan limfoid

Peningkatan produksi mukus

Bendungan pada dinding appendiks

Peningkatan tekanan intralumal sehingga menghambat Saluran limfe yang mengeluarkan mukus

Edema dan ulserasi appendiks

Appendisitis akut Obstruksi vena dan perluasan peradangan

gangguan pada aliran darah arteri

gangrene,nekrosis,perforasi

Apendiktomi

Luka post operasi

Insisi bedah Nyeri

Terputusnya kontinuitas jaringan

penurunan pertahanan tubuh

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman pada daerah kuadran bawah berhubungan dengan

discotinuitas jaringan (luka post op) ditandai dengan perut kanan bawah nyeri,

39

Gangguan rasa aman

nyeri

Resti infeksiGangguan

Pola tidur

terasa senut-senut, telah dilakukan tindakan operasi jam 18.00 WIB, klien

tampak meringis dan tampak tegang

2. Resiko infeksi berhubungan terbukanya barier tubuh terdapat mikroorganisme

sekunder terhadap tindakan invasive operasi appendiktomi ditandai luka lebar,

ada 8 jahitan, disekitar luka tampak kemerahan luka operasi baru. S: 380C,

hasil laborat leukosit 13.300

3. Gangguan pola istirahat (tidur) berhubungan dengan kondisi fisik nyeri luka

post operasi di tandai dengan klien tampak kusut, tidak rapi, mata tampak

merah klien tidur jam 23.00 bangun jam 04.00

D. PERENCANAAN

Dx 1. Gangguan rasa nyaman nyeri daerah kuadran kanan bawah berhubungan

dengan discontinuitas jaringan(luka post operasi)

Tujuan:

- Nyeri berkurang setelah tindakan 2x24 jam

Kriteria Hasil:

- Nyeri berkurang, skala 2

- Klien tampak rileks

- Tidak tampak meringis kesakitan

- Tidak tampak wajah tegang

Intervensi:

- Kaji skala nyeri , alihkan jika klien timbul rasa nyeri

- Pertahankan istirahat dengan posisi semi fowler

40

- Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi

- Berikan analgetik, mis: inj ketorolax 3x30 mg melalui IV

Dx 2. Resiko infeksi berhubungan dengan terbukanya berier tubuh terdapay

mikroorganisme sekunder terhadap tindakan invasive operasi appendiktomi

Tujuan:

- Tidak terjadi infeksi setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam

Kriteria Hasil:

- Luka kering, tidak ada tanda-tanda infeksi (tumor, kolor, dolor, fungsiolesa)

Intervensi:

- Monitor TTV

- Lakukan perawatan luka dengan prinsip steril dan lakukan pencucian tangan

yang baik sebelum dan sesudah perawatan luka

- Lihat kondisi luka, apakah ada tanda-tanda infeksi

- Berikan anti biotic, mis injeksi gentamicin 2x80mg melalui IV

- Jaga kebersihan luka

Dx 3. Gangguan pola istirahat (tidur) berhubungan dengan kondisi fisik nyeri luka

post op

Tujuan:

- Tidak terjadi gangguan pola tidur

41

Kriteria Hasil:

- Klien tampak sadar, tidak banyak menguap, mata tidak merah

Intervensi:

- Tentukan kebiasaan tidur dan perubahan yang terjadi

- Berikan posisi yang aman dan nyaman

- Ciptakan lingkungan yang nyaman

- Berikan kesempatan klien untuk istirahat jika ada yang menjenguk bukan

pada jam njenguk

E. IMPLEMENTASI

No.

DxTgl/jam Intervensi Respon pasien TTd

1. 09-4-10b.Mengkaji skala nyeri S: Klien mengatakan

42

09.00

09.30

10.00

11.00

c.Mempertahankan istirahat

dengan semi fowler

d.Memberikan injeksi

ketorolac, secara IV, jam

pemberian 10.00, 18.00

dan 02.00 wib

e.Mengajarkan tehnik

masih merasa nyeri

O:

h.Skala nyeri 5

i.Klien masih tampak

meringis menahan nyeri

S: Klien mau

melakukanya

O:Klien tampak nyaman

dengan posisi semi

fowler

S :

j.Klien mengatakan tidak

alergi obat

k.Klien mengatakan nyeri

berkurang jika diberi

obat tersebut

O:

l.Klien tampak tenang

m.Tidak tampak tanda-

tanda alergi

S: Klien mau

43

11.30

12.00

relaksasi dan distraksi

f.Membagi obat per oral

Jenis obat oralnya :

