kebijakan rs

1KEBIJAKAN PELAYANAN BERFOKUS PASIEN DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH

1. PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)

I. KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAANPMKP 1 4 EP Direktur RS bersama Tim/Komite mutu dan keselamatan pasien membuat Program peningkatan mutu RS, dan dilaporkan kepada Pemilik RS dan

Pemerintah ( Dinas Kesehatan )PMKP 1.1 5 EP Direktur RS menjabarkan Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS dengan membuat perencanaan, pengorganisasian, pembagian

tugas, mengarahkan dan melaksanakan, evaluasi dan tindak lanjut serta pencatatan dan pelaporan.PMKP 1.2 3 EP Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) RS meliputi: 1. Clinical pathway (minimal 5 buah), 2. Manajemen resiko, 3. Failure

Mode Effect Analysis (FMEA), 4. Pemilihan dan pengumpulan data indikator keberhasilan (Indikator klinis=11, indikator manajerial=9, Indikator dari International Library JCI, 5. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien /SKP)

PMKP 1.3 2 EP Direktur RS memberikan fasilitas penuh khususnya pada proses pengumpulan data, validasi data, analisis data, laporan dan publikasi data (berupa SDM dg. kemampuan statistik memadai dan sistem IT).

PMKP 1.4 3 EP Direktur RS mensosialisasikan Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien keseluruh staf RS (Melalui: Buletin, papan pengumuman, rapat dll.).Salah satu Informasi adalah: pencapaian indikator SKP.

PMKP 1.5 3 EP Direktur RS membuat Program pelatihan yang terstruktur untuk melatih seluruh staf RS agar bisa berpartisipasi dalam Program peningkatan mutu dan keselamatan RS .

ii. RANCANGAN PROSES KLINIK DAN MANAJEMENPMKP 2 4 EP Direktur RS mengkoordinir unit2/individu untuk perbaikan kinerja klinis/manajerial dengan membuat rancangan baru/modifikasi dari : sistem,

proses dan outcome/hasil dg. memakai indikator2 keberhasilan. Rancangan baru/modifikasi tersebut harus diselaraskan dengan: 1. Misi dan rencana organisasi, 2. Kebutuhan pasien, masyarakat dan staf RS, 3. Informasi klinis dan manajerial terkini, 4. Praktek bisnis yang sehat, 5. Hasil dari manajemen resiko, 6. Pengetahuan dan ketrampilan di RS, 6. Hasil studi banding dg. RS lain (mis: praktek klinik yang lebih baik di RS lain), 7. Informasi dari peningkatan mutu, 8. Berbagai proses,sistem dan hasil/outcome yang sudah ada.

PMKP 2.1 4 EP Melaksanakan pedoman praktek klinik/Clinical pathway ,diprioritaskan di 5 area klinik, dievaluasi dan ditindak lanjuti.iii. PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATAPMKP 3 3 EP Direktur RS menetapkan indikator kunci untuk monitor struktur, proses dan hasil (outcome) dari rencana peningkatan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien. Indikator keberhasilan terkait yang harus diprioritaskan: 1. 11 indikator klinis5 dari international library (profil indicator saja). Jika tidak memakai international library 16 indikator klinis., 2. 9 Indikator manajerial, 3. 5 indikator SKP. 11 Area klinis yang penting: 1. Asesmen pasien, 2. Pelayanan Laboratorium, 3. Pelayanan Radiologi dan diagnostic imajing, 4. Pelayanan bedah, 5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya, 6. Kesalahan medis dan KNC, 7. Pelayanan anestesi dan sedasi, 8. Penggunaan darah dan produk darah, 9. Kelengkapan Rekam Medik, 10. PPI, 11. Riset klinik. 9 Area manajerial yang penting: 1. Pengadaan rutin alkes dan obat, 2. Pelaporan yang diwajibkan oleh undang2, 3. Manajemen Resiko, 4. Manajemen penggunaan sumber daya, 5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga, 6. Harapan dan kepuasan staf, 7. Demografi pasien dan diagnosis klinik, 8. Manajemen keuangan, 9. Pencegahan dan pengendalian hal2 yang dapat menimbulkan masalah keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

PMKP 3.1 6 EP Direktur RSmenetapkan indikator kunci area klinis (11 indikator klinis 5 dari international library atau 16 indikator klinis)


PMKP 3.2 5 EP Direktur RS menetapkan indikator kunci area manajerial (9 indikator manajerial)PMKP 3.3 3 EP Direktur RS menetapkan indikator kunci SKP ( 5 indikator SKP)iV. VALIDASI DAN ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIANPMKP 4 4 EP Harus ada staf khusus dengan pengalaman klinis/manajerial dan kemampuan statistik yang memadai yang bertugas mengumpulkan data,

menganalisa data, menyajikan data dalam bentuk informasi dan laporan/publikasi yang diperlukan. PMKP 4.1 2 EP Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit. PMKP 4.2 4 EP Analisis dari proses dilakukan dengan membandingkan dari waktu kewaktu secara internal, membandingkan dengan rumah sakit lain,

membandingkan dengan standar dan membandingkan dengan praktek klinis yang baik. PMKP 5 3 EP Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data a.l. : 1. Pengumpulan data ke 2 (ulang) oleh orang ke 2, 2.

Menggunakan sampling secara statistik yang sahih, 3. Kalkulasi akurasi dg. rumus: Elemen data yang didapat : jumlah total Elemen data X 100akurasi baik jika nilai >90%.

PMKP 5.1 2 EP Direktur RS menjamin bahwa data yang dipublikasikan atau ditempatkan di web site dapat dipercaya. Data yang dipublikasikan telah divalidasi.PMKP 6 4 EP Direktur RS melalui Tim PMKP RS mengelola laporan insiden dan membuat prioritas resiko (Risk Grading Matrix) dan melakukan investigasi

komprehensif (RCA=Root Cause Analysis) untuk laporan insiden “sentinel”.PMKP 7 7 EP Direktur RS melalui Tim PMKP RS mengelola laporan insiden dan membuat prioritas resiko (Risk Grading Matrix) dan melakukan investigasi

sederhana untuk laporan insiden KTD.PMKP 8 4 EP Direktur RS melalui Tim PMKP RS mengelola laporan insiden dan membuat prioritas resiko (Risk Grading Matrix) dan melakukan investigasi

sederhana untuk laporan insiden KNC. Salah satu KNC yang harus dilaporkan adalah KNC obat/medikasi.V. MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATANPMKP 9 3 EP Direktur RS melaksanakan Program PMKP dengan konsisten dan melakukan perbaikan terus menerus.PMKP 10 7 EP Direktur RS menentukan area klinis/manajerial/SKP mana yang harus dimasukkan dalam Program PMKP PMKP 11 3 EP Direktur RS melaksanakan Manajemen risiko (antara lain untuk: untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD yang tidak diharapkan terjadi

dan mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien dan staf)


2. MPO (Manajemen dan Penggunaan Obat) – 21 Standar – 84 EP

i. ORGANISASI DAN MANAJEMEN– 2 Standar – 8 EPMPO 1 6 EP Penggunaan obat di rumah sakit sesuai dengan undang-undang, dan peraturan yang berlaku dan diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien. MPO 1.1 2 EP Seorang ahli farmasi berizin, teknisi atau profesional lain yang terlatih mensupervisi pelayanan farmasi atau kefarmasian (pharmaceutical). SELEKSI DAN PENGADAAN – 3 Standar – 12 EPMPO 2 3 EP Obat dengan cara seleksi yang benar, digunakan untuk peresepan atau pemesanan, ada di stok atau siap tersedia. MPO 2.1 6 EP Ada metode untuk mengawasi daftar obat yang tersedia dan penggunaan obat di rumah sakit MPO 2.2 3 EP RS dapat segera memperoleh obat yang tidak ada dalam stok atau yang normal tersedia di RS atau sewaktu-waktu bilamana farmasi tutup PENYIMPANAN – 4 Standar – 16 EPMPO 3 5 EP Obat disimpan dengan baik dan aman. MPO 3.1 4 EP Kebijakan rumah sakit mendukung penyimpanan yang tepat bagi obat-obatan/medications dan produk nutrisi yang tersedia MPO 3.2 3 EP Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi. MPO 3.3 4 EP Rumah sakit mempunyai sistem penarikan (recall) obat PEMESANAN DAN PENCATATAN (ordering & transcribing) - 4 Standar – 14 EPMPO 4 6 EP Peresepan, pemesanan, dan pencatatan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur MPO 4.1 2 EP RS menjabarkan elemen-2 dari suatu pemesanan atau penulisan resep yang lengkap serta jenis pemesanan yang akseptabel untuk digunakan MPO 4.2 3 EP Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang kompeten yang diijinkan untuk menuliskan resep atau memesan obat-obatan. MPO 4.3 3 EP Obat-obatan yang diresepkan dan diberikan dicatat dalam rekam medis pasien PERSIAPAN DAN PENYALURAN (dispensing) - 3 Standar – 14 EPMPO 5 3 EP Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam lingkungan yang aman dan bersih MPO 5.1 6EP Resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya MPO 5.2 5 EP Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan obat dengan dosis yang tepat, dan kepada pasien yang tepat di saat yang tepat PEMBERIAN (Administration) – 3 Standar – 11 EPMPO 6 3 EP Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang kompeten yang diijinkan untuk memberikan obat MPO 6.1 5 EP Pemberian obat termasuk proses untuk memverifikasi apakah obat sudah betul berdasarkan pesanan obat MPO 6.2 3 EP Kebijakan dan prosedur mengatur obat yang dibawa ke dalam rumah sakit oleh pasien yang menggunakan obat sendiri (self-administration)

maupun obat contoh (sample) PEMANTAUAN (Monitoring)– 2 Standar – 9 EPMPO 7 5 EP Efek obat terhadap pasien dimonitor MPO 7.1 4 EP Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh rumah sakit


3. TKP (Tatakelola Kepemimpinan dan Pengarahan) – 27 Standar – 96 EP

TATAKELOLA- 6 Standar - 17 EPTKP 1 4 EP Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola digambarkan di dalam peraturan internal (bylaws), kebijakan dan prosedur, atau dokumen

serupa yang menjadi pedoman bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas dilaksanakan TKP 1.1 3 EP Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah sakit dan mengumumkannya kepada masyarakat TKP 1.2 3 EP Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas kebijakan dan rencana untuk menjalankan rumah sakit TKP 1.3 2 EP Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas anggaran belanja dan alokasi sumber daya yang dibutuhkan

untuk mencapai misi rumah sakit TKP 1.4 3 EP Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menetapkan para manajer senior atau direktur rumah sakit TKP 1.5 2 EP Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit dalam mutu dan keselamatan pasien serta

secara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan keselamatan pasien. KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT- 11 Standar - 47 EPTKP 2 6 EP Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk menjalankan RS dan mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku. TKP 3 4 EP Para pimpinan RS ditetapkan dan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi RS dan membuat rencana dan kebijakan yang

dibutuhkan untuk memenuhi misi tersebut. TKP 3.1 4 EP Para pemimpin RS bersama dng pemuka masyarakat & pimpinan organisasi lain merencanakan pelayanan utk memenuhi kebutuhan masyarakat. TKP 3.2 4 EP Pimpinan melakukan identifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yg perlu utk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani RS. TKP 3.2.1 3 EP Peralatan, perbekalan (supplies), dan obat digunakan sesuai dengan rekomendasi organisasi profesi atau oleh sumber lain yang berwenang. TKP 3.3 6 EP Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemenTKP 3.3.1 3 EP Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. TKP 3.3.2 4 EP Para praktisi independen yang bukan pegawai RS harus memiliki kredensial yang benar untuk pelayanan yang diberikan kepada pasien RS TKP 3.4 3 EP Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan dalam konsep peningkatan mutu TKP 3.5 4 EP Pimpinan RS menjamin tersedianya program yg seragam utk melaksanakan rekruitmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan

bagi semua staf TKP 4 6 EP Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan pelayanan klinis lainnya merencanakan dan melaksanakan struktur organisasi yang efektif untuk

mendukung tanggung jawab dan kewenangan mereka. PENGATURAN- 7 Standar - 22 EPTKP 5 2 EP Satu atau lebih individu yang kompeten mengatur tiap departemen / unit atau pelayanan di rumah sakit TKP 5.1 4 EP Pimpinan dari setiap departemen klinis melakukan identifikasi secara tertulis tentang pelayanan yang diberikan oleh departemennya. TKP 5.1.1 2 EP Pelayanan dikoordinasikan dan diintegrasikan di dalam departemen atau pelayanan, maupun dengan departemen dan pelayanan lain. TKP 5.2 5 EP Pimpinan merekomendasikan ruangan, peralatan, staf, dan sumber daya lain yang dibutuhkan oleh departemen atau pelayanan TKP 5.3 2 EP Pimpinan merekomendasikan kriteria untuk menseleksi staf profesional di departemen atau pelayanan dan memilih atau merekomendasikan

orang-orang yang memenuhi kriteria tersebut. TKP 5.4 2 EP Pimpinan memberikan orientasi dan pelatihan bagi semua staf yang bertugas dan bertanggung jawab di departemen atau di pelayanan dimana


mereka ditugaskan. TKP 5.5 5 EP Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan dan kinerja stafnya. ETIKA ORGANISASI- 3 Standar - 10 EPTKP 6 3 EP Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk manajemen etis yang menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma-norma bisnis,

finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. TKP 6.1 5 EP Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis tersebut meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat inap (admission),

pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.

