BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Persalinan

2.2.1 Pengertian

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi, yang mampu hidup, dari dalam

uterus melalui vagina ke dunia luar (Prawirohardjo, 2009).

Persalinan adalah pengeluaran produk konsepsi yang dapat hidup melalui jalan lahir

biasa (Mochtar, 1998).

Persalinan normal adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin) yang dapat hidup

dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar secara spontan tanpa bantuan alat dan

tidak melukai ibu dan janin yang berlangsung sekitar 18-24 jam, dengan letak

belakang kepala (Varney, 2003).

Mochtar (1998) membagi persalinan menurut jenis persalinan dibagi menjadi:

a. Jenis persalinan berdasarkan cara persalinan : 1) Persalinan normal (spontan)

adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala (LBK) dengan tenaga ibu

sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya

berlangsung kurang dari 24 jam. Persalinan normal adalah proses pengeluaran

janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan

dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung tidak lebih dari 18 jam tanpa

komplikasi baik bagi ibu maupun janin. 2) Persalinan buatan adalah proses

persalinan dengan bantuan dari tenaga luar. 3) Persalinan anjuran adalah bila

kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan

rangsangan.

b. Menurut usia kehamilan dan berat janin yang dilahirkan : 1) Abortus (keguguran)

adalah berakhirnya suatu kehamilan pada atau sebelum kehamilan tersebut berusia

22 minggu atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup di luar kandungan. 2)

Persalinan prematur adalah persalinan dengan usia kehamilan 28-36 minggu

dengan berat janin kurang dari 2499 gram. 3) Persalinan matur adalah persalinan

dengan usia kehamilan 37-42 minggu dan berat janin di atas 2500 gram.

2.2.2 Faktor Penyebab Persalinan

Terdapat beberapa teori yang mengemukakan tentang penyebab persalinan, diataranya

adalah sebagai berikut:

a. Penurunan kadar progesteron, progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot

rahim, sebaliknya estrogen meningkatkan kontraksi otot rahim. Selama

kehamilan, terdapat keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen di

dalam darah tetapi pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun sehingga

timbul his.

b. Teori oksitosin, pada akhir kehamilan kadar oksitosin bertambah. Oleh karena itu

timbul kontraksi otot-otot rahim.

c. Peregangan otot-otot adalah dengan majunya kehamilan, maka makin tereganglah

otot-otot rahim sehingga timbulah kontraksi untuk mengeluarkan janin.

d. Pengaruh janin, hipofise dan kadar suprarenal janin rupanya memegang peranan

penting, oleh karena itu pada anchepalus kelahiran sering lebih lama.

e. Teori prostaglandin, kadar prostaglandin dalam kehamilan dari minggu ke-15

hingga aterm terutama saat persalinan yang menyebabkan kontraksi miometrium.

(Prawirohardjo, 2009).

Selain teori di atas, terdapat faktor esensial penyebab persalinan, yaitu:

1. Power

Kontraksi uterus, dinding perut dan daya meneran. Ibu melakukan kontraksi

involunter dan volunteer secara bersamaan untuk mengeluarkan janin dan plasenta

dari uterus.

2. Passageway

Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul,

vagina, dan introitus (lubang luar vagina) janin harus dapat menyesuaikan diri

dengan jalan lahir tersebut.

3. Passanger

Cara penumpang (passanger) atau janin bergerak disepanjang jalan lahir

merupakan akibat interaksi beberapa faktor, yakni, ukuran kepala janin, presentasi

letak kepala, letak, sikap, dan posisi janin.

4. Psikologikal respon

Penampilan dan perilaku wanita serta pasangannya secara keseluruhan merupakan

petunjuk yangberharga tentang jenis dukungan yang akan diperlukan

5. Posisi ibu

Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi pewrsalinan. Posisi tegak

memberikan sejumlah keuntungan. Mengubah posisi membuat rasa letih hilang,

memberi rasa nyaman, dan memperbaiki sirkulasi. Posisi tegak meliputi posisi

berdiri, berjalan, duduk dan jongkok. (Prawirohardjo, 2009).

2.2.3 Tanda dan Gejala

Menurut Prawirohardjo (2002), tanda-tanda persalinan adalah:

a. Terjadinya his persalinan yang mempunyai tanda-tanda seperti, pinggang terasa

sakit, yang menjalar ke depan,sifatnya teratur, intervalnya makin pendek dan

kekuatannya makin besar.

b. Pengeluaran lendir bercampur darah melalui vagina (Bloody Show). Dengan his

permulaan, terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan pendataran dan

pembukaan, lendir pada kanalis servikalis lepas, kapiler pembuluh darah pecah,

yang menjadikan perdarahan sedikit.

c. Pengeluaran cairan, keluar banyaknya cairan dari jalan lahir. Ini terjadi akibat

pecahnya ketuban atau selaput ketuban robek. Sebagian besar ketuban baru pecah

menjelang pembukaan lengkap tetapi kadang-kadang ketuban pecah pada

pembukaan kecil. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung

dalam waktu 24 jam.

2.2.4 Patofisiologi

Masuknya kepala kedalam pintu atas panggul pada primigravida sudah terjadi pada

bulan terakhir kehamilan tetapi pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan

persalinan. Masuknya kepala kedalam pintu atas panggul biasanya dengan sutura

sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan. Apabila sutura sagitalis berada

ditengah-tengah jalan lahir, tepat diantara symphysis dan promontorium, maka

dikatakan kepala dalam keadaan synclitismus. Pada sinclitismus os parietal depan dan

belakang sama tingginya. Jika sutura sagitalis agak kedepan mendekati symphysis

atau agak kebelakang mendekati promontorium, maka dikatakan asynclitismus. Pada

primigravida majunya kepala terjadi setelah kepala masuk kedalam rongga panggul

dan biasanya baru mulai pada kala II. Pada multipara sebaliknya majunya kepala dan

masuknya kepala dalam rongga panggul terjadi bersamaan. Majunya kepala ini

bersamaan dengan gerakan-gerakan yang lain yaitu fleksi, putaran paksi dalam dan

ekstensi. Penyebab majunya kepala antara lain adalah tekanan cairan intra uterin,

tekanan langsung oleh fundus pada bokong, kekuatan mengejan dan melurusnya

badan anak oleh perubahan bentuk rahim.

