bab iii tinjauan kasus -...

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 18 desember 2008, pukul 11.00

1. Identitas Pasien

a. Biodata pasien

Nama : Tn. A

Umur : 23 Th

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Alamat : Kaliori, Rembang

Tanggal masuk : 12 Desember 2008

No RM : 058775

Dx Medis : Skizofrenia Paranoid

b. Identitas penaggung jawab

Nama : Tn. Z

Pekerjaan : Swasta

Umur : 60 Th

Alamat : Kaliori, Rembang

Hubungan dengan klien : Paman

2. Alasan Masuk

Pasien Tn. A dibawa oleh keluarganya ke RSJ Dr. Amino

gondohutomo semarang pada tanggal 12 Desember 2008 dengan alasan

5 hari lalu pasien menangis, diam, tetapi kalau diajak bicara kacau,

waktu luang digunakan untuk melamun dan suka menyendiri.

Hubungan keluarga dan tetangga renggang.

±

3. Faktor Predisposisi

a. Riwayat penyakit

Pasien Tn. A sudah pernah dirawat di RSJ Dr. Amino

Gondohutomo bulan juni 2008 dengan keluhan merasa

tersinggung, marah-marah, merusak barang. Pada tanggal 12

desember 2008, Tn. A masuk lagi ke RSJ Dr. Amino Gondo

Hutomo dengan keluhan utama ± 5 hari yang lalu menangis dan

diam tapi kalau diajak bicara kacau., makan, mandi, minum

inisiatif sendiri. Hubungan dengan keluarga dan tetangga renggang

, waktu luang digunakan untuk melamun dan nonton TV.

b. Pasien tidak pernah mengalami aniaya fisik, seksual, kekerasan

dalam keluarga, dan tindakan kriminal.

c. Ayah dari Tn. A pernah mengalami penyakit seperti ini.

d. Saat dikaji pada tanggal desember 2008 Tn. A mengatakan merasa

berdosa, ketakutan dan susah bergaul dengan orang lain. Pasien

juga mengatakan mudah tersinggung.

4. Faktor Presipitasi

Pasien pernah mengalami pengalaman yang tidak menyenangkan yaitu

bapaknya meninggal karena bunuh diri dan sampai sekarang pasien

belum memiliki pekerjaan, pasien juga mengatakan malu pernah

masuk Rumah Sakit Jiwa.

5. Pemeriksaan fisik

a. Tanda-tanda vital

TD : 110/70 MmHg S : 360C

RR : 24x/mnt TB : 165 cm

BB : 60 Kg

b. Keadaan Fisik

1) Kesadaran : Composmentis

2) Kulit : Sawo matang, tugor baik, tidak ada luka

3) Kepala : Bersih tidak ada ketombe

4) Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis

5) Hidung : Simetris, tidak ada polip

6) Telinga : Tidak ada serumen

7) Mulut, gigi : Mukosa bibir kering, tidak ada karang pada gigi

8) Leher : Tidak ada pembesaran tyroid

9) Dada : Bersih tidak ada luka

10) Abdomen : Tidak ada masa, tidak ada benjolan

6. Psikologi

a. Genogram

Keterangan

: Laki-laki

: Perempuan

: pasien atau penderita

: Tinggal satu rumah

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

Penjelasan : pasien anak pertama dari 2 bersaudara. Ayah pasien mati

bunuh diri karena memiliki penyakit yang sama seperti pasien. Pasien

tinggal bersama ibu dan adiknya. Pengambilan keputusan dilakukan

secara musyawarah dalam keluarga, pola komunikasi antar anggota

keluarga sebenarnya baik, keluarga sangat memiliki solidaritas yang

tinggi hanya saja pasien sering berdiam diri dan menyendiri dikamar.

7. Konsep diri

a. Gambaran diri

Pasien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya, tidak ada

kecacatan pada anggota tubuhnya.

b. Identitas diri

Pasien menerima dirinya sebagai laki-laki, pasien belum

berkeluarga dan tinggal bersama ibunya.

c. Peran diri

Pasien dirumah sebagai seorang anak. Dalam masyarakat pasien

tidak ikut serta dalam organisasi masyarakat dan tidak memeiliki

peranan penting dalam masyarakat.

d. Ideal diri

Pasien ingin cepat sembuh dan kumpul kembali bersama keluarga

pasien berharap keluarga lebih memperhatikan dirinya.

e. Harga diri

Pasien kurang percaya diri, pemalu. Pasien mengatakan

minder/malu dengan keadaan yang dialaminya sekarang.

