BAB III

PEMBAHASAN

Problem 1. Diabetes Melitus Tipe II 10 Tahun Non Obese

Penegakan diagnosis diabetes melitus tipe 2 didasarkan atas anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Gejala klasik diabetes melitus tipe 2

berupa polidipsi, poliuria, polifagi.1,3

Tabel 8. Gejala khas dan tidak khas diabetes melitus tipe 2.

Gejala khas (klasik) Gejala tidak khas

Poliuria Polidipsia Polifagia Penurunan berat badan

Lemah Kesemutan Gatal Mata kabur Disfungsi ereksi Pruritus vulva

Pada anamnesis pasien ini didapatkan poliuria, nokturia, polidipsia, polifagia, dan

penurunan berat badan. Gejala tidak khas juga didapatkan kesemutan dan badan terasa

lemah.

Pada pemeriksaan fisik untuk pasien dengan diabetes melitus pada umumnya

didapatkan keadaan umum tampak lemas. Pemeriksaan tanda vital didapatkan hipertensi.

Nafas kussmaul akan positif pada pasien dengan ketoasidosis diabetikum. 1,3

Bagan 5 .Pemeriksaan fisik pada pasien DMT2

33

34

Pada pemeriksaan fisik pasien ini didapatkan keadaan umum tampak lemah, namun

tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan ulkus regio dorsum

pedis sinistra. BMI 20,76 kg/m2 masih dalam batas normal (normoweight). Dari

pemeriksaan fisik mengarah ke diabetes melitus. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan

penunjang.

Nilai kadar glukosa darah pada orang normal dan pasien DM ada pada tabel

berikut:

Tabel 9. Penilaian kadar glukosa darah

Jenis Sunber Normal Belum pasti DMGula darah puasa (GDP)

Plasma venaDarah kapiler

<100<90

100-12590-99

≥126≥100

Gula darah sewaktu (GDS)

Plasma venaDarah kapiler

<100<90

100-19990-199

≥200≥200

Pada pasien didapatkan nilai gula darah sewaktu 241 mg/dl, gula darah puasa 89

mg/dl. Dari hasil kadar gula tersebut maka pasien didiagnosis diabetes melitus.

Assessment yang dilakukan adalah mencari komplikasi makroangiopati dan

mikroangiopati. Komplikasi yang dapat timbul pada penderita diabetes melitus tipe 2

terdiri dari komplikasi akut dan kronik. Macam-macam komplikasi tersebut dapat dilihat

pada tabel berikut1, 13:

Tabel 10. Komplikasi diabetes melitus tipe 2

Komplikasi akut Komplikasi kronik Ketoasidosis diabetic (KAD) Status hiperglikemia

hiperosmolar

Mikrovaskuler : Penyakit mata : retinopati, edema macula Neuropati (sensorik, motorik, otonom) NefropatiMakrovaskuler : Penyakit jantung koroner Penyakit arteri perifer Penyakit serebrovaskulerLain-lain:Sistem gastrointestinal (paresis, diare), System urogenital (uropati, disfungsi seksual), Dermatosis, Infeksi, Katarak, Glaucoma, Penyakit periodontal, Kurang

35

pendengaranKebutuhan kalori bagi penderita diabetes melitus dapat ditentukan dengan

memperhitungkan kebutuhan kalori basal yaitu sebesar 25-30kkal/kgBB ideal. Perhitungan

berat badan ideal (BBI) dapat dihitung dengan rumus Brocca sebagai berikut:1,2

BBI=90% x (TB dalam cm – 100) x 1 kg

Perhitungan index massa tubuh (IMT) dapat dihitung dengan rumus:

IMT= BB(kg)TB(m2)

Berat badan ideal untuk pasien ini = 90% x (160-100) x 1 kg = 54 kg. Kebutuhan

kalori untuk pasien ini sebesar 25 kkal/kgBB, ditambah 20% untuk aktivitas fisik ringan

dan dikurangi 10% pada usia 40-59 tahun. Perhitungannya adalah = (25 kkal x 54 kg) =

1350 kkal. Kemudian ditambah 20% = 1350 + 270 = 1620 kkal. Karena berusia 58 tahun

kemudian dikurangi 10% = 1620-162 = 1458 kkal. Hasil konsul gizi medik menyarankan

diet DM 1700 kkal.

Edukasi yang sesuai untuk pasien ini adalah asupan nutrisi yang sesuai untuk

diabetes melitus, mengurangi asupan yang manis, dan menghabiskan diet dari rumah sakit.

Aktivitas reguler penting pada pasien diabetes, tetapi karena pasien memiliki ulkus pada

kaki kiri maka pasien disarankan istirahat dan mengurangi tekanan pada kaki kiri (non-

weight bearing).