TKP 6.2 2 EP Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis.


4. MFK (Manajemen Fasilitas dan Keselamatan) – 27 Standar – 91 EP

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN- 4 Standar - 12 EPMFK 1 3 EP Rumah sakit mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas MFK 2 4 EP RS menyusun dan menjaga rencana tertulis yang menggambarkan proses untuk mengelola risiko terhadap pasien, keluarga, pengunjung dan staf MFK 3 3 EP Seorang atau lebih individu yang kompeten mengawasi perencanaan dan pelaksanaan program untuk mengelola risiko di lingkungan pelayanan MFK 3.1 2 EP Program monitoring yg menyediakan data insiden, cidera & kejadian lainnya yang mendukung perencanaan dan pengurangan risiko lebih lanjut. KESELAMATAN DAN KEAMANAN- 3 Standar - 11 EPMFK 4 6 EP Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memberikan keselamatan dan keamanan lingkungan fisik MFK 4.1 3 EP Rumah sakit melakukan pemeriksaan seluruh gedung pelayanan pasien dan mempunyai rencana untuk mengurangi risiko yang nyata serta

menyediakan fasilitas fisik yang aman bagi pasien, keluarga, staf dan penunjung MFK 4.2 2 EP Rumah sakit merencanakan dan menganggarkan untuk meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan atau komponen berdasarkan hasil

inspeksi terhadap fasilitas dan tetap mematuhi peraturan perundangan BAHAN BERBAHAYA (MFK 5)- 8 EP ; KESIAPAN MENGHADAPI BENCANA (MFK 6; 6.1) - 5 EPMFK 5 8 EP Rumah sakit mempunyai rencana tentang inventaris, penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan

pembuangan bahan dan limbah berbahaya. MFK 6 2 EP Rumah Sakit menyusun dan memelihara rencana manajemen kedaruratan dan program menganggapi bila terjadi kedaruratan komunitas

demikian, wabah dan bencana alam atau bencana lainnya. MFK 6.1 3 EP Rumah sakit melakukan uji coba/simulasi penanganan/menanggapi kedaruratan, wabah dan bencana. PENGAMANAN KEBAKARAN- 4 Standar - 16 EPMFK 7 3 EP Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memastikan bahwa seluruh penghuni di rumah sakit aman dari kebakaran, asap

atau kedaruratan lainnya. MFK 7.1 5 EP Perencanaan meliputi pencegahan, deteksi dini, penghentian/pemadaman (suppression), meredakan dan jalur evakuasi aman (safe exit) dari

fasilitas sebagai respon terhadap kedaruratan akibat kebakaran atau bukan kebakaran. MFK 7.2 5 EP Rumah sakit secara teratur melakukan uji coba rencana pengamanan kebakaran dan asap, meliputi setiap peralatan yang terkait untuk deteksi

dini dan penghentian (suppression) dan mendokumentasikan hasilnya. MFK 7.3 3 EP Rumah sakit menyusun dan mengimplementasikan kebijakan pelarangan merokok. PERALATAN MEDIS- 3 Standar - 11 EPMFK 8 6 EP Rumah sakit merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan medis dan

mendokumentasikan hasilnya. MFK 8.1 2 EP Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring terhadap program manajemen peralatan medis. Data tersebut digunakan dalam menyusun

rencana kebutuhan jangka panjang rumah sakit untuk peningkatan dan penggantian peralatan. MFK 8.2 3 EP Rumah sakit mempunyai sistem penarikan kembali produk/peralatan SISTEM UTILITI (SISTEM PENDUKUNG)- 6 Standar - 18 EPMFK 9 2 EP Air minum dan listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu, melalui sumber reguler atau alternatif, untuk memenuhi kebutuhan utama


asuhan pasien. MFK 9.1 3 EP Rumah sakit memiliki proses emergensi untuk melindungi penghuni rumah sakit dari kejadian terganggunya, terkontaminasi atau kegagalan

sistem pengadaan air minum dan listrikMFK 9.2 4 EP Rumah sakit melakukan uji coba sistem emergensi dari air minum dan listrik secara teratur sesuai dengan sistem dan hasilnya didokumentasikan.MFK 10 5 EP Sistem listrik, limbah, ventilasi, gas medis dan sistem kunci lainnya secara teratur diperiksa, dipelihara, dan bila perlu ditingkatkan MFK 10.1 2 EP Petugas atau otoritas yang ditetapkan memonitor mutu air secara teratur. MFK 10.2 2 EP Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring program manajemen sistem utiliti/pendukung. Data tersebut digunakan untuk merencanakan

kebutuhan jangka panjang rumah sakit untuk peningkatan atau penggantian sistem utiliti/pendukung. PENDIDIKAN STAF- 4 Standar - 10 EPMFK 11 2 EP Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan bagi seluruh staf tentang peran mereka dalam menyediakan fasilitas asuhan pasien

yang aman dan efektif. MFK 11.1 4 EP Staf rumah sakit diberi pelatihan dan pengetahuan tentang peran mereka dalam rencana rumah sakit untuk pengamanan kebakaran, keamanan,

bahan berbahaya dan kedaruratanMFK 11.2 2 EP Staf rumah sakit terlatih untuk mengoperasikan dan memelihara peralatan medis dan sistem utiliti MFK 11.3 2 EP Secara berkala rumah sakit melakukan tes pengetahuan staf melalui peragaan, simulasi dan metode lain yang cocok. Tes ini didokumentasikan.


5. KPS (Kualifikasi dan Pendidikan Staf)

PERENCANAANKPS 1 3 EP Ada perencanaan SDM di RS dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut: 1. Misi RS, 2. Keragaman pasien, 3. Jenis pelayanan, 4.

Teknologi yang dipakai dalam menunjang pelayanan, 5. Mengacu pada regulasi yang berlaku (a.l KMK 81/2004 ttg. Pedoman Penyusunan Perencanaan SDM kesehatan, Pola ketenagaan RS)

KPS 1.1 3 EP Tanggung jawab setiap staf dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian tugas yang mutakhir. KPS 2 5 EP Ada proses rekruitmen staf dengan meperhatikan hal-hal sebagai berikut: 1. Ada syarat-syarat untuk ikut seleksi, 2. Pelaksanaan Seleksi, 3.

Proses kredensial (validasi dokumen dan evaluasi kualifikasi/kompetensi staf), 4. Proses appointment (penugasan staf di unit-unit), 5. Rekredensial (dilakukan pada periode tertentu mis. 3 tahun, atau sewaktu-waktu bila diperlukan), 5. Proses dilaksanakan dan seragam di seluruh RS.

KPS 3 5 EP Ada proses kredensial dan evaluasi kinerja staf klinis (medis dan paramedis) dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut: 1. Validasi STR dan ijazah serta dokumen kompetensi lainnya (divalidasi ke Institusi yang mengeluarkan dokumen), 2. Evaluasi keahlian/kompetensi staf klinis (untuk staf baru), 3. Jika sudah bekerja di unit, maka pada periode tertentu atau sewaktu waktu bila diperlukan bisa dilakukan reevaluasi/rekredensial, 4. Disamping evaluasi keahlian/kompetensi, juga harus dilakukan evaluasi kinerja, apakah tanggung jawab dan kewenangan sudah dilaksanakan dengan baik.

KPS 4 5 EP Ada proses kredensial dan evaluasi kinerja staf non klinis (non medis dan non paramedis) dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut: 1. Validasi STR dan ijazah serta dokumen kompetensi lainnya (divalidasi ke Institusi yang mengeluarkan dokumen), 2. Evaluasi keahlian/kompetensi staf non klinis (untuk staf baru), 3. Jika sudah bekerja di unit, maka pada periode tertentu atau sewaktu waktu bila diperlukan bisa dilakukan reevaluasi/rekredensial, 4. Disamping evaluasi keahlian/kompetensi, juga harus dilakukan evaluasi kinerja, apakah tanggung jawab dan kewenangan sudah dilaksanakan dengan baik.

KPS 5 7 EP Ada informasi kepegawaian masing-masing staf berupa file yang berisi: 1. STR, IJazah, 2. Penugusan klinis dan kewenangan klinis, 3. Riwayat pekerjaan, 4. Dokumentasi proses kredensial dan evaluasi kinerja, 5. Catatan pendidikan tambahan yang diikuti (lampiran sertifikat-sertifikat), 6. Seluruh informasi pada file selalu diperbarui.

KPS 6 5 EP Ada perencanaan SDM seluruh RS yang berisi: 1. Jumlah SDM, 2. Jenis dan kualifikasi/keahlian/kompetensi SDM yang diinginkan, 3. Penugasan/penempatan SDM, 4. Proses rotasi/transfer/alih tanggung jawab dari petugas yang satu kepada yang lain.

KPS 6.1 2 EP Pelaksanaan perencanaan SDM RS ini harus selalu dimonitor dan direvisi bila perluORIENTASI DAN PENDIDIKANKPS 7 4 EP Setiap petugas yang akan bekerja (staf klinis dan non klinis, pekerja kontrak, tenaga sukarela, mahasiswa/trainee) diberi orioentasi umum

tentang rumah sakit dan khusus tentang unit kerjanya. Orientasi diberikan kepada: 1. petugas baru, 2. petugas lama tetapi ada penugasan baru. Materi orientasi a. l. : 1. PPI, 2. Perintah lewat telepon, 3. Pelaporan KTD,KNC sentinel, 4. K3RS

KPS 8 4 EP Ada perencenaan pendidkan/pelatihan berkelanjutan untuk SDM RS dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut: 1. Berdasar identifikasi kebutuhan pelatihan dalam ruang lingkup: a. peningkatan mutu dan keselamatan pasien, b. ada perkembangan teknologi dan sistem baru, c. Memenuhi kebutuhan pasien, 2. Pendidikan /pelatihan terjadwal baik dan dilaksanakan secara terus menerus, 3. Pendidikan/pelatihan dilaksanakan sesuai kompetensi.


KPS 8.1 4 EP Salah satu pendidikan/pelatihan berkelanjutan adalah tehnik resusitasi/PPGD (Trauma life support dan cardiac life support). Hal-hal yang harus diperhatikan pada pendidikan/pelatihan ini adalah: 1. Ada identifikasi staf mana yang harus dilatih, 2. Pelatihan diberikan secara teratur/terjadwal (minimal setiap 2 tahun) dan terus menerus (refreshing bila diperlukan), 3. Ada kriteria kelulusan dan sertifikat, 4. Materi yang diberikan disesuaikan dengan kompetensi staf.

