bab ii chf

BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. AK

• Umur : 53 Tahun

• Jenis Kelamin : Laki - laki

• Nomor RM : 20 59 50

• Alamat : Pattallasang, Kab. Takalar

• Tgl masuk RS : 20 September 2010

• Tgl ke luar RS : 28 September 2010

• Ruangan : Ruang Perawatan Khusus RSUD LB

B. ANAMNESIS

Anamnesis : Heteroanamnesis

Keluhan Utama : Sesak nafas

Anamnesis terpimpin :

Dialami sejak ± 2 bulan yang lalu dan memberat ± 3 hari sebelum masuk

rumah sakit. Sesak dirasakan tidak terus-menerus. Sesak dipengaruhi aktivitas

biarpun berjalan beberapa meter saja, tidak dipengaruhi cuaca dan pasien

merasa lebih nyaman tidur malam dengan memakai 2-3 susun bantal. Pasien

kadang terbangun pada malam hari karena merasa sesak.

Nyeri dada (+), kadang-kadang seperti tertusuk, tidak menjalar ke daerah lain.

Batuk (+), dialami bersamaan dengan sesak, lender (+) warna putih, darah (-).

Demam (-), riwayat demam (-)

Pusing (-), sakit kepala (-)

Bengkak perut dan kaki dialami sejak ± 3 hari yang lalu, awalnya kaki dan

kemudian disusul dengan bengkak perut.

Merokok (+) sejak 30 tahun yang lalu, jumlah1 bungkus/hari.

8

BAB : biasa, warna kunning,

BAK : lancar 3-5 kali/hari, warna kuning

RPS :

Riwayat penyakit gula (-), dan tekanan darah tinggi diketahui 2 bulan yang

lalu, berobat tidak teratur.

Riwayat minum obat paru 6 bulan (-)

C. STATUS PRESENT

- Sakit Sedang

- Stattus Gizi

BB : 95 Kg.

TB : 160 cm

IMT : 37 Kg/mm2 (Obesitas Tipe 2)

- Composmentis

D. TANDA VITAL

– Tekanan darah : 180/80 mmH20

– Nadi (arteri radialis) : 96 x/menit, regular, kanan dan kiri, superior dan

inferior.

– Pernapasan : 28 x/menit, tipe thoracoabdominal.

– Suhu axilla : 36,60C

E. PEMERIKSAAN FISIS

- Kepala

Ekspresi : tsmpak kesakitan

Simetris muka : simetris ki = ka

Deformitas : (-)

Rambut : hitam, sukar dicabut

9

- Mata

Eksoptalmus/Enoptalmus : (-) , gerakan : dalam batas normal

Tekanan bola mata : dalam batas normal

Kelopak mata : dalam batas normal

Konjungtiva : Anemis (-)

Sklera : Ikterus (-)

Kornea : Refleks (+)

Pupil : isokor, reflex cahaya (+)

- Telinga

Tophi : (-)

Nyeti tekan di processus mastoideus : (-)

Pendengaran : tinnitus (-), otore (-)

- Hidung

Perdarahan : (-)

Sekret : (-)

- Mulut

Bibir : kering (-), sianosis (-)

Gigi geligi : tidak dilakukan pemeriksaan,

Gusi : perdarahan (-)

Tonsil : hiperemis (-), pembesaran (-)

Farings : hiperemis (-)

Lidah : kotor (-),

- Leher

Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran

Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran

DVS : R +3 cmH2O

Pembuluh darah : bruit (-)

Kaku kuduk : (-)

Tumor : (-)

10

- Thorax

Inspeksi : Simetris ki = ka

Palpasi : MT (-), NT (-), VF : ki = ka

Perkusi : Sonor ki = ka

Auskultasi : BP : vesikuler

BT : Rh : - - Wh : - - - - - - + + - -

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Pekak, batas jantung kiri ICS V linea axilaris anterior sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler, bising sistolik (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas

Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal

Palpasi : MT (-), NT (-), H/L : ttb

Perkusi : Tympani, shifting dullness (+)

- Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

- Anus dan Rectum : tidak dilakukan pemeriksaan

- Ekstremitas :

Edema pretibia (-/-)

Edema dorsum pedis (+/+)

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

11

Kimia Klinik 21/09/2010

o Protein total : 6,52 g/dl

o Albumin : 4,65 g/dl

o SGPT : 43 g/dl

o Glukosa :135 mg/dl

o Ureum : 48,1 mg/dl

o Kreatinin : 1,23 mg/dl (TKK:93, 32)

Darah lengkap (21/09/2010)

o RBC : 4.36 X 103/mm 3

o WBC : 9.000

o HGB : 12 g/dl

o HCT : 36,9 %

o MCV : 95

o MCHC: 32, 6

o PLT : 242 x 103/mm 3

o LYM : 18,4 L

o MON : 12, 2 L

o EOS :0,6

o

Kimia Darah (elektrolit) 23/09/2010

o Natrium : 130 mmol/lt

o Kalium : 2,4 mmol/lt

o Chlorida : 80 mmol/lt

Kimia Darah (elektrolit) 25/09/2010 (kontrol)

o Natrium : 130 mmol/lt

o Kalium : 2,6 mmol/lt

12

o Chlorida : 86 mmol/lt

G. DIAGNOSIS SEMENTARA

• Congestive Heart Failure NYHA IV e.c. Coronary Artery Disease

• Hipertensi Stage II

H. PENATALAKSANAAN AWAL

• Diet rendah garam

• O2 2 – 4 liter/menit

• IVFD NaCl 0,9% 12 tpm

• Lasix 2 amp/12 jam/IV

• Farsorbid 10 mg 3 dd 1

• Captopril 6,25 mg 1-0-1

• Balance cairan

I. RENCANA PEMERIKSAAN

- Foto X-ray PA

- EKG

13

TANGGAL

JAMPERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER

20/09/2010

16.12

T: 180/80

N: 96 x/i

P: 28 x/i

S: 36,5 C

Input:

100cc

Output:

170 cc

S:

Sesak nafas (+) ± 3 hari

yang lalu

Batuk (+) lendir (+) warna

putih

Nyeri dada (+)

Perut membesar (+)

Kaki bengkak (+)

O:

Anemis -/-, ikterus -/-

DVS R +3 cm H2O

Rh +/+ basal, Wh -/-

Bj I/II murni regular

Shifting dullness (+)

H/L sulit dinilai

A:

- CHF NYHA IV e.c CAD

- Susp Edema Paru Akut

- HTN Stage II

Konsul Subdivisi Kardiologi

R/

Diet rendah garam

O2 2-4 ltr/menit

IVFD NaCl 0,9% 10 tpm

Lasix 2 amp/12 jam/iv

Fasorbid 10 mg 1-1-1

Captopril 6,25 mg 1-0-1

Pasang caterer urin

Balance cairan

Pmonit:

Cito foto thorax PA

DR, Ur, Kr,SGOT, SGPT,

GDS, Profil lipid

EKG

USG Abdmen

Elektrolit

18.00 Jawaban konsul Kardiologi

EKG

sinus Ritme 94 bpm, high lateral

Advis TS Bagian Kardiologi

O2 4-6 ltr/mnt

14

wall ischemic

D/ edema paru akut

- CHF NYHA IV

- HTN Stage II


Lasix 2 amp/ 8 jam/iv

Lasix 10 amp dalam

syringe pump 4 cc/ jam

ISDN 3 x 10

Capriaton 100 1x1

Pmonit:

Protein total, albumin, USG

Abdomen, Echocardiography

21/09/2010

T: 170/100

N: 94 x/i

P: 38 x/i

Input:

100cc

Output:

210 cc

S:

Sesak nafas (+) ↓

Batuk (+) lendir (+)

Nyeri dada (-)

Perut membesar (+)

Kaki bengkak (+)

O:

Anemis -/-, ikterus -/-

DVS R +2 cm H2O

Rh +/+, Wh -/-

Bj I/II murni regular


H/L sulit dinilai

EKG

sinus Ritme 94 bpm, high lateral

wall ischemic

A:

