BAB II

A. KONSEP DASAR PERSALINAN

1. Pengetian Persalinan

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin+uri), yang dapat

hidup di dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain. (91 rustam)

Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang

cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran placenta dan selaput janin

dari tubuh ibu. (221, fakultas kedokteran pdajajaran bandung)

Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologis yang normal. Kelahiran

seorang bayi juga merupakan peristiwa sosial yang ibu dan keluarga menantikannya selama 9

bulan. Ketika persalinan dimulai, peranan ibu adalah melahirkan bayinya. Peran petugas

kesehatan adalah memantau persalinan untuk mendeteksi dini adanya komplikasi di samping

itu bersama keluarga memberikan bantuan dan dukungan pada ibu bersalin (Saifuddin,

2006 :1ai yeyeh

Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup

bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung

tidak lebih dari18 jam tanpa komplikasi baik bagi ibu maupun janin (Sarwono, 2002: 1 ai

yeyeh

Persalinan normal adalah proses pengeluaran hasil monsepsi yang dapat hidup dari

dalam uterus melalui vagina ke dunia luar dengan presentaasi belakang kepala tanpa

memakai alat-alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya

berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam (Prawirohardjo, 1997, hal 180, 1 ai yeyeh

Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar ari uterus

ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan

(setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinandimulai (inpartu) sejak uterus

berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks(membuka dan menipis) dan berakhir

dengan lahirnya plasenta secara lengka. Ibu beluminpartu jika kontraksi uterus tidak

mengakibatkan perubahan serviks (JNPK-KR,2007 :2 ai yeyeh)

Sedangkan menurut WHO persalinan normal adalah persalinan yang dimulai secara

spontan (dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir), beresiko rendah pada usia

kehamilan 37-42 minggu setelah persalinan ibu maupun bayi berada dalam kondisi baik,

persalinan normal disebut juga partus spontan adalah proses lahirnya bayi pada letakbelakang

kepala dengan tenaga ibu itu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi

yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam.

2. Sebab-sebab yang menimbulkan persalinan

Apa yang menyebabkan terjadinya persalinan belum diketahui benar, yang ada

hanyalah merupakan teori-teori yang kompleks antara lain dikemukakan faktor-faktor

humoral, struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf, dan nutrisi

(1) Teori penurunan hormon : 1-2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan

kadar hormon estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai pemenang

otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah

sehingga timbul his bila kadar progesteron turun.

(2) Teori plasenta menjadi tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan

progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan

menimbulkan kontraksi rahim.

(3) Teori distensi rahim : rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan

iskemia otot-otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenter.

(4) Teori iritasi mekanik : di belakang serviks terlrtak gaglion servikale (fleksus

Frankenhauser). Bila gaglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin,

akan timbul kontraksi uterus.

(5) Induksi partus (induction of labour). Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan:

Gagang laminaria: beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis

servikalis dengan tujuan merangsang pleksus Frankenhauser

Amniotomi: pemecahan ketuban

Oksitosin drips: pemberian oksitosin mneurut tetesan per infus. (mochtar:

92-93)

3. Tanda-tanda permulaan persalinan

Sebelum terjadi persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita

memasuki “bulannya” atau “minggunya” atau “harinya” yang disebut kala pend

persalinanhuluan (prepatory stage of labor) . Ini memberikan tanda-tanda sebagai berikut :

(1) Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas

panggul terutama pada primigravida. Paada multipara tidak begitu kentara.

(2) Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.

(3) Perasaan sering-sering atau susah kencing (polakisura) karena kandung kemih

tertekan oleh bagian terbawah janin.

(4) Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah

dari uterus, kadang-kadang disebut “false labor pains”.

(5) Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa

bercampur darah (bloody show).

Tanda-tanda in-partu

(1) Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering, dan teratur.

(2) Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-robekan

kecil pada serviks.

(3) Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.

(4) Pada pemeriksaan dalam: serviksmendatar dan pembukaan telah ada.

Seperti telah dikemukakan terdahulu , faktor-faktor yang berperan dalam persalinan

adalah :

(1) Kekuatan mendorong janin keluar (power)

His (kontraksi uterus)

Kontraksi otot-otot dinding perut

Kontraksi diafragma

Dan ligamentum action terutama lig.rotundum.

(2) Faktor janin

(3) Faktor jalan lahir

Pada waktu partus akan terjadi perubahan-perubahan pada uterus, serviks, vagina dan

dasar panggul. (Mochtar: 93)

4. Tahapan Persalinan

Persalinan dibagi 4 tahap. Padakala 1 serviks membuka dari 0 sampai 10 cm. Kala I

dikatakan juga kala pembukaan. Kala I disebut juga dengan kala pengeluaran, oleh karena

kekuatan his dan kekuatan mengedan, janin di dorong keluar sampai lahir. Dalam kala II atau

disebut juga kala urie, plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. Kala IV mulai dari

lahirnya plasenta sampai 2 jam kemudian. Dalam kala tersebut diobservasi apakah terjadi

perdarahan post partum.

a. Persalinan kala I

Persalinan kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol

sampai pembukaan lengkap. Pada permulaan his kala pembukaan berlangsung tidak begitu

kuat sehingga ibu/wanita masih dapat berjalan-jalan. Klinis dapat dinyatakan mulai terjadi

partus jika timbul his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody

show). Lendir yang bersemu darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis karena serviks

mulai membuka atau mendatar. Sedangkan darah berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler

yang berada disekitar kanalis servikalis tersebut pecah karena pergeseran-pergeseran ketika

serviks membuka.(sumarah : 9)

Pada kala I persalinan dimulainya proses persalinan yang ditandai dengan adanya

kontraksi yang teratur, adekuat, dan menyebabkan perubahan pada serviks hingga mencapai

pembukaan lengkap, fase Kala I Persalinan terdiri dari Fase laten yaitu dimulai dari awal

kontraksi hingga pembukaan mendekati 4 cm, kontraksi mulai teratur tetapi lamanya masih

diantara 20-30 detik, tidak terlalu mules, fase aktif dengan tanda-tanda kontraksi diatas 3 kali

dalam 10 menit, lamanya 40 detik atau lebih dan mules, pembukaan 4 cm hingga lengkap,

penurunan bagian terbawah janin, waktu pembukaan serviks samapai pembukaan lengkap 10

cm, fase pembukaan dibagi 2 fase, yaitu fase laten: berlangsung selama 8 jam, pembukaan

terjadi sangat lambat sampai mencapai pembukaan 3 cm. Fase aktif: dibagi dalam 3 fase yaitu

fase akselerasi dalam waktu 2 jam pembukaan 3 menjadi 4 cm, fase dilatasi maksimal adalah

fase yang berlangsung cepat dalam waktu 2 jam dari pembukaan 4 menjadi 9 cm, fase

deselerasi pembukaan jadi lambat kembali dalam 2 jam pembukaan dari 9 menjadi lengkap.

