kks ilmu penyakit anak

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangApendiks disebut juga umbai cacing. Istilah usus buntu yang dikenal di masyarakat awam adalah kurang tepat karena usus buntu yang sebenarnya adalah saekum. Organ yang tidak diketahui fungsinya ini sering menimbulkan masalah kesehatan. Peradangan akut apendiks memerlukan tindakan bedah segera untukmenghindari komplikasi yang umumnya berbahaya. (1)Apendisitis merupakan peradangan dari apendiks vermiformis, yang lebih dikenal dengan sebutan infeksi usus buntu dan ini merupakan penyakit yang sering dijumpai. Meskipun sebagian besar pasien dengan apendisitis akut dapat dengan mudah didiagnosis tetapi tanda dan gejalanya cukup bervariasi, sehingga diagnosis secara klinis dapat menjadi sulit ditegakkan, untuk itu dokter harus mempunyai pengetahuan yang baik untuk mengenal apendisitis. (1)Pada apendisitis tidak mungkin dapat ditemukan satu galala klinis yang tidak dapat ditentukan oleh satu test khusus untuk mendiagnosanya secara tepat. Pada beberapa kasus apendisitis dapat sembuh tanpa pengobatan, tapi banyak juga yang memerlukan laparotomi. Apendisitis akut dapat menyebabkan kamatian karena peritonitis dan syok. Apendisitis merupakan penyebab tersering dari nyeri abdomen yangprogresif dan menetap pada semua golongan umur, kegagalan menegakkan diagnosa dan keterlambatan penatalaksanaannya akan menyebabkan peningakatan morbiditas dan mortalitas.(1)Pada masyarakat dengan kebiasaan diet tinggi serat, apendisitis jarang terjadi, dikarenakan serat akan menurunkan viskositas feses, mempersingkat waktu transit feses dan menghambat pembentukan fekalit. Fekalit dapat menyababkan obstruksi pada lumen apendiks. Kejadian apendisitis dapatberkurang karena kebiasaan diet tinggi serat dan kebiasaan menggunakan toiletjongkok bila dibandingkan dengan toilet duduk. (1)

1.2 Tujuan a. Tujuan UmumUntuk melengkapi persyaratan tugas kepanitraan klinik stase Anak Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang Lubuk Pakam.b. Tujuan KhususMemberikan penjelasan tentang pengertian sampai penanganan dari Apendisitis.

BAB IISTATUS ORANG SAKIT

2.1. ANAMNESA PRIBADI OS:Nama: MaulanaUmur: 9 tahun Jenis kelamin: Laki-lakiAgama: Islam Suku: Jawa Alamat: Jl.Medan Lubuk PakamTanggal masuk: 18 Januari 2014BB Masuk: 27 Kg2.2. ANANMESA ORANG TUA OS:AyahIbu

Nama Abdul HanifMisyati

Umur42 tahun40 tahun

Perkawinan ke- 11

Pekerjaan PNSIRT

Penyakit--

Pendidikan S1SMA

Alamat Jl. Medan Lubuk PakamJl. Medan Lubuk Pakam

2.3. RIWAYAT KELAHIRAN OS:Tanggal lahir: 25 November 2004Cara lahir: PSPTempat lahir: Rumah Sakit Ditolong oleh: Bidan BB lahir: 3100 gramPB lahir: 51 cm

2.4. ANAMNESA MAKANAN:0 4 bulan: ASI + susu formula5 6 bulan: ASI + susu formula 7 12 bulan: ASI + susu formula + Bubur + Buah-buahan1 tahun sekarang: Susu Formula + Nasi

2.5. RIWAYAT IMUNISASI:BCG: 1 xDPT: 5 xCampak: 2 xPolio : 5 xHepatitis B: 3 xKesan: Lengkap

2.6. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU OS:-2.7. KETERANGAN MENGENAI SAUDARA OS:Anak tunggal 2.8. ANAMNESA PENYAKIT OS:Keluhan utama: sakit perut kanan bawah Telaah: sakit perut kanan bawah sudah dialami os 1 minggu, sakit hilang timbul, awalnya sakit pada daerah ulu hati kemudian sekarang sakit pada bagian perut kanan bawah dan terasa semakin sakit bila batuk dan bila daerah tersebut ditekan. Demam sudah 1 minggu, os tidah suka makan sayuran, nafsu makan menurun, mual (+), BAB (-) sudah 2 hari.

