bab iii tinjauan kasus a. biodata -...
TRANSCRIPT
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Biodata
Pengkajian dilakukan pada tanggal 28 April 2008 pukul 08.00 WIB.
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kudus
Tanggal masuk : 26 April 2008
No. Register : 240529
Diagnosa Medis : CKS
2. Penanggung jawab :
Nama : Ny.A
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : -
44
Pekerjaan : Swasta
Hub. Dengan pasien : Istri pasien
B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama: Pasien mengatakan pusing pada kepala
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 26 April jam 09.00 WIB pasien kecelakaan sepeda motor, pasien
tidak sadar, muntah, luka didahi ± 7 cm, retak ditulang cranium. Rujukan dari
rumah sakit umum daerah belum dilakukan tindakan. Pasien tidak tahu tabrakan
dengan sepeda motor atau becak.
3. Riwayat Perawatan dan Kesehatan Dahulu
Pasien belum pernah dirawat di RS sebelumnya, ini merupakan pertama kali
pasien dirawat seperti sekarang ini. Pasien tidak punya riwayat trauma kepala,
DM, Hipertensi, jantung, dll.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami sakit seperti yang dialami
pasien. Dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit kronis dan menular.
C. Pola Kesehatan Fungsional
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan adalah hal yang paling penting dalam hidup, bila
pasien sakit biasanya minum obat yang dibeli dari warung dan apabila tidak ada
perubahan langsung dibawa ke puskesmas atau dokter umum. Pasien tidak
mengkonsumsi alkohol.
Pasien tergolong sosioekonomi yang cukup.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit pasien biasa makan 3x sehari dengan komposisi nasi, sayur dan
lauk pauk, pasien biasa minum ± 8 gelas sehari air putih dan kadang minum teh.
Selama dirawat di RS pola makan pasien terdapat gangguan karena gigi pasien
rusak karena kecelakaan. Makanan yang disediakan RS tidak dimakan, pasien
minum susu 300 cc / hari dan air putih ± 100 cc. Setelah minum susu pasien
mengatakan mual dan ingin muntah.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit pasien biasa BAB 1x / hari dengan konsistensi warna kuning dan
lembek pada pagi kadang sore hari. BAK ± 5-8 kali / hari dengan konsistensi
warna kuning jernih dan bau khas urine.
Selama dirawat di RS pasien belum BAB, BAK pasien tidak ada gangguan pada
tanggal 28 April 2008 kateter dilepas dan pasien dapat BAK dengan lancar.
4. Pola Aktifitas dan Latihan
Pasien dalam aktifitas sehari-hari sebagai petani. selama di rumah sakit pasien
dapat melakukan aktifitas dengan dibantu keluarga, seperti minum, BAK dan
BAB.
5. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit pasien biasa tidur 8 jam sehari, kalau ada waktu sengggang pasien
kadang tidur siang 1-2 jam. Selama di RS pasien tidak ada gangguan dalam tidur,
hanya saja kadang terbangun saat ingin BAK dan merasa nyeri kepala. Setelah itu
pasien tidur lagi, pasien saat siang biasa tidur 2-3 jam / hari.
6. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
Pasien mengalami gangguan kesulitan membuka mata karena kedua mata
bengkak, pasien hanya dapat melihat sedikit-dikit. Pendengaran pasien baik,
penghirup pasien mengalami gangguan hidung buntet, pengucapan pasien sulit
karena gigi pasien rusak dan saat mengunyah pasien tidak bisa. Perabaan pasien
baik tidak ada gangguan. Pasien tidak menggunakan alat bantu pengelihatan dan
pendengaran. Kemampuan mengingat baik dapat mengingat kejadian saat
kecelakaan, bicara pasien agak pelo tapi dapat dimengerti orang lain. Pasien dapat
memahami perasaan orang lain, pasien dapat mengambil keputusan yang bersifat
sederhana. Pasien mengatakan sering pusing atau nyeri pada kepala bagian
kening, di atas alis kanan luka karena kecelakaan. Nyeri dirasakan sampai seluruh
bagian, pasien tampak gelisah.