KPS 8.2 2 EP Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk pendidikan dan pelatihan staf. KPS 8.3 6 EP Jika RS dipakai sebagai tempat pendidikan professional kesehatan , maka harus memperhatikan hal-hal sebagai berikut: 1. RS

memperoleh/menerima parameter dari program akademis institusi pendidikan, 2. RS menyiapkan mekanisme pengawasan terhadap program, 3. RS mempunyai data yang lengkap dari peserta/trainee, 4. RS mempunyai data kualifikasi/kompetensi akademis dari peserta, 5. RS menyiapkan sistem supervisi proses pendidikannya(tersedia nara sumber dan clinical instructor yang kompeten), 6. Peserta harus ikut program orientasi RS a.l. : PPI, PMKP, K3 RS.

KPS 8.4 5 EP RS harus membuat program kesehatan dan keselamatan staf dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut: 1. Ada daftar tempat-tempat/unit beresiko penularan penyakit, 2. Ada daftar staf yang beresiko tertular penyakit, 3. Ada upaya preventif (Vaksinasi, skrining kesehatan staf baru, orientasi staf baru dan lama, 4. Ada upaya kuratif a.l. : 1. cara melapor,menerima pengobatan,konseling serta tindak lanjut atas cedera : tertusuk jarum, terpapar penyakit infeksius, 2. Identifikasi resiko kondisi yang membahayakan/penularan penyakit, 3. Pengobatan penyakit akibat kerja yang umum (cedera punggung, hepatitis, paru kronis dll.)

STAF MEDIS – Menentukan keanggotaan staf medisKPS 9 5 EP RS melalui komite medik melakukan proses kredensial terhadap staf medik dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut: 1. Validasi STR dan

ijazah keinstitusi asal, 2. Evaluasi keahlian/kompetensi staf medik(pada waktu akan bekerja,tiap 3 tahun, atau sewaktu-waktu bila diperlukan), 3. Menerbitkan SPK (Surat penugasan klinis dilampiri RKK(Rincian kewenangan klinis), 4. Menginformasikan kepada staf RS kualifikasi terkini/kompetensi baru dari staf medik 5. Membuat file dokumen masing-masing staf medik dan selalu diperbarui datanya.

KPS 9.1 3 EP Komite medik melaksanakan rekredensial terhadap staf medik dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut: 1. Minimal 3 tahun sekali atau sewaktuwaktu bila diperlukan, 2. Dilakukan oleh komite medik (komite kerdensial) dengan melakukan evaluasi keahlian/kompetensi terkini kalau perlu memanggil mitra bestari, 3. Memberikan rekomendasi ke direktur untuk selanjutnya diterbitkan SPK dan RKK baru.

STAF MEDIS – Penetapan Kewenangan KlinikKPS 10 4 EP Kewenangan klinis setiap staf medik ditentukan dalam proses kredensial dan rekredensial a.l. : 1. Dilakukan pada sebelum bertugas, 3 tahun

sekali atau sewaktu-waktu bila diperlukan, 2. Validasi STR, ijazah dan sertifikat lainnya ke institusi yang mengeluarkan 3. Evaluasi keahlian /kompetensi staf terkini, kalau perlu memanggil mitra bestari, 3. Memberikan rekomendasi ke direktur untuk selanjutnya diterbitkan SPK dan RKK baru 4.Menginformasikan kepada staf RS kualifikasi terkini/kompetensi baru dari staf medik.

STAF MEDIS FUNGSIONAL - Monitoring dan Evaluasi Anggota Staf Medis FungsionalKPS 11 5 EP RS melalui komite medik (sub komite etika dan disiplin profesi) melakukan evaluasi kinerja profesional staf medik dengan memperhatikan hal-hal

sebagai berikut: 1. Dilakukan 1 tahun 1 kali, 2. Materi evaluasi a.l.: a. Kepatuhan terhadap PPK, CP,b. Kepatuhan terhadap formularium RS, c. Data morbiditas dan mortalitas, d. Pola konsultasi dengan staf medis lain, 3. Sistem evaluasi terstruktur dan seragam, 4. Hasil evaluasi kinerja profesional ini dipublikasikan seperlunya dan didokumentasikan dalam file masing staf medic.

STAF KEPERAWATANKPS 12 6 EP RS melakukan proses kredensial untuk staf keperawatan RS dan yang berasal dari luar RS dengan memperhatika hal-hal sebagai berikut: 1.

Verifikasi dan validasi STR, Ijazah, sertifikat keinstitusi yang mengeluarkan, 2. Evaluasi keahlian/kompetensi oleh komite keperawatan, 3.


Penerbitan SPKK (surat penugasan kerja klinis) dilampiri RKKK (rincian kewenangan kerja klinis) dan publikasi seperlunya, 4. Semua berkas di simpan dalam masing-masing file staf keperawatan dan selalu diperbaharui.

KPS 13 2 EP Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk menetapkan rincian kewenangan kerja klinis staf keperawatan baik perawat didalam RS atau perwatan dari luar RS.

KPS 14 3 EP Staf keperawatan harus ikut berpartisipasi dalam PMKP. Dalam periode tertentu (1 tahun 1 kali) harus dilakukan evaluasi kinerja profesional keperawatan, hasilnya ditndak lanjuti untuk perbaika mutu dan didokumentasikan.

STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYAKPS 15 6 EP RS melakukan proses kredensial untuk staf kesehatan profesional lainnya dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut: 1. Verifikasi dan

validasi STR, Ijazah, sertifikat keinstitusi yang mengeluarkan, 2. Evaluasi keahlian/kompetensi oleh bagian SDM, 3. Penerbitan SPKK (surat penugasan kerja klinis) dilampiri RKKK (rincian kewenangan kerja klinis) dan publikasi seperlunya, 4. Semua berkas di simpan dalam masing-masing file staf kesehatan professional lainnya dan selalu diperbaharui.

KPS 16 2 EP RS mempunyai standar prosedur untuk menetapkan rincian kewenangan kerja klinis staf kesehatan profesional lainnya .KPS 17 3 EP Staf kesehatan professional lainnya harus ikut berpartisipasi dalam PMKP. Dalam periode tertentu (1 tahun 1 kali) harus dilakukan evaluasi

kinerja profesional staf kesehatan professional lainnya, hasilnya ditndak lanjuti untuk perbaikan mutu dan didokumentasikan.


6. HPK (Hak Pasien dan Keluarga)

HAK PASIEN DAN KELUARGA - 18 Standar - 53 EPHPK 1 5 EP Rumah sakit bertanggung jawab untuk memberikan proses yang mendukung hak pasien dan keluarganya selama dalam pelayanan. HPK 1.1 2 EP Pelayanan dilaksanakan dengan penuh perhatian dan menghormati nilai-nilai pribadi dan kepercayaan pasien. HPK 1.1.1 2 EP Rumah sakit mempunyai proses untuk berespon terhadap permintaan pasien dan keluarganya untuk pelayanan rohaniwan atau sejenisnya

berkenaan dengan agama dan kepercayaan pasien. HPK 1.2 2 EP Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien HPK 1.3 3 EP Rumah sakit mengambil langkah untuk melindungi barang milik pasien dari pencurian atau kehilangan. HPK 1.4 4 EP Pasien dilindungi dari kekerasan fisik HPK 1.5 3 EP Anak-anak, individu yang cacat, manula dan lainnya yang berisiko mendapatkan perlindungan yang layak. HPK 1.6 3 EP lnformasi tentang pasien adalah rahasia HPK 2 3 EP Rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan. HPK 2.1 4 EP Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga, dengan cara dan bahasa yang dapat dimengerti tentang proses bagaimana mereka akan

diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila mereka memintanya.

HPK 2.1.1 2 EP Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana mereka akan dijelaskan tentang hasil pelayanan dan pengobatan, termasuk hasil yang tidak diharapkan dan siapa yang akan memberitahukan.

HPK 2.2 4 EP Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan.

HPK 2.3 2 EP Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien menolak pelayanan resusitasi atau menolak atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar.

HPK 2.4 2 EP Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri yang tepat. HPK 2.5 2 EP Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keuarganya mengenai proses menerima dan bertindak terhadap keluhan, konflik dan

perbedaan pendapat tentang pelayanan pasien dan hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses ini. HPK 3 5 EP Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keuarganya mengenai proses menerima dan bertindak terhadap keluhan, konflik dan

perbedaan pendapat tentang pelayanan pasien dan hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses ini. HPK 4 2 EP Staf rumah sakit dididik tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien. HPK 5 3 EP Setiap pasien dijelaskan mengenai hak mereka dengan cara dan bahasa yang dapat mereka pahami. INFORMED CONSENT – 6 Standar - 19 EPHPK 6 3 EP Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf

yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien.HPK 6.1 3 EP Pasien dan keluarganya menerima penjelasan yang memadai tentang penyakit, saran pengobatan, dan para pemberi pelayanan, sehingga

mereka dapat membuat keputusan tentang pelayanan. HPK 6.2 3 EP Rumah sakit menetapkan suatu proses, dalam konteks UU dan budaya yang ada, tentang orang lain yang dapat memberikan persetujuan.


HPK 6.3 2 EP Persetujuan umum untuk pengobatan, bila didapat pada waktu pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau didaftar pertama kali sebagai pasien rawat jalan, harus jelas dalam cakupan dan batas- batasnya.

HPK 6.4 6 EP Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.

HPK 6.4.1 2 EP Rumah sakit membuat daftar semua kategori dan jenis pengobatan dan prosedur yang memerlukan informed consent yang khusus. PENELITIAN - 4 Standar - 20 EPHPK 7 7 EP Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian klinik,

pemeriksaan/investigasi atau clinical trial yang melibatkan manusia sebagai subjek. HPK 7.1 4 EP Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang berpartisipasi dalam penelitian klinis,

pemeriksaan klinis atau percobaan klinis mendapatkan perlindungan. HPK 8 4 EP Informed Consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan / investigasi klinis, dan percobaan klinis. HPK 9 5 EP Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk melakukan pengawasan atas semua penelitian di rumah sakit tersebut yang

melibatkan manusia sebagai subjeknya.DONASI ORGAN- 2 Standar - 8 EPHPK 10 2 EP Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana memilih untuk menyumbangkan organ dan jaringan

tubuh lainnya. HPK 11 6 EP Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambilan dan transplatasi organ dan jaringan.


7. PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi) - 24 Standar - 83 EP

PROGRAM KEPEMIMPINAN DAN KOORDINASI- 4 Standar - 16 EPPPI 1 3 EP Satu atau lebih individu mengawasi seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. Individu tersebut kompeten dalam

praktek pencegahan dan pengendalian infeksi yang diperolehnya melalui pendidikan, pelatihan, pengalaman atau sertifikasi . Ada organisasi PPI di RS (Tim PPI atau Komite PPI) diketuai oleh Dokter yang kompeten dalam PPI (ada sertifikat dll.) dengan pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan serta program PPI yang jelas.

PPI 2 6 EP Ada penetapan mekanisme koordinasi untuk seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi yang melibatkan dokter, perawat dan tenaga lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit. Pada pedoman pengorganisasian harus tercantum bentuk koordinasi yang jelas dengan: 1. Dokter, 2. Perawat/Bidan, 3. Profesional PPI, 4. Urusan rumah tangga/house keeping, 5. Tenaga kesehatan/non kesehatan lainnya (Sanitasi, Pemeliharaan sarana, Laundry, Petugas cleaning service, Gizi/Dapur)

PPI 3 4 EP Ada Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktek yang akseptabel sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, dan standar sanitasi dan kebersihan .

PPI 4 3 EP Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya yang cukup untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi. Program PPI yang ada sudah masuk dalam perencanaan strategis RS. Tim PPI dalam kegiatannya sudah dilengkapi dengan SIM khususnya SIM PPI.

Belum rinci di renstra

FOKUS DARI PROGRAM - 10 Standar - 35 EPPPI 5 7 EP Rumah sakit menyusun dan menerapkan program yang komprehensif untuk mengurangi risiko dari infeksi terkait pelayanan

kesehatan pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan. Garis besar program mencakup: 1. Ada ICRA PPI dan ICRA Bangunan, 2. Surveilance, 3. Investigasi outbreak dengan koordinasi dengan PMKP (daftar KPC,KNC, KTD, Sentinel), 4. Masuk dalam indicator muru PMKP.

