PRESENTASI KASUSSEORANG PEREMPUAN 34 TAHUN DENGAN F 20.0 SKIZOFRENIA PARANOIDDI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun Oleh:

Biltinova Arum MirantiG99141059Penguji:

dr. Maria Rini I, Sp.KJKEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTA

SURAKARTA

2014

STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS

Nama : Ny. SUmur : 34 tahun

Jenis Kelamin : PerempuanRM

: 07151Agama : Islam

Alamat : Plupuh, SragenPendidikan : SMPPekerjaan : Tidak bekerjaStatus : MenikahMasuk Rumah Sakit: 13 Oktober 2014

Tanggal Pemeriksaan

: 14 Oktober 2014II. RIWAYAT PSIKIATRIA. Keluhan Utama : Mengamuk dan memecahkan barang.B. Riwayat Penyakit Sekarang :

1. AutoanamnesaPasien diperiksa tanggal 14 Oktober 2014 di bangsal Sembadra, RSJD Surakarta. Pasien memakai baju berwarna biru seragam RSJD Surakarta, pasien terlihat cukup rapi dan terlihat sesuai dengan usianya. Pasien memperkenalkan diri bernama Ny.R yang kemudian setelah ditanya ulang menjadi Ny.A, tidak tahu umurnya. Saat ditanya dimana rumah pasien, pasien menjawab di Ponorogo. Saat ditanya saat ini berada dimana, pasien menjawab sedang berada di tempat kerjanya di sebuah perumahan. Pasien tidak mengetahui bahwa ia mengalami gangguan jiwa. Ia tidak mengenali pemeriksa sebagai dokter di rumah sakit, tidak mengetahui waktu siang hari, serta mendengar bahwa suasana di ruang Bangsal Sembadra saat itu gaduh dan ramai.

Pasien tidak mengetahui alasan mengapa ia dibawa ke rumah sakit. Pasien mengaku bahwa dia adalah seorang aparat negara berupa polisi yang sedang bertugas menjaga keamanan negara di Ponorogo. Pasien mengatakan tugasnya merupakan tugas yang berat dan penting. Selain menjadi aparat negara, pasien juga mengaku bertanggung jawab atas keamanan perumahan baru yang belum diberi nama oleh pemiliknya. Pasien juga mendapatkan bisikan nasihat dari teman-temannya agar tetap berhati-hati dalam melaksanakan tugasnya.Saat ditanya mengenai keluarganya, pasien mengaku belum menikah tapi memiliki pacar dan akan segera menikah setelah selesai bertugas. Pasien merasa bahwa ada seorang wanita yang mengancam akan membakar perumahan tempat ia bekerja apabila penikahannya dilangsungkan. Wanita tersebut terus mengancam dan mendesak pasien, sehingga pasien merasa terancam. Pasien mengaku tinggal dirumah bersama pacarnya. Ketika ditanya apakah pasien sudah mempunyai anak, pasien mengaku bingung sudah memiliki anak atau belum. Ketika ditanya mengenai orangtuanya, pasien bercerita bahwa dirinya sudah ditinggal oleh orangtuanya sejak usia 3 bulan, kemudian langsung diangkat menjadi aparat negara oleh tetangganya. Ketika ditanya masalah pendidikannya, pasien mengaku tidak bersekolah karena langsung bekerja dari kecil. Pasien juga tidak merasa ada seseorang yang masuk ke dalam pikiran pasien. Pasien juga tidak pikirannya ditarik oleh orang lain maupun apa yang dipikirkannya tersiar oleh semua orang. 2. AlloanamnesaAlloanamensis dilakukan dengan Tn. S yang merupakan ayah dari pasien di Sragen. Menurut keterangan Tn. S, pasien Ny. S dibawa ke RSJD Surakarta karena pasien mengamuk dan memecahkan barang semenjak 1 hari SMRS. Keluarga merasa pasien harus segera dibawa ke rumah sakit karena pasien tidak mau minum obat rawat jalan sehingga kuatir apabila pasien mengamuk lagi.