Dengan majunya kepala biasanya fleksi bertambah hingga ubun-ubun kecil jelas lebih

rendah dari ubun-ubun besar. Fleksi ini disebabkan karena anak didorong maju dan

sebaliknya mendapat tahanan dari pinggir pintu atas panggul, serviks dan dasar

panggul.

Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga

bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan ke bawah symphisis. Hal ini

mutlak perlu untuk kelahiran kepala karena merupakan suatu usaha untuk

menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bentuk bidang

tengah dan pintu bawah panggul. putaran paksi dalam bersamaan dengan majunya

kepala dan tidak terjadi sebelum kepala sampai Hodge III, kadang-kadang baru

setelah kepala sampai di dasar panggul. Setelah putaran paksi selesai dan kepala

sampai di dasar panggul, terjadilah ekstensi atau defleksi dari kepala. Hal ini

disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan

atas, sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Setelah

suboksiput tertahan pada pinggir bawah symphisis akan maju karena kekuatan

tersebut diatas bagian yang berhadapan dengan suboksiput, maka lahirlah berturut-

turut pada pinggir atas perinium, ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan akhirnya

dagu dengan gerakan ekstensi. Suboksiput yang menjadi pusat pemutaran disebut

hypomoclion.

Setelah kepala lahir, maka kepala anak memutar kembali kearah punggung anak

untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam.

Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber

ischiadicum sepihak. Gerakan yang terakhir ini adalah putaran paksi luar yang

sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu menempatkan diri dalam diameter

anteroposterior dari pintu bawah panggul. Setelah putaran paksi luar bahu depan

sampai di bawah symphisis dan menjadi hypomoclion untuk kelahiran bahu belakang.

Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah

dengan paksi jalan lahir (Prawirohardjo, 2002).

2.2.5 Kala dalam persalinan

1. Kala I

Dimulai dari saat peralinan sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini

berlangsung antara 18-24 jam, terbagi dalam 2 fase, yaitu:

a. Fase laten: berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat

sampai mencapai ukuran diameter 3 cm

b. Fase aktif dibagi dalam 3 fase yaitu:

1) Fase akselerasi: dalam waktu 3 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm

2) Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat

cepat dari 4 cm menjadi 9 cm.

3) Fase deselerasi: pembukaan menjadi lambat kembali, dalam waktu 2 jam

pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap 10 cm.

Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida

berlangsung kira0kira 13 jam, sedangkan pada multigravida kira-kira 7 jam.

2. Kala II

Kala II dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm), dan berakhir

dengan lahirnya bayi. Tanda pasti kala II (kala pengeluaran bayi), ditentukan

dengan pemeriksaan dalam. Pada kala II his menjadi lebih kuat dan cepat, kira-

kira 2-3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini janin sudah masuk ruang

panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang

secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasakan pula tekanan

pada rectum dan hendak bang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan

menjadi lebar dengan anus membuka, labia mulai membuka dan tidak lama

kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul

sudah bisa berelaksasi, kepala tidak masuk lagi di luar his, demgan his dan

kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksibut di

bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat

sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota bayi. Pada

primigravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5

jam.

3. Kala III

Dimulai segera setelah bayi lahir dan berakhir dengan lahirnya plasenta serta

selaput ketuban yang berlagsung tidak lebih dari 30 menit.

4. Kala IV

Dimulai setelah lahirnya plasenta sampai 2 jam post partum (Prawirohardjo,

2009).

2.2.6 Penatalaksanaan

a. Penatalaksanaan persalinan kala I

Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan, dan kesakitan:

- Berilah dukungan dan yakinkan dirinya,

- Berikan informasi mengenai proses dan kemajuan persalinannya,

- Dengarkan keluhannya dan cobalah untuk lebih sensitif terhadap perasaannya.

Jika ibu tersebut tampak kesakitan, dukungan/asuhan yang dapat diberikan:

- Lakukan perubahan posisi,

- Posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi jika ibu ingin di tempat tidur

sebaiknya dianjurkan tidur miring ke kiri,

- Sarankan ia untuk berjalan,

- Ajaklah orang yang menemaninya (suami atau ibunya) untuk memijat atau

menggosok punggungnya atau membasuh mukanya diantara kontraksi,

- Ibu diperbolehkan melakukan aktifitas sesuai dengan kesanggupannya,

- Ajarkan kepadanya teknik pernapasan: ibu diminta untuk menarik napas

panjang, menahan napasnya sebentar kemudian dilepaskan dengan cara meniup

udara keluar sewaktu terasa kontraksi,

- Jika diperlukan, berikan petidin 1 mg/kg BB (tetapi jangan melebihi 100 mg)

I.M atau I.V secara perlahan atau morfin 0,1 mg/kg BB, atau tramadol 50 mg

peroral atau 100 mg supositoria atau metamizol 500 mg peroral.

- Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan, antara lain

menggunakan penutup atau tirai, tidak menghadirkan orang lain tanpa

sepengetahuan dan seizin pasien/ibu.

- Menjelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur

yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan.

- Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah

buang air kecil/besar

Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat, atasi dengan cara:

- Gunakan kipas angin atau AC dalam kamar,

- Menggunakan kipas biasa,

- Menganjurkan ibu untuk mandi sebelumnya.

Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi, berikan cukup

minum.

- Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin.

Pemantauan

Tabel berikut menguraikan frekuensi minimal penilaian dan intervensi. Jika ibu

menunjukan tanda-tanda komplikasi atau gejala komplikasi atau perubahan

kondisi, penilaian harus dilakukan lebih sering.

Frekuansi minimal penilaiandan intervensi dalam persalinan normal

Parameter Frekuensi pada fase laten Frekunsi pada fase aktifTekanan darah Setiap 4 jam Setiap 4 jamSuhu badan Setiap 4 jam Setiap 2 jamNadi Setiap 30-60 menit Setiap 30-60 menitDenyut janttung janin Setiap 1 jam Setiap 30 menitKontraksi Setiap 1 jam Setiap 30 menitPembukaan serviks Setiap 4 jam Setiap 4 jam*Penurunan Setiap 4 jam Setiap 4 jam*

*Dinilai pada setiap pemeriksaan dalam

Pemeriksaan dalam

Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada

persalinan, dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan pada

partograf.