2.9. PEMERIKSAAN FISIK:1. Status presentKeadaan Umum: lemas Sensorium: compos mentis Heart Rate: 100 x/iRespiratory Rate: 20 x/iTemperatur: 38,5CBerat Badan : 27 kg1. Status lokalisata a. Kepala Rambut: hitam, lurus, Mata: anemis (-), ikterus (-)Hidung: dalam batas nornalTelinga: dalam batas normalMulut: dalam batas normalb. LeherPembesaran kelenjar getah bening (-)c. ThoraxInspeksi: simetris fusiformis, retraksi dinding dada (-), Palpasi: stem fremitus kiri = kananPerkusi: sonor kedua lapang paruAuskultasi: vesikuler kedua lapang paru d. AbdomenInspeksi: simetris, pembesaran (-)Palpasi: psoas sign (+)Perkusi: timpani Auskultasi: peristaltik (+)e. Ekstremitas Superior: Dalam Batas NormalInferior: Dalam Batas Normal

f. Genitalia Laki-laki , Dalam Batas Normal

2.10. PEMERIKSAAN PENUNJANG:1. Darah Tanggal : 18 januari 2014 WBC: 15,6 x 10 /uL HGB: 12,6 g/dL RBC: 4, 66 x 106 /uL HCT: 35,6 % PLT: 320 x 10 /uL LED: 25 mm/jam Bt/Ct: 4/9

1. Faces -1. Urine -1. Pemeriksaan radiologi 3. Foto thorax (18 Januari 2014) : Cor dan pulmo clear3. Foto polos abdomen (20 Januari 2014) : ileus local

2.11. RESUME: Os datang ke RSUD Deli Serdang Lubuk Pakam dengan keluhan sakit perut kanan bawah sudah dialami os 1 minggu, sakit hilang timbul, awalnya sakit pada daerah ulu hati kemudian sekarang sakit pada bagian perut kanan bawah dan terasa semakin sakit bila batuk dan bila daerah tersebut ditekan. Demam sudah 1 minggu, os tidah suka makan sayuran, nafsu makan menurun, mual (+), BAB (-) sudah 2 hari.

Pada pemerikdaan fisik abdomen didapat Inspeksi: simetris, Palpasi: psoas sign (+), defans muscular (+) Perkusi: timpani Auskultasi: peristaltik (+) Pada pemeriksaan laoratorium pada tanggal 18 januari 2014 didapat WBC: 15,6 x 10 /uL, HGB: 12,6 g/dL, LED 25mm/jam. Dan pada memeriksaan foto polos abdomen pada tanggal 20 Januari 2014 terlihat ileus local.

2.12. DIAGNOSA BANDING:1. Appendisitis Akut1. Dyspepsia 1. Gastroenteritis 1. Typhoid fever

2.13. DIAGNOSA KERJA:Apendisitis akut 2.14. PENATALAKSANAAN: IFVD Ringer laktat 30 gtt/i (mikro) Ij. Ceftriaxone 1gr/12jam / IV Ij. Ranitidin 25mg/8jam/ IV Ij. Novalgin 250mg/8jam/IV Ij. Metronidazole 150mg/8jam/IV Apendiktomi 2.15. PROGNOSA: Prognosis dari kasus ini quo ad vitam dan quo ad functionam nya bonam karena diagnosis apendisitis akut segera ditegakkan dan segera dilakukan apendiktomi.