Problem 2. Infeksi Kaki Diabetik Regio Dorsum Pedis Sinistra Wagner Grade II

Pasien didiagnosis sebagai ulkus diabetik. Diagnosis ditegakkan dari anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis didapatkan gejala klasik

diabetes melitus dan didapatkan riwayat luka bernanah dan berbau serta tanda-tanda

inflamasi. Berdasarkan Konsensus Internasional Kaki Diabetik 2003, klasifikasi kaki

diabetik yang dianjurkan adalah:9,10

• P : Perfusi ( grade 1, 2 , 3)

• E : Ekstensi

• D : Depth/dalam (grade 1,2, 3)

• I : Infeksi (grade 1,2, 3, 4)

36

• S : sensasi (grade 1,2)

a. Perfusi

Grade Uraian

IGejala dan tanda PAD (-)

Pulsasi a. dorsalis pedis & a. tibialis posterior teraba. ABI normal

IIGejala dan tanda PAD (+) tapi iskemia (-)

Claudicatio (+)ABI < 0,9

IIIPAD dan iskemia (+)

ABI < 0,9Sistolik ankle < 50 mmHgSistolik Toe < 30 mmHg

b. Ekstensi/Ukuran

Dinilai dengan mengukur luka dalam sentimeter.

c. Depth/Tissue loss

Grade UraianI Ulkus superfisial, tidak merusak dermisII Ulkus dalam menembus fascia sampai tendon atau ototII Ulkus dalam sampai menembus tulang

d. Infeksi

Grade UraianI Gejala dan tanda infeksi (-)

II Infeksi superfisial dan subkutanEdema, eritema < 2 cm

III Infeksi lebih dalam, edema dan eritema > 2 cm, infeksi sistemik (-)

IV Infeksi lebih dalam, edema dan eritema > 2 cm, infeksi sistemik (+) SIRS (+)

e. Sensation

Grade UraianI Sensasi masih baikII Test Monofilament 10 gr (-)

Test Garpu tala (-)

37

Pada pasien didapatkan :

Perfusi (I) : arteri dorsalis pedis +/+

arteri tibialis posterior +/+

ABI normal

Extent : Regio plantar pedis sinistra: ukuran 4x10 cm

Dasar (II) : otot warna kemerahan

Infeksi (II) : Pus (+), eritema ± 2 cm

Sensasi (I) : (-)

Bagan 4. Klasifikasi Infeksi Kaki Diabetik IDSA

Pada pasien dengan infeksi kaki diabetik harus diwaspadai terhadap tanda-tanda

osteomyelitis. Faktor risiko terjadinya osteomyelitis pada pasien dengan infeksi kaki

diabetik adalah :9

a. Luka yang tidak sembuh setelah perawatan 6 minggu

b. Deformitas pada kaki berupa pembengkakan (swollen) dan kemerahan

c. Tampak tulang atau pada palpasi teraba tulang

d. Luka dengan luas > 2 cm2 atau dengan kedalaman > 3 mm

e. Laju endap darah > 70 mm/jam

f. Gambaran radiologis menunjukkan osteomyelitis

38

Klasifikasi Wagner

Tabel 11. Klasifikasi ulkus menurut Wagner

Grad

e

Lesion

1 Superficial diabetic ulcer

2 Ulcer extention involving ligament, tendon, joint capsule, or

fascia with no abses or osteomielitis

3 Deep ulcer with abses or osteomyelitis

4 Gangrene to portion of forefoot

5 Extensive gangrene of foot

Pada pasien didapatkan risiko selulitis berupa luka sejak 4 bulan sebelum masuk

rumah sakit yang tidak kunjung sembuh, dengan ukuran 4x10 cm pada regio dorsum pedis

sinistra, dasar luka otot dan tendo. Hal ini dikonfirmasi dengan hasil X-foto pedis

didapatkan kesan selulitis. Sesuai kriteria Wagner maka pasien termasuk grade II.

39

Alur penatalaksanaan pasien dengan infeksi kaki diabetik adalah sebagai berikut :

Manajemen yang efektif untuk infeksi kaki diabetik adalah dengan pemberian

antibiotik empiris, bedah debridement reseksi jaringan mati, perawatan luka, dan

mengkoreksi abnormalitas metabolik. Sesuai dengan alur tersebut, maka tindakan setelah

menentukan derajat infeksi adalah amputasi namun paien menolak sehingga dilakukan

debridement dan swab dasar luka. Kemudian dilakukan pengecatan dan kultur kuman,

merawat luka dan pemberian antibiotik empiris. Pemberian antibiotik empiris disesuaikan

dengan derajat infeksi kaki diabetik pasien.

40

Tabel 12. Daftar terapi antibiotik berdasarkan derajat infeksi

Pada pasien ini didapatkan derajat infeksi mild sehingga diberikan antibiotik broad

spectrum yaitu Clindamycin dan Cifrofloxacin. Pasien ini belum dilakukan kultur pada pus

sehingga belum diketahui secara pasti etiologi kuman.