P : Nyeri bertambah saat pasien aktifitas seperti duduk, berdiri dan miring,
nyeri berkurang saat pasien istirahat seperti tidur / tiduran, duduk sambil
kepala disandarkan pada bantal.
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk pisau, nyeri dirasakan setiap saat dan
mendadak.
R : Pada luka kecelakaan di kening menyebar sampai seluruh kepala.
S : Skala nyeri 7.
T : Nyeri dirasakan saat pasien aktifitas seperti duduk, berdiri dan miring,
lamanya dirasakan setiap saat dan mendadak.
7. Pola Hubungan Dengan Orang Lain
Komunikasi pasien dan berkomunikasi agak pelo, kurang jelas tapi mampu
dimengerti orang lain. Pasien mampu mengekpresikan perasaan dan mampu
mengerti orang lain. Orang terdekat pasien adalah keluarga yaitu istri dan anak
pasien. Pasien saat ada masalah biasa cerita dengan istri dan anak. Hubungan
pasien dengan keluarga baik tidak ada masalah, dengan saudara juga baik.
Saudara juga menjenguk pasien di RS. Dengan perawat juga baik, pasien selalu
mengungkapkan apa yang dirasakan tiap hari.
8. Pola Reproduksi dan Seksual
Pasien sudah menikah dan mempunyai 5 orang anak, 4 anak laki-laki dan 1 orang
wanita. Selama sakit pasien tidak melakukan hubungan seksual dan hanya fokus
pada kesembuhan penyakitnya.
9. Persepsi Diri dan Konsep Diri
Hal yang dipikirkan saat ini adalah cepat sembuh dan dapat melakukan aktifitas
sehari-hari, berkumpul dengan keluarga, perilaku non verbal pasien sesuai dengan
verbalnya.
Konsep diri
a. Citra diri: Pasien mengatakan dengan sakit / kecelakaan pasien tidak dapat
melakukan aktifitas sehari-hari
b. Identitas : Pasien seorang suami mempunyai satu istri dan 5 orang anak,
pasien merasa puas sebagai seorang laki-laki.
c. Peran : Pasien berperan sebagai kepala rumah tangga dan ayah, pasien tidak
ada masalah dalam melaksanakan perannya.
d. Ideal diri: Pasien berharap karena kecelakaan tidak ada cacat pada tubuh,
setelah pulang dari RS pasien berharap dapat diterima dalam lingkungan dan
pasien dapat melakukan aktifitas sehari-hari.
e. Harga diri: Pasien tidak merasa rendah diri karena keluarga selalu memberi
support dan menunggu pasien di RS.
10. Pola Mekanisme Koping
Pasien dalam mengambil keputusan dibantu oleh istri dan anak. Jika pasien ada
masalah biasa bicara dengan keluarga. Dalam menghadapi masalah sekarang
pasien hanya dapat berdua dan bersabar.
11. Pola Nilai Kepercayaan / Keyakinan
Pasien seorang muslim, pasien rajin menjalankan sholat 5 waktu dan tepat waktu.
Selama di RS pasien hanya bisa berdua semoga cepat sembuh dan bersabar atas
sakit yang dihadapi sekarang ini.
D. Pengkajian Fisik
1. Penampilan / keadaan umum: Tampak kesakitan
2. Tingkat kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital
a. Suhu tubuh : 36,50 C
b. Tekanan darah : 130 / 80 mmHg
c. Respirasi : 20 x / mnt, hidung buntet sulit untuk bernafas.
d. Nadi : 80 x / mnt
4. Pengukuran Antropometri
TB : 64 kg
BB : 167 cm
5. Kepala : Mesochepal, terdapat luka pada kening dekat alis kanan dan 9 jahitan.
a. Rambut : Warna hitam, kebersihan cukup
b. Kulit kepala : bersih, tidak terdapat luka dan tidak terdapat edema
c. Kening: kening terdapat luka dibagian alis kanan dan sembilan jahitan
d. Mata : Kemampuan membuka mata berkurang karena mata bengkak, tidak
ada sekret hanya kadang berair, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
e. Hidung : Kebersihan hidung cukup, tidak ada sekret, terdapat sumbatan pada
hidung, tidak ada nafas cuping hidung dan tidak menggunakan O2.
f. Telinga : Kemampuan pendengaran baik, ada nyeri pada telinga, tidak ada
pembengkakan dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran
g. Mulut : Kelembapan cukup, warna bibir normal. Kebersihan gigi dan gusi
kurang karena gigi rusak dan terdapat bekas darah pada gigi. Tidak ada bau
mulut, bibir lembab.