PPI 5.1 3 EP Seluruh area pasien, staf dan pengunjung rumah sakit dimasukkan dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi. Ruang lingkup program mencakup: 1. Area staf/manajerial, 2. Area pengunjung, 3. Area Klinis.

Edukasi

PPI 6 4 EP Rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar risiko dalam menentukan fokus dari program pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit adalah pencegahan, pengendalian dan pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan. Harus melaksanakan bberapa Surveilance dalam program PPI antara lain: 1. Infeksi saluran nafas (mis: Ventilator) 2. Infeksi saluran kencing (mis: pemasangan kateter urine, 3. Infeksi aliran darah (mis: pemasnagan infus), 4. Infeksi luka operasi, 5. Pola kuman dan kepekaan antibiotika di RS, 6. Observasi pemunculan ulang infeksi dimasyarakat. Prioritas mana yang akan dilakukan surveillance mengacu pada hasil ICRA PPI.

Surveilance ido diperbaiki

PPI 7 3 EP Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan proses terkait dengan risiko infeksi dan mengimplementasi strategi untuk menurunkan risiko infeksi. RS harus melaksanakan ICRA PPI lengakp termasuk strateginya (Kebijakan, Prosedur, Edukasi, Perbaikan kegiaan).

ICRA dilengkapi issue, pic, realisasi waktu

PPI 7.1 4 EP Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan menjamin pembersihan peralatan dan sterilisasi yang memadai serta manajemen laundry dan linen yang benar. Dipertegas dengan SPO: 1. Sterilisasi dan desindfeksi, 2. Pengelolaan laundry, 3. Pengelolaan linen.

SPO 1,2,3 diperbaiki

PPI 7.1.1 4 EP Ada kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali pakai (single-use) bila peraturan dan perundangan mengijinkan. Dipertegas dengan


SPO: 1. Identifikasi perbekalan kadaluwars, 2. Pengelolaan alat yang di “reuse”.PPI 7.2 3 EP Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan pembuangan sampah yang tepat . Dipertegas dengan SPO Pengelolaan sampah.PPI 7.3 3 EP Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan pembuangan benda tajam dan jarum . Dipertegas dengan SPO Pengelolaan benda

tajam dan jarum.PPI 7.4 2 EP Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas yang terkait dengan kegiatan pelayanan makanan dan pengendalian mekanik dan

permesinan. Dipertegas dengan Pedoman pelayanan gizi da Pedoman pengendalian infeksi pada mekanik dan permesinan.QC untuk pihak ke harus masuk ke dir.

PPI 7.5 2 EP Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas selama demolisi/pembongkaran, pembangunan dan renovasi. Dipertegas dengan pelksanaan ICRA bangunan.

PROSEDUR ISOLASI - 1 Standar - 6 EPPPI 8 6 EP Rumah sakit menyediakan penghalang untuk pencegahan (barrier precaution) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien,

pengunjung dan staf terhadap penyakit menular dan melindungi dari infeksi pasien yang immunosuppressed, sehingga rentan terhadap infeksi nosokomial. Semua pasien resiko tinggi penularan infeksi harus di asesmen dan dilakukan intervensi (a.l 1. dimasukkan ruag isolasi: untuk pasien yang infeksius masuk ruang tekanan negative, untuk yang rentan terhadap infeksi masuk ruang tekanan positif, 2. Pengatuaran alur dengan pasien biasa, 3. SPO pengelolaan ruang isolasi, 4. Diklat staf)

Buat 1 ruang isolasi dengan exhaust fan, SPO daya imun rendah.

TEKNIK PENGAMANAN DAN HAND HYGIENE - 1 Standar - 5 EPPPI 9 5 EP Sarung tangan, masker, proteksi mata dan peralatan proteksi lainnya, sabun dan desinfektan tersedia dan digunakan secara benar

bila diperlukan. Dipertegas dengna SPO: 1. Penggunaan universal precaution, 2. SPO Hand hygiene.INTEGRASI PROGRAM DENGAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN - 7 Standar - 16 EPPPI 10 2 EP Proses pengendalian dan pencegahan infeksi diintegrasikan dengan keseluruhan program rumah sakit dalam peningkatan mutu

dan keselamatan pasien. Dipertegas dalam Program PPI (a.l.membuat indikator mutu PPI, Tim PPI termasuk dalam koordinasi PMKP)

PPI 10.1 3 EP Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, infeksi dan kecenderungan infeksi terkait pelayanan kesehatan . Dipertegas dingan pelksanaan ICRA PPI dan ICRA Bangunan.

PPI 10.2 2 EP Peningkatan mutu termasuk penggunaan indikator/pengukuran yang berhubungan dengan masalah infeksi yang secara epidemiologis penting bagi rumah sakit. Dipertegas dengna membuat indikaotor mutu yang diintegrasikan dengan PMKP

PPI 10.3 2 EP Rumah sakit menggunakan informasi risiko, angka dan kecenderungan untuk menyusun atau memodifikasi proses untuk menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan ke level yang serendah mungkin. Dipertegas dingan pelksanaan ICRA PPI dan ICRA Bangunan.

PPI 10.4 2 EP Rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit lain melalui perbandingan data dasar/ databases referensi internasional terkini.

Bandingkan hap,vap,iskplebitis, ido dg. internasional

PPI 10.5 3 EP Hasil monitoring pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit, secara berkala disampaikan kepada pimpinan dan staf (Dokter, perawat, petugas lainnya, manajemen)

PPI 10.6 2 EP Rumah sakit melaporkan informasi tentang infeksi ke pihak luar, Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan


PENDIDIKAN STAF TENTANG PROGRAM- 1 Standar - 5 EPPPI 11 5 EP Rumah sakit memberikan pendidikan tentang praktik pencegahan dan pengendalian infeksi kepada staf, dokter, pasien dan

keluarga serta pemberi layanan lainnya ketika ada indikasi keterlibatan mereka dalam pelayanan. Pendidikan/edukasi dilakukan secara kontinyu dan periodic masuk dalam program PPI.

Dalam renstra harus detail

.


8. SKP (Sasaran Keselamatan Pasien) - 6 Standar - 24 EP

STANDAR SKP 1 (SASARAN I) : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIENEP 1 Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasienEP 2 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah.EP 3 Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2)EP 4 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedurEP 5 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi. Ditegaskan dengan pelaksanaan SPO

Identifikasi pasien.STANDAR SKP 2 (SASARAN II) ; RUMAH SAKIT MENGEMBANGKAN PENDEKATAN UNTUK MENINGKATKAN EFEKTIVITAS KOMUNIKASI ANTAR PARA PEMBERI LAYANAN.EP 1 Perintah lisan & melalui telepon/hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah/ hasil pemeriksaan tersebut. (MKI.19.2, EP 1)EP 2 Perintah lisan & melalui telpon/hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah/hasil pemeriksaan tersebut. (AP.5.3.1)EP 3 Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebutEP 4 Kebijakan & prosedur mendukung praktek yg konsisten dlm melakukan verifikasi thd akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon. (lihat juga AP.5.3.1.).

Ditegaskan dengan pelaksanaan SPO Perintah lisan dan melalui telepon.STANDAR SKP 3 (SASARAN III); RS MENGEMBANGKAN PENDEKATAN UTK MEMPERBAIKI/MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBAT YG PERLU DIWASPADAI (HIGH-ALERT)EP 1 Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadaiEP 2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikanEP 3 Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang

tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.EP 4 Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).STANDAR SKP 4 (SASARAN IV) ; RS MENGEMBANGKAN SUATU PENDEKATAN UNTUK MEMASTIKAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, DAN TEPAT PASIEN OPERASI.EP 1 RS menggunakan suatu tanda yg jelas & dpt dimengerti utk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan/ pemberi tanda.EP 2 Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua

dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsionalEP 3 Tim operasi yg lengkap menerapkan & mencatat prosedur “sebelum insisi / time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan.EP 4 Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien,

termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.STANDAR SKP 5 (SASARAN V) : RUMAH SAKIT MENGEMBANGKAN SUATU PENDEKATAN UNTUK MENGURANGI RISIKO INFEKSI YANG TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN.EP 1 RS mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient Safety).EP 2 Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif.EP 3 Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatanSTANDAR SKP 6 (SASARAN VI); RUMAH SAKIT MENGEMBANGKAN SUATU PENDEKATAN UNTUK MENGURANGI RISIKO PASIEN DARI CEDERA KARENA JATUH.EP 1 Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan

kondisi atau pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)


EP 2 Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5)EP 3 Langkah-2 dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengajaEP 4 Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera pasien akibat jatuh di rumah sakit


9. PPK (Pendidikan Pasien dan Keluarga) - 7 Standar - 28 EP

STANDAR PPK 1 - 3 EP; Rumah sakit menyediakan pendidikan untuk menunjang partisipasi pasien dan keluarga dalam pengambilan keputusan dan proses pelayanan.3 EP Rencana dik RS sesuai misi, yan, populasi; Tersedia struktur dik di RS; Struktur dan sumber daya pendidikan diorganisasikan secara efektifSTANDAR PPK 2 - 7 EP; Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan masing-masing pasien dan dicatat di rekam medisnya.7 EP Asesmen kebutuhan PPK; Catat di RM; Catatan PPK staf seragam; PPK informed consent; PPK keputusan yan; PPK kondisi & diagnosa; PPK partisipasi proses yanSTANDAR PPK 2.1 - 3 EP; Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga3 EP Elemen asesmen PPK a-e; Temuan asesmen digunakan untuk membuat rencana pendidikan; Temuan asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasienSTANDAR PPK 3 - 3 EP; Pendidikan dan pelatihan membantu pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan dari pasien.3 EP PPK utk memenuhi kebutuhan yan lanjut/sasaran; Kerjasama dng pihak lain utk mendukung kebutuhan pasien& PKRS; Rujukan ke sumber di komunitasSTANDAR PPK 4 - 5 EP; PPK penggunaan obat yg aman, peralatan medis yang aman, potensi interaksi obat dng makanan, nutrisi, manajemen nyeri& teknik rehabilitasi5 EP PPK penggunaan obat (aman, ESO, interaksi); PPK alat medis; diet & nutrisi; PPK manajemen nyeri; PPK ttg rehabilitasi STANDAR PPK 5 - 3 EP; Metode dik mempertimbangkan nilai& pilihan P&K, dan memperkenankan interaksi yg memadai antara P-K-staf agar terjadi pembelajaran.3 EP Proses verifikasi bahwa P&K faham materi edukasi yg diberikan; Dorong P&K utk tanya/pendapat; Materi tertulis sbg pelengkap edukasi & informasi yg disampaikanSTANDAR PPK 6 - 4 EP; Tenaga kesehatan profesional yang memberi pelayanan pasien berkolaborasi dalam memberikan pendidikan.4 EP Bila ada indikasi, PPK diberikan secara kolaboratif; Persyaratan & kompetensi staf RS yg boleh edukasi; menyediakan waktu yg adekuat; mampu berkomunikasi


10.MKI (Manajemen Komunikasi dan Informasi)

KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKATMKI 1 4 EP Pemberian informasi kepada publik harus memperhatikan hal-hal sebagai berikut: 1. Ada data populasi pasien RS , 2. Apa strategi

komunikasi/publikasi/marketing RS yang diterapkan untuk populasi pasien RS, 3. Ada informasi tentang pelayanan, jam operasional dan bagaimana proses untuk mendapatkan pelayanan, 4. Ada informasi tentang mutu RS.

Regulasi dan implementasi

KOMUNIKASI DENGAN PASIEN DAN KELUARGAMKI 2 3 EP Muatan informasi yang penting yang harus disampaikan kepada pasien dan keluarga adalah: 1. Tentang pelayanan yang ada di RS, 2.

Bagaimana proses mendapatkan pelayanan, 3. Sumber alternatif jika pelayanan yang dibutuhkan tidak ada di RS.MKI 3 3 EP Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format sederhana, jelas dan bahasa yang dapat dimengerti.