Edukasi yang diberikan pada pasien adalah menjaga luka agar tetap kering, tidak

terkena air, dan menghindari terjadinya luka yang baru. Selain itu pasien juga diminta

Infection Probable pathogen(s) Alternative

Mild Staphylococcus aureus (MSSA); Streptococcus spp

MRSA

Oral DicloxacillinOral ClindamycinOral CephalexinOral LevofloxacinOral Amoxicillin-calvulanateOral DoxyciclineOral Trimethoprim/Sulfamethoxazole

Moderate (oral or parenteral) or Severe (parenteral)

MSSA; Streptococcus spp; Enterobacteriaceae; obligate anaerob

MRSA

Pseudomonas aeruginosa

LevofloxacinCefoxitinCeftriaxoneAmpicillin-SulbactamMoxifloxacinErtapenemTigecyclineLevofloxacin or ciprofloxacin with clindamycinImipenem-cilastatinVancomycin, ceftazidime, cefepime, peperacillin, tazobactam, aztreonam, carbapenemLinezolidDaptomycinVancomycinPiperacillin-tazobactam

41

untuk teratur mengontrol gula darah karena gula darah yang baik akan mempercepat

penyembuhan luka dan dapat mengeradikasi infeksi.

Problem 3. Imbalans Elektrolit (Hipokalemia)

Setelah dilakukan pemeriksaan elektrolit pada pasien ini didapatkan kadar natrium

dan kalium yang kurang dari batas normal, namun tidak berat. Sehingga pasien ini

diberikan infus NaCl 0,9% dan diedukasi untuk menghabiskan makanan dari rumah sakit,

kemudian dilakukan pemeriksaan elektrolit lagi.

Problem 4. Hipoalbuminemia

Diagnosis hipoalbuminemia berdasarkan pemeriksaan laboratorium dengan kadar

albumin darah 3,2 g/dl. Penyebab hipoalbuminemia bermacam-macam, beberapa

diantaranya :13

a. Gagal ginjal, gagal hati, hipotiroidisme, malabsorbsi, keganasan

b. Intake makanan yang kurang

c. Proses inflamasi akut atau kronik

Pada proses inflamasi dilepaskan sitokin-sitokin seperti TNF, IL-6, dll sebagai

respon dari proses infeksi, pembedahan atau trauma sehingga dapat menurunkan serum

albumin melalui proses :

a. Difusi ke ruang ekstravaskuler karena peningkatan permeabilitas vaskuler

b. Peningkatan degradasi albumin

c. Penurunan sintesis karena TNF-α menurunkan proses transkripsi albumin gene.

Pada pasien ini hipoalbuminemia terjadi disebabkan oleh proses inflamasi akut

akibat ulkus pada kaki kanan yang diperkuat dengan tanda-tanda inflamasi pada kaki kanan

dan gambaran selulitis pada X-foto pedis dextra. Kadar albumin serum yaitu 2,7 g/dl.

Sehingga pada pasien ini dilakukan transfusi albumin.

Edukasi yang diberikan kepada pasien berupa kemungkinan-kemungkinan terjadi

reaksi transfusi yaitu demam ,sesak nafas, dan reaksi alergi.

Problem 4. Anemia Normositik Normokromik

42

Setelah dilakukan pemeriksaan darah pada pasien ini didapatkan kadar hemoglobin,

hematokrit, dan eritrosit menurun, sehingga pasien ini didiagnosis anemia normositik

normokromik. Nilai kadar hemoglobin pada pasien ini pada awalnya adalah sebesar 11,3

g/dL yang termasuk kategori anemia ringan, sehingga pasien ini belum memerlukan

transfusi darah. Namun apabila dilakukan debridemen dan pemeriksaan darah didapatkan

pasien ini memiliki anemia berat, sehingga perlu dilakukan transfusi darah.

Problem 5. Katarak OS Imatur

Setelah dilakukan pemeriksaan fisik pasien mengeluh mata sebelah kiri kabur dan

dikonsulkan ke bagian mata pasien didiagnosa katarak imatur. Dari bagian mata akan

dilakukan penatalaksaan lebih lanjut.

43

Tanggal Keadaan Klinis /

Laboratorium

Assessment Program Terapi/Tindakan

27/11/2014

Jam 19.00

S : Kel : Lemas

O:KU: Tampak Pucat,

composmentis

Tanda Vital :

TD : 120/70 mmHg

HR : 82 kali/menit, reguler, isi

dan tegangan cukup

RR : 18 kali/menit

Suhu : 36,70C

GDS pagi: 105 mg/dl

Laboratorium Darah

Item Nilai

Hemoglobin 11,3 g/dl

Hematokrit 33,9 %

Eritrosit 3,9

juta/mmk

MCH 29,2 Pg

MCV 86,8 fL

MCHC 34.6 g/dl

Leukosit 11,6

ribu/mmk

Trombosit 579,9

ribu/mmk

1. Infeksi kaki

diabetik regio

dorsum pedis

sinistra.

2. DM tipe II non

obese

3. Hipokalemi

4. Hipoalbumin

5. Anemia normositik

normokromik

6. OS katarak imatur

Infus NaCl 0,9% 20 tpm

Drip Ciprofloxacin

400mg/12 jam

Klindamicin 300mg/ 12jam

P.O

Lantus 10 IU jika GDS >

180 g/dL

Program :

KUTV/8 jam

GDS pagi

Pro debridement (konsul bedah

thorax vaskuler)

Kultur pus saat debridement

Raber tropik untuk pemakaian

antibiotik

Konsul Mata

CATATAN KEMAJUAN PASIEN