- Pada setiap pemeriksaan dalam, catatlah hal-hal sebagai berikut:

- Warna cairan amnion,

- Dilatasi serviks,

- Penurunan kepala (yang dapat dicocokkan dengan periksa luar)

Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama, mungkin

diagnosis in partu belum dapat ditegakkan.

Jika terdapat kontraksi yang menetap, periksa ulang wanita tersebut setelah 4 jam

untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini, jika serviks terasa tipis dan

terbuka maka wanita tesebut dalam keadaan in partu, jika tidak terdapat

perubahan, maka diagnosisnya adalah persalinan palsu.

Pada kala II persalinan lakukan pemeriksaan dalam setiap jam.

b. Penatalaksanaan persalinan kala II-IV

Penatalaksanaan persalinan kala II-IV diuraikan dalam tabel berikut ini;

No LangkahI. MENGENALI GEJALA DAN TANDA KALA DUA

1

Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan Kala Dua Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan vagina Perineum tampak menonjol Vulva dan sfingter ani membuka

II. MENYIAPKAN PERTOLONGAN PERSALINAN

2.

Pastikan kelengkepan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan menatalksana kompliaksi ibu dan bayi baru lahir. Untuk asfiksia tempat datar dank eras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi. Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus

set3. Pakai celemek plastik

4.Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering.

5. Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa dalam

6.Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai sarung tangan DTT dan steril (pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik)

III. MEMASTIKAN PEMBUKAAN LENGKAP DAN KEADAAN JANIN BAIK

7

Membersihkan vulvva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT. Jika introitus vagina, perimeum atau anus terkontaminasi tinjam bersihkan dengan

seksama dari depan ke belakang Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia. Ganti sarung tangan jika terkontaminasi(dekontaminasi, lepaskan dan rendam

dalam larutan klorin 0,5%)

8Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap. Bila selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan

amniotomi

9.

Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5% kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan 0,5% selama 10 menit. Cuci kedua tangah setelah sarung tangan dilepaskan

10.

Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/ saat relaksasi uterus untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120 – 160 x/ menit) Ambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal Dokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil

penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.

IV. MENYIAPKAN IBU DAN KELUARGA UNTUK MEMBANTU PROSES BIMBINGAN MENERAN

11.

Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan

kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif) dan dokumentasikan sesuai temuan yang ada

Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar.

12.Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran (Bila ada rasa ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman). 

13 Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasakan ada dorongan kuat untuk

meneran: Bimbing  ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila

caranya tidak sesuai Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi

berbaring terlentang dalam waktu yang lama) Anjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu Berika cukup asupan cairan per-oral (minum) Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit (2 jam)

meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran (multigravida).

14.Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit. 

V. PERSIAPAN PERTPLONGAN KELAHIRAN BAYI

15.Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm.

16. Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu17. Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan18. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tanganVI. PERSIAPAN PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYILahirnya Kepala

19.

Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan sambil bernapas cepat dan dangkal.

20.

Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong

diantara klem tersebut.

21 Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.Lahirnya Bahu

22

Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.

Lahirnya Badan Dan Tungkai

23.Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas

24.Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya). 

VII PENANGANAN BAYI BARU LAHIR25 Lakukan penilaian (selintas):

Apakah bayi menangis kuat dan/ atau bernapas tanpa kesulitan? Apakah bayi bergerak dengan aktif?

Jika bayi tidak bernapas atau megap-megap segera lakukan tindakan resusitasi (Langkah 25 ini berlanjut ke langkah-langkah prosedur resusitasi bayi baru lahir dengan asfiksi).

26

Keringkan dan posisikan tubuh bayi di atas perut ibu Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya (tanpa

membersihkan verniks) kecuali bagian tangan Ganti handuk basah dengan handuk kering Pastikan bayi dalam kondisi mantap di atas perut ibu.

27Periksa kembali perut ibu untuk memastikan tak ada bayi lain dalam uterus (hamil tunggal).

28Beritahukan pada ibu bahwa penolong akan menyuntikkan oksitosin (agar uterus berkontraksi baik).

29Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit (intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin).

30Dengan menggunakan klem, jepit tali pusat (dua menit setelah bayi lahir pada sekitar 3 cm dari pusar (umbilikus) bayi. Dari sisi luar klem penjepit, dorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan lakukan penjepitan kedua pada 2 cm distal dari klem pertama.

31

Pemotongan dan pengikatan tali pusat Dengan satu tangan, angkat tali pusat yang telah dijepit kemudian lakukan

pengguntingan tali pusat (lindungi perut bayi) di antara 2 klem tersebut Ikat tali pusat dengan benang DTT/ steril pada satu sisi kemudian lingkarkan

kembali benang ke sisi berlawanan dan lakukan ikatan kedua menggunakan benang dengan simpul kunci

Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan.

32

Tempatkan bayi untuk melakukan kontak kulit ibu ke kulit bayi. Letakkan bayi dengan posisi tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel dengan baik di dinding dada-perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu. 

33 Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi. VIII PENATALAKSANAAN AKTIF KALA III34 Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 – 10 cm dari vulva

35Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat. 

36

Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang – atas (dorso-kranial) secara hati-hati (untuk mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur di atas. Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami atau anggota keluarga untuk

melakukan stimulasi puting susu.

Mengeluarkan Plasenta37 Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu

meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-kranial)

Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta

Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat:

1. Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM

2. Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh

3. Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan

4. Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya

5. Segera rujuk jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir atau bila terjadi perdarahan, lakukan plasenta manual.

38

Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan. Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk melakukan

eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal.

Rangsangan Taktil (Masase) Uterus

39

Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar secara lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras) Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik

melakukan rangsangan taktil/ masase.

XI MENILAI PERDARAHAN

40Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukkah plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat khusus.

41Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan. 

X. MELAKUKAN PROSEDUR PASCA PERSALINAN42 Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam

43

Beri cukup waktu untuk melakukan kontak kulit ibu – bayi (di dada ibu paling sedikit 1 jam) Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini dalam waktu

30-60 menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar 10-15 menit. Bayi cukup menyusu dari satu payudara

Biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu.