8. Hubungan sosial

a. Orang yang Berarti

Orang yang berarti bagi pasien adalah ibunya, karena ibu adalah

keluarga satu-satunya yang disayangi. Saat di RS keluarga belum

pernah menjenguk.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok dan masyarakat.

1) Pasien tidak ikut dalam organisasi masyarakat dan tidak memiliki

peranan penting dalam masyarakat.

2) Pasien mengikuti kegiatan TAK permainan, menggambar dan

memperkenalkan diri.

3) Pasien banyak diam jarang berinteraksi dengan pasien lain.

9. Spiritual

Tn. A beragama islam, kegiatan ibadah seperti sholat ilakukan ketika

belum masuk RSJ. Selama di RSJ pasien jarang melakukan sholat 5

waktu. Pandangan pasien terhadap penyakitnya adalah sebuah cobaan

dari Allah SWT. Tn. A bersikap sabar dan ikhlas.

10. Status Mental

a. Penampilan

Kebersihan dan kerapian pasien baik. Rambut rapi, penggunaan

pakaian juga sesuai dengan fungsinya.

b. Pembicaraan

Kuantitas dan kualitas pembicaraan pasien kurang baik. Pasien

berbicara kurang jelas dan kurang kooperatif, saat kontak mata

juga kurang fokus.

c. Aktivitas motorik

Pasien termasuk pasien yang kurang kooperatif, kadang-kadang

menyendiri dikamar. Pasien juga rajin melakukan kegiatan rumah.

d. Alam perasaan

Pasien mengatakan selalu ketakutan, karena merasa berdosa.

e. Afek

Tumpul (saat dilakukan wawancara pasien tidak menunjukkan

perubahan ekspresi wajah)

f. Interaksi selama wawancara

Pasien kurang kooperatif ketika diajak ngobrol. Pasien menjawab

pertanyaan yang diajukan, namun kontak mata kurang.

g. Persepsi

Pasien mengatakan tidak mendengar atau melihat sesuatu yang

kenyataanya tidak ada tetapi pasien kadang tertawa, tersenyum dan

bicara sendiri.

Masalah keperawatan : Resiko perubahan persepsi sensori

halusinasi.

h. Proses pikir

Proses pikir sirkumtansial karena pasien menjawab sesuai

pembicaraan tapi terbelit-belit.

i. Isi pikir

Isi pikir pasien depersonalisasi karena pasien kadang merasa asing

terhadap lingkungan dan dirinya sendiri.

j. Tingkat kesadaran

Pasien masih tampak bingung tapi pasien masih ingat waktu,

tempat dan orang.

k. Memori

Pasien dapat mengingat dalam jangka panjang karena dapat

mengingat hal-hal dimasa lalu maupun sekarang.

l. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Konsentrasi pasien kurang baik tapi pasien dapat berhitung dengan

baik.

m. Kemampuan penilaian

Pasien tidak mengalami gangguan kemampuan penilaian bermakna

sehingga klien mampu mengambil keputusan tetapi dengan

bantuan orang lain.

n. Daya tilik diri

Pasien tidak merasa bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa.

o. Kebutuhan Persiapan Pulang

1) Makan

Pasien mampu menyiapkan makanan, membersihkan alat-alat

makan, menempatkan alat makan dan minum secara mandiri.

2) BAK/BAB

Pasien mampu mengontrol untuk BAK/BAB ditempatnya serta

membersihkan WC, dan membersihkan diri.

3) Mandi

Pasien dapat mandi, sikat gigi, cuci rambut, gunting kuku,

cukur rambut dan jenggot secara mandiri.

4) Berpakaian

Pasien mampu mengambil, memilih, memakai pakaian secara

mandiri.

5) Istirahat dan tidur

Pasien tidur siang 2 jam, tidur malam 7 jam, sebelum tidur

klien selalu membaca doa. Bangun tidur klien bersih-bersih

mengikuti kegiatan sesuai ruangan.

6) Penggunaan obat

Pasien minum obat sesuai petunjuk dokter secara rutin tanpa

bantuan (dengan pengawasan oleh perawat)

11. Mekanisme Koping

Pasien mengatakan apabila pasien mempunyai masalah pasien banyak

diam, tidak mau bercerita dengan keluarga, hanya dipendam saja.