Lama kala I untuk primigravida berlangsung 2 jam dengan pembukaan 1 cm perjam dalam

pada mutigravida 8 jam dengan pembukaan 2 cm perjam. Komplikasi yang dapat timbul pada

kala I yaitu: ketuban pecah dini, tali pusat menumbung, obstrupsi plasenta, gawat janin,

inersia uteri. ( ai yeyeh,dkk : 5-6)

b. Kala II (Pengeluaran)

Gejala dan tanda gejala kala II, telah terjadi pembukaan lengkap, tampak bagian

kepala janin melalui bukaan introitus vagina, ada rasa ingin meneran saat kontraksi, ada

dorongan pada rektuma atau vagina, perineum terlihat menonjol, vulva dan springter ani

membuka, peningkatan pengeluaran lendir dan darah.(ai yeyeh : 6)

Dimulai dari pembukaan lengkap (10cm) samapai bayi lahr. Proses ini berlangsung 2

jam pada primigravida dan 1 jam pada multigravida. Pada kala ini his menjadi lebih kuat dan

cepat, kurang lebih 2-3 menit sekali. Dalam kondisi yang normal pada kali ini kepala janin

sudah masuk dalam ruang panggul, maka pada saat his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar

panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa adanya

tekanan pada rektum dan seperti akan buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol

dan menjadi lebar dengan membukanya anus. Labia mulai membuka dan tidak lama

kemudian kepala janin tampak di depan vulva pada saat ada his. Jika dasar panggul sudah

berelaksasi, kepala janin tidak masuk lagi diluar his. Dengan kekuatan his dan mengedan

maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput dibawah simfisisdan dahi, muka, dagu

melewati perineum. Setelah his istirahat sebentar, maka his akan mulai lagi untuk

mengeluarkan anggota badan bayi. ( sumarah : 6)

Komplikasi yang dapat timbul pada kala II yaitu : eklamsi, kegawatdaruratan janin,

tali pusat menumbung, penurunan kepala terhenti, kelelahan ibu, persalinan lama, ruptur

uteri, distosia karena kelainan letak, infeksi intra partum, inersia uteri, tanda-tanda lilitan tali

pusat.

c. Kala III

Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak

lebih dari 30 menit.Setelah bayi lahir uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas

pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari

dindingnya.( sumarah : 7)

d. Kala IV

Dimulai dari saat lahirnya plasenta samapai 2 jam pertama post partum. Tujuan

asuhan persalinan adalah memberikan asuhan yang memadahi selama persalinan dalam upaya

mencapai pertolongan persalinan yang bersih dan aman, dengan memperhatikan aspek

sayang ibu dan sayang bayi.

Observasi yang harus dilakukan pada kala IV adalah :

a. Tingkat kesadaran penderita

b. Pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi dan pernapasan

c. Kontraksi uterus

d. Terjadinya perdarahan

Perdarahan dianggap masih normsl jiks jumlshnys tidsk melebihi 400 sampai 500 cc.

(sumarah: 8)

Komplikasi yang dapat timbul pada kala IV adalah: sub involusi dikarenakan oleh

uterus tidak berkontraksi, perdarahan yang disebabkan oleh atonia uteri, laserasi jalan lahir,

sisa plasenta. (ai yeyeh: 7)

e. Lamanya Persalinan

Lamanya persalinan tentu berlainan bagi primigravida dan multigravida, untuk

primigravida Kala I:12,5 jam, Kala II: 80 menit, Kala III: 10 menit, Kala IV: 14 jam

sedangkan multigravida Kala I: 7 jam 20 menit, Kala II: 30 menit, Kala III: 10 menit, kala

IV:8 jam (ai yeyeh:7)

Persalinan kala I dibagi menjadi 2 fase, yaitu:

1. Fase laten

a. Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan

serviks secara bertahap.

b. Pembukaan serviks kurang dari 4 cm.

c. Biasanya berlangsung hingga 8 jam.

2. Fase aktif

a. Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi dianggap

adekuat jika terjadi 3 kali dalam 10 menit dan lamanya 40 detik atau lebih).

b. Serviks membuka dari 4 sampai 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm/jam

atau lebih hingga pembukaaan lengkap (10 cm).

c. Terjadi penurunan bagian terbawah janin ( laliyana:3)

5. Asuhan Persalinan

Dasar dari asuhan persalinan normal adalah asuhan yang bersih dan aman selama

persalinan dan setelah bayi baru lahir serta upaya pencegahan komplikasi terutama

perdarahan pascapersalinan, hipotermi dan asfiksa bayi baru lahir (IBI 2003) (ai yeyeh:8)

a. Defenisi

Asuhan pada ibu bersalin yaitu asuhan yang dibutuhkan ibu saat proses persalinan

(azrul,2007) (ai yeyeh 8)

b. Tujuan asuhan Persalinan

Adalah memberikan asuhan yang memadai selama persalinan dalam upaya mencapai

pertolongan yang bersih dan aman dengan memperhatikan aspek sayang ibu dan

sayang bayi. (Saifuddin,2007:100)

Komplikasi persalinan dapat dicegah dengan cara:

1. Penapisan yang efektif

2. Penatalaksanaan aktif persalinan kala III

3. Tindakan segera pada atonia uteri

4. Menjaga uterus tetap berkontraksi pasca-persalinan

5. Asuhan dasar bayi baru lahir

Kebijakan pelayanan asuhan persalinan mencakup:

1. Semua persalinan harus dihadiri dan dipantau oleh petugas kesehatan terlatih

2. RB dan tempat rujukan dengan fasilitas memadai untuk menangani

kegawatdaruratan obstetri dan neonatal harus tersedia 24 jam

3. Obat-obatan esensial, bahan, dan perlengkapan harus tersedia bagi seluruh petugas

terlatih (Laliyana:5)

