REFLEKSI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 34 TAHUN DENGAN …………..DENGAN DIAGNOSIS BANDING:

……….

Disusun oleh :Fika Khulma Sofia

G.99122044

Pembimbing :dr. Maria Rini Indriarti, M.Kes., Sp.KJ.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RS JIWA DAERAH SURAKARTA

SURAKARTA2013

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Tn.D.N

Umur : 34 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Gedongan 4/5, Colomadu, Karanganyar

Pekerjaan : -

Pendidikan : SMA

Status Perkawinan : belum menikah

Agama : Kristen

Suku :Jawa

No RM : 003911

Tanggal MRS : 13 Oktober 2013

Tanggal periksa : 4 Desember 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit diperoleh dari autoanamnesa dan alloanamnesa.

Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 4 Desember 2013 jam 10.00-10.45

di bangsal Abimanyu

Alloanamnesa dilakukan via telepon terhadap ibu pasien pada tanggal 4

Desember 2013 jam 19.00-20.00

A. KELUHAN UTAMA

Pasien dikeluhkan keluarga dan tetangga sekitar gaduhgelisah.

berbicara tidak jelas,berteriak-teriak meracau sambil mondar-mandir,

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2

- Alloanamnesis

Pasien dibawa ke IGD Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta oleh

ibu dan adik pasien serta polisi setempat karena pasien berbicara tidak

jelas sambil berteriak-teriak, mondar-mandir sehingga dikeluhkan oleh

warga sekitar pada 13 oktober 2013. Keluhan terjadi sejak sekitar 5

hari SMRS.

Menrut ibu pasien, pasien menjadi seperti itu karena pasien

meminum obat lebih dari dosis anjuran dokter.Pasien sudah melakukan

kebiasaan minum obat berlebihan sejak pertama kali pasien dirawat di

RSJ Surakarta. Pasien sudah mengalami gangguan jiwa sejak pasien

kelas 2 SMA (Usia 17 tahun) dan sudah puluhan kali keluar-masuk

dirawat di RSJD. Pasien rutin control rawat jalan namun pasien sering

meminum obat yang diberikan dokter lebih banyak dari dosis

biasanya.apabilapasien tidak dituruti minum obat,atau jika pasien

hanya diberi obat 1 butir, pasien akan marah-marah, berteriak, bicara

kacau dan gaduh gelisah. Apabila pasien diberi obat sesuaiyang dia

minta maka pasien akan tenang dan kembali mengurung diri di kamar.

Menurut ibu pasien, saat kelas 2 SMA Ayah pasien meninggal

karena sakit. Pasien merupakan anak kesayangan ayahnya. Sejak

ayahpasien meninggal, kondisi keuangan keluarga menjadi kurang

stabil. Pasien lebih banyak diam jika di rumah atau pergi keluar rumah

bersama teman-temannya. Beberapa bulan kemudian pasien

mengalami kecelakaan motor. Pasien dirawat di rumah sakit dan

menurut ibu pasien, pasien mengalami gegar otak.

Menurut ibu pasien,pasien mengalamiketergantungan obat

sejakSMA kelas 2 SMA.Obat yang dimaksud bukanlah sejenis ganja,

sabu-sabu maupun obat terlarang,namun berupa obat “stress” yang

pasien dapat dari teman-temannya..

3

Sejak dirawat di RSJD, pasien tidak melanjutan sekolahnya.

Setelah keluar dari RSJD pasien tidak bekerja. Pasien hanya berdiam

diri di rumah, menonton TV,membersihkan rumah dan tidak pernah

keluar rumah. Pasien tidak memiliki teman di sekitar rumah selain

keluarganya sejak pasien dirawat di RSJD. Untuk kehidupan sehari-

hari pasien kadang dapat mandiri,kadang dilayani oleh ibu pasien jika

pasien kumat (marah-marah, berteriak dan mengurung diri).

Meenurut ibu pasien, pasien sering mengeluhkan ada suara-suara

yang didengar oleh pasien yaitu suara wanita. Namun Ibu pasien tidak

mengetahui dengan jelas apa yang dibicarakan suara tersebut kepada

pasien.

Pada tahun 2004,saat pasien kumat,pasien berjalan sendiri

menuju RSJ. Namun karena tidak ada biaya untuk mondok, pasien

pulang ke rumah dan melakukan tindakan bunuh diri dengan mengiris

pembuluh darah di pergelangannya. Pasien lalu dirawat di Moewardi

dan setelah kondisi membaikapsien dilarikan ke RSJD dan diusahakan

mendapat keringanan biaya pengobatan.