12. Aspek Medis

a. Diagnosa medis :

Skizofrenia paranoid

b. Terapi medic :

1) Program terapi yang diberikan :

a) Chlorpromazine 2 x 100 mg

b) Haloperidole 2 x 5 mg

c) Triheksipenidile 2 x 2 mg

2) Pemeriksaan hasil lab

a) Kimia klinik tanggal 13 desember 2008

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

Glukosa sewaktu

Ureum

Creatinin

Cholesterol total

Albumin

Uric Acid

Trigliserid total

Protein total

SGOT

SGPT

102

24

1,3

117

4,7

7,9

76

6,7

47

26

70-115

10-50

0,6-1,1

150-220

3,8-5,1

3,5-7,0

s/d 150

6,3-8,0

s/d 37

s/d 42

Mg/100 ml

Mg/100 ml

Mg/100 ml

Mg/100 ml

Mg/100 ml

Mg/100 ml

Mg/100 ml

Mg/100 ml

Unit/L

Unit/L

b) Hematologi tanggal 13 desember 2008

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

LED 1 jam

2 jam

2

6

0-15 Mm/jam

B. ANALISA DATA

Tanggal No Data Masalah

19

Desember

2008

1 Ds :

• Pasien mengatakan susah bergaul dengan

orang lain.

• Pasien mengatakan bahwa mudah

tersinggung

• Pasien juga mengatakan jika ada masalah

selalu diam,tidak mau bercerita dan

dipendam saja.

Do :

• Tn. A susah berinteraksi, susah bergaul

dengan orang lain.

• Tn. A cenderung apatis, ekspresi wajah tidak

berseri dan sering menyendiri.

Isolasi sosial : menarik diri

19

Desember

2008

2. Ds : -

Do :

• Pasien terkadang tertawa, tersenyum dan

bicara sendiri.

• Pasien juga menyendiri dan sering melamun.

Resiko Perubahan persepsi

sensori : halusinasi

19

Desember

2008

3. Ds :

• Pasien mengatakan malu karena pernah

masuk RSJ dan bapaknya meninggal dengan

bunuh diri.

Do :

• Pasien kurang percaya diri dalam bergaul

dengan teman.

• Pasien menarik diri.

• Kontak mata kurang.

• Eksresi wajah kurang berseri.

Gangguan konsep diri :

Harga diri rendah

C. MASALAH KEPERAWATAN

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN

D. POHON MASALAH

Gangguan Persepsi Sensorik : Halusinasi

3. Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

2. Resiko gangguan persepsi sensori : Halusinasi

1. Isolasi sosial : Menarik Diri

3. Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

2. Resiko gangguan persepsi sensori : Halusinasi

1. Isolasi sosial : Menarik Diri

Core Problem

Gangguan Konsep diri : Harga diri rendah

Isolasi sosial : menarik diri

F. INTERVENSI

Nama klien : Tn. A No CM : 058775

DX medis : Skizofrenia paranoid Ruangan : Arimbi

Perencanaan Tgl No Dx Dx keperawatan

Tujuan Criteria Evaluasi Intervensi

Isolasi sosial Pasien dapat berinteraksi

dengan orang lain

1. Pasien dapat membina

hubungan saling

percaya.

1. Setelah 1 x interaksi pasien

menunjukkan tanda-tanda percaya

kepada / terhadap perawat :

a. Wajah cerah, tersenyum

b. Mau berkenalan

c. Ada kontak mata

d. Bersedia menceritakan perasaan

e. Bersedia mengungkapkan masalah

1.1. Bina hubungan saling percaya

dengan :

a. Beri salam setiap

berinteraksi.

b. Perkenalkan nama, nama

panggilan perawat dan tujuan

perawat berkenalan

c. Tanyakan dan panggil nama

kesukaan pasien

d. Tunjukkan sikap jujur dan

menepati janji setiap kali

berinteraksi

e. Tanyakan perasaan pasien

dan masalah yang dihadapi

pasien

f. Buat kontak interaksi yang

jelas

g. Dengarkan dengan penuh

perhatian ekspresi perasaan

pasien

2. Pasien mampu

menyebutkan penyebab

menarik diri

2. Setelah 2 x interaksi pasien dapat

menyebutkan minimal satu penyebab

menarik diri :

a. Diri sendiri

b. Orang lain

c. Lingkungan

2.1. Tanyakan pada pasien tentang :

a. Orang yang tinggal serumah

atau sekamar pasien

b. Orang yang paling dekat

dengan pasien dirumah atau

ruang perawatan

c. Apa yang membuat pasien

dekat dengan orang tersebut

d. Orang yang tidak dekat

dengan pasien dirumah atau

diruang perawatan

e. Apa yang membuat pasien

tidak dekat dengan tersebut

f. Upaya yang sudah dilakukan

agar dekat dengan orang lain

2.2. Diskusikan dengan pasien

penyebab menarik diri atau tidak

mau bergaul dengan orang lain

2.3. Beri pujian terhadap kemampuan

pasien mengungkapkan perasaan

3. Pasien mampu

menyebutkan

keuntungan

berhubungan sosial dan

kerugian menarik diri

3. Setelah 3 x interaksi dengan pasien

dapat menyebutkan keuntungan

berhubungan sosial, misalnya :