Tn.S mengaku bahwa Ny.S mengalami gangguan jiwa pertama kali saat duduk dibangku SMP padahal ketika SD pasien selalu mendapatkan peringkat 1 dikelasnya. Ketika itu pasien tiba-tiba mengamuk tanpa sebab yang jelas dan memecahkan piring usai pulang dari sekolah karena merasa tidak kuat mengikuti pelajaran disekolah yang dianggapnya susah. Oleh tetangga, orang tua pasien disarankan membawa pasien ke dukun di Surabaya. Namun setelah diperiksakan ke dukun, pasien tidak kunjung sembuh. Kemudian oleh keluarga, pasien dibawa ke RSJD Surakarta kemudian dirawat jalan dan disarankan oleh dokter agar tetap mengkonsumsi obat setiap hari.

Setelah lulus dari bangku SMP, pasien bekerja di Jakarta sebagai penjaga toko kaset selama kurang lebih 6 bulan. Pasien tinggal di Jakarta bersama sanak saudaranya. Akan tetapi, pasien kemudian dipulangkan ke Sragen karena mengamuk di tempat kerja. Pasien kembali dibawa ke RSJD Surakarta oleh keluarga. Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Tidak ada riwayat penyakit serupa dalam keluarga pasien. Saat ini pasien telah menikah dan sudah dikaruniai satu orang putri berusia 7 bulan. Pasien tinggal dirumah bersama kedua orangtuanya, suami, dan anaknya. Tn.S mengaku apabila sedang tidak kumat, pasien dapat merawat anaknya sendiri dan dapat beraktivitas seperti biasa. Sebelum memiliki anak, pasien bekerja sebagai pembatik di Sambirejo. Suami pasien tidak bekerja karena mengalami gangguan penglihatan. Setelah pasien tidak bekerja, biaya hidup pasien dan keluarganya ditanggu oleh ayahnya yang bekerja sebagai buruh tani. Tn.S bercerita bahwa pasien tidak mau minum obat secara rutin sehingga terkadang pasien kumat dan mengamuk lagi.

C. Riwayat Penyakit dahulu

1. Riwayat PsikiatriMengamuk semenjak SMP kemudian di bawa ke RSJD Surakarta. Pasien terkadang kumat mengamuk lagi dan kemudian dibawa lagi ke RSJD Surakarta, sudah 19 kali mondok di RSJD Surakarta.2. Riwayat Gangguan Medis

Riwayat hipertensi

: disangkal Riwayat diabetes mellitus

: disangkal Riwayat trauma

: disangkal Riwayat kejang

: disangkal Riwayat asma

: disangkal3. Riwayat Medis Lain

Riwayat konsumsi alkohol : disangkal Riwayat merokok : disangkal Riwayat konsumsi obat psikotropik: disangkalD. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara, selama kehamilan tidak ada kelainan, lahir secara normal.2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya dan diasuh oleh ibu dan ayah kandung. Pasien tumbuh normal dan tidak pernah menderita sakit berat.3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)Pasien bersekolah di SD dan selalu mendapat peringkat pertama dikelasnya. Pasien memiliki teman banyak dan bermain seperti anak pada umumnya. 4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)Pasien tidak melanjutkan pendidikannya ke jenjang lebih lanjut (SMA) karena penyakitnya tersebut. 5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah bekerja di Jakarta sebagai penjaga toko kaset selama 6 bulan kemudian pasien dipulangkan karena mengamuk ditempat kerja. Setelah mendapat perawatan dari RSJD Surakarta, pasien kembali bekerja sebagai pembatik di Sambirejo, Sragen.b. Riwayat Perkawinan

Pasien sudah menikah dan memiliki 1 anak. c. Riwayat Pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah SMPd. Agama

Pasien beragama Islam. e. Aktivitas SosialPasien dapat bersosialisasi dengan lingkungannyaf. Riwayat Pelanggaran HukumPasien belum pernah melanggar hukum.6. Situasi Hidup SekarangPasien tinggal di rumah bersama kedua orangtua, suami, dan putrinya. Hanya melakukan aktifitas sehari-hari di rumah sebagai ibu rumah tangga. Pengobatan pasien dengan menggunakan BPJS.E. Riwayat Keluarga

Riwayat gangguan jiwa:

Keterangan Gambar:: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki

: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan

: tanda gambar yang menunjukkan pasien

: tanda gambar yang menunjukkan tinggal serumah

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALPemeriksaan status mentalis dilakukan pada tanggal 14 Oktober 2014.A. Gambaran Umum

1. Penampilan

Seorang perempuan, usia 34 tahun, tampak sesuai dengan usianya, perawatan diri cukup, memakai baju biru seragam pasien RSJD Surakarta2. Psikomotor

