presentasi kasus rsj marwan
TRANSCRIPT
Presentasi Kasus
SEORANG WANITA USIA 27 TAHUN DENGAN
SKIZOFRENIA HERBEFRENIK
Disusun Oleh :
Marwan Sofyan
G99112092
Pembimbing :
dr. Wahyu Nur Ambarwati, Sp.KJ
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTA
SURAKARTA
2013
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. R
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : Wanita
Alamat : Karangmalang, Sragen
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal Masuk RS : 5 Juni 2013
Tanggal Pemeriksaan : 13 Juni 2013
B. RIWAYAT PSIKIATRI
Didapatkan autoanamnesis yang dilakukan di Bangsal Shinta Rumah
Sakit Jiwa Daerah Surakarta pada tanggal 13 Juni 2013. Alloanamnesis
dilakukan terhadap Ibu pasienNy. P, 60 tahun, yang tinggal serumah dengan
pasien, wawancara dilakukan pada tanggal 13 Juni 2013.
I. Keluhan Utama
Sering tersenyum-senyum sendiri
II. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesa
Pasien merupakan seorang wanita yang saat ditanyai identitasnya,
pasien mengaku bernama Nn.R usia 24 tahun. Perawatan diri pasien
cukup baik. Saat ditanyai, pasienhanya menjawab pertanyaan tertentu
saja. Saat ditanyakan tentang keluhan pasien, pasien tidak menjawab.
Saat ditanya sudah berapa lama pasien berada di sini, pasien
menggeleng. Saat ditanya bagaimana perasaan pasien, pasien tidak
menjawab dan hanya menggeleng.
2
Pasien tampak sering menunjukkan pandangan kosong, namun
dapat tiba-tiba cekikikan (giggling). Pasien menjawab setiap
pertanyaan yang diajukan pemeriksa secara selektif dan hanya berupa
kata-kata singkat.
Pasien tidak tahu saat ini sedang berada dimana. Saat disuruh
menulis nama dan menirukan tulisan, pasien tidak dapat
melakukannya dengan benar, pasien justru membuat tulisan yang
tidak dapat dimengerti artinya. Saat diminta menyanyi, pasien hanya
menggelengkan kepalanya tanda tidak mau.
Ketika ditanyai apakah pasien pernah mendengar suara/bisikan-
bisikan dari kedua telinga, pasien tidak menjawab. Ketika ditanyai
apakah pasien pernah melihat bayangan/obyek, pasien juga masih
tidak menjawab. Kadang pasien berbicara sendiri yang tidak
dimengerti maksudnya.
Perhatian pasien juga mudah dialihkan, ketika ada orang lain yang
lewat ketika pasien sedang diajak bicara, pasien segera menoleh dan
terlihat memandang pemeriksa lagi. Selama di bangsal, pasien terlihat
merasa senang dan bisa berinteraksi dengan beberapa pasien lain.
Daya ingat pasien terganggu pada ingatan jangka panjang. Pasien
tidak bisa menceritakan riwayat pendidikannya dan pekerjaan
sebelumnya. Pasien juga tidak bisa mengingat dengan benar nama
ayah dan adiknya. Pasien masih bisa makan, minum dan mandi
sendiri.Kontak mata pasien kurang terhadap pemeriksa. Ketika diajak
bicara suara dan intonasinya kurang jelas,
Alloanamnesa
Aloanamnesa dilakukan dengan dari Ny. P, selaku ibu pasien
yang tinggal serumah dengan pasien di Sragen. Ny. P mengatakan
pasien dibawa ke RSJD Surakarta pada 5 Juni 2013 karena sudah
sejak ± 13 tahun sebelumnya pasien sering berbicara dan tertawa
sendiri tanpa sebab, tiba-tiba mengamuk, melakukan gerakan-gerakan
aneh, mondar mandir, melawan keluarga, dan sering ngeluyur.
3
Ny. P mengatakan pasien mulai berubah sejak kelas 3 SMP,
ketika mengetahui dirinya tidak lulus ujian akhir SMP. Sejak saat itu
pasien sering bicara dan tertawa sendiri, namun tiba-tiba menangis
sendiri. Kadang pasien tiba-tiba mengamuk tanpa alasan yang jelas
dan membanting barang-barang yang ada di dekatnya. Pasien juga
pernah keluyuran sendiri sambil mengucapkan kata-kata yang tidak
bisa dimengerti. Oleh karena itu, pasien kemudian dipasung di
kamarnya karena tidak memiliki biaya untuk berobat.
Ibu pasien bercerita juga, sewaktu masih kecil sampai remaja
memang pasien cenderung tertutup kepada keluarga dan sering
menyendiri. Pasien sering bermain sendiri sehingga temannya tidak
banyak. Namun, pasien merupakan anak yang penurut. Pasien masih
bersedia membantu pekerjaan rumah tangga yang ringan seperti
menyapu dan mencuci piring.