- CHF NYHA IV e.c CAD

- Edema Paru Akut

R/

O2 4-6 ltr/mnt



Lasix 10 amp dalam



ganti dengan amlodipin 5

mg 1-0-0

ISDN 3 x 10

Capriaton 100 1-0-0

Pmonit:

Foto thorax PA

DR, Ur, Kr, SGOT,

SGPT, GDS,

Profil lipid, proten total,

albumin

Elektrolit

USG abdomen

15

- HTN Stage II

22/09/2010

T: 140/90

N: 104x/i

P: 36 x/i

S: 36,5 C

S:

Sesak nafas (+)↓

Batuk (+) Lendir (+) warna

putih

O:

Anemis -/-

DVS R+2 cmH2O

Rh +/+ basal. Wh -/-


TKK: 93, 8

USG Abdomen:

Pyelonephritis chronic

bilateral

Liver congestive

Ascites (+)

LAB

Protein total : 6,52 g/dl

Albumin : 4,65 g/dl

SGPT : 43 g/dl

Ureum : 48,1 mg/dl

Kreatinin : 1,23 mg/dl

(TKK 68,72)

Glukosa :135 mg/dl

RBC : 4.36 X 103/mm 3

16

WBC : 9.000

HGB : 12 g/dl

HCT : 36,9 %

MCV : 95

MCHC: 32, 6

PLT : 242 x 103/mm 3

A:

CHF NYHA III e.c. CAD

Edema paru akut

CKD stage II e.c. PNC

HTN on treatment

23/09/2010

T: 140/90

N: 104 x/i

P: 30 x/i

S: 36,8 C

S:

Sesak nafas (+) ↓

Batuk (+)↓

O:

DVS R+1 cmH20

Rh +/+ basal, wh-/-

Ascites (+)

Edema (-/-)

LAB:

Natrium : 130 mmol/lt

Kalium : 2,4 mmol/lt

Chlorida : 80 mmol/lt

A:

CHF NYHA IV

Edema paru akut

R/

O2 4-6 ltr/mnt (K/P)



Lasix 10 amp dalam


STOP

Amlodipine 5 mg 1-0-0

Fasorbid 10 1-1-1

ISDN 3 x 10

Capriaton 100 1-0-0

Ambroxol 3x1

Koreksi NaCl 3% I kolf

10 tpm

Koreksi KCl 1 flakon

dalam NaCl 3% 10 tpm

17

Imbalance elektrolit

HTN on treatment

24/09/2010

T: 120/80

N: 88 x/i

P: 24 x/i

S: 36,9 C

TKK: 68,

72

S:

Sesak (-)

Nyeri dada (-)

Batuk (+) lendir (+)

O:

DVS R+1 cm H20

Rh +/+ basal, wh -/-


Edema -/-

USG

PNC bilateral

Liver congestive

X-Ray

Cardiomegaly

Edema paru

LAB:

Ureum 48,1

Kreatinin: 1,23

A/

CHF NYHA III

Edema paru akut

CKD stg III e.c. PNC

HTN on treatment

R/

Diet rendah garam



Amlodipine 5mg 1-0-0

Fasorbid 10 1-1-1

Capriaton 100 1-0-0

Ambroxol 3x1

25/09/2010 S: R/

18

T: 140/90

N: 100 x/i

P: 20 x/i

S: 36,9 C

Sesak (-)

Nyeri dada (-)

Batuk (+) lendir (+) putih

BAB belum 5 hari

O:

DVS R+1 cm H20




A:


Edema paru akut


HTN on treatment

Diet rendah garam, rendah

purin, rendah protein 0,8

gr/hari




Fasorbid 10 1-1-1

Capriaton 25 1-0-0

Ambroxol 3x1

Laxadine syrup 3x 1C

14.00 LAB

Kalium: 2,6

R/

KCl 25 CC (1 flc) dalam NaCl

0,9 %: 10 tpm

26/09/2010

T: 120/70

N: 96 x/i

P: 22 x/i

S: 36,6 C

S:

Sesak napas(-)

Nyeri dada (-)

Batuk (+) lendir (+) putih

BAB belum 6 hari

O:

DVS R+1 cm H20



Edema dorsum pedis (+/+)↓↓↓

A:

R/



gr/hari



Amlodipine 1-0-0

Fasorbid 10 1-1-1

Capriaton 25 1-0-0

Ambroxol 3x1


19



Edema paru akut

Hipokalemia

27/09/2010

T: 130/70

N: 95 x/i

P: 22 x/i

S: 36,6 C

S:

Sesak (-)

Nyeri dada (-)

Batuk (+)↓, lendir (+) ↓

BAB belum 6 hari

Makanan habis 1 piring

O:

DVS R+1 cm H20

Rh -/-, wh -/-

Peristaltic (+) Normal

A:



Tunggu Jadwal Echocardiography

R/



gr/hari




Fasorbid 10 1-1-1

Capriaton 25 1-0-0

Ambroxol 3x1


28/10/2010

T: 120/70

N: 96 x/i

P: 22 x/i

S: 36,6 C

S:

Sesak (-)

Nyeri dada (-)

Batuk (+)↓, lendir (+) ↓

BAB belum 6 hari

Makanan habis 1 piring

O:

DVS R+1 cm H20

Rh -/-, wh -/-

R/


purin, diet protein 0,8

gr/hari



STOP


Furosemid tab 1-0-0

20

Peristaltic (+) Normal

A:



Pasien Pulang Paksa

Fasorbid 10 1-1-1

Capriaton 25 1-0-0

Ambroxol 3x1


RESUME21

Seorang laki-laki 53 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan dyspneu yang

dialami sejak ± 2 bulan yang lalu dan memberat ± 3 hari ini sebelum masuk rumah

sakit. dyspneu dirasakan tidak terus-menerus. Sesak dipengaruhi aktivitas biarpun

berjalan beberapa meter saja, tidak dipengaruhi cuaca dan pasien merasa lebih

nyaman tidur malam dengan memakai 2-3 susun bantal karena sesak. Chest pain (+),

kadang-kadang seperti tertusuk, tidak menjalar ke daerah lain. Batuk (+), dialami

bersamaan dengan sesak, lendir (+) warna putih, darah (-). edema perut dan kaki

dialami sejak ± 3 hari yang lalu, tidak nyeri, BAB : biasa, warna kunning, BAK :

lancar 3-5 kali/hari, warna kuning

Riwayat DM (-), dan HTN diketahui 2 bulan yang lalu, berobat tidak teratur.

Riwayat merokok (+) sejak 30 tahun yang lalu, jumlah1 bungkus/hari. Riwayat

minum OAT (-)

Pada pemeriksaan fisis didapatkan sakit sedang, gizi lebih, composmentis. Tekanan

darah : 180/80 mmH20, nadi (arteri radialis) : 96 x/menit, reguler Pernapasan : 28

x/menit, tipe thoracoabdominal, suhu axilla : 36,50C. Kepala, mata, telinga, hidung,

dan bibir dalam batas normal, sedangkan leher, DVS : R +3 cmH2O. Pada

pemeriksaan thoraks secara auskultasi didapatkan BP : vesikuler, BT : Rh : +/+ (basal

pulmo), Wh : (-/-). Pada pemeriksaan cor secara auskultasi didapatkan, batas kiri

paru ICS V linea axillaris anterior, bunyi jantung I/II murni reguler, sedangkan

abdomen dalam batas normal. Pemeriksaan genital, anus dan rectum tidak dilakukan

sementara pada ekstremitas diperoleh edema dorsum pedis. Hasil pemeriksaan

penunjang darah rutin Protein total 6,52 g/dl, Albumin 4,65 g/dl, SGPT 43 g/dl,

Ureum 48,1 mg/dl, Kreatinin : 1,23 mg/dl, Glukosa :135 mg/dl, RBC 4.36 X 103/mm 3, WBC 9.000, HCT36,9 %, MCV 95, MCHC 32, 6, PLT 242 x 103/mm 3, LYM:18,4

L, MON 12, 2 L, EOS:0,6 Foto thorax PA : kardiomegali dan kongesti liver. USG:

PNC bilateral dan liver congestive. EKG sinus Ritme 94 bpm, high lateral wall

ischemic

22

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang maka

pasien ini kami diagnosis CHF NYHA IV e.c Coronary Artery Disease.