Format /sarana bisa elektronik: web, radio, lcd, televisi , IT,e mail, telepon, handphonedll. Non elektronik: brosur, profil, papan informasi, koran, bulletin, rapat, RM dll.. Untuk bahasa dipakai bahasa Indonesia, namun jika pada data populasi pasien ada pasien yang tidak bisa berbahasa Indonesia maka perlu disediakan penterjemah. Pada anak-anak sedapat mungkin penjelasan oleh keluarga, kalau tidak memungkinkan, baru memakai penterjemah anak.

KOMUNIKASI ANTAR PEMBERI PELAYANAN DI DALAM DAN KE LUAR RUMAH SAKITMKI 4 5 EP Harus ada komunikasi yang efektif di seluruh rumah sakit antara lain:1. Antara profesi-struktural, 2. Antara profesi-pasien/keluarga, 3. Antara

Struktural-pihak luar RS. Muatan informasi yang dikomunikasikan berupa: 1. Visi, misi RS, 2. Renstra, 3. Pelayanan RS, 4. Kinerja RS, 5. Kebijakan penting lainnya. Sarana komunikasi dapat berupa: A. Elektronik: web, radio, lcd, televisi , IT, e mail, telepon, handphone dll. B. Non elektronik: brosur, profil, papan informasi, koran, bulletin, rapat, RM dll.

MKI 5 3 EP Pimpinan menjamin ada komunikasi efektif dan koordinasi antar individu dan departemen yang bertanggung jawab untuk memberikan pelayanan klinik. Harus ada komunikasi yang efektif diantara profesi, unit-unit/instalasi, yang terlibat dalam pelayanan klinis. Sarana komunikasi untuk pelayanan klinis dapat berupa: 1. RM/catatan terintegrasi, 2. Telepon, 3. Handphone, 4. Pertemuan/rapat pelayanan klinis 5. Adanya tim/komite terkait pelayanan klinis (Tim PPI, TIM PMKP dll.), 6. Poster/Buletin. Sarana komunikasi untuk pelayanan klinis tersebut juga dipakai untuk komunikasi efektif antara pemilik dan managemen.

MKI 6 4 EP Informasi tentang asuhan pasien dan respon terhadap asuhan/pengobatan dikomunikasikan antara praktisi medis, keperawatan dan praktisi kesehatan lainnya secara berkesinambungan.Harus ada serah terima setiap ada pergantian penanggung jawab pelayanan (baik medis, keperawatan atau praktisi kesehatan lainnya). Informasi tentang pasien yang harus diserah terimakan a.l. : 1. Statuskesehatan pasien/kondisi pasien terakhir, 2. Ringkasan asuhan yang telah diberikan, 3. Perkembangan kondisi pasien/respon terhadap pengobatan/tindakan. 4. Hal-hal penting lainnya. Informasi asuhan pasien yang berkesinambungan tercermin a.l. pada: 1. Serah terima antar shift jaga, 2. Mekanisme konsul, 3. Case manager, 4. Catatan terintegrasi pada RM 5. Proses rujukan intra RS dan antar RS.

MKI 7 3 EP Berkas RM adalah salah satu alat komunikasi/sumber informasi penting terkait pelayanan klinis/proses asuhan dan perkembangan pasien pasien. Hal-hal penting terkait rekam medis adalah: 1. Harus jelas siapa saja yang boleh mengakses RM, 2. RM harus selalu tersedia jika dibutuhkan (untuk pencatatan asuhan pasien, sebagai sumber informasi pada proses asuhan pasien/pelayanan klinik), 3. RM harus selalu diupdate baik isi informasinya maupun format RM itu sendiri.

MKI 8 7 EP Informasi yang berkaitan dengan asuhan pasien ditransfer bersama dengan pasien.Pada transfer antar RS maka harus disertakan Resume/ringkasan informasi asuhan pasien yang berisi: 1. Alasan masuk rawat inap, 2. Temuan (fisik, penunjang) yang signifikan, 3.


Diagnosa, 4. Tindakan/Pembedahan, 5. Obat-obatan, 6. Kondisi pasien saat ditransfer.KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAANMKI 9 4 EP Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun

eksternal. Kebutuhan informasi internal a.l.: 1. Informasi klinis (Data penyakit dll.) 2. Informasi manajerial (Data logistik, kepegawaian dll.). Kebutuhan informasi eksternal a.l.: 1. Pelayanan RS, 2. Laporan mutu RS dll. Manajemen informasi tersebut harus terus dikembangkan dan dimasukkan dalam Renstra RS.

MKI 10 4 EP Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga . Harus ada: 1. Daftar informasi apa saja yang bersifat rahasia, 2. Siapa saja yang boleh mengakses informasi tersebut dan bagaimana cara mendapatkan akses, 3. Monitoring kepatuhan pelaksanaan.

MKI 11 5 EP Kemanan informasi, termasuk integritas data, dijaga. Harus ada: 1. Daftar informasi apa saja yang bersifat rahasia, 2. Siapa saja yang boleh mengakses informasi tersebut dan bagaimana cara mendapatkan akses, 3. Monitoring kepatuhan pelaksanaan.

MKI 12 3 EP Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa retensi/penyimpanan dokumen, data dan informasi. Jika sudah melewati masa retensi harus dimusnahkan sesuai peratutan yang berlaku.

MKI 13 5 EP Rumah sakit menggunakan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol (yang boleh dan tidak boleh digunakan), singkatan(yang boleh dan tidak boleh digunakan), dan definisi.

MKI 14 4 EP Kebutuhan data dan informasi dari orang di dalam dan di luar rumah sakit terpenuhi secara tepat waktu dalam format /laporan yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki. Harus ada: 1. daftar laporan apa saja yang harus dibuat, 2. tanggal penyerahan masing-masing laporan, 3. Kepada siapa diserahkan masing-masing laporan, 4. Siapa yang harus membuat laporan.

MKI 15 2 EP Staf manajerial dan klinis harus berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan dan menggunakan teknologi manajemen informasi. MKI 16 2 EP Catatan dan informasi dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan oleh yang tidak berhak.Dokumen

RM harus : 1. Dilindungi dari kehilangan dan kerusakan, 2. Dilindungi dari akses dan penggunaan yang tidak sah.MKI 17 3 EP Pengambil keputusan dan staf lain yang kompeten harus mendapat pendidikan dan pelatihan tentang prinsip manajemen informasi.

Pendidikan tersebut membuat individu mampu untuk : 1. Memahami keamanan dan kerahasiaan data serta informasi, 2. Menggunakan instrument pengukuran, alat statistic dan metode analisis data, 3. Membantu dalam menginterpretasi data, 4. Menggunakan data untuk pengambilan keputusan, 5. Mendidik dan mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses asuhan, 6. Menggunakan indikator untuk melakukan asesmen dan meningkatkan proses asuhan dan proses kerja.

MKI 18 4 EP Harus ada sistem pengendalian dokumen a.l.: 1. Siapa yang mereview dan menyetujui, 2. Kapan review ulangan, 3. Harus selalu update/terkini, 4. Bagaimana merevisi, 5. Pemeliharaan agar selalu mudah dibaca, tidak duplikasi dan diimplementasikan, 6. Pencatatan Dokumen eksternal, 7. Retensi dan pemusnahan/penghapusan dokumen, 8. Sistem penelusuran yang bisa melacak dokumen melalui : judul, tanggal terbit, revisi, jumlah halaman, siapa yang mereview

REKAM MEDIS PASIENMKI 19 2 EP Rumah sakit membuat dan menyimpan rekam medis untuk setiap pasien yang menjalani asesmen danpengobatan. Setiap berkas RM

diberi nomor sedemikian rupa sehingga mudah disimpan dan mudah dicari kembali.MKI 19.1 5 EP Isi dari RM a.l.: Data identifikasi pasien, asesmen, diagnose, semua proses pelayanan klinik (pengobatan, tindakan medik,pembedahan,

pemeriksaan penunjang, resume medik, catatan terintegrasi dll. sehingga merupakan sumber informasi dan komunikasi para praktisi pelayanan kesehatan.

MKI 19.1.1 4 EP RM setiap pasien yang menerima pelayanan emergensi memuat a.l.: jam kedatangan, kesimpulan saat mengakhiri pengobatan/respon


terhadap pengobatan, kondisi pasien pada saat dipulangkan, dan instruksi tindak lanjut pelayanan. MKI 19.2 6 EP Untuk menjaga kerahasiaan dan keamamanan RM maka diatur hal sebegai berikut: 1. Siapa staf yang berwenang mengisi RM, 2. Form

pengisian jelas dan tertentu, 3. Bagaiman cara mengoreksi RM, 4. Siapa yang boleh mengakses RM, 5. Bagaimana cara mengakses.MKI 19.3 3 EP Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap pasien, dituliskan juga identitas penulisnya, tanggal dan jam pengisian.MKI 19.4 7 EP Secara berkala harus dilakukan review RM a.l.: 1. Secara sampling yang memadai, 2. Dilakukan oleh Tim yang ditunjuk, 3. Fokus review:

a. Ketepatan waktu penyerahan, b. Kejelasan tulisan, c. Kelengkapan pengisian, 4. Berkas yang direview bisa RM pasien yang sedang dirawat atau yang sudah pulang, 5. Hasil review dikoordinasikan dengan PMKP.

KUMPULAN DATA DAN INFORMASIMKI 20 3 EP Kumpulan data dan informasi diselaraskan dalam bentuk laporan yang mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit, dan

program manajemen mutu. MKI 20.1 2 EP Ada daftar laporan rutin apa saja yang diperlukan untuk : 1. Staf Klinis, 2. Struktural/manajemen, 3. Agen/badan/pihak diluar RM.MKI 20.2 4 EP Rumah Sakit mempunyai proses untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam database eksternal. Data eksternal didokumnetasikan

dan dipergunakan untuk : 1. Pembanding kinerja RM, 2. Referensi untuk membuat kebijakan dll., 3. Terjaga kerahasiaannya.MKI 21 5 EP Kumpulan data dan informasi harus mendukung ; 1. Pelayanan pasien/klinis, 2. Pendidikan, 3. Penelitian, 4. Manajemen, 5. Kumpulan

data dan informasi harus tersedia sesuai yang dibutuhkan dan tepat waktu.


11.MDGs (Millennium Development Goals) - 3 Sasaran - 19 EP

SASARAN MDGs 1 - 6 EPRS laksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif)- menurunkan angka kematian bayi & meningkatkan kesehatan ibuEP 1 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun program PONEKEP 2 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program PONEK termasuk pelaporannyaEP 3 Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan PONEKEP 4 Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah SakitEP 5 Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standarEP 6 Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlakuSASARAN MDGs 2 - 7 EPRumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman rujukan ODHAEP 1 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan penanggulangan HIV/AIDSEP 2 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannyaEP 3 Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDSEP 4 Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah SakitEP 5 Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standarEP 6 Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlakuEP 7 Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakanSASARAN MDGs 3 - 6 EPRumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS.EP 1 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan DOTS TBEP 2 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannyaEP 3 Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai dengan standarEP 4 Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah SakitEP 5 Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standarEP 6 Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku


12.APK (Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan)

ADMISI KE RUMAH SAKITAPK 1 6 EP RS bisa menerima pasien (rawat inap/rawat jalan/UGD) jika sumber daya yang ada di RS memadai untuk pelayanan pasien tersebut.

Untuk itu perlu dilakukan skrining /asesmen ( melalui triase, pemeriksaan fisik dan penunjang sesuai standarPPK atau CP) agar bisa memutuskan apakah pasien diterima atau dirujuk.

CPPPK

APK 1.1 7 EP Harus ada prosedur:1. Pendaftaran rawat jalan, 2. Pendaftaran rawat Inap, 3. Pendaftaran UGD, 4. Menahan pasien untuk observasi, 5. Tempat tidur penuh. Staf menguasai prosedur2 tersebut dan bisa berkomunikasi secara baik dengan pasien dan keluarga.