Lima aspek dasar/lima benang merah yang penting dan saling terkait dalam persalinan

yang bersih dan aman adalah Membuat keputusan klinik, Asuhan sayang ibu dan bayi,

Pencegahan infeksi, Pencatatan/Rekam medis, Rujukan.

a. Membuat keputusan klinik

Membuat keputusan klinik dilakukan dengan melalui proses pemecahan masalah yang

sistematis yaitu mengumpulkan dan analisa informasi, membuat diagnosa kerja

(menentukan kondisi yang dikaji normal atau bermasalah), membuat rencana tindakan

yang sesuai diagnosa, melaksanakan rencana tindakan dan mengevaluasi hasil

asuhan/tindakan yang telah diberikan kepada ibu dan bayi baru lahir.

Proses tersebut bisa disimpulkan menjadi empat langkah pengambilan keputusan

klinik, yaitu:

1) Pengumpulan data

Data yang terkumpul diklasifikasikan dalam data subjektif dan data objektif. Data

subjektif adalah data yang dikeluhkan oleh pasien didapatkan dengan metode

pengumpulan data wawancara. Data objektif adalah data yang diperoleh

pemeriksa dengan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan observasi.

2) Diagnosa

Data yang terkumpul, kemudian dilakukan analisa data untuk selanjutnya

dirumuskan diagnosa. Pastikan data yang ada dapat mendukung diagnosa.

Perhatikan bahwa mungkin terdapat sejumlah diagnosa banding/ganda.

Pengumplan data untuk merumuskan diagnosa bukan proses linier melainkan

proses sirkuler (melingkar) yang berlangsung terus-menerus. Selanjutnya lakukan

antisipasi masalah/penyulit yang mungkin terjadi setelah diagnosa dibuat.

3) Penatalaksanaan asuhan

Penatalaksanaan asuhan diawali dengan membuat rencana, yang selanjutnya

pelaksanaan rencana asuhan.

Dalam pelaksanaan asuhan yangperlu diperhatikan adalah:

a) Susun rencana penatalaksanaan yang memadai bagi ibu dan BBL

b) Terdapat beberapa pilihan intervensi efektif, diskusikan dengan ibu/ keluarga.

Pilihan ini akan dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain:

1) Bukti-bukti klinik (pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboraturium)

2) Keinginan ibu dan kepercayaan ibu

3) Tempat dimana asuhan diberikan

4) Perlengkapan, bahan, obat yang tersedian

5) BiayaTingkat keterampilan

6) Sumber daya yang mendukung

c) Laksanakan rencana secara tepat waktu dan mengacu keselamatan klien

4) Evaluasi

Penatalaksanaan yang telah dilaksanakan dievaluasi untuk menilai tingkat

efektifitasnya.

Membuat keputusan klinik adalah komponnen esensial dalam asuhan bersih dan

amanpada ibu selama persalinan/kelahiran, nifas dan BBL. Proses membuat suatu

keputusan klinik memungkinkan dihasilkannya keputusan yang benar dan tepat

waktu bagi asuhan spesifik yang diperlukan seorang ibu dan BBL (mencegah

terjadinya komplikasi dan memungkinkan pengenalan didi tanda dan gejala

adanya penyulit).

b. Asuhan Sayang Ibu

Asuhan sayang ibu dan bayi adalah asuhan dengan prinsip saling menghargai budaya,

kepercayaan dan keinginan ibu. Membayangkan asuhan sayang ibu/ASI adalah

dengan menanyakan pada diri kita sendiri “apakah asuhan seperti ini yang saya

inginkan untuk keluarga saya yang sedang hamil”. Salah satu prinsip Asuhan Sayang

Ibu adalah dengan mengikutsertakan suami dan keluarga selama persalinan.

Beberapa contoh penerapan Asuahn Sayang Ibu saat persalinan adalah:

1) Panggil ibu sesuai nama, hargai dan perlakukan ibu sesuai martabatnya

2) Jelaskan asuhan yang akan diberikan sebelum memulai asuhan

3) Anjurkan ibu ditemani keluarga/suaminya

4) Lakukan pencegahan infeksi/PI yang baik secara konsisten

5) Hargai privacy ibu

6) Dll

c. Pencegahan Infeksi/PI

Tujian PI adalah melindungan ibu, BBL, keluarga, penolong persalinan dan tenaga

kesehatan lain sehingga mengurangi infeksi karena bakteri, virus, dan jamur.

Ada beberapa tindakan yang akan sering kita temui dalam PI, yang perlu diketahui

pengetiaanya. Tindakan tersebut antara lain adalah asepsis, teknik aseptik, antiseptik,

dekontaminasi, desinfeksi, cuci bilas, desinfeksi tingkat tinggi, sterilisasi.

Prinsip PI yang perlu kita pegang adalah :

1) Setiap orang harus dianggap menularkan penyakit

2) Setiap orang harus dianggap beresiko terkena infeksi

3) Permukaan benda yang akan dan telah bersentuhan dengan permukaan kulit yang

tidak utuh harus dianggap terkontaminasi dan harus diproses secara benar.

4) Jika ragu alat/ benda telah diproses maka alat/benda tersebut dianggap

terkontaminasi

5) Resiko infeksi tidak bisa dihilangkan total, tapo dikurangi hingga sekecil mungkin

dengan menerapkan PI secara benar dan konsisten (Asri hidayat:10)

d. Pencatatan/Rekam medik, antar alian, kelengkapan status klien, anamnesis, prosedur

dan hasil pemeriksaan fisik, laboraturium, dan uji atau penampisan tambahan lainnya,

partograf sebagai instrumen membuat keputusan dan dokumentasi klien, kesesuaian

kelaikan kondisi klien dan prosedur klinik terpilih, upaya dan tatalaksana rujukan

yang diperlukan.

e. Sistem rujukan efektif yaitu, alsan keperluan rujukan, jenis rujukan (darurat atau

optimal), tatalaksana rujukan, upaya yang dilakukan selama merujuk, jaringan

pelayanan dan pendidikan, menggunakan sistem umum atau sistem internal rujukan

kesehatan (laliyana:7)

6. Tanda-tanda Bahaya Persalinan

Ada beberapa tanda-tanda bahaya persalinan yang akan mengancam jiwanya

diantaranya : Syok pada saat persalinan, perdarahan pada saat persalinan, nyeri kepala,

gangguan penglihatan, kejang atau koma, tekanan darah tinggi, persalinan yang lama, gawat

janin dalam persalinan, demam dalam persalinan, nyeri perut hebat, sukar bernafas.