Pasien adalah anak ke 2 dari 3 bersaudara. Di rumah pasien

tinggaldengn ibu pasien, dan adik pasien. Sebelum pasien emngalami

gangguan,pasien dinilai ibunya sebagia anak yang baik, tidak nakal

maupun ugal-ugalan. Pasien jarang menceritakan amsalah ke ibunya

karena pasien lebih dekat ke ayahnya. Pasien dinilai sebagai pribadi

yang menyenangkan dan cukup banyak teman.

- Autoanamnesis

4

Pasien mengaku bernama Daniel, berumur 30 tahun. Pasien

mengetahu bahwa sekarang ia sedang beradadi RSJ Surakarta dan

sudah tinggal sselama sekitar 1 bulan. Saat ditanya mengapa pasien

dibawa ke RSJ,pasien mengaku bahwa pasien amsuk RSJ karena

ketergantungan obat triheksifenidil dan sekarang obatnya sedang

habis. Maka pasien kontrol ke RSJ.

Pasien mengaku sudah berulang kali dirawat di RSJ. Menurut

pasien,pasien sekarang sedang “sekolah” di RSJ. Pasien tidak

menamatkan sekolahnya,hanya hingga kelas 2 SMA, lalu ia dipindah

sekolah di RSJ. Hal ini adalah menurut suara-suara yang ada didalam

diri pasien. Menurut pasien ada suara-suara yang mengatur seluruh

kehidupannya. Ada 6 suara di dalam diri apsien, yitu: suara

ibunya,suara bapaknya, suara medik dunia,suara buku tuhan,suara

buku tingkah laku dan suara hati nurani. Suara-uara tersebut yang

mengatur pasien untukmelakukan aaktivitasnya seperti:makan, mandi,

tidur,minum obat, pergi ke tempat A, dan alin-lain.SUara ini muncul

sejak pasien kelas 2 SMA. Suara inilah yang menuruh pasien untuk

sealu minum obat. Kadang-kadang pasien melihat sesosok putih.

Sosok tersebut merupakan perwujudan dari suara yang ada dipikiran

pasien.saat ini masih sering muncul.kadang hanay berdiri,mengikuti

pasien,menensi pasien, dan sebagainya.

Pasien juga merasa bahwa dia adalh anak aparat dunia. Ia merasa

bahwa apa yang dilakukannya di bumi ini akan berdampak pada

eklangsungan dunia. Sehingga tingkah lakunya sangat siperhatikan. Ia

sangat berhati-hati dalam berperilaku dan selalu menurut padasuara

dikepalanya.karena emnurut pasien, jika ia melanggar atau

menolak,amka akan terjadi kejadian seperti dunia kiamat, rumah-

rumah hilang, dan sebagainya. Jika pasien merasa ssedih, ia akan

mengurung diri di kamarnya dna menangis. Hal yang membuatnya

5

sedih adalah karena pasien cemas jikatingkah lakunya akan membuat

dunia kiamat. Dan pasien sedih karena ia tidak bisa kemana-mana,

pergi ekluar rumah, dan merasa tidak punya amsa depan.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat gangguan jiwa sebelumnya : (+), sejakpasien kelas 2

SMA,sudah puluhan kali keluar-masuk RSJD

2. Riwayat gangguan Medis

- Riwayat cedera kepala : (+) saat pasien kelas 2 SM

- Riwayat kejang : disangkal

- Riwayat alergi : disangkal

- Riwayat sakit gula : disangkal

- Riwayat sakit jantung : disangkal

3. Riwayat penyalahgunaan obat/zat

- Riwayat merokok : (+)

- Riwayat alkohol : (+), sudah berhenti sejak 15

tahun yang allu

- Riwayat konsumsi zat psikoaktif : (+) trihexyphenidyl sejak

ganguan jiwa

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Saat hamil ibu pasien tidak mengalami sakit apapun ataupun

mengonsumsi obat tertentu. Pasien lahir normal, cukup bulan, berat

badan lahir cukup.

2. Masa anak awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh ayah dan ibu kandung pasien. Diberi ASI eksklusif.

6

3. Masa anak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien bersekolah hingga jenjang SMA kelas 2 dengan nilai yang

cukup. Pasien selalu naik kelas.