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

3.1. AnatomiAppendiks merupakan suatu organ limfoid seperti tonsil, payer patch (analog dengan Bursa Fabricus) membentuk produk immunoglobulin, berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm (kisaran 3-15 cm) dengan diameter 0,5-1 cm, dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar dibagian distal.(2) Apendiks vermiformis disangga oleh mesoapendiks (mesenteriolum) yang bergabung dengan mesenterium usus halus pada daerah ileum terminale. Mesenteriolum berisi a. Apendikularis (cabang a.ileocolica). Orificiumnya terletak 2,5 cm dari katup ileocecal. Mesoapendiknya merupakan jaringan lemak yang mempunyai pembuluh appendiceal dan terkadang juga memiliki limfonodi kecil. (3)Struktur apendiks mirip dengan usus mempunyai 4 lapisan yaitu mukosa, submukosa, muskularis eksterna/propria (otot longitudinal dan sirkuler) dan serosa. Apendiks mungkin tidak terlihat karena adanya membran Jackson yang merupakan lapisan peritoneum yang menyebar dari bagian lateral abdomen ke ileum terminal, menutup caecum dan appendiks. Lapisan submukosa terdiri dari jaringan ikat kendor dan jaringan elastic membentuk jaringan saraf, pembuluh darah dan lymphe. Antara Mukosa dan submukosa terdapat lymphonodes. Mukosa terdiri dari satu lapis collumnar epithelium dan terdiri dari kantong yang disebut crypta lieberkuhn. Dinding dalam sama dan berhubungan dengan sekum (inner circular layer). Dinding luar (outer longitudinal muscle) dilapisi oleh pertemuan ketiga taenia colli pada pertemuan caecum dan apendiks. Taenia anterior digunakan sebagai pegangan untuk mencari apendiks.(4)Appendiks pertama kali tampak saat perkembangan embriologi minggu ke-8 yaitu bagian ujung dari protuberans sekum. Pada saat antenatal dan postnatal, pertumbuhan dari sekum yang berlebih akan menjadi apendiks, yang akan berpindah dari medial menuju katup ileosekal.(3)Pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit kearah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden apendisitis pada usia itu. Pada 65 % kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan apendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnya. Pada kasus selebihnya, apediks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, di belakang kolon asendens, atau ditepi lateral kolon asendens. Gejala klinis apendisitis ditentukan oleh letak apendiks.(2)Appendiks terletak di ileocaecum, pertemuan di 3 tinea (Tinea libera, tinea colica, dan tinea omentum). Memiliki beberapa jenis posisi yaitu: Retrocaecal Pelvic Patileal Paracaecal subcaecal preleal

Gambar 1 : jenis posisi apendiks Vaskularisasi dari appendiks: a. Appendicularis, cabang dari a. Iliocaecalis, cabang dari A. Mesentrika superior. Inervasinya simpatis berasa dari N. Thoracalis, sedangkan parasimpatis : N. Vagus. Apendiks memiliki topografi yaitu pangkal appendiks terletak pada titik Mc Burney.Garis Monroe : Garis antara umbilicus dengan SIAS dekstraTitik Mc Burney : 1/3 bagian dari SIAS dekstra pada garis MonroeTitik Lanz : 1/6 bagian dari SIAS dekstra pada garis antara IAS dekstra dan SIAS sinistraGaris Munro : Pertemuan antara garis Monroe dengan garis pertengahan SIAS dekstra dengan simfisis. (3)

Gambar 2: Anatomi Apendiks

Gambar 3 : posisi apendiks

Gambar 4 : posisi apendiks Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti a.mesenterika superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n.torakalis X. Oleh karena itu, nyeri visceral pada apendisitis bermula disekitar umbilikus. Pendarahan apendiks berasal dari a. apendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena trombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangrene.(2)

3.2. Fisiologi Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada patogenesis apendisitis.(2)Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut associated Lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA. Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi system imun tubuh karena jumlah jaringan limfe disini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan diseluruh tubuh.(2)Jaringan lymphoid pertama kali muncul pada apendiks sekitar 2 minggu setelah lahir. Jumlahnya meningkat selama pubertas, dan menetap saat dewasa dan kemudian berkurang mengikuti umur. Setelah usia 60 tahun, tidak ada jaringan lymphoid lagi di apendiks dan terjadi penghancuran lumen apendiks komplit.(3)3.3. Definisi Apendisitis adalah peradangan dari apendiks vermiformis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Penyakit ini dapat mengenai semua umur baik laki-laki maupun perempuan, tetapi lebih sering menyerang laki-laki berusia antara 10-30 tahun.(5)