Pada saat memberikan asuhan bagi ibu bersalin, penolong harus sealu waspada

terhadap kemungkinan timbulnya masalah atau penyulit. Menunda pemberian asuhan akan

meningkatkan resiko kematian dan kesakitan ibu dan bati baru lahir. Langkah atau tindakan

yang akan dipilih sebaiknya dapat memberikan manfaat dan memastikan bahwa proses

persalinan akan berlangsung aman dan lancar sehingga berdampak baik terhadap keselamatan

ibu dan bayi yang akan dilahirkan (JNPK-KR,2007).

B. FAKTOR YANG MEMENGARUHI PERSALINAN

Faktor-faktor penting dalam persalinan adalah: power, seperti: his, kontraksi otot

dinding perut, kontraksi diagfragma pelvis atau kekuaan mengejan, ketegangan dan

kontraksi ligamentum retundum, Passanger: janin dan plasenta, Passage : jalan lahir lunak

dan jalan lahir tulang.

1. Power (Tenaga)

Power (his dan tenaga meneran) adalah kekuatan his atau kontraksi dan kekuatan

mengejan ibu yang sangat penting dalam pross persalinan. Tiap his dimulai sebagai

gelombang dari salah satu sudut (tuba) masuk ke dalam dinding uterus. Di tempat tersebut

ada suatu parameter tempat gelombang his berasal. Gelombang bergerak ke dalam dan ke

bawah dengan kecepatan 2 cm/detik untuk mengikutsertakan uterus.

Sifat his yang sempurna dan efektif:

a. Adanya koordinasi dari gelombang kontraksi, sehingga kontraksi simetris

b. Kontraksi paling kuat atau adanya dominasi di fundus uteri

c. Sesudah tiap his, otot-otot korpus uteri menjadi lebih pendek dari sebelumnya

(mengadakan retraksi), sehingga serviks tertarik dan membuka karena serviks

kurang mengandung otot

d. Adanya relaksasi (lailiyana: 15)

Dalam mengawasi persalinan, hendaknya selalu dibuat daftar catatan tentang his pada

status wanita tersebut. Catatan tersebut memuat tentang:

1. Frekuensi adalah jumlah his dalam waktu tertentu biasanya per menit dan per 10

menit

2. Amplitudo dan intensitas adalah kekuatan his diukur dalam mmHg. Dalam

praktik, kekuatan his hanya dapat diraba secara palpasi apakah sudah kuat atau

lemah.

3. Aktivitas his adalah frekuensi x ampitudo diukur dengan unit Montevideo.

Contoh: frekuensi suatu his 3x per 10 menit dan amplitudonya 50 mmHg,

aktivitas rahim=3x50=150 unit Montevideo.

4. Durasi his adanya lamanya setiap his berlangsung diukur dengan detik, misalnya

selama 40 detik

5. Datangnya his apakah datangnya sering, teratur, atau tidak.

6. Interval adalah masa relaksasi (Rostam, 2012)

2. Janin dan Placenta (Passenger)

Bagian yang paling besar dan keras dari janin adalah kepala janin. Posisi dan besar

kepala janin dapat memengaruhi jalannya persalinan sehingga dapat membahayakan hidup

dan kehidupan janin kelak, hidup sempurna, cacat atau akhirnya meninggal. Biasanya apabila

kepala janin sudah lahir, maka bagian-bagian lain dengan mudah menyusul kemudian (ai

yeyeh: 19)

Kepala janin (bayi) merupakan bagian terpenting dalam proses persalinan dan

memiliki ciri sebagai berikut:

a. Bentuk kepala oval, sehingga setelah bagian besarnya lahir, maka bagian lainnya

lebih mudah lahir

b. Persendian kepala terbentuk kegel, sehingga dapat digerakkan ke segala arah dan

memberikan kemungkinan untuk melakukan putar paksi dalam

c. Letak persendian kepala sedikit ke belakang, sehingga kepala melakukan fleksi

untuk putar paksi dalam

Tulang-tulang tengkorak janin meliputi os frontalis, os parietalis, os temporalis, dan

os occiptalis. Tulang-tulang tengkorak janin berhubungan satu dengan lainnya dengan

membran, yang disebut sutura, yang jenisnya meliputi:

a. Sutura sagitalis, yang menghubungkan kedua os parietalis

b. Sutura koronalis, yang menghubungkan os parietalis dengan os frontalis

c. Sutura lamdoidalis, yang menghubungkan os parietalis dengan os oksipitalis

d. Sutura frontalis, yang menghubungkan kedua os frontalis

Kepala janin mempunyai kemampuan untuk berubah bentuk yang disebut dengan

moulase. Apabila kepala anak tertekan, maka tulang yang satu bergeser ke bawah tulang lain

(overlapping), hingga ukuran kepala menjadi kecil. Biasanya os occipitale bergeser di bawah

kedua ossa parientalis. Di antara sudut-sudut tulang terdapat ruang yang ditutup dengan

membran yang disebut fontanel (ubun-ubun) yang jenisnya meliputi:

a. Fontanel minor (ubun-ubun kecil [UUK]), berbentuk segitiga dan terdapat sutura

sagitalis bersilang dengan sutura lambdoidea.

b. Fontanel mayor (ubun-ubun besar [UUB]), berbentuk segiempat panjang,

terdapatb di tempat sutura sagitalis superior dan sutura frontalis bersilang dengan

sutura koronaria

Ukuran-ukuran kepala janin meliputi:

1) Ukuran muka belakang

a. Diameter suboksipito-bregmatika 9,5 cm dari foramen magnum ke UUB.