6. Leher dan Tenggorokan
Tidak ada benjolan pada leher, tidak ada nyeri saat menelan, pasien tidak bisa
melakukan batuk efektif.
7. Dada dan Thorax
Bentuk dada simetris, tidak ada kelainan, tidak terdapat luka pada dada dan tidak
menggunakan alat bantu pernafasan.
8. Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris.
Perkusi : Redup semua lapang paru
Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kri
Auskultasi : Vesikuler
9. Jantung
Inspeksi : Tidak ada pembesaran
Perkusi : Pekak pada batas jantung
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Redup
10. Abdomen
Inspeksi : Buncit, tidak ada luka
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
11. Ekstremitas
Ekstremitas atas : Kedua tangan baik, tidak ada gangguan dalam fungsi, pada
tangan kanan terdapat tusukan bekas pengambilan darah,
kuku pendek dan bersih. Turgor kulit baik tidak ada edema,
kebersihan kulit cukup.
Ekstremitas bawah : Kedua kaki baik dapat berfungsi dengan normal, tidak ada
edema dan kulit kebersihan kulit cukup. Pasien tidak
menggunakan alat bantu seperti kursi roda.
12. Kulit
Kebersihan kulit cukup, warna sawo matang, kelembapan cukup, turgor kulit baik
dan tidak ada edema. Pada dahi terdapat luka kecelakaan yang dijahit 9 jahitan
panjangnya ± 7 cm dan luka masih basah dan dikompres dengan betadin.
E. Data Penunjang
1. Dx: Laboratorium tgl 26 April 2008
Hematology
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Eosinofil
Basofil
N.Segmen
Limfosit
Monosit
LED
Hasil
14.1
23.00
241.000
43.0
1
0
92
3
4
2
Nilai normal
12.16 g /dl
4.000 – 11.000 / mm3
150.000 – 450.000 / mm3
35 – 55 %
0 – 5 %
0 – 2 %
36 – 66 %
22 – 40 %
2 – 8 %
0 – 15 mm / jam
Erytrosit
MCH
MCV
MCHC
4.09
106
34
32
400 – 6.20 juta / mnt
80 – 100 um3
26 – 34 pg
31 – 35 g / dl
2. Foto Rontgen : 26 April 2008
Tanda-tanda fraktur frontal kanan dan kiri disertai pneumocephale frontal kanan
dan cotusio cerebri frontal kiri dan perdarahan SDH (frontal ethmoid dan
sphenoid).
Parenkim otak lain tenang.
Batang otak dan cerebellum tenang.
Tak tampak kenaikan TIK.
3. Foto Paranomic : 29 April 2008
Gigi 1-1, 1-2 tampak fraktur corona.
Tampak moloklusi gigi geligi depan bawah.
Gigi 1-5 tampak caries intendental.
Curiga fraktur pada mandibula kanan depan.
Tak jelas fraktur proc. Alveolaris.
Tak tampak sisa akar.
4. Diit yang diperoleh
Bubur lunak, sayur mayur dan lauk pauk.
5. Therapy
Therapy P.O
Dilantin 1 x 200
Kaitropen 3 x 1
Mertigo 3 x 1
Nonflamin 3 x 2
Cefspan 2 x 1
F. Pengelompokan Data
No Waktu Data (DS dan DO)
1.
28 April 2008
DS : Pasien mengatakan nyeri pada kepala dibagian
kening, alis kanan bagian atas . Luka karena
kecelakaan, nyeri dirasakan sampai seluruh
bagian kepala.
DO : Terdapat luka pada kening, alis kanan bagain
atas, luka panjangnya ± 7 cm dan dijahit 9
jahitan luka masih basah.