Pasien tampak normoaktif.3. Sikap terhadap pemeriksa

Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif. Kontak mata dengan pemeriksa adekuat.4. PembicaraanPasien menjawab spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas.B. Kesadaran

1. Kuantitatif: Compos Mentis, GCS E4V5M62. Kualitatif

: BerubahC. Alam Perasaan

1. Mood

: sedih2. Afek

: meningkat3. Keserasian : tidak serasi4. Empati

: Tidak dapat dirabarasakanD. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : auditorik2. Ilusi

: (-)3. Depersonalisasi : (-)4. Derealisasi : (-)E. Proses Pikir

1. Bentuk pikir : Non realistik2. Arus pikir : Asosiasi longgar3. Isi pikir

: Delusion of passivity (+), waham kejar (+)F. Kesadaran dan Kognisi

1. Orientasi

Orang: buruk, pasien tidak dapat mengenali dokter dan perawat.

Tempat

: buruk, pasien tidak mengetahui sedang berada di rumah sakit dan tahu alamat tempat tinggalnya Waktu

: buruk, pasien tidak mengetahui waktu saat dilakukan pemeriksaan yaitu siang hari Suasana

: buruk, pasien merasa bahwa suasana di ruangan Sembadra tempat ia dirawat saat itu gaduh dan ramai2. Daya ingat

Jangka panjang: burukJangka pendek: burukJangka segera: buruk3. Daya konsentrasi dan perhatian

Konsentrasi : baikPerhatian

: baik4. Kemampuan abstrak

Pasien tidak dapat menyebutkan arti ungkapan buah tangan dan besar kepala yang ditanyakan pemeriksa kepadanya.5. Kemampuan menolong diri sendiri

Baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan bisa tidur sendiri dengan baik.

G. Daya nilai dan Tilikan

1. Penilaian realita: terganggu2. Tilikan

: derajat IH. Taraf dapat dipercaya

Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Interna

1. Kesan Utama: baik 2. Vital Sign:a. Tekanan darah: 120/80 mmHg

b. Nadi : 84 kali/menit

c. Suhu : 36,5oC

d. Respirasi : 18 kali/menit B. Status Neurologi

1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M62. Fungsi luhur : dalam batas normal3. Fungsi kognitif : dalam batas normal4. Fungsi sensorik : dalam batas normal N N

N N5. Fungsi motorik : dalam batas normalKontraksi otot Tonus otot

+5 +5

N N +5 +5

N NReflek fisiologis Reflek patologis

+2 +2 --

+2 +2

- -

6. Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.

Kesan : Pemeriksaan status neurologi dalam batas normalV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa seorang pasien Ny.S 34 tahun, pendidikan SMP, sudah menikah. Keluhan utama: Mengamuk dan memecahkan barang. RPS

:

Pasien merasa terancam tetapi afek pasien meningkat. Pasien merasa bahwa ada seorang wanita yang mengancam akan membakar perumahan tempat ia bekerja apabila penikahannya dilangsungkan. Wanita tersebut terus mengancam dan mendesak pasien, sehingga pasien merasa terancam. Pasien juga merasa bekerja sebagai aparat keamanan negara karena sudah diangkat oleh tetangganya untuk melaksanakan tugas tersebut meskipun pekerjaan tersebut berat. Gejala mengamuk dan memecahkan barang sudah timbul sejak pasien SMP. Dari pemeriksaan internus dan neurologis dalam batas normal. Status mental didapatkan:

Penampilan pasien perempuan 34 tahun, tampak sesuai umur, perawatan diri cukup

Kesadaran Compos Mentis (GCS E4V5M6), berubah

Perilaku dan psikomotor normoaktif, kontak mata adekuat

Pebicaraan menjawab spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas

Sikap terhadap pemeriksa kooperatif

Alam perasaan, mood sedih, afek meningkat, tidak serasi afek, empati tidak dapat dirabarasakan

Fungsi kognitif, daya konsentrasi baik, orientasi S/W/O/T buruk, daya ingat buruk, pikiran abstrak buruk, kemampuan menolong diri sendiri baik

Proses pikir, arus asosiasi longgar, bentuk non realistik, isi delusion of passivity, waham kejar Persepsi (halusinasi)

Daya nilai terganggu, tilikan derajat I RPD

:

Pernah mengalami kejadian serupa saat pasien SMP dan berlanjut hingga sekarang, pasien diobat di RSJD Surakarta.VI. FORMULASI DIAGNOSTIKBerdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan gejala klinis yang bermakna.

