28

BAB IIISTATUS PASIEN

1. 2. 3. 1. 2. 3. 3.1. Identitas pasienNama : Ny. YCM: 1042132Alamat : Dusun Jubet Lhok GeulumpangJenis Kelamin: PerempuanUmur: 42 tahunAgama : IslamTgl Masuk RS: 01 Maret 2015

3.2. AnamnesisKeluhan utama: tekanan darah tinggiRiwayat penyakit sekarang: Pasien mengaku hamil 9 bulan. HPHT 20/05/2014 dan TTP 27/02/2015. Pasien melakukan ANC teratur di bidan, USG 4 hari SMRS di poli kebidanan RSUDZA dikatakan janin dalam keadaan baik, letak normal, hidup tunggal dan kepala di bawah. Pasien kiriman bidan dengan keluhan tekanan darah tinggi, saat itu TD 160/110 mmHg. Pasien memiliki riwayat hipertensi sebelumnya sejak 5 tahun yang lalu. Pasien tidak mengeluhkan adanya mules-mules, keluar lendir darah, keluar air-air disangkal. Keluhan sakit kepala (+), nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (+), pandangan kabur (-).Riwayat penyakit dahulu: hipertensi(+) sejak 5 tahun yang lalu, asma (-), DM (-), penyakit jantung (-), alergi (-)Riwayat penyakit keluarga: tidak ada di keluarga pasien yang mengalami keluhan yang samaRiwayat pengobatan: Captopril, dari PuskesmasRiwayat menstruasi:menarche usia 13 tahun, siklus teratur, lama haid 7 hari, ganti pembalut 2-3x/hari, nyeri haid disangkalRiwayat perkawinan: 1 kali, umur 20 tahunRiwayat kontrasepsi: KB suntik/3 bulan selama 2 tahunRiwayat persalinan:I. Laki-laki, 21 tahun, cukup bulan, BBL 2800 gram, lahir normal di bidanII. Perempuan, 17 tahun, cukup bulan, BBL 3200 gram, lahir normal di bidanIII. Laki-laki, 15 tahun, cukup bulan, BBL 2900 gram, lahir normal di bidanIV. Laki-laki, 10 tahun, cukup bulan, BBL 2600 gram, lahir normal di bidanV. Laki-laki, 6 tahun, cukup bulan, BB 3000 gram, lahir normal di bidanVI. Hamil saat ini

3.3. Pemeriksaan FisikKU: baik Kesadaran: compos mentis (GCS 15, E4M6V5)BB: 67 kg TB: 154 cm IMT: 28,3 kg/mm2TD: 170/110 mmHg, Nadi 92 x/menit, RR 22 x/menit, Suhu 36,6o CStatus generalis Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)T/H/M: dalam batas normalThoraks: simetris, sf ka=sf ki, sonor(+/+), vesikuler(+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Jantung: BJ I > BJ II, reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen: membesar sesuai usia kehamilanEkstremitas: akral hangat, edema (-)Status obstetriL1: TFU 32 cm, L2: punggung kanan, DJJ 155 dpm, L3: presentasi kepala, L4: sudah masuk PAP 4/5, HIS (-), TBJ 3100 gramI : V/U dalam batas normalVT : Portio kenyal, posterior, Eff 50 %, 1 cm, sekret (+), ket (+), kepala H I (PS 2)3.4. Pemeriksaan PenunjangCTGBaseline: 154 dpmVariabilitas: 5-25 dpmAkselerasi: (+) 2x/10 Deselerasi: (-) His: (-)Gerak janin: (+) CTG : Kategori 1USGBPD : 91AC: 325FL: 74TBJ: 3080 gramFHR: (+)ICA: 11Plasenta: FundusKesan: hamil aterm, JPKTHLaboratorium Hb : 10.1 gram/dl ( 12-14 gram/dl ) Leukosit : 9100/ul( 4100-10500 /ul ) Trombosit : 240.000 /ul (150000-400000 /ul ) Ht : 33 % ( 37-47 % ) GDS : 106 mg/dl BT : 2 ( 1-7 ) CT : 7 ( 5-15 ) Proteinuria : +2 Kesan: proteinuria3.5. DiagnosisHipertensi kronik dengan superimposed preeclampsia pada G6P5 Hamil Aterm, JPKTH, belum inpartu.3.6. Penatalaksanaan1. Hemodinamik stabil observasi KU, TTV, HIS, DJJ2. Kesejahteraan janin baik observasi DJJ/jam, CTG/6 jam3. Terminasi kehamilan CTG Reassuring: partus pervaginam denganinduksi persalinan CTG Non reassuring: SC cyto Induksi persalinan dengan injeksi oksitosin 5 IU didalam larutan RL 500 cc dalam 12 tetesan permenit4. Tatalaksana hipertensi kronik dengan superimposed preeclampsia Cegah kejang MgSO4 40% 4 mg + 10 ml aquabidest IV bolus maintenance 1 gram/jam selama 24 jam Anti hipertensi nifedipine 4x10 mg titrasi per 20 menit maintenance: adalat oros 1x30 mg Cegah kerusakan endotel lanjut IV Vit C 2x400 mg NAC 3x600 mg5. Apabila induksi persalinan gagal maka dipersiapkan persalinan perabdominal (SC) informed consentObservasi selama 24 jam (MRS pukul 21.00) tidak ada his dan kemajuan persalinangagal induksi persalinanSC cito1. 2. 3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. Laporan Sectio CaesareaSeksio Cesarea a.i gagal induksi persalinan 1. Pasien dalam posisi supine dalam anestesi spinal 2. Asepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya dengan povidon iodine3. Insisi Pfannenstiel 4. Setelah peritoneum dibuka tampak uterus gravidus 5. Segmen bawah uterus diidentifikasi, segmen bawah rahim disayat tajam, ditembus tumpul dan dilebarkan secara tajam kearah lateral6. Dengan meluksir kepala lahir bayi laki-laki 3000 gram, PB 48 cm, AS 9/10 7. Implantasi plasenta dinilai, didapatkan plasenta berimplantasi di fundus, dengan tarikan ringan pada tali pusat, dilahirkan plasenta kesan kotiledon lengkap.8. Luka pada segmen bawah uterus dijahit jelujur satu lapis dengan polisorb 1.0, dipastikan tidak ada perdarahan. 9. Pada eksplorasi, kedua tuba dan ovarium dalam batas normal.10. Dilakukan tubektomi pomeroy11. Alat dan kassa lengkap 12. Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis. Peritoneum dijahit jelujur dengan chromic cat gut 2.0. 13. Otot dijahit interuptus dengan chromic catgut 2.0. Fascia dengan jahitan jelujur dengan polisorb 1, kulit dengan jahitan subkutikuler dengan prolene 3.0. 14. Operasi selesai, perdarahan selama operasi 150 cc, urin jernih 100 cc.

24