3.4. Epidemiologi Terdapat sekitar 250.000 kasus appendicitis yang terjadi di Amerika Serikat setiap tahunnya dan terutama terjadi pada anak usia 6-10 tahun. Appendisitis lebihbanyak terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan dengan perbandingan 3:2. Bangsa Caucasia lebih sering terkena dibandingkan dengan kelompok ras lainnya. Appendisitis akut lebih sering terjadi selama musim panas. Insidensi Appendisitis acuta di negara maju lebih tinggi daripada di negaraberkembang, tetapi beberapa tahun terakhir angka kejadiannya menurun secarabermakna. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari.(7)3.5. Etiologi Penyumbatan lumen apendiks disebabkan oleh hyperplasia folikel limfoid, fekalit, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya,cacing usus atau neoplasma. Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis ialah erosi mukosa apendiks karena parasit seperti E. Histolityca.(4) Bakteri penyebab apendisitis merupakan bakteri yang normal ada pada usus. Bakteri yang paling sering ditemukan yaitu Bacteroides fragilis, bakteri anaerob, gram negatif dan Escherichia coli, bakteri gram negatif, facultative anaerob. Sedangkan bakteri lainnya yaitu: Peptostreptococcus, Pseudomonas, Klebsiela, dan Klostridium, Lactobacillus, dan B.splanchnicus. Obstruksi lumen merupakan faktor predominan penyebab apendisitis akut.(8)Penyebab sumbatan 35% disebabkan karena 60% adalah hyperplasia kelenjar getah bening dan 1% oleh striktur 4% oleh benda asing (termasuk cacing) fekalith lumen yang bisa disebabkan karsinoma.(6)

3.6. Gejala dan Tanda Appendisitis akut mempunyai gejala klinis yang banyak sekali dan menyerupai penyakit lain. Pada bebrapa kasus appendiks tidak mempunyai tanda utama, gejala, maupun tes diagnostik yang akurat. (1)

Gambaran klinis appendicitis akut1. Tanda awal nyeri mulai di epigastrium atau region umbilicus disertai mual dan anorexia. Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5C - 38,5 C. Bila suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi.2. Nyeri berpindah ke perut kanan bawah dan menunjukkan tanda rangsangan peritoneum lokal di titik Mc Burney nyeri tekan nyeri lepas defans muskuler3. Nyeri rangsangan peritoneum tak langsung nyeri kanan bawah pada tekanan kiri (Rovsings Sign) nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumbergs Sign) nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti nafas dalam berjalan batuk atau mengedan. (2)

Gejala apendisitis akut pada anak tidak spesifik. Gejala awalnya sering hanya rewel dan tidak mau makan. Anak biasanya tidak bisa melukiskan rasa nyerinya. Dalam beberapa jam kemudian akan timbul muntah-muntah dan anak menjadi lemah dan letargi. Karena gejala yang tidak khas tadi, sering apendisitis diketahui setelah perforasi. Pada bayi, 80-90% apendisitis baru diketahui setelah terjadi perforasi.(2)

Pada beberapa keadaan, apendisitis agak sulit didiagnosis sehingga tidak ditangani pada waktunya dan terjadi komplikasi. Misalnya, pada orang berusia lanjut yang gejalanya sering samar-samar saja sehingga lebih dari separuh penderita baru dapat didiagnosis setelah perforasi.(2)

Appendiks yang terletak retrosekal akan menyebabkan nyeri peda daerah sisi dan nyeri punggung, sedangkan appendiks yang terletak pelvic akan menyebabkan nyeri pada suprapubis, serta yang terletak retroileal dapat menyebabkan nyeri pada daerah testis. Bila terjadi peritonitis, dapat ditemukan nyeri tekan yang difus, defence muskuler, bising usus yang menurun atau hilang pada distensi abdomen. (1)

Pada kehamilan, keluhan utama apendisitis adalah nyeri perut, mual dan muntah. Yang perlu diperhatikan adalah, pada kehamilan trimester pertama sering juga terjadi mual dan muntah. Pada kehamilan lanjut, sekum dan apendiks terdorong ke kraniolateral sehingga keluhan tidak dirasakan diperu kanan bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan. (2)