a. Banyak teman

b. Tidak kesepian

c. Bisa diskusi

d. Saling menolong

Dan kerugian menarik diri mialnya :

a. Sendiri

b. Kesepian

c. Tidak bisa diskusi

3.1. Tanyakan pada pasien tentang :

a. Manfaat hubungan sosial

b. Kerugian menarik diri

3.2. Diskusikan bersama pasien

tentang manfaat berhubungan

sosial dan kerugian menarik diri


pasien mengungkapkan

perasaannya.

4. pasien dapat

melaksanakan hubungan

social secara bertahap


melaksanakan hubungan social secara

bertahap dengan :

a. Perawat

b. Perawat lain

c. Pasien lain

d. Kelompok

4.1. Observasi perilaku pasien saat

berhubungan sosial

4.2. Beri motivasi dan bantu pasien

untuk berkenalan atau

berkomunikasi dengan

a. Perawat lain

b. Pasien lain

c. Kelompok

4.3. Libatkan pasien dalam terapi

aktivitas kelompok sosialisasi

4.4. Diskusikan jadwal harian yang

dapat dilakukan untuk

meningkatkan kemampuan pasien

bersosialisasi

4.5. Beri motivasi pasien untuk

melakukan kegiatan sesuai

dengan jadwal yang telah dibuat


pasien memperluas pergaulannya

melalui aktivitas yang

dilaksanakan

5. pasien mampu

menjelaskan

perasaannya setelah

berhubungan sosial


menjelaskan perasaannya setelah

berhubungan sosial dengan :

a. Orang lain

b. Kelompok

5.1. Diskusikan dengan pasien tentang

perasaannya setelah berhubungan

sosial dengan :

a. Orang lain

b. Kelompok


pasien mengungkapkan

perasaannya.

6. pasien mendapat

dukungan keluarga

dalam memperluas

hubungan sosial

6.1. Setelah 6 x pertemuan keluarga dapat

menjelaskan tentang :

a. Pengertian menarik diri

b. Tanda dan gejala menarik diri

c. Penyebab dan akibat menarik diri

d. Cara merawat pasien menarik diri

6.2. Setelah 6 x pertemuan keluarga dapat

mempraktekkan cara merawat pasien

menarik diri.

6.1. Diskusikan pentingnya peran

serta keluarga sebagai pendukung

untuk mengatasi prilaku menarik

diri.

6.2. Diskusikan potensi keluarga

untuk membantu pasien

mengatasi perilaku menarik diri

6.3. Jelaskan pada keluarga tentang :

a. Pengertian menarik diri

b. Tanda dan gejala menarik

diri

c. Penyebab dan akibat menarik

diri

d. Cara merawat pasien menarik

diri

6.4. Latih keluarga cara merawat

pasien menarik diri.

6.5. Tanyakan perasaan keluarga

setelah mencoba cara yang

dilatihkan

6.6. Beri motivasi keluarga agar

membantu pasien untuk

bersosialisasi

6.7. Beri pujian kepada keluarga atas

keterlibatannya merawat pasien

dirumah sakit

7. pasien dapat

memanfaatkan obat

dengan baik

7.1. Setelah 7 x interaksi pasien

menyebutkan :

a. manfaat minum obat

b. kerugian tidak minum obat

c. nama, warna, dosis, efek terapi dan

efek samping obat


mendemontrasikan penggunaan obat

dengan benar


menyebutkan akibat berhenti minum

obat tanpa konsultasi dokter.

7.1. Diskusikan dengan pasien tentang

manfaat dan kerugian tidak

minum obat, nama, warna, dosis,

cara, efek terapi dan efek samping

penggunaan obat

7.2. Pantau pasien saat penggunaan

obat

7.3. Beri pujian jika pasien

menggunakan obat dengan benar

7.4. Diskusikan akibat berhenti

minum obat tanpa konsultasi

dokter

7.5. Anjurkan pasien untuk konsultasi

kepada dokter atau perawat jika

terjadi hal-hal yang tidak

diinginkan.