23

BAB III

DISKUSI

Penegakan Diagnosis

Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan utama sesak napas. Sesak napas

mengindikasikan adanya penyakit mendasar berupa kelainan kardiovaskuler,

pulmoner ataupun neuromuskuler. Namun berdasarkan anamnesis, ditemukan bahwa

sesak napas yang dialami pasien berlangsung secara gradual sejak 2 bulan dan

memberat ± 3 hari SMRS. Diketahui pula bahwa sesak napas yang dialami bertambah

ketika pasien beraktivitas (dyspnea d’effort) tidak dipengaruhi cuaca, Pasien juga

sering terbangun tengah malam karena sesak napas ini (paroxysmal nocturnal

dyspne). Gejala tersebut di atas (PND) merupakan gejala khas kelainan jantung,

khususnya gagal jantung kongestif. Pemeriksaan fisis ditemukan batas jantung

melebar, ronkhi paru, edema kaki

Berdasarkan kriteria Framingham, diagnosis gagal jantung kongestif dapat

ditegakkan pada pasien di atas apabila terdapat paling sedikit 1 kriteri mayor dan 2

kriteria minor. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisis sudah bisa ditegakkan diagnosis

gagal jantung kongestif karena sudah ditemukan 3 kriteri mayor yaitu (PND),

kardiomegali, rokhi paru dan 2 kriteria minor dyspnea d’effort dan edema kaki.

Diagnosis gagal jantung kongestif semakin ditegakkan dengan hasil

pemeriksaan fisis dan penunjang Foto thorax PA berupa cardiomegaly dan edema

paru. EKG menunjukkan sinus Ritme 94 bpm, high lateral wall ischemic.

Untuk menentukan derajat beratnya suatu gagal jantung kongestif/congestive

heart failure (CHF) pada pasien di kasus dalam pengaruhnya terhadap aktivitas

dimana pasien sama sekali tidak bisa melakukan aktivitas apapun dan harus tirah

baring maka digunakan kriteria menurut The New York Heart Association (NYHA)

dan dari criteria tersebut pasien didiagnosa CHF NYHA IV. Pada EKG menunjukkan

24

sinus Ritme 94 bpm, high lateral wall ischemic. Sehingga penyebab gagal jantung

pada pasien adalah penyakit jantung koroner (CAD)

Pengobatan

Dalam terapi pada kasus di atas diperlukan beberapa jenis penanganan. Yang

pertama adalah penanganan secara umum untuk mengurangi gejala (penanganan

symtomatis) kemudian diikuti penanganan secara khusus terhadap penyebab dasar

yang menyebabkan gagal jantung (penanganan causatif), dalam hal ini Hypertensi

grade II yang lama.

Terapi utama gagal jantung, kita dapat berpatokan pada standar AHA/ACC

2005 (The 2005 American Heart Association/American College of Cardiology

Guidelines for The Evaluation ang Managemen of Chronic Hert Failure in The

Adult). Berdasarkan guidline tersebut, pasien ini dapat dikategorikan dalam gagal

jantung stage C karena mengalami serangan gagal jantung sebagai akibat strktural

pada jantung. Obat yang diberikan berupa ACE_Inhibitor, beta blocker dan digitalis.

Terapi pada pasien tersebut terdiri atas terapi farmakologis dan non-farmakologis:

1. Terapi Non-Farmakologis

- Oksigen 2 – 4 liter permenit untuk mempertahankan saturasi oksigen 95%-

98%.

- Diet rendah garam untuk retriksi Na* yang dikonsumsi.

2. Terapi Farmakologis

- Lasix (diuretik) IV dengan tujuan mengurangi kongestif secara cepat melalui

mekanisme penurunan preload.