Dikompres dengan betadin dan dibalut dengan
kasa, balutan tampak rapi. Pasien saat duduk
menyandarkan kepala pada bantal karena
mengatakan kepala masih pusing, pasien
tampak gelisah
P : Nyeri bertambah saat pasien aktifitas,
seperti duduk, berdiri dan miring, nyeri
berkurang saat pasien istirahat seperti
tidur / tiduran dan duduk dengan kepala
di sandarkan pada bantal.
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk pisau, nyeri
dirasakan setiap saat dan mendadak.
R : Pada luka kecelakaan dikening menyebar
sampai seluruh kepala.
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri dirasakan saat pasien aktifitas
seperti duduk, berdiri dan miring,
lamanya dirasakan setiap saat dan
mendadak.
2 28 April 2008 DS : Pasien mengatakan pada hidung buntet, sulit
untuk bernafas.
DO : Pasien tampak berusaha bernafas dalam, pada
hidung masih terdapat sumbatan Foto Rontgen
SPN (Frontal ethmoid dan sphenoid). Pasien
kadang bernafas dengan mulut, tidak terpasang
O2, RR : 20 x / mnt, Nadi: 80 x / mnt
3
28 April 2008 DS : Pasien mengatakan tidak nafsu makan, mulut
terasa sakit apabila makan dalam posisi duduk.
Pasien mengatakan mual, hanya minum susu
dan air putih pada hidung buntet, sulit untuk
bernafas.
DO : Makan yang disediakan tidak dimakan
sedikitpun. Pasien hanya minum susu ± 300 cc
dan air putih 2 gelas ± 200 cc. Mulut pasien
kotor banyak sisa darah pada gigi yang rusak.
Pasien tidak bisa mengunyah makanan, suara
pasien agak pelo.
4 28 April 2008 DS : Pasien mengatakan dapat beraktifitas tapi
masih dibantu oleh keluarga. Pasien
mengatakan pusing saat aktifitas dan
penglihatan agak berkurang, pandangan samar-
samar.
DO : Pasien dibantu saat BAK oleh anaknya. Saat
ganti linen pasien ingin turun dari tempat tidur
dibantu dan menyandarkan kepala pada bantal
karena mengatakan pusing, mata bengkak
kanan dan kiri, berair. Pasien hanya dapat
membuka mata dikit-dikit.
G. Analisa Data
Data (DS dan DO) Problem Etiologi
DS : Pasien mengatakan nyeri pada
kepala dibagian kening, atas alis
kanan. Luka karena kecelakaan,
nyeri dirasakan sampai seluruh
bagian kepala.
DO : Terdapat luka pada kening diatas
alis kanan, luka panjangnya ± 7 cm
dan dijahit 9 jahitan luka masih
basah dan dikompres dengan
betadin dan dibalut dengan kasa,
balutan tampak rapi. Pasien saat
duduk menyandarkan kepala pada
bantal karena mengatakan kepala
masih pusing, pasien tampak
gelisah
P : Nyeri bertambah saat pasien
aktifitas, seperti duduk,
berdiri dan miring, nyeri
berkurang saat pasien
istirahat seperti tidur / tiduran
dan duduk dengan kepala di
sandarkan pada bantal.
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
pisau, nyeri dirasakan setiap
saat dan mendadak.
R : Pada luka kecelakaan
dikening menyebar sampai
seluruh kepala.
Gangguan rasa
nyaman nyeri
Terputusnya
kontinuitas jaringan
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri dirasakan saat pasien
aktifitas seperti duduk,
berdiri dan miring,
DS : Pasien mengatakan pada hidung
buntet, sulit untuk bernafas.