3.7. Patofisiologi Pada dasarnya appendicitis akut adalah suatu proses penyumbatan yang mengakibatkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama mucus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium. (2)Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri di daerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut. (5)

Setelah mukosa terkena kemudian serosa juga terinvasi sehingga akan merangsang peritoneum parietale maka timbul nyeri somatic yang khas yaitu di sisi kanan bawah (titik Mc Burney). Titik Mc Burney terletak pada 1/3 lateral garis yang menghubungkan SIAS dan umbilicus.(6)

Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan gangren. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi.(5)

Bila semua proses di atas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak ke arah apendiks sehingga melokalisasi daerah inflamasi dengan mengelompok dan membentuk suatu infiltrate apendiks dan disebut proses walling off. Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang.(6)Pada orang tua kemungkinan terjadi perforasi lebih besar karena daya tahan tubuh sudah lemah dan telah ada gangguan pembuluh darah. Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi.(5)

3.8. Pemeriksaan fisik A. Pemeriksaan Fisik1. Inspeksi Tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada masaa atau abses periapendikuler. Tampak perut kanan bawah tertinggal pada pernafasan2. Palpasi Uji PsoasDilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila apendiks yang meradang menepel di m. poas mayor, tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri.

Gambar 5: Pemeriksaan Psoas sign Uji ObturatorDigunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan m. obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil. Gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang akan menimbulkan nyeri pada apendisitis pelvika. (2)Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks. . (2)

Gambar 6: Pemeriksaan Obturator sign.(1)

Rovsings Sign :Dengan cara penekanan pada kuadran kiri bawah menyebabkan refleks nyeri pada daerah kuadran kanan bawah.(1)Gambar 7: Pemeriksaan Rovsings sign Defens musculerRangsangan m.rektus abdominis. Defence muscular adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietal.(6)

3. Perkusi Terdapat nyeri ketok, pekak hati (jika terjadi peritonotis pekak hati ini hilang karena bocoran usus karena udara bocor).(1)

4. Auskultasi Sering normal Peristaltic dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata pada keadaan lanjut Bising usus tidak ada (karena peritonitis). (2)

5. Rectal Toucher Tonus musculus sfingter ani baik Ampula kolaps Nyeri tekan pada daerah jam 09.00-12.00 Terdapat massa yang menekan rectum (jika ada abses). Pada apendisitis pelvika tanda perut sering meragukan maka kunci diagnosis dalah nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur. (2)

Gambar 8: Pemeriksaan Rectal Toucher(1)

6. Alvarado ScoreDigunakan untuk menegakkan diagnosis sebagai appendisitis akut atau bukan, menjadi 3 symptom, 3 sign dan 2 laboratorium Alvarado Score:ManifestasiSkor

Gejala Adanya migrasi nyeri 1

Anoreksia 1

Mual/muntah 1

Tanda Nyeri RLQ2

Febris 1

Nyeri lepas 1

LaboratoriumLeukositosis 2

Shif to the left1

Total10

Keterangan:0-4: kemungkinan Appendicitis kecil5-6: bukan diagnosis Appendicitis7-8: kemungkinan besar Appendicitis9-10: hampir pasti menderita AppendicitisBila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6 maka tindakan bedah sebaiknya dilakukan.(6)

3.9. Pemeriksaan penunjang 1. Laboratoriuma. Pemeriksaan darah leukositosis pada kebanyakan kasus appendisitis akut terutama pada kasus dengan komplikasi. pada appendicular infiltrat, LED akan meningkatb. Pemeriksaan urin untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendicitis.(2)