- Farsorbid merupakan golongan nitrat. Golongan ini menimbulkan vasodilatasi

semua sistem cardiovaskuler. Dosis rendah obat ini menimbulkan venodilatasi

sehingga terjadi pengumpalan darah pada vena perifer yang menyebabkan

preload menurun. Dengan cara ini, golongan nitrat mengurangi kebutuhan

oksigen miokard menurun yang dapat mencegah bertambah luasnya daerah

iskemik di miokard sedangkan pada dosis tinggi, golongan obat ini 25

menyebabkan dilatasi dari arteriol perifer sehingga dapat juga menurunkan

afterload yang pada akhirnya mengurangi beban kerja jantung.

- Obat anti hipertensi. Pada pasien kasus di atas, pengobatan awal dengan

Angiotensin Converting Enzyme inhibitor yaitu captopril dengan dosis 6,25mg

1-0-1. Hal ini disebabkan oleh karena efek antihipertensifnya yang baik

dengan efek samping yang relative sangat panjang. Peneitian-penelitian

terakhir bahkan menunjukkan bahwa ACE-inhibitor ternyata tidak

mempengaruhi profil lipoprotein dan glukosa darah, cbahkan cenderung

meningkatkan kadar HDL dan menurunkan kolesterol total dan trigliserida.

ACE-inhibitor juga tidak mempunyai efek hemodinamik yang cukup efektif

baik pada hipertensif yang akut maupun kronis. Pada follow up pasien selama

di rumah sakit terjadi peningkatan kadar kreatinin yang cukup bermakna.

Sehingga obat antihipertensi yang diberikan diganti dengan golongan calcium

channel blocker yang relatif aman pada pasien hipertensi dengan ganggual

faal ginjal yaitu amlodipin 5mg 1-0-0.

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Gray, Huon H, dkk, Gagal Jantung; Penyakit Jantung Koroner

Elektrrofisiologi, Lecture Notes: Kardiologi, Edisi Keempat, Erlangga,

Jakarta, 2005, h81-97, 107-150, 169-170

2. Pangabean, Marlim, Gagal Jantung, Nasution, Sally Aman dan Ismail,

Dasman, Ilmu Penyakit Dalam Jilid III, Jakarta : Balai Penerbit FK-UI,

2006; 1503-1514.

3. Braunwald, Eugene, Heart Failure and Cor Pulmonale, Harisson Principle

16th, New York : Mc Graw Hill : 1367-1377

4. Jessup M.D, Marriel dan susan Bozena, M.D, Heart Failure, Review Article

in National England Jurnal Medicine 2003 ; 34 ; 2007-20018

5. Carol , Porth, adn Katrhyn J, Gaspard, Alternation in Cardiac function;

Heart Failure and Circulatory Shock, Essential of Pathophysiology,

Lippincott Williams and Wilkins, BkandCD-Room Edition,2003, h. 294-302,

320-330

6. Silbernagl, Stefan, and Florian Lang, Alih Bahasa setiawan, Iwan dan

Mochtar, Iqbal, Editor Edisi Bahasa Indonesia, Resmisari, Titiek dan Liena,

Jantung dan Sirkulasi, Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi, Jakarta:

EGC,2003, h.217-227

7. Hunt,et.al.2001. ACC/AHA Guidlines for Management and Evaluation of

Heart Failure in Adults. [Online] [Accessed : 2 oktober 2010]

http://www.acc.org/clinical/guidlines/failure/hf_index.htm

8. Sitompul, Barita, dan sugeng, J. Irawan, Gagal Jantung, Kusmana, Dede,

dan Hanafi, Mochtar, Patofisiologi Penyakit Jantung Koroner, Irmalita,

Infark Miokard, Editor Rilantono, Lily Ismudiati, dkk, Buku Ajar

Kardiologi, Jakarta: Gaya Baru, 1998, h.115-126, 159-165, 173-181

27

http://www.acc.org/clinical/guidlines/failure/hf_index.htm

bab ii chf

Documents