DO : Pasien tampak berusaha bernafas
dalam, pada hidung masih terdapat
sumbatan Foto Rontgen perdarahan
SPN (Frontal ethmoid dan
sphenoid). Pasien kadang bernafas
dengan mulut, tidak terpasang O2,
RR : 20 x / mnt, Nadi: 80 x / mnt
Pola nafas tidak
efektif
Kerusakan
pertukaran gas dan
trauma pada hidung
DS : Pasien mengatakan tidak nafsu
makan, mulut terasa sakit apabila
makan dalam posisi duduk. Pasien
mengatakan mual, hanya minum
susu dan air putih
DO : Makan yang disediakan tidak
dimakan sedikitpun. Pasien hanya
minum susu ± 300 cc dan air putih
2 gelas ± 200 cc. Mulut pasien
kotor banyak sisa darah pada gigi
yang rusak. Pasien tidak bisa
mengunyah makanan, suara pasien
agak pelo.
Resti nutrisi
kurang dari
kebutuhan
Trauma pada mulut,
mual dan
ketidakmampuan
dalam mengunyah
DS : Pasien mengatakan dapat
beraktifitas tapi masih dibantu oleh
keluarga. Pasien mengatakan
pusing saat aktifitas dan
penglihatan agak berkurang,
pandangan samar-samar.
DO : Pasien dibantu saat BAK oleh
anaknya. Saat ganti linen pasien
ingin turun dari tempat tidur
dibantu dan menyandarkan kepala
pada bantal karena mengatakan
pusing, mata bengkak kanan dan
kiri, berair. Pasien hanya dapat
membuka mata sedikit-dikit.
Mobilitas fisik Nyeri pada kepala,
penurunan
penglihatan
H. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d terputusnya kontinuitas jaringan ditandai dengan
pasien mengatakan nyeri pada kepala dibagian kening, terdapat luka pada kening
luka panjannya ± 7 cm dan dijahit 9 jahitan luka masih basah dan dikompres
betadin, pasien tampak gelisah.
2. Pola nafas tidak efektif b.d kerusakan pertukaran gas dan trauma pada hidung
ditandai dengan pasien mengatakan pada hidung buntet, sulit untuk bernafas, foto
rontgen perdarahan SPN.
3. Resti nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d trauma pada mulut, mual dan
ketidakmampuan dalam mengunyah ditandai dengan pasien mengatakan tidak
nafsu makan, mulut terasa sakit, makan yang disediakan tidak dimakan, pasien
hanya minum susu ± 300 cc dan ± 200 cc air putih Mulut pasien kotor banyak sisa
darah pada gigi yang rusak. Pasien tidak bisa mengunyah makanan, suara pasien
agak pelo.
4. Mobilitas fisik b.d nyeri pada kepala, penurunan penglihatan ditandai dengan
pasien mengatakan dapat beraktifitas tapi masih dibantu oleh keluarga, pasien
dibantu saat BAK oleh anaknya, Saat ganti linen pasien ingin turun dari tempat
tidur dibantu dan menyandarkan kepala pada bantal karena mengatakan pusing,
mata bengkak kanan dan kiri, berair. Pasien hanya dapat membuka mata sedikit-
dikit.
I. Intervensi
1. Dx. 1
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam nyeri berkurang
atau hilang
KH :
Ekspresi wajah rileks
Nyeri berkurang atau hilang
TTV dalam batas normal
Intervensi:
a. Kaji karakteristik nyeri (P, Q, R, S, T)
Rasional : Untuk mengetahui letak nyeri dan cara mengatasinya.
b. Buat posisi senyaman mungkin
Rasional : Menurunkan tingkat nyeri
c. Pertahankan tirah baring
Rasional : Tirah baring dapat mengurangi pemakaian O2 ke jaringan dan
resiko meningkatnmya TIK.