2. Radiologisa. Foto polos abdomenDapat membantu dalam mendiagnosis appendicitis akut, tetapi gambaran radiologis yang didapatkan kadang tidak spesifik dan harus diinterpretasikan dengan baik. (1)Beberapa petunjuk dalam menilai foto polos abdomen , menurut Brooksdan Killen (1965) :1. Adanya fluid level yang terlokalisir dalam sekum dan ileumterminal, menandakan suatu inflamasi lokal pada abdomen kananbawah2. Ileus yang terlokalisir dengan gas didalam saekum, kolon ascenden dan ileum terminal.3. Garis panggul kanan yang tidak jelas (kabur), dimana garis radioluscen timbul akibat adanya lemak diantara peritoneum dan m.tranversus abdominis.4. Bertambahnya densitas jaringan lunak pada kuadran kanan bawah.5. Adanya fekalit pada fossa iliaka kanan.6. Bayangan psoas yang tidak jelas (kabur) pada sisi kanan.7. Terisinya appendiks oleh gas8. Adanya bayangan udara bebas intraperitoneum.9. Adanya deformitas bayangan gas sekum karena berdekatan dengan massa yang meradang (hal ini sulit untuk diinterpretasikan, karena mungkin terganggu oleh gas sekal dari cairan intraluminal atau feses. (1)

Pada appendicitis akut yang terjadi lambat dan telah terjadi komplikasi (misalnya peritonitis) tampak: Scoliosis ke kanan Psoas shadow tak tampak Bayangan gas usus kanan bawah tidak tampak Garis retroperitoneal fat sisi kanan tubuh tak tampak 5% dari penderita menunjukkan fecalith radio-opak Appendicogram hasil positif bila : non filling, partial filling, mouse tail, cut off. (6)

b. USGBila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan USG, terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan USG dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya. (7)

c. Barium enemaYaitu suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke colon melalui anus. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-komplikasi dari appendicitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan diagnosis banding. Foto barium enema yang dilakukan perlahan pada appendicitis akut memperlihatkan tidak adanya pengisian apendiks dan efek massa pada tepi medial serta inferior dari seccum; pengisisan lengkap dari apendiks menyingkirkan appendicitis. (4) d. LaparoscopiYaitu suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang dimasukkan dalam abdomen, appendix dapat divisualisasikan secara langsung.Tehnik ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Bila pada saat melakukan tindakan ini didapatkan peradangan pada appendix maka pada saat itu juga dapat langsung dilakukan pengangkatan appendix.(2)

3.10. Diagnosa banding 1. Gastroenteritis akutAdalah kelainan yang sering dikacaukan dengan apendisitis. Pada kelainan ini muntah dan diare lebih sering. Demam dan lekosit akan meningkat jelas dan tidak sesuai dengan nyeri perut yang timbul. Lokasi nyeri tidak jelas dan berpindah-pindah. Hiperperistaltik merupakan gejala yang khas. Gastroenteritis biasanya berlangsung akut, suatu observasi berkala akan dapat menegakkan diagnosis.2. Adenitis MesenteriumPenyakit ini juga dapat menunjukkan gejala dan tanda yang identik dengan apendisitis. Penyakit ini lebih sering pada anak-anak, biasanya didahului infeksi saluran nafas. Lokasi nyeri diperut kanan bawah konstan dan menetap.(3)

3. Urolitiasis pielium/ureter kananBatu ureter atau batu ginjal kanan. Adanya riwayat kolik daripinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Disertai nyeri saat BAK bila batu ureter terdapat didistal ureter. Eritrosituria sering ditemukan. Foto perut polos atauurografi intravena dapat meyakinkan penyakit tersebut. Pielonefritis sering disertai dengan demam tinggi, menggigil, nyeri kostovertebral disebelah kanan, dan piuria.(1)

4. Demam DengueDemam Dengue dapat dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis. Di sini didapatkan hasil tes positif untuk Rumple Leede, trombositopenia, dan hematokrit yang meningkat. (1)

3.11. Penatalaksanaan1. Sebelum operasia. ObservasiDalam 8-12 jam setelah timbulnya keluhan, tanda dan gejala apendisitis seringkali masih belum jelas. Dalam keadaan ini observasi ketat perlu dilakukan. Pasien diminta melakukan tirah baring dan dipuasakan. Laktasif tidak boleh diberikan bila dicurigai adanya apendisitis ataupun bentuk peritonitis lainnya. Pemeriksaan abdomen dan rectal serta pemeriksaan darah (lekosit dan hitung jenis) diulang secara periodic. Foto abdomen dan toraks tegak dilakukan untuk mencari kemungkinan adanya penyulit lain. Pada kebanyakan kasus, diagnosis ditegakkan dengan lokalisasi nyeri di daerah kanan bawah dalam 12 jam setelah timbulnya keluhan.