III. Riwayat Penyakit Sebelumnya
a. Tidak ditemukan riwayat ganguan psikiatri sebelumnya.
b. Kondisi medis
1. Riwayat hipertensi : disangkal
2. Riwayat diabetes mellitus: disangkal
3. Riwayat trauma kepala : disangkal
c. Riwayat gangguan neurologis
1. Riwayat kejang : disangkal
2. Riwayat pingsan : disangkal
d. Riwayat penyalahgunaan zat atau obat
1. Alkohol : disangkal
2. Rokok : disangkal
3. Napza : disangkal
IV. Riwayat Gangguan Psikiatri pada Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit serupa pada keluarga
V. Riwayat Kehidupan Pribadi
a. Riwayat Prenatal dan Perinatal
4
Pasien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara. Menurut keluarga,
pasien lahir secara normal ditolong bidan di rumah sakit, dan tidak
ditemukan cacat fisik. Pasien sejak kecil sudah diasuh oleh
orangtuanya.
b. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Menurut keluarga, pasien tumbuh dan berkembang seperti layaknya
anak seusianya dan diasuh oleh orangtua kandung pasien.
c. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien mulai masuk SD saat usia 6 tahun, mulai terlihat kepribadian
pasien menjadi pemalu, tidak banyak teman, dan lebih suka
menyendiri. Tidak ada kesulitan menerima ilmu di sekolah, tidak
pernah tinggal kelas.
d. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien lanjut sekolah sampai SMP, tetapi tidak lulus. Setelah itu
pasien semakin sering menyendiri dan menutup diri.
e. Riwayat Pekerjaan
Pasien belum bekerja
f. Riwayat Pendidikan
Pasien tidak lulus SMP
g. Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah
h. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam. Sebelum sakit pasien cukup taat beribadah.
i. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari lima bersaudara dan sebelum
sakit ini tinggal dengan keluarganya di Sragen.
5
VI. Genogram
Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: laki-laki meninggal
: perempuan meninggal
: pasien
VII.Situasi Sekarang
Sebelum pasien sakit dan tinggal di RSJ, pasien tinggal dengan ayah,
ibu, dan adik-adiknya di Sragen.
C. STATUS MENTAL
I. Gambaran Umum
a. Penampilan
Pasien adalah seorang perempuan 27tahun, tampak sesuai
umur,perawatan diri cukup rapi, memakai seragam RSJD,
mengenakan sandal.
b. Psikomotor
Hipoaktif, giggling (+). Pasien senyum-senyum sendiri, sering
terdiam dengan tatapan kosong lalu tiba-tiba tertawa cekikikan.
c. Sikap terhadap pemeriksa
6
Sikap pasien terhadap pemeriksa kurang kooperatif. Saat ditanya,
pasien bersedia menjawab namun hanya beberapa pertanyaan tertentu
saja.
d. Pembicaraan
Pasien menjawab dengan volume dan intonasi pelan serta artikulasi
yang kurang jelas. Pasien kadang-kadang menjawab sesuai dengan
pertanyaan yang diberikan tetapi hanya menggeleng, terlihat adanya
poverty of speech, dan kadang berbicara sendiri yang tidak jelas.
II. Kesadaran
a. Kuantitatif : Compos mentis, E4V5M6
b. Kualitatif : Berubah
III. Alam Perasaan
a. Mood : disforik
b. Afek : datar
c. Keserasian : tidak serasi
d. Empati : dapat diraba rasakan
IV. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : s.d.e
b. Ilusi : s.d.e
c. Depersonalisasi : s.d.e
d. Derealisasi : s.d.e
V. Proses Pikir
a. Bentuk pikir : autistik
b. Arus pikir : poverty of speech, inkoheren
c. Isi pikir : kemiskinan isi pikir
VI. Kesadaran dan Kognisi
a. Orientasi
1. Orang :terganggu, pasien tidak dapat mengenali orang-orang
disekitarnya
2. Tempat : terganggu, pasien tidak mengetahui sedang berada di
rumah sakit jiwa.
7
3. Waktu : tidak terganggu, pasien dapat membedakan siang dan
malam pada saat pemeriksaan.
b. Daya ingat
1. Jangka panjang: terganggu, pasien tidak dapat menyebutkan
riwayat pendidikannya
2. Jangka pendek: baik, pasien mampu menyebutkan apa yang
dimakan saat makan sarapan.