44Lakukan penimbangan/ pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1mg intramuskular di paha kiri anterolateral setelah satu jam kontak kulit ibu – bayi. 

45

Berikan suntikan imunisasi Hepatitis B (setelah satu jam pemberian Vitamin K1) di paha kanan anterolateral. Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa disusukan Letakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil menyusu di dalam

satu jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusu.

Evaluasi46 Lanjutkan permantauan kontraksi dan mencegah perdarahan per vaginam

2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai untuk

menatalaksana atonia uteri.

47 Ajarkan ibu/ keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.48 Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangann darah.

49

Periksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama 2 jam pertama persalinan Periksa temperatur ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama pasca persalinan Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.

50Periksa kembali kondisi bayi untuk memastikan bahwa bayi bernapas dengan baik (40-60 kali/ menit) serta suhu tubuh normal (36,5 – 37,5). 

Kebersihan Dan Kenyamanan

51Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi. 

52 Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai. 

53Bersihkan badan ibu menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering. 

54Pastikan ibu merasa nyaman, Bantu ibu memerikan ASI. Anjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya. 

55 Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%

56Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balikkan bagian dalam keluar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. 

57Cuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan dengan tissue atau handuk yang kering dan bersih. 

Dokumentasi

58Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan kala IV.

Sumber: Asuhan Persalinan Normal Dan Inisiasi Menyusui Dini, 2008

2.2.7 Komplikasi

Komplikasi persalinan terdiri dari perdarahan, infeksi atau sepsis, pre-eklamsia dan

eklamsia, persalinan lama dan abortus.

a. Perdarahan

Perdarahan adalah penyebab tersering kematian ibu. Tanda-tanda perdarahan yaitu

mengeluarkan darah dari jalan lahir >500 cc, pada prakteknya tidak perlu

mengukur jumlah perdarahan sampai sebanyak itu sebab menghentikan

perdarahanlebih dini akan memberikan prognosis lebih baik.

Pada umumnya bila bila terdapat perdarahan yang lebih dari normal, apalagitelah

menyebabkan perubahan tanda vital (seperti kesadaran menurun, pucat,limbung,

berkeringat dingin, sesak napas, serta tensi <90 mmHg dan nadi>100/menit),

maka penanganan harus segera dilakukan. Sifat perdarahan bisa

banyak,bergumpal-gumpal sampai menyebabkan syok atau terus merembes

sedikit demi

sedikit tanpa henti (Prawirohardjo, 2009).

Penyebab perdarahan pada masa persalinan, yaitu:

1. Gangguan miometrium untuk berkontraksi dan retraksi guna menghentikan

perdarahan selama dan setelah pelepasan plasenta (Bellington, 2007). Faktor

predisposisinya yaitu (1) regangan rahim berlebihan karena kehamilan gameli,

polihidraamnion, atau anak terlalu besar, (2) kelelahan karena persalinan lama

atau persalinan kasep, (3) kehamilan grande-multipara, (4) Ibu dengan

keadaan umum yang jelek, anemis, atau menderita penyakit menahun, (5)

Mioma uteri yang mengganggu kontraksi rahim, (6) infeksi intrauterine

(karioamnionitis), dan (7) ada riwayat pernah atonia uteri sebelumnya.

2. Robekan jalan lahir. Pada umumnya robekan jalan lahir terjadi pada persalinan

dengan trauma. Pertolongan persalinan yang semakin manipulatif dan

traumatik akan memudahkan robekan jalan lahir dan karena itu dihindarkan

memimpin persalinan pada saat pembukaan serviks belum lengkap. Robekan

jalan lahir biasanya akibat episiotomi, robekan spontan perineum, trauma

forceps atau vakum ektraksi, atau karena versi ekstraksi (Prawirohardjo,

2009).

3. Retensio plasenta, merupakan keadaan dimana plasenta belum lahir dalam

waktu 1 jam setelah bayi lahir. Penyebabnya yaitu (1) plasenta belum terlepas

dari dinding rahim karena tumbuh melekat lebih dalam dan (2) plasenta sudah

terlepas tetapi belum keluar karena atonia uteri dan akan menyebabkan

perdarahan yang banyak (Mochtar, 1998).

4. Gangguan pembekuan darah.

b. Infeksi atau sepsis

Infeksi merupakan salah satu dari tiga penyebab kematian pada ibu bersalin,selain

perdarahan dan tekanan darah tinggi. Infeksi persalinan adalah infeksi padatraktus

genetalia yang dapat terjadi setiap saat antara awitan pecah ketuban (rupture

membran) atau persalinan dan 42 hari setelah persalinan atau abortus dimana

terdapatgejala-gejala: nyeri pelvis, demam 38,50 C atau lebih yang diukur melalui

oral kapansaja cairan vagina yang abnormal, berbau busuk dan keterlambatan

dalam kecepatanpenurunan ukuran uterus. Bahaya infeksi akan meningkat karena

pemeriksaan vaginayang berulang-ulang (Oxorn, 2010).

c. Pre-eklamsia dan eklamsia

Pre-eklamsia dan eklamsia menempati urutan kedua sebagai penyebabkematian

ibu di Indonesia. Pre-eklampsia–Eklampsia yang disebut juga PregnancyInduced

Hipertention (PIH) atau kehamilan yang menginduksi tekanan darah

adalahpenyakit pada wanita hamil yang secara langsung disebabkan oleh

kehamilan.Definisi preeklampsia adalah hipertensi disertai proteinuria dan edema

(penimbunancairan dalam cairan tubuh sehingga ada pembengkakan pada tungkai

dan kaki) akibatkehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah

persalinan. Gejalaini dapat timbul sebelum 20 minggu bila terjadi penyakit

trofoblastik (kelainanplasenta). Eklampsia adalah timbulnya kejang pada penderita

pre-eklampsia yangdisusul dengan koma. Kejang di sini bukan akibat kelainan

neurologis (saraf).

PE-E hampir secara eksklusif merupakan penyakit pada kehamilan

pertama(nullipara). Biasanya terdapat pada wanita masa subur dengan umur

ekstrim, yaitupada remaja belasan tahun atau pada wanita yang berumur lebih dari

35 tahun. Pada multipara (kehamilan yang kesekian), penyakit ini biasanya

dijumpai pada keadaan – keadaan berikut:

1. Kehamilan multifetal (kembar) dan hidropsfetalis (kehamilan air)

2. Penyakit vaskuler (pembuluh darah), termasuk hipertensi esensial kronis dan

diabetes mellitus

3. Penyakit ginjal.

Penyakit ini bisa dibedakan dalam tiga tingkatan tergantung berat ringannya.Pada

kasus ringan, tekanan darah cenderung naik tapi masih di bawah 140/100.Gejala

proteinuria juga mulai muncul. Pada tingkat sedang, mulai timbul pusingtekanan

darah sudah lebih dari 140/100. lalu ada pembengkakan, khusunya padawajah,

kaki dan jari-jari tangan. Pada tingkat yamg berat, pembengkakan semakinjelas,

rasa pusing juga makin nyata, khususnya rasa nyeri pada pinggir dahi dantekanan

darah lebih dari 160/100. Kadang kala disertai ganngguan penglihatan(kabur) dan

kencing semakin sulit karena terjadi gangguan pada ginjal. Adapula yangdisertai

mual dan muntah. Kondisi gawat terjadi bila timbul kejang atau bahkanpingsan

yang berarti sudah terjadi gangguan di otak. Pada tahap ini bisa dikatakanpenyakit

berada pada tahap eklampsia. Pada kasus yang sudah lanjut, sang ibu padaawalnya

mengalami kejang selama 30 detik, lalu meningkat selama 2 menit,

sebelumakhirnya pingsan selama 10-30 menit.

Kewaspadaan perlu ditingkatkan, karena bila penderita koma berkepanjanganbisa

timbul komplikasi berat. Seperti gagal jantung, gagal ginjal, terganggunya fungsi

paru-paru, dan tersendatnya metabolisme tubuh.

d. Partus Lama

Persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam digolongkan sebagai persalinan

lama. Namun demikian, kalau kemajuan persalinan tidak terjadi secara memadai,

selama periode itu situasi tersebut harus segera dinilai. Permasalahannya harus

dikenali dan diatasi sebelum waktu 24 jam tercapai. Sebagian besar partus lama

menunjukkan pemanjangan kala satu.

Sebab-sebab utama pada partus lama, yaitu:

1. Disproporsi fetopelvik

2. Malpresentasi dan malposisi

3. Kerja uterus yang tidak efisien, termasuk serviks yang kaku

Faktor-faktor tambahan lainnya:

1. Primigraviditas.

2. Ketuban pecah dini ketika serviks masih tertutup, keras dan belum mendatar.

3. Analgesi dan anastesi yang berlebihan dalam masa laten.

4. Wanita yang dependen, cemas dan ketakutan dengan orangtua yang

menemaninyake rumah sakit merupakan calon persalinan lama. Tipe wanita

lainnya adalah wanita yang maskulin, masochistic yang kelihatannya menikmati

rasa nyeriyang dialaminya.

Faktor-faktor ini dapat berperan sendiri-sendiri atau secara bersama-

sama.Kelainan nyata pada salah satu faktor atau penyimpangan ringan pada

beberapafaktor, dapat merintangi keberhasilan persalinan. Meskipun kelahiran

normal tidakmungkin terlaksana dengn adanya disproporsi chepalopelvik yang

absolute, namunketikdakimbangan ringan antara ukuran panggul dan ukuran janin

dapat diatasi oleh kontraksi uterus yang kuat dan efektik. Pelvis mungkin cukup

besar untukmengakomodasi presentasi occipitoanterior namun terlalu kecil bagi

presentasi occipitoposterior. Masalahnya hanyalah masalah keseimbangan.

Pecahnya ketuban dengan adanya serviks yang matang dan kontraksi yang kuat

tidak pernah memperpanjang persalinan. Akan tetapi, bila kantong ketuban pecah

pada saat serviks masih panjang, keras dan menutup, maka sebelum

dimulainyaproses persalinan sering terdapat periode laten yang lama. Kerja uterus

yang tidak efisien mencakup ketidakmampuan serviks untuk membuka secara

lancar dan cepat disamping kontraksi rahim yang tidak efektif (Oxorn, 2010).

e. Abortus (keguguran)

Abortus adalah suatu proses berakhirnya suatu kehamilan, di mana janin belum

mampu hidup di luar rahim (belum viable), dengan criteria usia kehamilan <20

minggu atau berat janin <500 g (Achadiat, 2003).

2.2 Persalinan Sungsang

2.2.1 Pengertian

Persalinan pada bayi dengan presentai bokong (sungsang) di mana bayi letaknya

sesuai dengan sumbu badan ibu, kepala berada di fundus uteri sedangkan bokong

merupakan bagian terbawah (di daerah pintu atas panggul/simfisis).

Berdasarkan jalan yang dilalui, maka persalinan sungsang dibagi menjadi:

1. Persalinan pervaginam

Spontaneous breech (Bracht)

Partial breech extraction: manual aid, assisted breech delivery

Total breech extraction

2. Persalinan perabdominam: Seksio sesarea

Pada persalinan secara Bracht ada 3 tahap:

Fase lambat (bokong lahir sampai umbilicus/scapula anterior)

Fase cepat (dari umbilicus sampai mulut/hidung)

Fase lambat (dari mulut/hidung sampai seluruh kepala lahir)

2.2.2 Prosedur Persalinan Sungsang

LANGKAH KLINIKA. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDISB. PERSIAPAN SEBELUM TINDAKANI. Pasien

1. Ibu dalam posisi litotomi pada tempat tidur persalinan2. Mengosongkan kandung kemih, rektm serta membersihkan daerah perineum dengan

antiseptikII. Instrumen (bahan dan alat)

a. Perangkat untuk persalinan

b.Perangkat untuk resusitasi bayic. Uterotonika (Ergometrin meleat, Oksitosin)d.Anestesi local (lidokain 2%)e. Cunam piper. Jika tidak ada, sediakan cunam panjangf. Semprit dan jarum no. 23 (sekali pakai)g.Alat-alat infush.Povidon iodin 10%i. Perangkat episiotomy dan penjahitan luka episiotomi

III. Penolong1. Pakai baju dan alas kaki tindakan, masker dan kacamata pelindung2. Cuci tangan hingga siku dengan sabun di bawah air mengalir3. Keringkan tangab dengan handuk DTT4. Pakai sarung tangan DTT/steril5. Memasang duk (kain penutup)

C. TINDAKAN PERTOLONGAN PERSALINAN PARTUS SUNGSANG1. Lakukan periksa dalam untuk menilai besarnya pembukaan, selaput ketuban dan

penurunan bokong serta kemungkinan adanya penyulit2. Instruksikan pasien agar mengedan dengan benar selama ada his Mengedan dengan benar: mulai dengan menarik nafas dalam, katupkan mulut,

upayakan tenaga mendorong ke abdomen dan anus. Kedua tangan menarik lipat lutut, angkat kepala dan lihat ke pusar

3. Pimpin berulang kali hingga bokong turun ke dasar panggul. Lakukan episiotomy saat bokong membuka vulva dan perineum sudah tipis

4. Melahirkan bayi:a. Cara Bracht Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkeram secara Bracht (kedua ibu jari

penolong sejajar dengan panjang paha, jari-jari yang lain memegang daerah panggul).- Sementara langkah ini dilakukan, seorang asisten melakukan perasat Wigand M.

Wingkel Jangan melakukan intervensi, ikuti saja proses keluarnya janin- Bila terdapat hambatan pada tahapan lahir setinggi scapula, bahu atau kepala maja

segera lanjut ke metode manual aid yang sesuai Longgarkan tali pusat setelah lahirnya perut dan sebagian dada Lakukan hiperlordosis janin pada saat angulus scapula inferior* tampak di bwah simfisi

(dengan mengikuti gerak rotasi anterior yaitu punggung janin didekatkan kearah perut ibu tanpa tarikanO disesuaikan dengan lahirnya badan bayi.

Gerakkan ke atas hingga lahir dagu, mulut, hidung, dahi dan kepala Letakkan bayi diperut ibu, bungkus bayi dngan handuk hangat, bersihkan jalan nafas

bayi oleh asisten, tali pusat dipotong Setelah asuhan bayi baru lahir, berikan pada ibu untuk laktasi/kontak dini

Catatan: * Bila pada tahap ini ternyata terjadi hambatan pengeluaran saat tubuh janin mencapai daerah scapula inferior, segera lakukan pertolongan dengan cara klasik atau Muller (manual aid).

b. Cara Klasik- Pengeluaran bahu dan tangan secara klasik dilakukan jika cara dengan cara Bracht

bahu dan tangan tidak bisa lahir.Prosedur

Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam dan dilahirkan sehingga bokong dan kaki lahir

Tali pusat dikendorkan Pegang kaki pada pergelangan kaki dengan satu tangan dan tarik ke atas

Dengan tangan kiri dan menariknya kea rah kanan atas ibu, untuk melahirkan bahu kiri bayi yang berada di belakang

Dengan tangan kanan dan menariknya kea rah kiri atas ibu, untuk melahirkan bahu kanan bayi yang berada di belakang

Masukkan dua jari tangan kanan/kiri (sesuai letak bahu belakang) sejajar dengan lengan bayi, untuk melahirkan lengan belakang bayi*

Setelah bahu dan lengan belakang lahir kedua kaki ditarik ke arah bwah kontra lateral dari langkah sebelumnya untuk melahirkan bahu dan lengan bayi depan dengan cara yang sama

Catatan: * bila pada tahap ini, sulit untuk melahirkan bahu belakang maka lakukan cara Muller (melahirkan bahu depan terlebih dulu).c. Cara Muller- Pengeluaran bahu dan tangan secara Muller dilakukan jika dengan cara Bracht bahu

dan tangan tidak bisa lahir Melahirkan bahu depan terlebih dahulu dengan menarik kedua kaki dengan cara yang

sama seoerti klasik, kea rah belakang kontra lateral dari letak bahu depan Setelah bahu dan lengan depan lahir dilanjutkan langkah yang sama untuk melahirkan

bahu dan lengan belakangd. Cara Lovset (dilakukan bila lengan bayi yang terjungkit di belakang kepala/nuchal

arm). Setelah bokong dan kaki bayi lahir memegang dengan kedua lengan Memutar bayi 1800 dengan lengan bayi yang terjungkit kea rah penunjuk jari tangan

yang nuchal Memutar kembali 1800 ke arah yang berlawanan ke kiri/ke kanan. Beberapa kali

hingga kedua bahu dan lengan dilahirkan secara klasik/Mullere. Ekstraksi kaki

Dilakukan bila kala II tak maju atau tampak gejala kegawatan ibu-bayiKeadaan janin/ibu yang mengharuskan bayi segera dilahirkan. Tangan kanan masuk secara obstetric menelusuri bokong, pangkal paha sampai

lutut, kemudian melakuakan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi, tangan yang lain mendorong fundus ke bawah. Setelah kaki fleksi pergelangan kaki di pegang dengan dua jari dan dituntun ke luar dari vagina sampai batas lutut.

Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua ib jari diletakkan di belakang betis sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain di depan betis, kaki ditarik curam ke bwah sampai pangkal paha lahir.

Pegangan di pindah ke pangkal paha setinggi mungkin dengan kedua ibu jari di belakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari lain di depan paha.

Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi ke atas hingga trokanter belakang lahir. Bila kedua trokanter telah lahir berarti bokong lahir.

Sebalinya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dahulu, maka yang kan lahir lebih dahulu ialah trokanter belakang dan untuk melahirkan trokanter depan maka

pangkal paha ditarik terus curam ke bawah Setelah bokong lahir maka dilanjutjan dengan cara”b” atau ”c” atau ”d”.

f. Teknik ekstraksi bokongDikerjakan jika presentasi bokong murni dan bokong sudah turun di dasar panggul, bila kala II tidak maju atau tampak keadaan janin/ibu yang mengharuskan bayi segera dilahirkan Jari telunjuk penolong yangs earah dengan bagian kecil janinm, dimasukkan ke

dalam jalan lahir dan diletakkan dilipatan paha bagian depan. Dengan jari ini lipat paha/krista iliaka dikait dan ditarik curam ke bawah. Untuk memperkuat tenaga tarikan ini, maka tangan penolong yang lain mencekam pergelangan tadi dan turur menarik curam ke bawah.

Bila dngan tarikan ini trokanter depan mulai tampak di bwah simfisis, maka jari telunjuk penolong yang lain mengait lipatan paha ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir.

Setelah bokong lahir, bayi dilahirkan secara “b” atau “c” atau “d”.Catatan: ekstraksi bokong lebih berat/sukar daripada ekstraksi kaki, oleh karena itu perlu dilakukan prasat Pinard pada presentasi bokong murniCara melahirkan kepala bayiCara Mauriceau (dilakukan bila bayi dilakukan secara manual aid bila dengan Bracht kepala bayi belum lahir).

Letakkan badan bayi di atas tangan kiri sehingga badan bayi seolah-olah menunggang kuda (untuk penolong kidal meletakkan bayi di atas tangan kanan)

Satu jari dimasukkan di mulut dan dua jari di maksila Tangan kanan memegang/mencengkam bahu tengkuk bayi Minta seorang asisten menekan fundus uteri Bersamaan dengan adanya his, asisten menekan fundus uteri, penolong persalinan

melakukan tarikan ke bawah sesuai arah sumbu jalan lahir dibimbing jari yang dimasukkan untuk menekan dagu/mulut

Cunam Piper digunakan kalau pengeluaran kepala bayi secara Bracht atau Mauriceau gagalCaranya: tangan dan badan bayi dibungkus kain steril, diangkat ke atas, cunam Piper dipasang melintang terhadap panggul dan kepala kemudian di tarik.D. MANAJEMEN KALA III

1. Lahirkan plasenta secara spontan atau manual apabila ada indikasi2. Luka episiotomy/robekan perineum dijahit3. Beri uterotonika atau medikamentosa yang diperlukan4. Awasi kala IV5. Lakukan pemeriksaan dan pengawasan nifas

E. DEKONTAMINASIF. CUCI TANGAN PASCA TINDAKANG. PERAWATAN PASCA TINDAKAN

1. – Periksa kembali tanda vital pasien, segera buat instruksi bila diperlukan- Catat kondisi pasien dan buat laporan tindakan dalam kolom yang tersedia

2. Beritahukan pada pasien dan keluarganya bahwa tindakan telah selesai dilaksanakan dan masih memerlukan perawatan

3. Jelaskan pada petugas tentang perawatan, jadwal pengobatan dan pemantauan serta gejala-gejala yang harus diwaspadai

Sumber: Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal, 2009

2.3 Persalinan Prematur

2.3.1 Pengertian

Persalinan prematur adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan kurang dari 37

minggu (antara 20-37 minggu) atau dengan berat janin kurang dari 2500 gram

(Prawirohardjo, 2009).

2.3.2 Faktor Penyebab Persalinan Prematur

Kondisi selama kehamilan yang berisiko terjadinya persalinan premature adalah:

a. Janin dan plasenta

- Perdarahan tirimester awal

- Perdarahan antepartum (plasenta previa, solusio plasenta, vasa previa)

- Ketuban oecah dini (KPD)

- Pertumbuhan janin terhambat

- Cacat bawaan janin

- Kehamilan ganda/gemeli

- Polihidramnion

b. Ibu

- Penyakit berat pada ibu

- Diabetes mellitus

- Preeklamsia/hipertensi

- Infeksi saluran kemih/genital/intrauterine

- Penyakit infeksi dengan demam

- Stress psikologik

- Kelainan bentuk uterus/serviks

- Riwayat persalinan preterm/abortus berulang

- Inkompetensi serviks (panjang serviks kurang dari 1 cm)

- Pemakaian obat tokolitik

- Trauma

- Perokok berat

- Kelainan imunologi/kelainan resus

- Umur <18 tahun atau >40 tahun

- Tidak/kurang mau periksa antenatal

- Ras berkulit hitam

2.3.3 Diagnosis

Beberapa kriteria yang dpat dihunakan sebagai diagnosis ancaman persalinan preterm,

yaitu:

- Kontraksi yang berulang sedikitnya setiap 7-8 menit sekali, atau 2-3 kali dalam

waktu 10 menit

- Adanya nyeri pada punggung bawah (low back pain)

- Perdarahan bercak

- Perasaan menekan daerah serviks

- Pemeriksaan serviks menujukkan telah terjadi pembukaan sedikitnya 2 cm, dan

penipisan 50% - 80%

- Presentasi janin rendah, sampai menyentuh spina isiadika

- Selaput ketuban pecah dapat merupakan tanda awal terjadinya persalinan preterm

- Terjadi pada usia kehamilan 22-37 minggu

2.3.4 Masalah Persalinan Prematur

Kesulitan utama dalam persalinan preterm adalah perawatan bayi preterm, yang

semakin muda usia kehamilannya semakin besar morbiditas dan mortalitas.

Permasalahan yang terjadi pada persalinan premature bukan saja pada kematian

perinatal, melainkan bayi premature juga sering disertai dengan kelainaan, baik

kelainan jangka pendek maupun jangka panjang. Kelainan jangka pendek yang sering

terjadi adalah RDS, perdarahan intra/periventrikuler, NEC, displasi bronkopulmonar,

sepsis, dan paten duktus arteriosus. Adapun kelainan jangka panjang sering berupa

kelainan neurologis, seperti serebral palsi, retinopati, retardasi mental, juga dapat

terjadi disfungsi neurobehavioral dan prestasi sekolah yang kurang baik

(Prawirohardjo, 2009).