b. Antibiotik.Pada apendisitis tanpa komplikasi biasanya tidak perlu diberikan antibiotic, kecuali pada apendisitis gangrenosa atau apendisitis perforate. Penundaan tindak bedah sambil memberikan antibiotic dapat mengakibatkan abses atau perforasi.

2. Operasi Appendiktomi cito (appendicitis akut, abses, dan perforasi) Appendiktomi elektif (appendisitis kronis) Konservatif kemudian operasi elektif (appendisitis infiltrat)Operasi Appendisitis akut disebut : A. ChaudOperasi Appendisitis kronis disebut : A. Froid

3. PascaoperasiPerlu dilakukan observasi tanda-tanda vital untuk mengetahui terjadinya pendarahan di dalam, syok, hipertermia, atau gangguan pernafasan. Angkat sonde lambung bila pasien telah sadar, sehingga aspirasi cairan lambung dapat dicegah. Baringkan pasien dalam posii Fowler. Pasien dikatakan baik bila dalam 12 jam tidak terjadi gangguan. Selama itu pasien dipuasakan. Bila tindakan operasi lebih besar, misalnya pada perforasi atau peritonitis umum, puasa diteruskan sampai fungsi usus kembali normal. (1)

Satu hari pasca operasi pasien dianjurkan untuk duduk tegak di tempat tidur selama 2x 30 menit. Pada hari kedua pasien dapat berdiri dan duduk di luar kamar. Hari ke tujuh jahitan dapat diangkat dan pasien diperbolehkan pulang.(1) 3.12. Komplikasi Komplikasi yang mungkin timbul adalah peritonitis, abses subfrenikus, infiltrat dan fokal sepsis intraabdominal lain.(1)3.13. Prognosis Mortalitas adalah 0.1% jika appendicitis akut tidak pecah dan 15% jika pecah pada orangtua. Kematian biasanya berasal dari sepsis, emboli paru atau aspirasi; prognosis membaik dengan diagnosis dini sebelum rupture dan antibiotic yang lebih baik.(3)

Morbiditas meningkat dengan rupture dan usia tua. Komplikasi dini adalah sepsis. Infeksi luka membutuhkan pembukaan kembali insisi kulit yang merupakan predisposisi terjadinya robekan. Abses intra abdomen dapat terjadi dari kontaminasi peritonealis setelah gangren dan perforasi. Fistula fekalis timbul dari nekrosis suatu bagian dari seccum oleh abses atau kontriksi dari jahitan kantong. Obstruksi usus dapat terjadi dengan abses lokulasi dan pembentukan adhesi. Komplikasi lanjut meliputi pembentukan adhesi dengan obstruksi mekanis dan hernia.(4)Dengan diagnosis yang akurat serta pembedahan, tingkat mortalitas dan morbiditas penyakit ini sangat kecil. Keterlambatan diagnosis akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas bila terjadi komplikasi. Serangan berulang dapat terjadi bila apendiks tidak diangkat. Terminologi apendisitis kronis sebenarnya tidak ada. (3)