d. Ajarkan pasien latihan nafas dalam
Rasional : Menurunkan tingkat nyeri
e. Kurangi stimulus yang dapat merangsang nyeri
Rasional : Stress dapat menyebabkan sakit kepala dan kejang
f. Kolaborasi pemberian obat analgesik cespan
Rasional : Menurunkan rasa nyeri
2. Dx. 2
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam pola nafas
kembali efektif
KH : Pola nafas kembali normal
Intervensi:
a. Pantau frekuensi irama danm kedalaman pernafasan
Rasional : Perubahan menandakan awitan komplikasi pulmonal
b. Posisikan pasien semi fowler
Rasional : Untuk memudahkan ekspansi paru
c. Auskultasi bunyi nafas
Rasional : Untuk mengidentifikasi adanya masalah dalam paru
d. Kolaborasi pemberian O2 sesuai program 3 lliter per menit
Rasional : Menentukan kecukupan pernafasan
3. Dx. III
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam nutrisi pasien
terpenuhi
KH :
BB dalam batas normal
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Hasil laboratorium dalam batas normal
Intervensi:
a. Kaji kemampuan pasien dalam mengunyah, menelan, batuk dan mengatasi
sekret
Rasional : Faktor ini dapat menentukan pemilihan terhadap jenis makanan
b. Auskultasi bising usus
Rasional : Fungsi saluran pencernaan biasanya baik pada kasus cedera
kepala
c. Beri makanan dalam porsi kecil dan sering
Rasional : Memenuhi pemasukan nutrisi yang adekuat
d. Oral hygiene sebelum dan sesudah makan
Rasional : Meningkatkan nafsu makan pasien
e. Tingkatkan lingkungan yang nyaman
Rasional : Lingkungan yang nyaman dapat meningkatkan nafsu makan
f. Kolaborasi dengan ahli gizi menentukan makanan yang sesuai
Rasional : Memberikan diit sesuai kebutuhan pasien
4. Dx. IV
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam mobilitas pasien
terpenuhi
KH :
Mobilitas pasien terpenuhi
Nyeri berkurang / hilang saat aktifitas
Intervensi:
a. Kaji derajat aktifitas pasien
Rasional : Untuk mengetahui tingkat aktifitas pasien
b. Bantu pasien dalam melakukan mobilisasi
Rasional : Mempertahankan kebutuhan mobilitas
c. Beri mobilisasi yang sesuai dengan kemampuan pasien
Rasional : Menurunkan resiko injuri
d. Anjurkan pasien untuk istirahat setelah mobilisasi
Rasional : Mengurangi keluhan nyeri
e. Libatkan keluarga dalam mobilisasi pasien
Rasional : Keluarga dapat memberi support pasien
J. Tindakan Keperawatan
No.
Dx
Waktu Tindakan Respon pasien
TT
1,2 28 April
3,4 2008
07.00
Observasi keadaan
umum pasien
S : Pasien mengatakan masih
pusing
O : Pasien tiduran di tempat
tidur.
Infus RL 12 tts / mnt.
Terpasang kateter urine
200 cc
1 08.00 Mengganti linen dan
merapikan tempat
tidur pasien
S : -
O : Pasien tiduran di tempat
tidur. Tempat tidur tampak
rapi
1 08.30 Merawat luka pasien S : Pasien mengatakan masih
pusing
O : Luka masih basah pada
kepala dan dijahit 9 jahitan
4 09.00 Melepas infus RL 12
tts / mnt dan kateter
S : -
O : Infus dilepas dan kateter
dilepas urine 500 cc
1,2 10.00 Monitor TTV S : Kepala pusing, badan
sudah terasa enak
O : TD: 130 / 80 mmHg
N : 82 x / mnt
RR : 18 x / mnt
S : 36,70 C
1,3 12.00 Membagikan obat
P.O
Kaltopren 3 x 1
Mertigo 3 x 1
Nonflamin 3 x 2
S : -
O : Obat dicairkan dengan
suhu 100 cc dan kemudian
diminum pasien.