Dijumpai pada letak belakang kepala dengan fleksi maksimal.

b. Diameter suboksipito-frontalis 11 cm, dari foramen magnum ke panggal

hidung. Dijumpai pada letak belakang kepala dengan fleksi sedang.

c. Diameter oksipito-frontalis 12 cm, dari os occipito ke pangkal

hidung.Dijumpai pada letak puncak kepala dengan fleksi ringan

d. Diameter mento-oksipitalis 13,5 cm, dari dagu ke titik terjauh belakang

kepala. Dijumpai pada letak dahi.

e. Diameter submento-bregmatika 9,5 cm, dari bawah dagu ke ubun-ubun besar.

Dijumpai pada letak muka.

2) Ukuran melintang

Diameter biparietalis9 cm, ukuran terbesar antara kedua os parietalis. Dijumpai

pada letak belakang kepala melewati PAP pada ukuran muka belakang (CV)

Diameter bitemporalis 8 cm, ukuran terkecil antara kedua os temporalis. Dijumpai

pada letak defleksi melewati PAP pada ukuran muka belakang

3) Ukuran lingkaran

a. Sirkumferensia suboksipito-bregmatika: lingakaran kecil kepala (32 cm)

b. Sirkumferensia fronto-oksipitalis: lingkaran sedang kepala (34 cm)

c. Sirkumferensia mento-oksipitalis: lingkaran besar kepala (35 cm)

d. Sirkumferensia submento-bregmatika(32 cm) (lailiyana, 2011)

3. Passage (Jalan Lahir)

Passage atau jalan lahir terdiri dari bagian keras (tulang-tulang panggul dan sendi-

sendinya) dan bagian yang lunak (otot-otot, jaringan, dan ligamen). Tulang-tulang panggul

meliputi 2 tulang pangkal paha (os coxae), 1 tulang kelangkang (os sacrum), dan 1 tulang

tungging ( os coccygius).

Pembagian bidang panggul meliputi;

a. Pintu Atas Panggul (PAP) atau pelvic inlet

b. Bidang luas panggul

c. Bidang sempit panggul (mid pelvic)

d. Pintu Bawah Panggul (PBP)

Dari bentuk dan ukuran berbagai bidang rongga panggul, rongga ini merupakan

saluran yang tidak sama luasnya di antara tiap-tiap bidang. Bidang yang terluas dibentuk pada

pertengahan simfisis dengn os sacral I-III, sehingga kepala janin dimungkinkan begeser

melalui PAP masuk ke dalam ruang panggul. Kemungkinan kepala lebih masuk ke dalam

ruang panggul jika sudut antara sakrum dan lumbal, yang disebut inklinasi, lebih besar.

Dengan demikian, tulang jalan lahir sangat menentukan proses persalinan apakah

dapat berlangsung melalui jaln biasa atau melalui tindakan operasi dengan kekuatan dari luar.

Yang perlu mendapat perhatian bidan di daerah perdesaan adalah kemungkinan

ketidakseimbangan anatara kepala dan jalan lahir dalam bentuk disproporsi sefalopelvic.

Kemungkinan disproporsi sefalopelvic terjadi terutama pada primigravida dengan kriteria

sebagai berikut:

a. Kepala janin belum turun pada minggu ke-36 yang disebabkan janin terlalu besar,

panggul sempit, terdapat lilitan tali pusat dan terdapat hidrosefalus

b. Kelainan letak (letak lintang, letak sungsang)

c. Pada multipara kemungkinan panggul sempit dapat diduga dari riwayat persalinan

yang buruk dan persalinan dengan tindakan operasi

4. Psikologis Ibu

Keadaan psikologis adalah keadaan emosi, jiwa, pengalaman, adat istiadata, dan

dukungan dari orang-orang yang dapat memengaruhi proses persalinan. Banyak wanita

normal dapat merasakan kegairahan dan kegembiraan saat merasa kesakitan awal menjelang

kelahiran bayinya. Perasaan positif ini berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah

benar-benar terjadi realitas “kewanitaan sejati”, yaitu munculnya perasaan bangga mampu

melahirkan atau memproduksi anaknya. Khususnya perasaan lega itu berlangsung bila

kehamilannya mengalami perpanjangan waktu. Mereka seolah-olah mendapatkan kepastian

bahwa kehamilan yang semula dianggap sebagai suatu “keadaan yang belum pasti” sekarang

menjadi hal yang nyata.

Kondisi psikologis ibu melibatkan emosi dan persiapan intelektual, pengalaman

tentang bayi sebelumnya, kebiasaan adat, dan dukungan dari orang yang terdekat pada

kehidupan ibu. Psikologis ibu dapat memengaruhi persalinan apabila ibu mengalami

kecemasan, stres, bahkan depresi. Hal ini akan memengaruhi kontraksi yang dapat

memperlambat proses persalinan. Di samping itu, ibu yang tidak siap secara mental juga akn

sulit diajak kerja sama dalam proses persalinanya. Untuk itu sangat penting bagi bidan dalam

mempersiapkan mental ibu dalam menghadapi proses persalinan.

5. Penolong

Peran dari penolong persalinan adalah mengantisipasi dan menangani komplikasi

yang mungkin terjadi pada ibu dan janin. Dalam hal ini proses persalinan tergantung dari

kemampuan atau keterampilan dan kesiapan penolong dalam menghadapi proses persalinan

Yang perlu diingat oleh bidan adalah persalinan merupakan proses alamaiah. Oleh

sebab itu, bidan tidak boleh melakukan intervensi yang tidak perlu bahkan merugikan. Setiap

tindakan yang akan diambil harus lebih mementingkan manfaatnya daripada kerugiannya.

Bidan harus bekerja sesuai dengan standar. Standar yang ditetapkan untuk

pertolongan persalinan normal adalah standar asuhan persalinan normal (APN) yang terdiri

dari 60 langkah dengan selalu memperhatikan aspek 5 benang merah asuahan persalinan

normal (Lailiyana, 2011)

C. KEBUTUHAN DASAR IBU DALAM PROSES PERSALINAN DAN

PERUBAHAN FISIK PADA KALA I

1) Nutrisi dan Cairan

Makanan bergizi harus dipersiapkan sebelum seorang ibu berencana hamil. Sehingga

pada saat hamil dan persalinan, badan sudah terkondisikan dengan baik untuk pertumbuhan

janin dan sesudahnya. Gizi pada ibu menyusui sangant penting untuk produksi air susu, yang

sangat dibutuhkan untyuk tumbuk kembang bayi. Ibu menyusui disarankan memperoleh

tambahan zat makanan 800 Kkal, kebutuhan kalori ini lebih tinggi bila dibanding saat

kehamilan. Kandungan kalori ASI rata-rata yang dihasilkan ibu dengan nutrisi baik adalah 70

kal/100 ml, dan kira-kira 85 kal diperlukan oleh ibu untuk tiap 100 ml yang dihasilkan. Rata-

rata ibu menggunakan kira-kira 640 kal/hari untuk 6 bulan pertama dan 510 kal/hari selama 6

bulan kedua untuk menghasilkan susu normal.

Komponen nutrient dalam ASI antara lain : protin, laktosa dan lemak. Kadar protein

ASI sebesar 0,9% sebesar 60% diantaranya berupa whey yang lebih mudah dicerna daipada

kasein (protein utama susu sapi). Lemak didalam ASI merupakan campuran dari fosfolipid,

kolesterol, vitamin A dan karotinoid. Dalam ASI juga terdapat Asam Amino(sistin dan

taurin) yang tidak terdapat dalam susu sapi. Sistrin digunakan untuk pertumbuhan somatik

dan taurin untuk pertumbuhan otak.

Selain itu ASI juga mengandung zat imunitas, seperti sel T dan immunoglobulin, yang

merupakan pertahan tubuh spesifik. Juga mengandung sel fagosit, komponen C2 dan C4,

lisosom, laktoperoksidase, laktoferin, transferin, yang merupakan pertahan tubuh non

spesifik. Dengan mengikat besi, laktoferin telah berperan menghambat pertumbuhan bacteri

staphylococcus dan E.Coli yang memerlukan zat besi untuk pertumbuhannya. Laktoferin juga

menghambat pertumbuhan jamur candila.

Selain itu, Lactobacillus bifidus di dalam ASI berfungsi mengubah laktosa menjadi

asam laktat dan asam astat. Kedua asam ini menjadikan saluran pencernaan menjadi asam

sehingga menghambat pertumbuhan microorganisme, seperti E.Coli, shigella, dan jamur.

Kebutuhan nutrient ibu menyusui meliputi:

1. Protein

Ibu memerlukan tambahan 20 gram diatas kebutuhan normal ketika menyusui.

Jumlah ini hanya 16% dari tambahan 500 kal yang dianjurkan.

2. Cairan

Nutrisi lain yang diperlukan selama laktasi adalah asupan cairan. Dianjurkan ibu

menyusui minum 2-3 liter/hari, dalam bentuk air putih, susu, dan jus buah.

3. Vitamin dan mineral

Kebutuhan dan mineral selama menyusui lebih tinggi dari pada selama hamil

(Asri, 2010)

2) Perubahan Fisik

a. Perubahan sistem reproduksi

Kontraksi uterus pada persalinan bersifat unik mengingat kontraksi ini merupakan

kontraksi otot fisiologis yang menimbulkan nyeri pada tubuh. Selama kehamilan terjadi

keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen di dalam darah, tetapi pada akhir

kehamilan kadar estrogen dan progesteron menurun kira-kira 1-2 minggu sebelum partus

dimulai sehingga menimbulkan kontraksi uterus. Kontraksi uterus mula-mula jarang dan

tidak teratur dengan intensitas ringan, kemudian menjadi lebih sering, lebih lama dan

intensitasnya semakin kuat seiring kemajuan persalinan.

b. Perubahan tekanan darah

Tekanan darah akan meningkat selama kontraksi disertai peningkatan sistolik rata-

rata 10-20 mmHg dan sistolok rata-rata 5-10 mmHg. Pada waktu diantara kontaraksi tekanan

darah kembali ketingkat sebelum persalinan. Dengan mengubah posisi tubuh dari terlentang

ke posisi miring, perubahan tekanan darah selama kontrakssi dapat dihindari. Nyeri, rasa

takut. Dan kekhawatiran dapat semakin meningkatkan tekanan darah.

c. Perubahan metabolisme

Selama persalinan, metabolisme karbohidrat meningkat dengan kecepatan tetap.

Peningkatan ini terutama disebabkan oleh aktivitas otot. Peningkatan aktivitas metabolik

terlihat dari peningkatan suhu tubuh, denyut nadi, pernafasan, denyut jantung, dan cairan

yang hilang.

d. Perubahan suhu

Perubahan suhu sedikit meningkat selama persalinan dan tertinggi selamam dan

segera setelah melahirkan. Perubahan suhu dianggap normal apabila peningkatan suhu yang

tidak lebih dari 0,5-1 c yang memcerminkan peningkatan metabolisme selama persalinan.

e. Perubahan denyut nadi

Perubahan yang mencolok selama kontraksi disertai peningkatan, penurunan

selama titik puncak sampai frekuensi yang lebih rendah dari pada frekuensi diantara kontraksi

dan peningkatan selama fase penurunan hingga mencapai frekuensi lazim diantara kontraksi.

Penurunan yang mencolok selama puncak kontraksi uterus tidak terjadi jika wanita berada

pada posisi miring bukan terlentang. Frekuensi denyut nadi diantara kontraksi sedikit lebih

meningkat dibanding selama periode menjelang persalinan. Hal ini mencerminkan

peningkatan metabolisme yang terjadi selama persalinan.

f. Perubahan pernapasan

Peningkatan frekuensi pernapasan normal selama persalinan dan mencerminkan

peningkatan metabolisme yang terjadi. Hiperventilasi yang memanjang aalah temuan

abnormal dan dapat meyebabkan alkalosis (rasa kesemutan pada ekstremitas dan perasaan

pusing)

g. Perubahan pada ginjal

Poliuria sering terjadi selama persalinan. Kondsisi ini dapat di akibatkan

peningkatan lebih lanjut curah jantung selama persalinan dan kemungkinan peningkatan laju

filtrasi glomelurus dan aliran plasma ginjal. Poliuria menjadi kurang jelas pada posisi

terlentang karena posisi ini membuat aliran urin berkurang selama persalinan.

h. Perubahan pada saluran pencernaan

Absorbsi lambung terhadap makanan padat jauh lebih berkurang. Apabila kondisi

ini diperburuk oleh penurunan lebih lanjut sekresi asam lambung selama persalinan, maka

saluran cerna bekerja dengan lambat sehingga waktu pengosongan lambung menjadi lebih

lama. Cairan tidak dipengaruhi dan waktu yang dibutuhkan untuk pencernaan di lambung

tetap seperti biasa. Lambung yang penuh dapat menimbulkan ketidaknyamanan dan

penderitaan umum selama masa transisi. Oleh karena itu, wanita itu dianjurkan untuk tidak

makan dalam porsi besar atau minum berlebihan, tetapi makan dan minum ketika keinginan

timbul guna mempertahankan energi dan hidrasi. Mual dan muntah umum terjadi selam fase

transisi yang menandai akhir fase pertama persalinan.

i. Perubahan hematologi

Hb meningkat rata-0rata 1,2 gr/100 ml selama persalinan dan kembali ke kadar

sebelum persalinan pada hari pertama pasca partum jika tidak ada kehilangan darah yang

abnormal. Waktu koagulasi darah berkurang dan terdapat peningkatan fibrinogen plasma

lebih lanjut selama persalinan (Varney,2008)

D. ASUHAN PERSALINAN KALA I

Kala I Persalinan, dimulainya proses persalinan ditandai dengan adanya kontraksi

yang teratur, adekuat, dan menyebabkan perubahan pada serviks hingga mencapai

pembukaan lengkap.

Persiapan persalinan antara lain ruang bersalin dan asuhan bayi baru lahir,

perlengkapan, bahan dan obat esensial, rujukan (bila diperlukan), Asuhan Sayang Ibu dalam

Kala I, upaya pencegahan infeksi yang diperlukan.

Yang tidak dianjurkan selama kala I yaitu katerisasi rutin, periksa dalam berulang kali

(tanpa indikasi yang jelas), mengharuskan ibu pada posisi tertentu dan membatasi kandung

kemih mobilisasi, memberikan informasi yang tidak akurat atau berlawanan dengan

kenyataan.

Mengosongkan kandung kemih bertujuan untuk memfasilitasi kemajuan persalinan,

memberi rasa nyaman bagi ibu, jika penuh akan mengganggu proses kontraksi, penyulit pada

distosia bahu bila dilakukan sendiri, dapat mencegah terjadinya infeksi akibat trauma atau

iritasi.

Langkah-langkah asuhan kala I

1. Anamnesis antara lain Identifikasi klien, Gravida, Para, Abortus, Anak Hidup,

Haid Pertama Haid Terakhir (HPHT), Tentukan Tafsiran Persalinan, Riwayat

Penyakit (sebelum dan selama kehamilan) termasuk alergi. Riwayat Persalinan.

2. Pemeriksaan abdomen memuat mengukur Tinggi Fundus Uteri, menentukan

presentasi dan letak, penurunan bagian terbawah janin, memantau denyut jantung

janin, menilai kontraksi uterus.

3. Periksa Dalam antara lain tentukan konsistensi dan pendataran serviks (termasuk

kondisi jalan lahir), mengukur besarnya pembukaan, menilai selaput ketuban,

menentukan presentasi dan seberapa jauh bagian terbawah telah melalui jalan

lahir, menetukan denominator.

PENGGUNAAN PARTOGRAF

1. Defenisi

Partograf adalah alat bantu yang digunaan selama fase aktif persalinan.Tuuan utama

dari penggunaan patograf adalah mencatat hasil observasi dari kemajuan persalinan dengan

menilai pembukaaan serviks melalui pemeriksaan dalam, mendeteksi apakah proses

persalinan berjalan secara normal dan dapat melakukan deteksi dini setiap kemungkinan

terjadinya partus lama. (Depkes RI 2007 :55)

2. Tujuan

Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukuan serviks

melalui pemeriksaan dalam dan mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal.

3. Penggunaan partograf

Menurut buku acuan persalinan normal (Depkes RI, 2007) Semua ibu dalam kala I

persalinan, baik yang kemajuan persalinnya berjalan dengan normal maupun abnormal,

persalinan di institusi pelayanan kesehatan ataupun di rumah, persalinan yang di tolong oleh

tenaga kesehatan (siswa, mahasiswaa, bidan, perawat terlatih ataupun dokter).

E. ASUHAN PERSALINAN KALA II

Defenisi

Yang dimaksud dengan kala II persalinan adalah proes pengeluaran buah kehamilan

sebagai hasil pengenalan proses dan penatalaksanaan kala pembukaan, batasan kala II

dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan kelahiran

bayi, kala II juga disebut kala pengeluaran bayi (Depkes RI 2007)

Asuhan pada ibu bersalin yaitu asuhan yang dibutuhkan ibu saat proses persalinan.

(Azrul, 2007)

Tanda dan gejala bahwa kala dua persalinan sudah dekat adalah :

1) Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi

2) Perineum menonjol

3) Ibu kemungkinan merasa ingin buang air besar karena meningkatnya tekanan pada

rektum dan atau vaginanya

4) Vulva, vagina, dan sfingter anus membuka

5) Jumlah pengeluaran lendir dan darah dan air ketuban meningkat

Pada kala II, his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2-3 menit sekali. Karena

biasanya dalam kala ini kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka saat ini his tekanan

pada otot-otot dasar panggul, yang secara refleks menimbulkan rasa ingin mengedan. Ibu

bersalin juga merasakan tekanan pada rectum yang menimbulkan perasaan ingin defekasi.

Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai

membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak di vulva pada saat his. Bila dasar

panggul sudah lebih berelaksai, kepala janin tidak masuk lagi di luar his, dan dengan his dan

kekuatan mengedan yang maksimal kepala janin akan dilahirkan, menyusul bahu, dan seluruh

badan bayi. (Lailiyana, 2011)

MEKANISME PERSALINAN NORMAL

Dalam mekanisme persalinan normal terjadi gerakan-gerakan penting dari janin, yaiti

penurunan, fleksi, putar paksi dalam (rotasi internal), ekstensi, putar paksi luar (rotasi

eksternal) dan ekspulsi. Berikut gerakan-gerakan janin tersebut diuraikan satu per satu.