MST

Mucopet

Tequinol

PCT jika klien panas

g.Mengukur TTV

melakukannya

O: Klien tampak rileks

S: Klien mengatakan tidak

ada alergi obat

O: Klien menerima obat

oral

S: Klien bertanya

tekanan darah klien

berapa, dan termasuk

normal atau tidak

O: TD :120/80mmHg, N:

88x/mnt, S: 37,20C, RR:

22x/mnt

2 10-4-10

08.00

n.Melakukan perawatan luka

setiap hari, tidak ada pus

dan tidak terjadi tanda-

tanda infeksi.Perawatan

luka menggunakkan

S: Klien mengatakan

sakit,saat dibuka

balutannya

O: Tampak meringis

menahan sakit, saat

44

10.00

11.00

12.00

prinsip steril.Luka

dibersihkan dengan Nacl

dan diolesi betadine

kemudian ditutup dengan

kassa kering.

o.Memberikan injeksi

gentamicin secara IV, jam

pemberian 10.00 dan jam

22.00

p.Membagi obat per oral

Jenis obat oralnya :

MST

Mucopet

Tequinol

PCT jika klien panas

q.Mengukut TTV

dilakukan perawatan

luka. Luka kering

tanpa eritema (luka

operasi baru)

S: Klien mengatakan

tidak ada alergi obat

O: Terlihat tenang

S: Klien bertanya kapan

lukanya sembuh dan

diperbolehkan pulang

O: Klien menerima obat

oral

S: Klien mengatakan

ingin cepat pulang

O: TD: 110/70mmHg, N:

80x/mnt, S: 36,70C,

RR: 22x/mnt3. 11-4-10

10.00

r.Motivasi klien untuk

melawan nyeri, agar klien

S: Klien mengatakan

nyeri sudah berkurang,

45

10.30

11.00

dapat istirahat dan tidak

mengalami gangguan

dalam istirahat

s.Memberitahukan pada

keluarga untuk membatasi

yang akan menjenguk

klien, agar klien dapat

beristirahat, dan jika

bukan jam untuk

menjenguk,diberitahu.

t.Memberikan posisi yang

nyaman dan aman

dan klien sudah bisa

istirahat, walaupun

kadang nasih merasa

nyeri

O: Klien mau

melakukanya

S: Keluarga mengatakan

tentang pemberitahuan

tersebut

O: Keluarga

mendengarkan

S: Klien mengatakan

merasa nyaman

dengan posisi tidur

miring kiri, jika nyeri

yang dirasakan sudah

mulai berkurang

O: Klien terlihat miring

kiri,dan terlihat rileks

46

12.00 u.Mengukur TTV S: Klien mengatakan

ingin cepat pulang dan

berkumpul kembali

dengan keluarga

kecilnya

O: TD: 110/70mmhg, N:

88x/mnt, S: 36,20 C

RR: 20x/mnt

F. EVALUASI

No.Dx Tgl / jam Evaluasi TTD1. 12-4-2010

10.00

S: Klien mengatakan perut kanan bawah masih

merasakan nyeri sedikit

O:

i.Skala nyeri 2

ii.Klien tidak terlihat meringis lagi dan ekspresi

47

2.

3.

11.00

11.30

wajah tidak terlihat tegang

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

Mengajarkan tehnik relaksasi dan distraksi

S: Klien mengatakan luka post op sudah tidak

senut-senut

O:

iii.Skala nyeri 2

iv.Luka kering tidak eritema

v.Tidak ada tanda-tanda infeksi

vi.TTV: TD: 120/80 mmHg, N: 84x/mnt, S:36,50C

RR : 22x/mnt

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

Tingkatkan perawatan luka steril dan

pencucian tangan sebelum dan sesudah

melakukan perawatan luka

S: Klien mengatakan tidak ada gangguan pola

tidur dan tidak terbangun lagi pada tengah

malam

O: Klien terlihat segar, mata tidak tampak merah

48

lagi, klien tidur jam 22.00 dan bangun jam

05.00

A: Masalah teratasi

P: Pertahankan intervensi

Memberikan posisi yang aman dan nyaman

Menciptakan lingkungan yang nyaman

Memberikan kesempatan klien untuk istirahat

49