Kaltopren 3 x 1
Mertigo 3 x 1
Nonflamin 3 x 2
1,2 12.30 Ciptakan lingkungan
yang aman dan
nyaman
S : -
O : Lingkungan tenang pasien
tidur dengan kepala
ditinggikan
29 April 2008
1,2,3
4
07.00 Observasi keadaan
umum pasien
S : ”Kepala pusing, BAK
lancar dan badan sudah
agak baikan”
O : Pasien duduk dikursi,
BAK melalui pispot, KH
cukup
1,2,
3, 4
08.00 Mengganti linen dan
merapikan tempat
tidur pasien
S : Pasien mengatakan lebih
nyaman dan memakai 2
bantal
O : Pada kepala ditinggikan
dengan 2 bantal, tempat
tidur tampak rapi
1 09.00 Merawat luka pasien S : ”Kepala masih pusing dan
hidung buntet”
O : Luka masih basah dijahit 9
jahitan
1,2 10.00 Monitor TTV S : -
O : TD: 120 / 90 mmHg
N : 72 x / mnt
RR : 24 x / mnt, S : 370 C
1,2 11.00
11.10
12.00
Memposisikan
pasien fowler
Mengganti infus RL
12 tts / mnt
Mengantar pasien ke
ruang operasi
S : ”Sudah nyaman”
O : Pasien dalam posisi
fowler, pasien tampak
nyaman
S : ”Kepala masih pusing”
O : Pasien tiduran, infus RL
terpasang kateter 12 tts /
mnt
S : -
O : Pasien tiduran ditempat
tidur
01 Mei 2008
1,2,
3,4
14.00
15.00
Observasi keadaan
umum pasien
Melepas infus RL 12
tts permenit
S : -
O : Pasien tampak rileks,
terpasang infus RL 12 tts /
mnt, injeksi (+)
S : Tangan sakit mbak
O : Tangan bengkak, infus
tidak dapat menetes, infus
dilepas dan bekas di balut
dengan kasa
3 14.00 Memasang infus RL
12 tts / mnt pada
tangan kiri
S : -
O : Infus RL terpasang pada
tangan kiri 12 tts / mnt
1,2 14.10
Memposisikan
pasien fowler
S : Mulut keluar air ludah
terus dan kepala pusing
O : Pasien mengusap bibir
dengan waslap dan posisi
pasien fowler
1 17.00 Memberikan injeksi
IV
Kainer 3 x 500
Medixon 2 x 1
S : -
O : Injeksi diberikan IV,
kalnex 3x500, medixon
2x1
1 20.00 Memberikan injeksi
IV, ketese 2 x 1
S : ”Kepala masih pusing
mbak”
O : Injeksi diberikan IV ketese
2 x1 ampl
1 20.10 Ciptakan lingkungan
aman dan nyaman
S : -
O : Lingkungan tenang, pasien
tidur
3 Maret 2008
1,2,
3,4
07.00
08.00
Observasi keadaan
umum pasien
Mengganti linen dan
merapikan TT
pasien
S : -
O : Pasien masih tiduran, infus
RL 12 tts / mnt
S : Pusing agak berkurang
O : Pasien duduk di kursi
1 08.10 Memberikan obat
P.O
Kaltopren 3 x 1
Mertigo 3 x 1
Nonflamin 3 x 2
S : -
O : Obat diberikan
Kaltopren 3 x 1
Mertigo 3 x 1
Nonflamin 3 x 2
1,2,
3, 4
10.00 Monitor TTV S : -
O : TD: 120 / 90 mmHg
N : 80 x / mnt
RR : 20 x / mnt
S : 360 C
1 11.00 Ciptakan lingkungan
aman dan nyaman
S : -
O : Pasien tidur, lingkungan
tenang
K. Catatan Perkembangan
No. Waktu
Evaluasi TT
1 3 Mei 2008 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
O : Pasien duduk di kursi, ekspresi wajah
rileks, skala nyeri 4
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Ajarkan teknik relaksasi
Kolaborasi pemberian analgesik
2 3 Mei 2008 S : Pasien mengatakan hidung sudah agak
baik, buntet berkurang
O : Pola nafas efektif, RR : 20 x / mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Posisikan pasien fowler
3 2 Mei 2008 S : Pasien mengatakan sudah bisa makan
sedikit-dikit, minum susu 3 gelas / hari
O : Pasien tampak segar, makan dan
minum sedikit-dikit, makan ¼ porsi
dari RS, minum 3 gelas susu (300 cc)
air putih 1 gelas – 2 gelas
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Beri makan porsi kecil dan sering
4 2 Mei 2008 S : Pasien mengatakan sudah bisa duduk
lama dan jalan sedikit-dikit
O : Pasien duduk di kursi dan makan
dalam posisi duduk
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Bantu dalam mobilisasi