Pada pasien ini tidak didapatkan gejala utama pada gangguan mental organik seperti gangguan sensorium, walaupun terdapat gangguan isi pikir dan suasana perasaan dan emosi. Pada pasien ini juga tidak didapatkan penyebab gangguan mental organik seperti kelainan vaskuler, infeksi, trauma kepala, kelainan neuranatomi dan infark pada otak, sehingga tersingkirlah F0x.x.Pada pasien ini tidak ditemukan adanya riwayat mengkonsumsi alkohol dan menggunakan narkoba, sehingga tersingkirlah F1x.x.Pada pasien ini memenuhi diagnostik sindrom psikosis yaitu hendaya pada Reality Testing Ability (RTA) yang bermanifestasi terganggunya awareness, judgement, dan insight; hendaya berat pada fungsi mental yang bermanifestasi waham, perilaku tak terkendali; hendaya berat pada fungsi kehidupan sehari-hari yang bermanifestasi tidak mampu bekerja.

Pada pasien ini memenuhi kriteria skizofrenia karena menurut PPDGJ III yaitu (b). Delusion of passivity, waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar, (c) halusinasi auditorik, (e) waham kejar yang berlangsung terus-menerus, dan (g) keadaan gaduh gelisah. Gejala tersebut muncul lebih dari 1 bulan, sehingga memenuhi kriteria waktu untuk skizofren, dan dari kriteria tersebut terdapat deteurisasi, sehingga diusulkan skizofren. Pada pasien terdapat waham kejar sehingga untuk Axis I diusulkan F20.0 Skizofrenia Paranoid. Karena pasien terdapat peningkatan afek maka diagnosis banding F25.0 Skizoafektif tipe manik, walau ada beberapa kriteria yang tidak memenuhi. Karena pasien telah dan pernah mengalami gangguan waham sejak lama maka diagnosis banding F22. Gangguan Waham Menetap, walau ada beberapa kriteria yang tidak memenuhi.Axis II belum ada diagnosisAxis III tidak ada diagnosisAxis IV Masalah pendidikan dan ekonomiAxis V adalah penilaian kemampuan penyesuaian diri menggunakan skala GAF menurut PPDGJ III. Saat pemeriksaan didapat skor 50-41, dimana terdapat gejala berat disabilitas berat.VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F20.0 Skizofrenia ParanoidAxis II : belum ada diagnosisAxis III : tidak ada diagnosisAxis IV : Masalah pendidikan dan ekonomiAxis V

: GAF 50-41VIII. DIAGNOSIS BANDING

F.25.0 Skizoafektif tipe ManikF 22. Gangguan Waham MenetapIX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : Tidak AdaB. Psikologik :1. Gangguan kesadaran kualitatif

2. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)3. Gangguan proses pikir (bentuk pikir, arus pikir, isi pikir)4. Gangguan penilaian realita dan tilikan diriX. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. Medikamentosa

1. Chlorpromazin 1x100mg2. Risperidone 2x3mg3. Trihexyphenidyl 2x2mgB. Non Medikamentosa

Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik.

Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan dan efek samping pengobatan

Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol.

Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya.

Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap.

Menggali kemampuan pasien agar bisa dikembangkan.Kepada keluarga : Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien. Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien. Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan pasien, dan membawa pasien untuk kontrol secara teratur.XI. PROGNOSISGood Prognosis

No.KeteranganCheck List

1.Onset lambatX

2.Faktor pencetus jelasX

3.Onset akut

4.Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid yang baik

5.Gangguan mood

6.Mempunyai pasangan

7.Riwayat keluarga gangguan moodX

8.Sistem pendukung yang baik

9.Gejala positif

Poor Prognosis

No.KeteranganCheck List

1.Onset muda

2.Faktor pencetus tidak jelas

3.Onset tidak jelasX

4.Riwayat sosial, seksual, pekerjaan premorbid jelekX

5.Perilaku menarik diriX

6.Tidak menikah, cerai/janda/dudaX

7.Riwayat keluarga skizofreniaX

8.Sistem pendukung yang burukX

9.Gejala negativeX

10.Tanda dan gejala neurologisX

11.Tidak ada remisi dalam 3 tahunX

12.Banyak relaps

13.Riwayat trauma perinatalX

14.Riwayat penyeranganX

Kesimpulan Prognosis Ad vitam

: dubia ad bonam Ad sanam

: dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam107