BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTIFIKASI

Nama

: Nn. AJJenis Kelamin

: PerempuanUsia

: 18 tahun

Alamat

: Dusun 03 Desa Bunga Karang, BanyuasinPekerjaan

: PelajarStatus Perkawinan: Belum Menikah

MRS

: 31 Oktober 2013ANAMNESIS

(Autoanamnesis, Tanggal 1 November 2013)

Keluhan Utama :

os mengeluh demam sejak 5 hari SMRSKeluhan tambahan: Os mengeluh gusi berdarah sejak 6 jam SMRS.Riwayat Perjalanan Penyakit :

5 hari SMRS, os mengeluh demam, demam tinggi, demam naik-turun (-), demam sepanjang hari, mengigil (-), berkeringat banyak (-), mual (+), muntah (+), frekuensi 3-4 kali, isi apa yang dimakan, sebanyak 1-1,5 gelas. Nyeri ulu hati (+), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), badan terasa lemas. BAB hitam (-), perdarahan gusi dan hidung (-). Os berobat ke bidan dan diberi 3 macam obat. Os lupa nama dan aturan pakai obatnya, keluhan demam berkurang, keluhan mual-muntah masih ada.

6 jam SMRS, os mengeluh demam, demam tidak terlalu tinggi (+), mengigil (-), berkeringat banyak (-). Os juga mengeluh perdarahan di gusi secara tiba-tiba, darah keluar terus menerus (+), sebanyak - 1 gelas, riwayat trauma sebelumnya di mulut (-), mual (+), muntah (+), isi apa yang dimakan, frekuensi 1 kali, sebanyak 1-1,5 gelas. Nyeri ulu hati (+), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), perdarahan di hidung (-), BAB hitam (-) dan BAK seperti biasa. Os berobat ke bidan Poskesdes Bunga Karang dan dirujuk ke RSUP Dr. Mohammad Hoesin.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat sakit dan keluhan yang sama disangkal.

Riwayat DBD, malaria, dan tifus disangkal. Riwayat keluar kota (daerah endemis) disangkal. Riwayat lebam muncul tiba-tiba sejak kecil disangkal. Riwayat penyakit maag (+).Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat penyakit dalam keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.

Riwayat penyakit gangguan perdarahan (darah sulit membeku) disangkal.Riwayat Kebiasaan :

Riwayat makan tidak teratur (+)Status Higiene dan Sanitasi :

Os tinggal di daerah pedesaan dengan sanitasi yang kurang baik dan tingkat kebersihan perorangan yang rendah. Status Sosioekonomi :

Os merupakan anak bungsu dari 4 bersaudara, tinggal bersama kedua orang tua dengan ketiga saudaranya. Orang tua os bekerja sebagai buruh tani karet.

Kesan: sosioekonomi menengah ke bawah.PEMERIKSAAN FISIK (1 November 2013)

Pemeriksaan Umum :

Keadaan Umum: tampak sakit

Keadaan Sakit

: sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Gizi

: (BB: 45 kg, TB: 160 cm), BMI =(45/(1,6)2) = 17,58

(underweight)

Tekanan Darah: 120/70 mmHg

Nadi

: 86x/ menit, regular, isi dan tegangan cukup

Pernapasan

: 20x/ menit, regular, tipe torakoabdominal

Suhu

: 37,0oCKeadaan Spesifik

Kulit

Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), pigmentasi normal, ikterus (-), sianosis (-), spider nevi (-), telapak tangan dan kaki pucat (-), pertumbuhan rambut normal, turgor (+) kembali cepatKelenjar Getah Bening (KGB)

KGB di submandibula,leher, axilla, dan inguinal tidak teraba, nyeri tekan (-).

Kepala

Bentuk lonjong, simetris, warna rambut putih, rambut mudah rontok (-), deformitas (-)

Mata

Mata cekung (-/-), Eksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil bulat isokor 3mm, reflek cahaya (+/+), pergerakan mata ke segala arah baik, Hidung

Bagian luar hidung tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, selaput lendir dalam batas normal, epistaksis (-).Telinga

Meatus acusticus eksternus tampak normal, pendengaran baik.

Mulut

Pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (+), lidah kotor (-), tepi lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), atrofi papil (-), stomatitis(-), rhagaden(-), bau pernapasan khas(-).

Leher

Pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP (5-2) cmH2O.Thoraks : Jantung Inspeksi: iktus kordis tidak terlihatPalpasi

: iktus kordis tidak teraba, thrill (-)Perkusi: batas atas : linea parasternalis sinistra ICS II, batas kanan : linea sternalis dextra ICS V, batas kiri: linea midklavikularis sinistra ICS V

Auskultasi: HR 86 x/menit, murmur (-), gallop (-) Paru-paru Inspeksi: statis dan dinamis simetris, kanan = kiriPalpasi

: stemfremitus kanan = kiriPerkusi: sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi: vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)Abdomen

Inspeksi: datarPalpasi

: lemas, nyeri tekan (+) di epigastrium, Hepar dan Lien tak

terabaPerkusi: timpaniAuskultasi: bising usus (+) normalGenital

Tidak diperiksa

Ekstremitas :

Ekstremitas atas:

Gerakan bebas, edema (-), ptekiae spontan (+), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak tangan pucat (-), sianosis(-), clubbing finger (-) Ekstremitas bawah:

Gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak kaki pucat

(-), edema pretibial (-/-).PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi (1 November 2013, 18:09)

PARAMETERHASILNILAI NORMAL

Hemoglobin13,611,7 15,5 g/dl

Hematokrit3938 44 %

Trombosit17.000150.000 450.000/mm3

Diagnosis Banding :

Demam Berdarah Dengue Grade II + Epigastric Pain Syndrome ITP + Epigastric Pain Syndrome Thyphoid Fever + ITPRencana Pemeriksaan :

Faal hemostasis Imunoserologi petanda infeksi terhadap virus Dengue

Widal testDiagnosis Kerja :

Demam Berdarah Dengue Grade II + Epigastric Pain SyndromePenatalaksanaan :

Non Farmakologis:

Bed Rest

Diet Lambung III Edukasi : mengenai penyakit, terapi, komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis serta pola hidup yang bersih dan sehat. Farmakologis :

IVFD RL gtt xx/menit,

PCT 3X500 mg K.P.

Omeperazol 1x 20 mg

Antasida syr 3x1 c

Monitoring:

Hematologi (Hb, Ht, Trombosit) per 6 jam

Kurva suhu per 6 jam.Prognosis :

Quo ad vitam

: bonamQuo ad functionam: bonam