G. IMPLEMENTASI

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

DI RS DAERAH DR. AMINO GONDO HUTOMO SEMARANG

Nama pasien : Tn. A Usia : 23 Th

No M : 058775 Ruang : 1 (graham Arimbi)

No Hari/tgl Dx kep Implementasi Evaluasi Paraf

1 Sabtu

20

Des

2008

Jam

10.00

Isolasi

sosial :

menarik

diri

SP Ip :

1. mengidentifikasi penyebab

isolasi sosial pasien

2. mengidentifikasi

keuntungan berinteraksi

dengan orang lain

3. mengidentifikasi kerugian

tidak berinteraksi dengan

orang lain

4. melatih pasien berkenalan

dengan satu orang

5. membimbing pasien

memasukkan dalam jadwal

kegiatan harian

S :

saya Tn. A masih mengingat

penyebab menarik diri

didalamnya. Setelah diajarkan

cara berinteraksi dengan orang

lain saya menjadi lebih banyak

teman, berbeda dengan

sebelumnya berkenalan saya

tidak memiliki teman. Saya

sudah memahami cara

berkenalan dengan orang lain

untuk memasukkannya dalam

jadwal kegiatan harian, saya

belum jelas

O :

Pasien Tn. A dapat memahami

isolasi sosial menarik diri pasien

Tn. A sudah mau mencoba

mengenal isolasi sosial menarik

diri, dengan cara yang pertama

yaitu berkenalan dengan orang

lain. Tn. A mau belajar untuk

membuat jadwal kegiatan

harian.

A :

Rabu, 24

Des

2008

Jam

10.00

Sp 2p :

1. memvalidasi masalah dan

latihan sebelumnya

2. melatih pasien berkenalan

dengan dua orang atau lebih

3. membimbing pasien

memasukkan dalam jadwal

kegiatan harian

Pasien Tn. A dapat memahami

keuntungan dan kerugian

berinteraksi dengan orang lain.

Tn. A sudah bisa

mempraktikkan cara

berinteraksi atau berkenalan

dengan orang lain dan mau

belajar memasukkan dalam

jadwal kegiatan harian. Tn. A

juga menyebutkan penyebab dia

menarik diri.

P :

P:

Melanjutkan SP 2p (cara

berkenalan dua orang atau

lebih)

K :

Mengingat penyebab Pasien

manarik diri (keuntungan dan

kerugian berinteraksi dengan

orang lain). Mengingat cara

berkenalan dengan orang lain

S :

Tn. A mengatakan masih ingat

memanfaatkan dan kerugian


pasien juga mengatakan sudah

membuat jadwal kegiatan harian

O :

Tn. A menjawab keuntungan

dan kerugian dengan


Tn. A mau melakukan dengan

cara yang ke-2 yaitu berkenalan

dengan 2 orang

A :

Pasien Tn. A sudah mau belajar

Jum’at,

26 Des

2008

Jam

09.30

Sp 3 p :

1. Memvalidasi masalah

sebelumnya.

2. melatih pasien berinteraksi

bersama kelompok

3. membimbing pasien dalam

jadwal kegiatan harian

mencoba mempraktekan

berkenalan dengan 2 orang

lebih. Untuk jadwal kegiatan

harian Tn. A sudah bisa mandiri

P :

Perawat dapat melanjutkan ke

Sp 3p (Melatih pasien

berinteraksi dalam kelompok)

K :

Pasien mengingat cara interaksi

dengan orang lain,

mempraktekkan kembali cara

berkenalan dengan orang lain.

S :

Tn. A mengatakan masih

mengingat pertemuan yang

kemarin yaitu berinteraksi

dengan orang lain, berkenalan

dengan orang lain dengan 2

orang. Tn. A juga mengatakn

mau mencoba untuk berinteraksi

dengan kelompok

O :

Pasien Tn. A mau berkenalan

atau interaksi dalam kelompok.

Tn. A sekarang lebih kooperatif

tidak pemalu seperti dulu.

Ekpresi wajah bersahabat.

Sekarang pasien Tn. A sudah

bisa mengisi jadwal kegiatan

harian sendiri.

A :

Tn. A masih mengingat

pertemuan yang kemarin. Tn. A

mau mencoba untuk berinteraksi

/ berkenalan dengan kelompok.

Tn. A sudah bias membuat

jadwal kegiatan harian.

P :

Perawat : melanjutkan ke SP

keluarga agar pasien selalu

mendapat dukungan dari

keluarga

pasien :

menganjurkan pasien untuk

selalu mengingat cara

berkenalan atau berinteraksi

dengan orang lain, mengetahui

keuntungan dan kerugiannya

bab iii tinjauan kasus -...

Documents