3. Jangka segera: baik, pasien mampu menyebutkan “meja kursi
jeruk” yang pemeriksa sebutkan kepada pasien.
c. Daya konsentrasi dan perhatian
1. Konsentrasi: sangat mudah dialihkan
2. Perhatian : selective inattention
d. Kemampuan abstrak
Pasien tidak dapat membedakan bola dan jeruk.
e. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat makan,minum, mandi, dan istirahat sendiri.
f. Tilikan
Tilikan derajat I : penyangkalan penuh terhadap penyakitnya
g. Taraf dapat dipercaya
Secara keseluruhan informasi yang diberikan pasien tidak dapat
dipercaya.
D. PEMERIKSAAN DIGNOSTIK LANJUT
I. Status Interna
a. Kesan Utama : composmentis, kesan normoweight
b. Vital Sign
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,5 oC
Respirasi : 20x/menit
Kesan : Pemeriksaan vital sign dalam batas normal
II. Status Neurologi
a. Fungsi Kesadaran : GCS E4V5M6
8
b. Fungsi Luhur : baik
c. Fungsi Kognitif : baik
d. Fungsi Sensorik : baik
N N
N N
e. Fungsi Motorik : baik
Kontraksi Otot
+5 +5
+5 +5
Tonus Otot
N N
N N
Reflek Fisiologis
+2 +2
+2 +2
Reflek Patologis
- -
- -
f. Nervus Cranialis : N III, VII,XII dalam batas normal
Kesan: Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal
III. Pemeriksaan Laboratorium Darah
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Leukosit
Eritrosit
Hb
Hct
GDS
SGOT
SGPT
5,66
3,76
12,0
339,
139
17
11
4,1 - 10,9
4,2 - 6,3
12,0 - 18,0
37,0 - 51,0
<130
<31
<32
9
E. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien adalah seorang perempuan 27 tahun, perawatan diri cukup baik,
memakai seragam RSJD dan menggunakan sandal. Saat ditanyai pasien
bersedia menjawab namun hanya beberapa pertanyaan tertentu saja. Pasein
menjawab pertanyaan dengan kata-kata yang singkat atau menggeleng. Pasien
tampak hipoaktif, giggling (+). Orientasi tempat dan waktu terganggu. Pasien
kurang kooperatif. Mood pasien disforik dengan afek datar. Dari bentuk pikiran
tampak autistic dan terdapat poverty of speech, inkoheren,serta kemiskinan isi
pikiran. Untuk daya ingat jangka panjang terganggu dimana pasien tidak dapat
menyebutkan riwayat pendidikannya. Daya konsentrasi sangat mudah
dialihkan, perhatian selective inattention, derajat tilikan I.
Untuk status interna, neurologi, dan pemeriksaan penunjang tidak
didapatkan kelainan.
F. FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien ini ditemukan perilaku dan psikologis yang secara klinis
bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya
(disability) pada fungsi pekerjaan dan kehidupan sosialnya. Dengan demikian
dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.
1. Diagnosis Aksis I
Padapemeriksaanfisikdanneurologistidakditemukanadanyakelainan
yang dapatmengakibatkanterjadinyapenyakitpadasaatini. Berdasarkan
data ini kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan yang
menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang
diderita saat ini dapat disingkirkan, sehingga diagnosis gangguan mental
organik (F00-F09) dapat disingkirkan.
Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunan zat-zat adiktif
dan psikoaktif sebelumnya disangkal sehingga diagnosis gangguan
mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.
Pada pemeriksaan status mental yang didapatkan pada pasienyaitu,
kesadaran kualitatif berubah, psikomotor hipoaktif, giggling (+), mood
10
disforik, afek datar dan serasi.Bentuk pikir autistik, arus poverty of
speech, dan kemiskinan isi pikir. Terdapat gangguan pada orientasi orang
dan tempat, serta tilikan.Secara keseluruhan gejala tersebut timbul lebih
dari satu bulan dan menyebabkan gangguan bermakna pada fungsi sosial.
Berdasarkan data-data tersebut di atas, makasesuaikriteria PPDGJ
III, untuk aksis I, maka pada pasien memenuhi kriteria diagnosis
skizofrenia (F.20), karena ditemukan kriteria umum dari skizofrenia.
Oleh karena onset pertama kali muncul saat pasien usia 23 tahun,
kepribadian menunjukkan ciri khas: pemalu dan suka menyendiri,
perilaku menunjukkan hampa tujuan hampa perasaan, sering disertai
giggling, maka pasien ini memenuhi kriteria diagnostik skizofrenia
hebefrenik (F. 20.1).
Pedomandiagnostik Skizofrenia Hebefrenik:
a. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.
b. Diagnosis Hebefrenik untuk pertama kali hanya ditegakkan pada
usia remaja atau dewasa muda (onset biasanya mulai 15-25 tahun)
c. Kepribadian menunjukkan ciri khas : pemalu dan senang
menyendiri (solitary), namun tidak harus demikian untuk
menegakkan diagnosis
d. Untuk diagnosis, hebefrenik yang meyakinkan, umumnya
diperlukan waktu pengamatan kontinyu selama 2-3 bulan lamanya.
Untuk memastikan bahwa gambaran yang khas berikut ini memang
benar bertahan:
- Perilaku yang tidak bertanggung jawab dan tidak dapat
diramalkan, serta mannerisme, ada kecendrungan untuk
menyendiri (solitary), namun tidak harus demikian untuk
menentukan diagnosis.
- Afek pasien dangkal (shallow) dan tidak wajar (inappropriate).
Sering disertai oleh cekikikan (giggling), atau perasaan puas diri
(self satisfied), senyum sendiri (self-absorbed smiling), atau
oleh sikap tinggi hati (lofty manner), tertawa menyeringai
11
(grimaces), mannerism, mengibuli secara bersenda gurau
(pranks), keluhan hipokondriakan, dan ungkapan kata yang
diulang-ulang (reiterated phrase)
- Proses pikir mengalami deorganisasi dan pembicaraan tak
menentu (rumbling) serta inkoheren.
e. Gambaran afektif dan dorongan kehendak, serta gangguan proses
fikir umumnya menonjol. Halusinasi dan waham mungkin ada,
tetapi biasanya tidak menonjol (fleeting and fragmentary delusions
and hallucinations). Dorongan kehendak (drive) dan yang bertujuan
(determination) hilang serta sasaran ditinggalkan sehingga perilaku
penderita menunjukkan prilaku yang khas yaitu prilaku tanpa tujuan
(aimless) dan tanpa maksud (empty of purpose). Adanya suatu
preokupasi yang dangkal dan dibuat-buat terhadap agama, filsafat,
tema abstrak lainnya. Makin mempersukar orang memahami jalan
pikir pasien.
Berdasarkan data-data tersebut, maka sesuai dengan kriteria PPDGJ-III
untuk axis I,ditegakkan diagnosis skizofrenia hebefrenik (F.20.1).
2. Diagnosis Aksis II
Ciri kepribadian skizoid
3. Diagnosis Aksis III
Tidak ada diagnosis.
4. Diagnosis Aksis IV
Masalah psikososial.
5. Diagnosis Aksis V
Skala GAF saat ini 50-41, yaitu gejala berat, disabilitas berat.
G. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
Aksis II : Ciri kepribadian skizoid
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah psikososial
Aksis V : GAF 50-41
12
H. DIAGNOSIS BANDING
F 20.3 Skizofrenia Tak Terinci
I. DAFTAR MASALAH
I. Organobiologik
Tidak ada
II. Psikologik
a. Gangguan perilaku
b. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)
c. Gangguan proses pikir (bentuk pikir,isi pikir, dan arus pikir)
d. Gangguan penilaian realita
J. PENATALAKSANAAN
A. Psikofarmaka
1. Haloperidol3x5mg
2. Chlorpromazin 2x100 mg
3. Trihexylpenidil 3x2mg
B. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik
1. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan dan efek samping pengobatan
2. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol.
3. Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya.
4. Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari
secara bertahap.
5. Menggali kemampuan yang ada pada diri pasien agar bisa
dikembangkan.
C. Terhadap keluarga
1. Memberikanpengertiandan penjelasan kepada keluarga pasien tentang
gangguan yang dialami pasien.
2. Menyarankan kepada keluarga pasien agar lebih berpartisipasi dalam
pengobatan pasien secara teratur seperti memberikan suasana/lingkungan
yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien,
13
mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta mengantar pasien
saat pasien kontrol.
K. PROGNOSIS
Good Prognosis
No. Keterangan Check List
1. Onset lambat X
2. Faktor pencetus jelas √
3. Onset akut X
4.Riwayat sosial dan pekerjaan
premorbid yang baikX
5. Gangguan mood √
6. Mempunyai pasangan X
7. Riwayat keluarga gangguan mood X
8. Sistem pendukung yang baik √
9. Gejala positif √
Poor Prognosis
No. Keterangan Check List
1. Onset muda √
2. Faktor pencetus tidak jelas X
3. Onset tidak jelas X
4.Riwayat sosial, seksual, pekerjaan
premorbid jelek√
5. Perilaku menarik diri, autistik √
6. Tidak menikah,cerai/janda/duda √
7. Riwayat keluarga skizofrenia X
8. Sistem pendukung yang buruk X
9. Gejala negatif √
10. Tanda dan gejala neurologis X
11. Tidak ada remisi dalam 3 tahun X
12. Banyak relaps √
14
13. Riwayat trauma perinatal X
14. Riwayat penyerangan X
Kesimpulan Prognosis
1. Qua ad vitam : dubia
2. Qua ad sanam : dubia ad malam
3. Qua ad fungsionam : dubia ad malam
15