SPO 4. 5

APK 1.1.1 4 EP Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan(Triase).APK 1.1.2 3 EP Pelayanan pasien di RS diprioritaskan untuk preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif. Masukkan

dalam regulasiAPK 1.1.3 4 EP Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk pelayanan diagnosis dan

pengobatan. Pasien harus diberi informasi jika ada penundaan pelayanan, alasan penundaannya, alternatif2 pelayanan yang bisa diberikan RS, didokumentasikan.

APK 1.2 5 EP Pada pendaftaran rawat inap, pasien dan keluarganya mendapat penjelasan tentang pelayanan yang ditawarkan, hasil yang diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan tersebut dan didokumentasikan. (regulasi belum ada).

APK 1.3 4 EP Rumah sakit berusaha mengurangi kendala fisik, bahasa dan budaya serta penghalang lainnya dalam memberikan pelayanan. Sebelum melakukan pelayanan harus diasesmen dulu kendala yang ada pada pasien (fisik, bahasa, budaya dll.)dan kendala yang ada harus diatasi agar pelayanan bisa berjalan dengan baik.

APK 1.4 6 EP Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan berdasarkan fisiologi. Harus ada kriteria masuk unit dan kriteria keluar unit. Staf menguasai kriteria tersebut, dilaksanakan dan didokumentasikan di RM.

KONTINUTAS PELAYANANAPK 2 4 EP Harus ada staf yang ditunjuk untuk mengkoordinasikan semua fase pelayanan pasien rawat inap maupun rawat jalan agar pelayanan

bisa berjalan berkesinambungan dan tidak terputus putus (Mis: Case manager). Harus ada prosedur transfer intra maupun antar RS. Harus ada umpan balik dari pasien terkait pelayanan berkesinambungan, apakah pasien benar2 merasakan pelayanan berkesinambungan?

APK 2.1 5 EP Persyaratan staf yang terlibat dalam pelayanan: 1. Kompeten, 2. Dikenal di RS, 3. Mengisi RM (catatan terintegrasi), 4. Setiap perpindahan tanggung jawab pelayanan harus ada serah terima dan didokumentasikan di RM.

PEMULANGAN PASIEN, RUJUKAN DAN TINDAK LANJUTAPK 3 5 EP Merujuk atau memulangkan pasien oleh DPJP harus sesuai dengan ketentuan/kriteria yang ada dan kebutuhan pasien. Harus ada

kriteria rujuk/transfer dan kriteria pasien pulang. Perencanaan merujuk/memulangkan pasien bisa ditulis lebih awal pada form discharge planning.


APK 3.1 4 EP Pada waktu akan merujuk atau memulangkan pasien harus ada kepastian pelayanan lanjutannya : 1. Rumah Sakit 2. Penunjang 3. Organisasi/Badan di masyarakat penyedia layanan kesehatan 4. Individu (dokter,perawat dll.). RS harus punya daftar pelayanan lanjutan tsb 1-4 agar bisa menghubungi sebelumnya dan memberikan alamat yang jelas.

Buat daftar

APK 3.2 6 EP Tentang resume pasien pulang: 1. diisi oleh DPJP, 2. Berisi a.l. instruksi tindak lanjut, 3. Rangkap 3 arsip, pasien, penerima rujukan, 4. Sebelum pasien pulang resume harus sudah lengkap.

APK 3.2.1 6 EP Isi resume pasien pulang (rawat inap): 1. Alasan pasien dirawat, diagnosis dan penyakit penyertanya, 2. Temuan fisik yang penting, 3. Prosedur operasi/diagnostik, 4. Medika mentosa 5. Keadaan saat pulang, 6. Instruksi tindak lanjut/kontrol

APK 3.3 5 EP Pada RM rawat jalan masing2 pasien harus ada ringkasan resume rawat inap pasien tersebut yang berisi: 1. Diagnosa yang penting, 2. Alergi, 3. Medika mentosa yang sekarang, 4. Prosedur bedah yang lalu, 5. Riwayat perawatan/medika mentosa yang lalu

APK 3.4 4 EP Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan pengertian tentang instruksi tindak lanjut. Instruksi tindak lanjut sebaiknya: 1. Mudah dimengerti oleh pasien dan keluarga, 2. Kapan kembali control, 3. Kapan kembali jika ada hal2 yang mendesak/emergency, 4. Apa yang harus dilakukan keluarga dirumah terkait kondisi pasien.

Regulasi agar dibuat

APK 3.5 3 EP Untuk pasien yang pulang karena menolak nasehat medis: 1. Diberi informasi mengenai resikonya, 2. RS memberitahu dokter keluarganya, 3. Pendokumentasian di RM.

PERPINDAHAN / RUJUKAN PASIENAPK 4 5 EP Dalam hal merujuk pasien harus diperhatikan:1. Harus sesuai dengan kriteria transfer antar RS, 2. Pengalihan tanggung jawab ke RS

penerima, 3. Ada yang bertanggung jawab selema proses rujukan, 4. Ada mekanisme jika rujukan tidak bisa dilaksanakan, 5. Memastikan bahwa RS penerima sumber dayanya memadai untuk pasien yang dirujuk.

Dibuat regulasinya,dan dokumen implementasi

APK 4.1 2 EP Pada waktu merujuk harus dipastikan bahwa RS penerima sumber dayanya memadai untuk dapat memenuhi kebutuhan pasien yang akan dirujuk dan kontinuitas pelayanan. Lebih baik jika ada MOU sebelumnya dengan RS penerima .

APK 4.2 4 EP RS penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan-tindakan yang telah dilakukan oleh rumah sakit pengirim.

APK 4.3 2 EP Selama proses rujukan pasien berlangsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien. APK 4.4 5 EP Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. Hal yang perlu dicatat: 1. RS tujuan dan nama staf RS yang

menyetujui penerimaan pasien, 2. Alasan pasien dirujuk, 3. Kondisi khusus sehubungan dengan proses rujukan, 4. Catatan semua perubahan kondisi pasien selama proses rujukan.

TRANSPORTASIAPK 5 6 EP Syarat transportasi untuk pasien: 1. Harus disesuaikan sarana transportasinya dengan kondisi pasien (transfer antar RS, pulang dari rawat inap atau

kunjungan rawat jalan dll.), 2. Kendaraan transportasi memenuhi syarat (pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan, peralatan medik lengkap), 3. Ada monitoring semua proses transportasi termasuk menanggapi keluhan pelanggan.


13.AP (Asesmen Pasien)

ASESMEN PASIEN AP 1 3 EP Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku. Pasien

rawat jalan, rawat inap, UGD harus dilakukan asesmen untuk mengetahui kebutuhan pelayanannya. Lihat pedoman asesmen pasien.AP 1.1 4 EP Rumah sakit telah menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan undang-undang, peraturan dan standar profesi. Dalam Pedoman

asesmen minimal memuat garis2 besar sebagai berikut: 1. Isi minimal/contoh asesmen awal dari berbagai disiplin klinis 2. Siapa yang berkompeten mengisi asesmen tersebut, 3. Asesmen dirancang untuk bisa dipakai di rawat jalan, rawat inap, UGD.

AP 1.2 4 EP Isi minimal asesmen awal setiap pasien meliputi faktor2: fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan. Asesmen awal menghasilkan diagnosis awal, rencana medika mentosa, rencana tindakan/pembedahan, rencana diagnostik penunjang (laboratorium dan radiologi), rencana edukasi, termasuk rencana intervensi keperawatan.

Edukasi masukkan dalam regulasi

AP 1.3 5 EP Seluruh proses pelaksananaan asesmen awal (medis, keperawatan) dilakukan oleh staf yang kompeten dan didokumnetasikan di RM.AP 1.3.1 3 EP Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi mengikuti asesmen pasien UGD. Jika ada pembedahan harus dijelaskan

diagnose pra bedah dan rencana pembedahannya.AP 1.4 3 EP Asesmen awal medis dan keperawatan harus selesai sesegera mungkin sesuai kondisi pasien dan ketentuan RS agar pengobatan bisa

efektif dan efisien. Asesmen awal yang dilakukan diluar RS harus dinilai ulang /diverifikasi pada saat pasien masuk RS (rawat inap, rawat jalan, UGD).

AP 1.4.1 4 EP Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung kondisi pasien. Untuk mengetahui respons terhadap pengobatan/pembedahan maka perlu dilakukan asesmen ulang sesuai kondisi pasien, paling lambat 30 hari dan didokumnetasikan di RM. Asesmen ulang bisa dilakukan di rawat jalan, rawat inap, UGD.

AP 1.5 4 EP Di RM, asesmen awal didokumentasikan pada form asesmen awal medis dan form asesmen awal keperawatan. Asesmen ulang didokumentasikan pada form catatan terintegrasi. Semua pelaku pelayanan jika membutuhkan informasi terkait asesmen awal /ulang untuk medis/keperawatan melihat pada form-form tersebut.

AP 1.5.1 2 EP Sebelum tindakan anestesi dan pembedahan harus dilakukan asesmen pra anestesi dan asesmen prapembedahan.AP 1.6 6 EP Pasien di skrining untuk status gizi , sebagai bagian dari asesmen awal keperawatan (oleh perawat ) jika ada kelainan dikonsul ke ahli gizi

untuk asesmen gizi lanjutan (sebagai asesmen fungsional lebih lanjut) dan pengobatan apabila dibutuhkan. Pada asesmen awal keperawatan juga ada asesmen fungsional lainnya: 1. Asesmen jatuh, 2. asesmen nyeri. Jika pada asesmen2 tersebut ditemukan resiko

Ass nyeri, intervensi dan evaluasi


kejadian jatuh dan nyeri maka bisa dilakukan asesmen fungsional lebih lanjut dan dilakukan intervensi/langkah2 mengurangi resiko dan dilakukan asesmen ulang untuk menilai hasil intervensi.

ulang belum masuk regulasi

AP 1.7 3 EP Semua pasien rawat inap dan rawat jalan dilakukan asesemen nyeri dan bila ada resiko maka dilakukan asesmen fungsional lebih lanjut (umur, intensitas, kualitas, frekuensi, lokasi, lamanya) dan dilakukan intervensi nyerinya serta asesmen ulang untuk menilai hasil intervensinya.

AP 1.8 2 EP Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu yang dilayani rumah sakit. Asesmen awal juga dilakukan untuk pasien2 tertentu yaitu: 1. Anak-anak, 2. Dewasa muda, 3. Lanjut usia yang lemah, 4. Sakit terminal, 4. Nyeri kronis, 5. Wanita dalam proses melahirkan, 6. Wanita dalam proses terminasi kehamilan, 7. Ganguan emosional, 8. Ketergantungan obat/alkohol, 9. Korban kekerasan/terlantar, 10. Penyakit menular, 11. Kemoterapi/radiasi, 12. Daya imunnya rendah.

3, 4, 7,8,10,12

AP 1.9 3 EP Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka AP 1.10 2 EP Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan untuk tambahan asesmen khusus (gigi, pendengaran, mata). Jika ditemukan

resiko/kelainan penyakit pada asesmen khusus, maka harus dirujuk kepelayanan yang kompeten, kalau perlu keluar RS.AP 1.11 2 EP Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge), khususnya pasien yang pemulangannya

kritis/komplek. Pada awal pasien MRS sudah harus mengisi form rencana pemulangan pasien dan pada waktu pulang data dari form tersebut ditulis di resume pasien pulang dan dibawakan ke pasien.

AP 2 6 EP Asesmen ulang pada pasien bisa dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Ingin mengetahui respon terhadap pengobatan/pembedahan, 2. Untuk rencana pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien, 3. Bila terjadi perubahan kondisi yang signifikan pada pasien, 4. Pada pasien akut, asesmen ulang dilakukan sesuai kondisi pasien, paling lambat tiap hari, 5. Pada pasien non akut, asesmen ulang dilakukan sesuai kebutuhan, paling lambat 30 hari, 6. Semua proses asesmen ulang harus di dokumnetasikan di catatan terintegrasi.