2.3.4 Penanganan

Perlu dilakukan penilaian tentang:

- Umur kehamilan, karena lebih bisa dipercaya untuk penentuan prognosis daripada

berat janin

- Demam atau tidak

- Kondisi janin (jumlahnya, letak/presentasi, taksiran berat janin, hidup/gawat

janin/mati, kelainan kongenital, dan sebagainya) dengan USG

- Letak plasenta perlu diketahui untuk antisipasi irisan seksio sesarea

- Fasilitas dan petugas yang mamou menangani calon bayi terutama adanya

neonatologis, bila perlu dirujuk

Prinsip penanganan

- Coba hentikan kontraksi uterus/penundaan kelahiran, atau

- Persalinan berjalan terus dan siapkan penanganan selanjutnya.

Upaya menghentikan kontraksi uterus

Kemungkinan obat-obat tokolitik hanya berhasil sebentar tapi penting untuk

dipakai memberikan kortikosteroid sebagai induksi maturitas paru bila usia

gestosis kurang dari 34 minggu. Intervensi ini dilakukan dengan tujuan untuk

menunda kelahiran sampai bayi cukup matang. Penundaan dilakukan bila:

- Umur kehamilan kurang dari 35 minggu

- Pembukaan serviks kurang dari 3 cm

- Tidak ada amnionitis, preeklamsia, atau perdrahan aktif

- Tidak ada gawat janin

Persalinan berlanjut

Bila tokolisis tidak berhasil, lakukan persalinan dengan upaya optimal. Jangan

menyetop kontraksi uterus bila:

- Umur kehamilan lebih dari 35 minggu

- Serviks membuka lebih dari 3 cm

- Perdarahan aktif

- Janin mati dan adanya kelainan kongenital yang kemungkinan hidup kecil

- Adanya khorioamnionitis

- Preeklamsia

- Gawat janin

Bagan penanganan persalinan preterm

Kriteria Persalinan preterm adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan kurang dari 37 minggu (antara 20-37 minggu) atau dengan berat janin kurang dari 2500 gram.

PENANGANANPolindes Konfirmasi umur kehamilan

KonselingBerikan indomethasin per rektalRujuk

Puskesmas Konfirmasi umur kehamilanMelakukan perkiraan berat badan janinMenilai apa masih mungkin diberikan tokolitikBerikan tokolitik (IV/drip)Rujuk

Rumah Sakit

Pemeriksaan ultrasonografi (umur kehamilan, presentasi, malformasi, lokasi plasenta, kesejahteraan janin)Penilaian apakah bisa dipertahankan (kontraksi uterus, pembukaan serviks)

Tentukan adanya faktor komplikasi klinisBisa dipertahankan Tidak bisa dipertahankan

- Tirah baring- Pemberian obat-obatan

tokolitik/betamimetik- Evaluasi berkala

- Pemberian obat-obatan pematangan paru-paru janin:

- Deksametason, 5 mg tiap 12 jam (IM) sampai 4 dosis atau

- Betametason, 12 mg tiap 24 jam (IM) sampai 2 dosis

Monitor keadaan janin, evaluasi rencana persalinanBila ada fetal distress, letak sungsang-seksio sesareaBila jnin baik, monitor persalinan.Monitor persalinan, awasi pemberian analgesi, anastesiLakukan episiotomy yang cukup lebarKonsultasi dengan neonatologisPerawatan intensif bayiTermoregulasi/metode kanguru

Sumber: Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal, 2009

2.4 Kematian Janin

2.4.1 Pengertian

Kematian janin merupakan hasil akhir dari gangguan pertumbuhan janin, kegawatan

janin, atau akibat infeksi yang tidak terdiagnosis sebelumnya sehingga tidak diobati.

2.4.2 Penilaian Klinik

- Pertumbuhan janin (-), bahkan janin mengecil sehingga tinggi fundus uteri

menurun

- Bunyi jantung janin tak terdengar dengan fetoskop dan dipastikan dengan Doppler

- Keluhan ib: menghilangnya gerak janin

- Berat badan ibu menurun

- Tulang kepala kolaps

- USG: merupakan sarana penunjang diagnostic yang baik untuk memastikan

kematian janin di mana gambarannya menunjukkan janin tanpa tanda kehidupan

- Catatan: pemeriksaan radiologi dapat menimbulkan masalah dan tidak perlu. Bila

dilakuikan 5 hari setelah kematian janin, akan tampak gambaran sebagai berikut:

- Tulang kepala janin tumpang tindih satu sama lain

- Tulang belakang mengalami hiperfleksi

- Tampak gambaran gas pada jantung dan pembuluh darah

- Edema di sekitar tulang kepala

- Pemeriksaan hCG urin menjadi negative. Hasil ini terjadi beberapa hari setelah

kematian janin.

2.4.3 Komplikasi

- Trauma emosional yang berat terjadi bila waktu antara kematian janin dan

persalinan cukup lama

- Dapat terjadi infeksi bila ketuban pecah

- Dapat terjadi koagulasi bila kematian janin berlangsung lebih dari 2 minggu

2.4.4 Penanganan

- Periksa tanda vital

- Ambil darah untuk pemeriksaan darah perifer, fungsi pembekuan, golongan darah

ABO dan Rhesus

- Jelaskan seluruh prosedur pemeriksaan dan hasilnya serta rencana tindakan yang

akan dilakukan kepada pasien dan keluarganya. Bila belum ada kepastian sebab

kematian, hindari memberikan informasi yang tidak tepat

- Dukungan mental dan emosional perlu diberikan kepada pasien. Sebaiknya pasien

selalu didampingi oleh orang terdekatnya. Yakinkan bahwa besar kemungkinan

dapat lahir pervaginam

- Rencana persalinan pervaginam dengan cara induksi maupun ekspektatif, perlu

dibicarakan dengan pasien dan keluarganya, sebelum keputusan di ambil

- Bila pilihan adlaah ekspektatif: tunggu persalinan spontan hingga 2 minggu,

yakinkan bahwa 90% persalinan spontan akan terjadi tanpa komplikasi

- Bila pilihan adalah manajemen aktif: induksi persalinan menggunakan oksitosin

atau misoprostol. Seksio sesarea merupakan pilihan misalnya papda letak lintang

- Berikan kesempatan kepada ibu dan keluarga untuk melihat dan melakukan

berbagai kegiatan ritual bagi janin yang meninggal tersebut

- Pemeriksaan patologi plasenta akan mengungkapkan adanya patologi plasenta dan

infeksi.