BAB IIIANALISA DATA

Pasien didiagnosis apendisitis akut berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium. Dari anamnesis didapatkan keluhan berupa nyeri 1 minggu perut kanan bawah sebelum masuk rumah sakit, sebelumnya nyeri dirasakan di ulu hati disertai mual dan konstipasi. Hal ini sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa gejala klasik appendisitis adalah nyeri samar (nyeri tumpul) di daerah epigastrium di sekitar umbilikus. Nyeri ini dirasakan di sekitar umbilikus atau periumbilikus karena persarafan appendix berasal dari thorakal X yang lokasinya di sekitar umbilikus atau periumbilikus. Maka nyeri pada umbilikus atau periumbilikus merupakan suatu reffered pain. Kemudian dalam beberapa jam, nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah, ke titik Mc Burney. Dititik ini nyeri terasa lebih tajam dan jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Nyeri bertambah jika pasien mengalami batuk. Hal ini menunjukkan telah terjadi inflamasi pada peritoneun parietal. Keluhan lain yang ditemukan adalah adanya rasa mual. Menurut literatur, keluhan mual ditemukan sekitar 75% dari pasien yang menderita appendisitis. Pasien appendisitis dapat mengeluhkan konstipasi atau diare. Dari autoanamnesa kepada ibunya, pasien tidak mau makan sayur dan hal ini merupakan salah satu penyebab apendisitis, dengan diet yang rendah serat ini mengakibatkan singkatnya waktu transit feses dan menghambat pembentukan fekalit. Fekalit dapat menyababkan obstruksi pada lumen apendiks.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan berupa demam yaitu 38,8 C , nyeri tekan dan nyeri lepas pada titik Mc Burney, psoas sign (+), obturator sign (+). Demam yang terjadi disebabkan karena peradangan pada appendix. Nyeri tekan dan lepas pada titik Mc Burney merupakan salah satu kunci diagnosis apendisitis akut. Pasien pada kasus ini berbaring dengan posisi kaki kanan fleksi pada sendi lutut, hal ini sesuai dengan teori dimana tanda yang didapat pada pemeriksaan fisik adalah sikap penderita yang datang dengan posisi membungkuk dan bila berbaring kaki kanan sedikit ditekuk. Pemeriksaan psoas dan obturator dilakukan untuk mengetahui letak appendix yang meradang. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan otot psoas dengan cara hiperekstensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila appendix yang meradang menempel di musculus Psoas mayor maka tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri. Sedangkan uji obturator dilakukan dengan cara gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang. Bila appendix yang meradang kontak dengan musculus Obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil, maka tindakan ini akan menimbulkan nyeri.Dari hasil laboratorium didapat leukositosis yaitu leukosit 15,6 x 10 /uL yang ini menandakan adanya suatu infeksi. Dan dari hasil foto abdoment didapatkan illeus lokal yang menyatakan Ileus yang terlokalisir dengan gas didalam sekum, kolon ascenden dan ileum terminal dan ini merupakan salah satu gambaran yang didapat dari hasil foto abdoment dengan apendisistis.Diagosisi banding gastroenteritis dapat disingkirkan karena pada kelainan ini muntah dan diare lebih sering. Demam dan lekosit akan meningkat jelas dan tidak sesuai dengan nyeri perut yang timbul. Lokasi nyeri tidak jelas dan berpindah-pindah. Sedangkan pada pasien ini muntah tidak ditemukan dan nyeri perut jelas letaknya yaitu di perut kanan bawah. Dan diagnosis batu ureter dapat disingkirkan karena pada batu ureter didapat nyeri BAK jika batu berasa di distal ureter, sedangkan pada kasus ini pasien tidak merasakan nyeri saat BAK.

Dan berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium yang disesuaikan dengan Alvarado Score, maka didapat:ManifestasiSkor

Gejala Adanya migrasi nyeri 1

Anoreksia 1

Mual/muntah 1

Tanda Nyeri RLQ2

Febris 1

Nyeri lepas 1

LaboratoriumLeukositosis 2

Shif to the left1

Total10

Berdasarkan rujukan Alvarado Score bila skor 9-10 maka hampir pasti menderita Appendicitis. Maka dapat disimpulkan bahwa diagnosa kasus ini adalah apendisitis.Penatalaksanaan pada pasien adalah dilakukan apendektomi. Hal ini sesuai dengan teori yang mana bila diagnosis positif apendisitis akut, maka tindakan yang paling tepat adalah segera dilakukan appendektomi. Prognosis dari kasus ini quo ad vitam dan quo ad functionam nya bonam . Setelah dilakukan appendiktomi pasien dianjurkan untuk makan makanan yang berserat seperti sayur-sayuran dan buah buahan agar proses pencernaannya berjalan lancar..

1