4. Masa anak akhir (pubertas sampai remaja)

Pasien merupakan anak yang baik dan berbakti pada orang tuanya.

Hubungan pasien dengan ayahnya lebih dekat daripada dengan

ibunya. Pasien tidak pernah bertindak ugal-ugalan, mencuri,mauoun

melanggar peraturan di masyarakat.

5. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat pekerjaan

Pasien belum pernah bekerja

b. Riwayat pekawinan

Pasien belum menikah

c. Riwayat pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah SMA kelas 2

d. Riwayat agama

Pasien beragama Kristen. Semenjak sakit pasien tidak pernah ke

gereja

e. Riwayat keluarga

Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara.

f. Situasi hidup sekarang

Pasien tinggal di rumah dengan ibudan adiknya.

g. Riwayat psikoseksual

Pasien menyukai lawan jenis.

h. Riwayat hukum dan kemiliteran

Pasien tidak pernah berurusan dengan hukum dan kemiliteran.

7

E. RIWAYAT KELUARGA

1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga: disangkal

2. Pohon keluarga

Keterangan : : Laki-laki

: Perempuan

: Sudah meninggal

: Pasien

`

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS (25 November 2013)

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Seorang Laki-laki usia 34 tahun, berpenampilan seperti umur,

perawatan diri dibantu, mengenakan seragam RSJD.

2. Pembicaraan

Pasien menjawab pertanyaan yang diberikan dengan volume cukup,

intonasi dan artikulasi jelas, terkadang berhenti sejenak dan

dilanjutkan kembali, pasien dapat membuat kalimat dan jelas, meski

antarkalimat kadang tidak ada keterkaitan

8

3. Psikomotor

Pasien tampak normoaktif, tidak ada gerakan berulang pada tangan

maupun kaki

4. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif,

B. KESADARAN

1. Kuantitatif : compos mentis, GCS E4V5M6

2. Kualitatif : berubah

C. ALAM PERASAN

1. Mood : senang, karena pasien merasaa banyak teman di RSJ

2. Afek : tumpul

3. Keserasian : tidak serasi

4. Empati : tidak dapat diraba-rasakan

D. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi : (+) auditorik commenting,commanding dan (+)

(+) visual, apsien melihat sosok putih

2. Ilusi : tidak ada

3. Derealisasi : tidak ada

4. Depersonalisasi : tidak ada

E. PROSES PIKIR

1. Bentuk : non realistik

2. Isi : waham (+) pasien merasa sebagai anak aparat

dunia

3. Arus : inkoheren

F. KESADARAN DAN KOGNISI

1. Orientasi

9

o Orang : Baik, pasien mengenali orang disekitarnya

o Tempat : Baik,pasien mengetahui berada di RSJ Surakarta

o Waktu : Baik,pasien mengetahui waktu saat wawancara

o Situasi : Baik

2. Daya Ingat

o Jangka segera : baik, pasien dapat mengulang apa yang

barusan dibicarakannya

o Jangka pendek : baik, pasien ingat sarapan pagi harinya

o Jangka panjang : baik pasien dapat menyebutkan riwayat

pendidikannya

3. Daya Konsentrasi dan Perhatian

Konsentrasi : terganggu

Perhatian : baik

4. Kemampuan Abstrak

Pasien dapat menyebutkan persamaan dan perbedaan pensil dengan

bolpen

5. Kemampuan menolong diri

Di rumah sakit pasien dapat tidur, makan, minum, dan mandi sendiri.

Di rumah pasien mengaku segalasesuatu sudah disiapkan oleh Ibunya

6. Tilikan

Penilaian realita : buruk

Tilikan : derajat I

7. Taraf dipercaya

Secara keseluruhan informasi dari pasien dapat dipercaya yaitu

halusinasi auditorik berupa suara-suara yang menyuruhnya dan

membicarakannya dan halusinasi visual berupa sososk putih ayng

merupakan perwujudan dari suara-suara dikepalanya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

10

A. Status Internus

1. KESAN UMUM : baik, kompos mentis, gizi kesan cukup

2. TANDA VITAL : TD 104/72 mmHg, HR: 90 kali/menit, RR: 22

: kali/menit,T: 36,5

3. KEPALA, LEHER,THORAX, ABDOMEN,EKSTREMITAS dalam

batas normal (dbn)

B. Status Neurologis

1. FUNGSI KESADARAN : composmentis, GCS E4V5M6

2. FUNGSI LUHUR : baik

3. FUNGSI KOGNITIF : dalam batas normal

4. FUNGSI SENSORIS : dalam batas normal

5. FUNGSI MOTORIS : motorik tonus otot

+5 +5 N N

+5 +5 N N

r.fisiologis r.patologis

+2 +2 - -

+2 +2 - -

V. IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Dari riwayat penyakit sekarang didapatkan seorang ………….

Dari status mental didapatkan psikomotor yang normoaktif, dengan

pembicaraan cukup jelas, sikap kepada pemeriksa kooperatif, mood pasien

merasa senang tanpa bisa menjelaskan penyebabnya dengan afek yang tumpul

sehingga tidak ada keserasian antara afek dan mood, serta empati yang tidak

dapat dirabarasakan. Pasien mengalami gangguan persepsi berupa halusinasi

auditorik commanding dan commenting dan halusinasi visual berupa melihat

sesosok putih. Proses pikir pasien non-realistik dengan waham sebagai anak

aparat dunia dan arus yang inkoheren. Penilaian realita pasien buruk dengan

11

tilikan derajat I. Untuk status interna dan neurologis serta pemeriksaan

penunjang tidak didapatkan kelainan.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan

psikologis secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu disabilitas dalam

melakukan aktivitas sehari-hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian, dapat

disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.

Diagnosis Axis I

Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala yang

jelas dan bermakna yaitu kesadaran kualitatif berubah dan volume yang pelan.

Mood pasien senang, dengan afek tumpul sehingga tidak didapatkan

keserasian antara mood dan afek (inappropriate), empati tidak dapat

dirabarasakan. Bentuk pikir non-realistik, arus pikir inkoheren, halusinasi

auditorik commanding dan commenting dan halusinasi visual melihat malaikat

dengan sosok manusia.

Diagnosis Axis II

Ciri kepribadian cemas (menghindar)

Diagnosis Axis III

Berdasarkan pemeriksaan status interna dan neurologis tidak

didapatkan kelainan

Diagnosis Axis IV

Berdasarkan alloanamnesis pasien mempunyai masalah primary

support (keluarga) dan keterkaitan dengan kejadian masalalu (ayah pasien

meninggal dan keadaan ekonomi tidak stabil)

Diagnosis Axis V

Skala GAF saat ini : 50-41 (gejala berat (serious), disabilitas berat)

12

VII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Axis I : ……..

Axis II : Ciri Kepribadian Cemas (menghindar)

Axis III : Tidak ada diagnosis

Axis IV : Masalah keluarga

Axis V : GAF 50-41

VIII. DIAGNOSIS BANDING

1. F20.3 Skizofrenia Tak Terinci2. F20.8 Skizofrenia Lainnya

IX. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. NONFARMOKOLOGIS

- Edukasi keluarga mengenai penyakit, terapi, efek samping

pengobatan, pentingnya control dan minum obat teratur agar

mengetahui kondisi pasien serta pentingnya dukungan anggota

keluarga menghadapi masalah pasien.

- Edukasi kepada pasien jika sudah membaik mengenai penyakitnya,

terapi dan kepatuhan terapi (minum obat sesuai dosis anjuran) serta

kembali ke fungsi peran di masyarakat.

B. FARMAKOLOGIS

- Chlorpromazin 1 x 100 mg

- Risperidone 2 x 2 mg

VIII. PROGNOSIS

Good prognosis

No

.

Keterangan Check List

1 Onset lambat V

13

2 Faktor pencetus jelas V

3 Onset akut X

4 Riwayat sosial, seksual dan pekerjaan yang baik X

5 Premorbid yang baik X

6 Gangguan mood V

7 Mempunyai pasangan X

8 Sistem pendukung yang baik X

9 Gejala positif V

Poor prognosis

No

.

Keterangan Check List

1 Onset muda V

2 Faktor pencetus tidak jelas X

3 Onset tidak jelas X

4 Riwayat sosial, seksual, pekerjaan premorbid jelek V

5 Perilaku menarik diri, autistic V

6 Tidak menikah, cerai/janda/duda V

7 Riwayat keluarga skizofrenia X

8 Sistem pendukung yang buruk V

9 Gejala negative V

10 Tanda dan gejala neurologis X

11 Tidak ada remisi dalam 3 tahun X

12 Banyak relaps V

13 Riwayat trauma perinatal X

14 Riwayat penyerangan X

Kesimpulan Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia

14

Ad sanam : dubia ad malam

15