AP 3 5 EP Staf yang kompeten melaksanakan asesmen awal dan asesmen ulang. AP 4 2 EP Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien, bekerja sama dalam menganalisis dan

mengintegrasikan asesmen pasien. Bentuk2 integrasi pada pelayanan: 1. Catatan terintegrasi, 2. Case manager, 3. Rapat Tim pelayanan.AP 4.1 3 EP Hasil asesmen diurut berdasar prioritas/kepentingannya/kegawatannya (berupa diagnose dan rencana pelayanan) dan diinformasikan

kepada pasien dan keluarganya serta didokumnetasikan dalam RM.PELAYANAN LABORATORIUM AP 5 5 EP Pelayanan laboratorium mengacu pada regulasi yang ada a.l.: Pedoman Praktek Laboratorium Kesehatan Yang Benar, DepKes, 2008,

Permenkes 411/MENKES/PER/III/2010 tentang Laboratorium Klinik, Kepmenkes 1792/MENKES/SKXII/2010 tentang Pedoman Pemeriksaan Kimia Klinik , Pedoman Pelayanan dan Pedoman pengorganisasian laboratorium RS serta SPO-SPO. Standar fasilitas, SDM dan Sistem harus memadai (adekuat, teratur dan nyaman). Jika pemeriksaan dilakukan diluar RS maka harus ada MOU dengan laboratorium luar tersebut dimana laporan mutunya harus disampaikan ke RS. Pasien yang spesimennya diperiksa dilaboratorium luar RS harus diberi informasi.

AP 5.1 6 EP Ada program keamanan (safety) di Laboratorium, dijalankan dan didokumentasikan. Program memuat a.l. : 1. Identifikasi resiko dan penanggulangannya, 2. Penanganan limbah berbahaya, 3. Pelatihan/orientasi prosedur keselamatan dan keamanan kerja, 4. Pelatihan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya baru, 5. Laporan tahunan.

Program belumada


AP 5.2 5 EP Ada staf yang benar-benar kompeten dan berpengalaman dan jumlahnya memadai untukmelaksanakan tes dan membuat interpretasi hasil-hasil. Tanggung jawab dan kompetensi staf a.l. diperlukan pada: 1. Supervisor pemeriksaan laboratorium, 2. Pelaksana pemeriksaan laboratorium, 3. Interpretasi hasil test dan melaporkan hasil test.

AP 5.3 3 EP Ada ketentuan respon time hasil pemeriksaan laboratorium baik elektif maupun cito. Respon time tersebut dievaluasi pencapaiannya sebagai indikator mutu. (berkoordinasi dengan Tim PMKP).

Laporan mutu diperbaiki

AP 5.3.1 5 EP Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis. Prosedur menyangkut hal2 sebagai berikut: 1. Verifikasi dan validasi hasil kritis oleh pengelola laboratorium sebelum hasil diserahkan, 2. Penyerahan hasil kritis segerake DPJP yang meminta dan didokumnetasikan di RM, 3. Ada daftar hasil kritis untuk setiap pemeriksaan di laboratorium, 4. Monitoring KNC, KTD dan sentinel terkait peralatan dan SDM serta tindakan pencegahan dan tindakan korektifnya.

AP 5.4 7 EP Ada program pengelolaan peralatan laboratorium, dilaksanakan dan dilaporkan. Program menyangkut hal2 sebagi berikut: 1. Seleksi dan pengadaan alat, 2. Inventarisasi, 3. Inspeksi dan test/uji fungsi, 4. Kalibrasi dan pemeliharaan, 5. Monitoring KNC, KTD dan sentinel terkait peralatan dan SDM serta tindakan pencegahan dan tindakan korektifnyauntuk kegiatan tsb.

KNC KTD belum ada

AP 5.5 5 EP Ada daftar reagensia esensial dan bahan habis pakai lainnya beserta jumlah stok minimalnya. Reagensia dan bahan habis pakai harus disimpan ditempat yang benar sesuai ketentuan pada kemasannya, diberi label, cara mengeluarkan FIFO (firt in first out), stok opname pada periode tertentu untuk menjamin kualitas bahan (kalau perlu dilakukan pengetesan).

Daftar reagen dan stok minimal belum ada

AP 5.6 6 EP Ada prosedur untuk permintaan pemeriksaan, pengambilan spesimen, identifikasi, penanganan, pengiriman, penyimpanan dan pengawetan, ,penerimaan dan tracking specimen, pembuangan specimen. Prosedur dilaksanakan dan dievaluasi.

Prosedur pembuangan langsung kewastafel?

AP 5.7 5 EP Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis. Nilai rentang ini harus: 1. Disertakan pada laporan hasil, 2. Untuk pemeriksaan diluar RS, nilai rentang juga harus disertakan, 3. Nilai rentang harus sesuai dengan demografi dan geografi RS, 4. Dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya.

AP 5.8 6 EP Seorang yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan laboratorium klinik atau pelayanan laboratorium patologi. Rincian tanggung jawabnya adalah sebagai berikut: 1. Mengembangkan, melaksanakan semua kebijakan dan prosedur di laboratorium, 2. Pengawasan administratif, 3. Melaksanakan program kontrol mutu, 4. Merekomendasikan laboratorium di luar RS, 5. Memonitor dan mengevaluasi semua pelayanan laboratoirum baik didalam maupun diluar RS.

AP 5.9 6 EP Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan. Prosedur kontrol mutu termasuk: 1. Validasi metode tes untuk akurasi, presisi hasil, 2. Surveilance harian atas hasil oleh staf yang kompeten, 3. Langkah koreksi yang cepat bila ada ketidak sesuaian, 4. Pengetesan reagensia.

AP 5.9.1 2 EP Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency). Test keahlian ini untuk mengukur kinerja laboratorium, yaitu dengan membandingkan hasil dengan hasil laboratorium luar. Menjalankan kegiatan PME (peningkatan mutu eksternal).

AP 5.10 4 EP RS secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh laboratorium luar. Didalam MOU dengan laboratorium luar harus dicantumkan:1. Data kontrol mutu harus dilaporkan secara berkala ke RS, 2. Data kontrol mutu akan dievaluasi dan ditindak lanjuti oleh RS (oleh petugas yang kompeten), 3. Laporan tahunan data kontrol mutu ke direktur a.l. untuk: Pembaharuan kontrak/MOU


apakah dilanjutkan atau tidak tergantung evaluasi dan tindak lanjut data kontrol mutu yang masuk.AP 5.11 2 EP Rumah sakit mempunyai akses dengan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila diperlukan. Ada daftar nama konsultan diluar RS,

alamat, no telepon agar mudah dihubungi.Agar dibuat

PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJINGAP 6 3 EP Ada pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan memenuhi standar

nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku. Pelayanan Radiologi dan diagnostik imaging mengacu pada: 1. Permenkes 410/Menkes/SK/III/2010 tentang perubahan Kepmenkes 1014/Menkes/SK/XI/2008 tentang Standar Pelayanan Rdiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan, 2. Permenkes 780/Menkes/Per/III/2008 tentang Penyelenggaraan Radiologi. Pelayanan radiologi dengan standar fasilitas, SDM dan sistem memadai serta ada pelayanan Radiologi dan diagmostik imaging untuk pasien gawat darurat 24 jam.

AP 6.1 2 EP Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar RS dipilih berdasarkan rekomendasi pengelola radiologi diagnostik imaging dan direktur,serta harusbermutu baik. Didalam MOU dengan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing dari luar harus dicantumkan:1. Data kontrol mutu harus dilaporkan secara berkala ke RS, 2. Data kontrol mutu akan dievaluasi dan ditindak lanjuti oleh RS (oleh petugas yang kompeten), 3. Laporan tahunan data kontrol mutu ke direktur a.l. untuk: Pembaharuan kontrak/MOU apakah dilanjutkan atau tidak tergantung evaluasi dan tindak lanjut data kontrol mutu yang masuk.Pasien harus diberi informasi apabila pelayanan dilakukan di luar RS.

MOU CT scan diperbarui, idealnya 64

AP 6.2 7 EP Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi. Ada program keamanan (safety) di Radiologi dan diagnostik imaging, dijalankan dan didokumentasikan. Program memuat a.l. : 1. Identifikasi resiko dan penanggulangannya, 2. Penanganan limbah berbahaya, 3. Pelatihan/orientasi prosedur keselamatan dan keamanan kerja, 4. Pelatihan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya baru, 5. Laporan tahunan.

Risk register radiologi belum ada

AP 6.3 6 EP Ada staf yang benar-benar kompeten dan berpengalaman dan jumlahnya memadai untuk melaksanakan tes dan membuat interpretasi hasil-hasil. Tanggung jawab dan kompetensi staf a.l. diperlukan pada: 1. Supervisor pemeriksaan Radiologi dan diagnostik imaging, 2. Pelaksana pemeriksaan Radiologi dan diagnostik imaging , 3. Interpretasi hasil test dan membuat laporan hasil test.

AP 6.4 3 EP Ada ketentuan respon time hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imaging baik elektif maupun cito. Respon time tersebut dievaluasi pencapaiannya sebagai indikator mutu. (berkoordinasi dengan Tim PMKP).

Hasil belum terkoordinasi

AP 6.5 7 EP Ada program pengelolaan peralatan Radiologi dan diagnostik imaging, dilaksanakan dan dilaporkan. Program menyangkut hal2 sebagi berikut: 1. Seleksi dan pengadaan alat, 2. Inventarisasi, 3. Inspeksi dan test/uji fungsi, 4. Kalibrasi dan pemeliharaan, 5. Monitoring KNC, KTD dan sentinel terkait peralatan dan SDM serta tindakan pencegahan dan tindakan korektifnya untuk kegiatan tsb.

Belum ada diregulasi

AP 6.6 5 EP Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur. Ada daftar film x ray dan bahan habis pakai lainnya beserta jumlah stok minimalnya. Rfilm x ray dan bahan habis pakai harus disimpan ditempat yang benar sesuai ketentuan pada kemasannya, diberi label, cara mengeluarkan FIFO (firt in first out), stok opname pada periode tertentu untuk menjamin kualitas bahan (kalau perlu dilakukan pengetesan).

Persaratana logistic film belum ada

AP 6.7 6 EP Individu yang kompeten bertanggungjawab untuk mengelola pelayanan radiologi dan diagnostik imajing. Seorang yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan Radiologi dan diagnostik imaging. Rincian tanggung jawabnya adalah sebagai berikut: 1. Mengembangkan, melaksanakan semua kebijakan dan prosedur di Radiologi dan diagnostik imaging, 2. Pengawasan administratif, 3. Melaksanakan program kontrol mutu, 4. Merekomendasikan Radiologi dan diagnostik imaging di luar RS, 5. Memonitor dan mengevaluasi semua pelayanan Radiologi dan diagnostik imaging didalam maupun diluar RS.


AP 6.8 6 EP Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan. Prosedur kontrol mutu termasuk: 1. Validasi metode tes untuk akurasi, presisi hasil, 2. Surveilance harian atas hasil oleh staf yang kompeten, 3. Langkah koreksi yang cepat bila ada ketidak sesuaian, 4. Pengetesan reagensia/x ray.

Surv harian mutu film belum masuk regulasi

AP 6.9 4 EP Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik diluar rumah sakit. RS secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh laboratorium luar. Didalam MOU dengan laboratorium luar harus dicantumkan:1. Data kontrol mutu harus dilaporkan secara berkala ke RS, 2. Data kontrol mutu akan dievaluasi dan ditindak lanjuti oleh RS (oleh petugas yang kompeten), 3. Laporan tahunan data kontrol mutu ke direktur a.l. untuk: Pembaharuan kontrak/MOU apakah dilanjutkan atau tidak tergantung evaluasi dan tindak lanjut data kontrol mutu yang masuk.

AP 6.10 2 EP Rumah sakit mempunyai akses dengan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila diperlukan. Ada daftar nama konsultan diluar RS, alamat, no telepon agar mudah dihubungi.

Buat daftar


14.PP (Pelayanan Pasien)

PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIENPP 1 3 EP

Pelayanan di RS harus seragam dan harus dilaksanakan dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut: a. Akses untuk asuhan dan pengobatan, yang memadai, tidak tergantung atas kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembiayaan, b. Akses untuk asuhan dan pengobatan, diberikan oleh praktisi yang kompeten tidak tergantung atas hari-hari tertentu atau waktu tertentu, c. Harus dilakukan asesmen yang cermat untuk menentukan diagnosa dan kebutuhan pelyanannnya d. Tingkat asuhan/kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien (misalnya pelayanan anestesia) sama di seluruh rumah sakit, e. Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan yang seragam diseluruh rumah sakit.

PP 2 3 EP Pelayanan di RS harus terintegrasi dan terkoordinasi dengan baik agar pelayanan menjadi efektif dan efisien. Pelayanan terintgrasi dan terkoordinasi ini a.l.:1. Asuhan pasien secara tim, 2. Proses audit medik, 3. Adanya case manager, 4. Adanya catatan terintegrasi, 5. Adanya rapat-rapat koordinasi.

PP 2.1 7 EP Perencanaan asuhan untuk setiap pasien (oleh DPJP, perawat, dan pemberi pelayanan kesehatan lain) harus dilakukan, dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Harus individual berdasarkan data asesmen awal pasien, 2. Paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap, 3. Ditulis indikator keberhasilan asuhan/pengobatannya (mis: indikator keberhasilan: penurunan suhu rektal, peningkatan kesadaran dll.), 4. Pencapaian indikator harus dievaluasi dan ditindak lanjuti, 5. Direview dan ditandatangani DPJP, 6. Rencana asuhan dicatat di RM pada form tertentu yang sudah disediakan (mis; form catatan terintegrasi, form asesmen).

PP 2.2 3 EP Perencanaan asuhan untuk setiap pasien ditulis dengan lengkap di form yang sudah ditentukan dan dilaksanakan oleh staf yang kompeten. Perencanaan pengobatan dan tindakan medik,keperawatan,pembedahan ditulis di form asesmen, catatan terintegrasi. Perencanaan pemeriksan penunjang ditulis di form pemeriksaan laboratorium dan radiologi dan harus ditulis dengan lengkap indikasi klinis/diagnose dan alasan pemeriksaan yang rasional.

PP 2.3 2 EP Setelah melakukan tindakan medik atau pembedahan harus menulis di form laporan tindakan medik/laporan pembedahan.PP 2.4 2 EP Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tidak diharapkan. Dan ditulis di form bukti

pemberian informasi.PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGIPP 3 3 EP RS harus melaksanakan pelayanan resiko tinggi dengan memperhatikan hal-hal sebagi berikut: 1. Dilakukan asesmen pasien resiko tinggi, 2.

Dilakukan intervensinya berdasarkan hasil asesmen, 3. Staf telah dilatih dan menguasai cara asesmen dan intervensinya, 4. Yang termasuk pelayanan resiko tinggi adalah: 1. Kasus emergensi, 2. Pelayanan resusitasi, 3. Pemberian darah dan komponen darah, 4. Penggunaan respirator, 5. Pasien penyakit menular atau daya imun yang direndahkan, 6. Pasien cuci darah, 7. Pasien yang menggunakan alat penghalang, 8. Pasien usia lanjut, cacat, anak-2, dan populasi yang beresiko disiksa (anak-anak, usia lanjut), 9. Kemoterapi.

PP 3.1 2 EP Untuk kasus emergensi harus mengikuti pelayanan pasien resiko tinggi.PP 3.2 2 EP Untuk resusitasi harus mengikuti pelayanan pasien resiko tinggi.PP 3.3 2 EP Untuk pemberian darah harus mengikuti pelayanan pasien resiko tinggi.


PP 3.4 3 EP Untuk pasien yang menggunakan peralatan bantu hidup dasar atau yang koma harus mengikuti pelayanan pasien resiko tinggi.PP 3.5 3 EP Untuk pasien dengan penyakit menular dan mereka yang daya tahannya direndahkan mengikuti panduan pelayanan pasien resiko tinggi.PP 3.6 2 EP Untuk pasien dialisis (cuci darah) harus mengikuti panduan pelayanan pasien resiko tinggi.PP 3.7 2 EP Untuk pasien yang diberi penghalang harus mengikuti panduan pelayanan pasien resiko tinggi.PP 3.8 6 EP Untuk pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak dan populasi yang berisiko disiksa harus mengikuti panduan pelayanan pasien resiko tinggi.PP 3.9 2 EP Untuk pasien yang mendapat kemoterapi atau terapi risiko tinggi harus mengikuti panduan pelayanan pasien resiko tinggi.MAKANAN DAN TERAPI NUTRISIPP 4 5 EP Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler. Penyediaan

makanan untuk pasien harus memperhatikan hal-hal sebagai berikut: 1. Tersedia lengkap bervariasi di bagian gizi sesuai kebutuhan pasien, 2. Pesanan secara tertulis berdasar status gizi dan kebutuhan pasien, 3. Pemberian makan kepada pasien harus sesuai dengan pesanannya, 4. Harus diberikan edukasi kepada pasien tentang makanan yang diberikan oleh RS dan yang dibawa sendiri.

PP 4.1 5 EP Beberapa persyaratan pengelolaan makanan yang harus diperhatikan adalah: 1. Disiapkan dengan cara mengurangi resiko kontaminasi dan pembusukan, 2. Disimpan sedemikian rupa sehingga mengurangi resiko kontaminasi dan pembusukan, 3. Produk nutrisi enterak harus dikelola sesuai rekomendasi pabrik, 4. Distribusi makanan secara tepat waktu dan sesuai dengan pesanan 5. Pelaksanaan pengelolaan makanan harus dimonitoring dan dievaluasi serta tindak lanjut.

PP 5 4 EP Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi. Jika pada asesmen gizi awal ditemukan pasien dengan resiko nutrisi maka dilanjutkan dengan asesmen gizi lanjutan dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut: 1. Ditentukan resiko nutrinya/status gizinya, 2. Perencanaan pemberian nutrisinya, 3. Monitoring proses pemberian nutrisinya, 4. Monitoring respon pemberian nutrisinya, 5. Pencatatan di RM.

PENGELOLAAN PELAYANAN RASA NYERIPP 6 4 EP Pasien dibantu dalam pengelolaan nyeri dengan cara: 1. Melakukan asesmen awal nyeri dan lanjutannya secara lengkap, 2. Melakukan intervensi

nyeri sesuai hasil asesmen nyeri, 3. Memberikan edukasi nyeri kepada pasien, 4. Melaksanakan pelatihan pengelolaan nyeri untuk staf.PELAYANAN PADA TAHAP TERMINAL (AKHIR HIDUP) - 2 STANDAR - 8 EPPP 7 3 EP Rumah sakit memberi pelayanan akhir kehidupan dengan cara sebagai berikut: 1. Melakukan asesmen pasien terminal, 2. Melakukan intevensi

sesuai hasil asesmen, 3. Mengikut sertakan keluarga dalam proses terutama evaluasi kualitas asuhannya.PP 7.1 5 EP Asuhan pasien dalam proses kematian harus meningkatkan kenyamanan dan kehormatannya. Pelayanan akhir kehidupan harus memperhatikan

hal-hal sebagi berikut: 1. Pengelolaan nyeri,2. Pengelolaan penyulit lainnya, 3. Pengelolaan aspek psikososial, emosiaonal dan spiritual serta budaya, 5. Mengikut sertakan keluarga dalam proses asuhan termasuk prose pengmabilan keputusan.


15.PAB (Pelayanan Anestesi dan Bedah)

ORGANISASI DAN MANAJEMENPAB 1 4 EP Tersedia pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan tersebut

memenuhi standar di rumah sakit, standar nasional, undang-undang dan peraturan serta standar profesional. Pelayan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia untuk darurat diluar jam kerja. Apabila pelaksananya dari luar RS harus mendapatkan rekomendasi dari Direktur.

PAB 2 6 EP Beberapa hal penting lainnya terkait pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) adalah:1. Pelayanan harus seragam diseluruh RS, 2. Pelayanan dibawah kepemimpinan dokter anestesi yang kompeten dengan tugas: a. Implementasi seluruh proses dan prosedur, 2. Monitoring, evaluasi dan pengembangan proses dan prosedur yang dilaksanakan, 3. Melaksanakan pengendalian mutu, 4. Merekomendasikan skepada Direktur jika diperlukan staf dari luar RS .

Tugas pemimpin unit anestesi

PELAYANAN SEDASIPAB 3 7 EP Hal-hal yang perlu diperhatikan/harus dilakukan pada pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan dalam : 1. Harus dilakukan asesmen pra

sedasi dan perencanaan intervensi berdasarkan asesmen, 2. Dokumentasi seluruh proses sedasi dalam RM sebagai salah satu bentuk komunikasi efeftif, 3. Melaksanakan informed consent, 4. Monitoring pasien secara adekuat, 5. Dilaksanakan oleh staf yang kompeten, 6. Fasilitas memadai, 7. Ada kriteria discharge dari sedasi.

Syarat sedasi

PELAYANAN ANESTESIPAB 4 4 EP Hal-hal yang perlu diperhatikan/harus dilakukan pada pelayanan pasien anestesi: 1. Harus dilakukan asesmen pra anestesi dan pra indukasi dan

perencanaan intervensi berdasarkan asesmen, 2. Dokumentasi seluruh prose anestesi dan induksi dalam RM sebagai salah satu bentuk komunikasi efeftif, 3. Melaksanakan informed consent, 4. Monitoring pasien secara adekuat, 5. Dilaksanakan oleh staf yang kompeten, 6. Fasilitas memadai, 7. Ada kriteria sadar dari anestesi.

PAB 5 2 EP Pelayanan anestesia pada setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan di rekam medis pasien PAB 5.1 2 EP Risiko, manfaat, komplikasi yang potensial dan alternatif anestesi termasuk pemberian darah dan produk darah didiskusikan

dengan pasien dan keluarganya atau mereka yang membuat keputusan bagi pasien. Informed consent ini dilakukan oleh dokter anestesi atau petugas lain yang kompeten.

PAB 5.2 3 EP Anestesi yang digunakan dan tehnik anestesi ditulis di rekam medis pasien .PAB 5.3 3 EP Selama pemberian anestesi, status fisiologis setiap pasien terus menerus dimonitor sesuai ketentuan dan dituliskan dalam rekam medis

pasien PAB 6 4 EP Setiap status post anestesi pasien dimonitor dan didokumentasikan dan pasien dipindahkan dari ruang pemulihan oleh petugas yang

kompeten atau dengan menggunakan kriteria baku/kriteria discharge anestesi.PELAYANAN BEDAHPAB 7 3 EP Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil asesmen. Setiap pembedahan harus dilakukan

asesmen prabedah oleh DPJP dan dibuat perencanaan pembedahannya berdasar asesmen dan didokumentasikan.regulasi

PAB 7.1 3 EP Risiko, manfaat, komplikasi yang potensial dan alternatif prosedur pembedahan termasuk pemberian darah/produk darah didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau orang yang berwenang membuat keputusan bagi pasien. Informed consent ini dilakukan oleh dokter

regulasi


bedah atau petugas lain yang kompeten.PAB 7.2 2 EP Ada laporan operasi atau catatan operasi singkat dalam rekam medis pasien untuk keperluan pelayanan berkesinambungan. Laporan

operasi berisi a.l. : 1. Diagnosa paske operasi, 2. Nama dokter bedah dan asisten, 3. Nama prosedur, 4. Spesimen bedah untuk pemeriksaan, 5. Catatan spesifik ada tidaknya komplikasi termasuk jumlah kehilangan darah, 6. Tanggal, waktu dan tanda tangan dokter bedah.

regulasi

PAB 7.3 2 EP Status fisiologis setiap pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam status pasien regulasiPAB 7.4 6 EP Asuhan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan . Perencanaan paska bedah harus selesai sebelum pasien keluar

kamar operasi, dilaksanakan dan dievaluasi.regulasi

kebijakan rs

Documents