Bahu janin melintasi PAP dalam keaadaan miring. Di dalm rongga panggul, bahu

akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasr panggul,

apabilakepala telah dilahirkan, bahu akan berada dalam posisi depan belakang (anterior-

posterior). Rotasi eksternal terjadi secara bersamaan dengan perputaran internal bahu. Pada

saat kepala janin mencapai dasar panggul, bahu akan mengalami perputaran dalam arah yang

sama dengan kepala janin agak terletak di dalam diameter yang besar dari rongga panggul

(AP). Bahu anterior akan terlihat di lubang vulvo-vaginal, karea ia kan bergeser dibawah

simfisis pubis. Bahu posterior kemudian akan meregangkan perineum dan kemudian

dilahirkan dengan cara fleksi lateral. Setelah bahu dilahirkan, sisa tubuh akan segera lahir

mengikuti lengkung carus (kurva jalan lahir).

Molding (molase) ialah perubahan bentuk kepala sebagai akibat penumpukan tulang

tengkorak yang saling overlapping satu sama lain karena belum menyatu dengan kokoh dan

memungkinkan terjadinya pergeseran sepanjang garis sambungnya. Molding melibatkan

semua tulang tengkorak kepala, dan merupakan hasil dari tekanan yang dikenakan atas kepala

janin oleh struktur jalan lahir ibu. Sampai batas-batas tertentu, molding akan memungkinkan

diameter yang lebih besar dapat menjadi lebih kecil dan dengan demikian dapat melewati

panggul ibu. (Lailiyana, 2011)

LANGKAH-LANGKAH ASUHAN PERSALINAN NORMAL

Untuk melakukan asuhan persalinan normal (APN) dirumuskan 58 langkah asuhan persalinan

normal sebagai berikut:

1. Mendengar & Melihat Adanya Tanda Persalinan Kala Dua.

2. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan ampul

oksitosin & memasukan alat suntik sekali pakai 2½ ml ke dalam wadah partus set.

3. Memakai celemek plastik.

4. Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dgn sabun & air

mengalir.

5. Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yg akan digunakan untuk

pemeriksaan dalam.

6. Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan oksitosin dan

letakan kembali kedalam wadah partus set.

7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah yang telah dibasahi oleh air

matang (DTT), dengan gerakan vulva ke perineum.

8. Melakukan pemeriksaan dalam – pastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput

ketuban sudah pecah.

9. Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%,

membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan

klorin 0,5%.

10. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai – pastikan DJJ dalam

batas normal (120 – 160 x/menit).

11. Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu

untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa ingin meneran.

12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (Pada saat

ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman.

13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk

meneran.

14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi nyaman, jika ibu

belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.

15. Meletakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi

telah membuka vulva dengan diameter 5 – 6 cm.

16. Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu

17. Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan

18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.

19. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5 – 6 cm, memasang handuk

bersih pada perut ibu untuk mengeringkan bayi jika telah lahir dan kain kering dan

bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu. Setelah itu kita melakukan perasat

stenan (perasat untuk melindungi perineum dngan satu tangan, dibawah kain bersih

dan kering, ibu jari pada salah satu sisi perineum dan 4 jari tangan pada sisi yang lain

dan tangan yang lain pada belakang kepala bayi. Tahan belakang kepala bayi agar

posisi kepala tetap fleksi pada saat keluar secara bertahap melewati introitus dan

perineum).

20. Setelah kepala keluar menyeka mulut dan hidung bayi dengan kasa steril kemudian

memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin

21. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan.

22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Menganjurkan

kepada ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala kearah

bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian

gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.

23. Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyanggah

kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan

memegang tangan dan siku sebelah atas.

24. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong dan

tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan ari telinjuk tangan kiri

diantara kedua lutut janin

25. Melakukan penilaian selintas :

a. Apakah bayi menangis kuat dan atau bernapas tanpa kesulitan?

b. Apakah bayi bergerak aktif ?

26. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali

bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain

yang kering. Membiarkan bayi atas perut ibu.

27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus.

28. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitasin agar uterus berkontraksi baik.

29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM (intramaskuler)

di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan

oksitosin).

30. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari

pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat

pada 2 cm distal dari klem pertama.

31. Dengan satu tangan. Pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan

lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut.

32. Mengikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian

melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada

sisi lainnya.

33. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi di kepala bayi.

34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva

35. Meletakan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk

mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat.

36. Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara

tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah doroskrainal. Jika plasenta tidak

lahir setelah 30 – 40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga

timbul kontraksi berikutnya dan mengulangi prosedur.

37. Melakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, minta

ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan

kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-

kranial).

38. Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati.

Bila perlu (terasa ada tahanan), pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan

putaran searah untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput

ketuban.

39. Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok

fundus uteri secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga

kontraksi uterus baik (fundus teraba keras)

40. Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan untuk

memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan

masukan kedalam kantong plastik yang tersedia.

41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Melakukan penjahitan bila

laserasi menyebabkan perdarahan.

42. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan

pervaginam.

43. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1

jam.

44. Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik

profilaksis, dan vitamin K1 1 mg intramaskuler di paha kiri anterolateral.

45. Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di

paha kanan anterolateral.

46. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam.

47. Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.

48. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.

49. Memeriksakan nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam

pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan.

50. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik.

51. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk

dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah di dekontaminasi

52. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.

53. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DDT. Membersihkan sisa cairan

ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai memakai pakaian bersih dan kering.

54. Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk membantu apabila ibu

ingin minum.

55. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%.

56. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% melepaskan sarung tangan

dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%

57. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.

58. Melengkapi partograf (JNPK-KR, 2002).

F. ASUHAN PERSALINAN KALA III

Stelah bayi lahir, uterus teraba keras dan fundus uteri agak diatas pusat. Beberapa saat

kemudian, uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya

plasenta akan lepas dalam 6 samapai 15 menit setelah bayi baru lahir dan keluar secara

spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri.

Kala III dimulai setelah bayi lahir berakhir dengan lahirnya seluruh plasenta dan

selaput ketuban.

Fisiologi Kala III

Terbagi dalam dua tahap pada kelahiran plasenta, yang terlepasnya plasenta dari

implantasinya pada dinding uterus dan pengeluaran plasenta dari dalam kavum uteri. Setelah

bayi lahir, uterus masih mengadakan kontraksi yang mengakibatkan penciutan permukaan

kavum uteri tempat implantasi plasenta. Oleh tempat implantasi plasenta menjadi semakin

kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah, maka plasenta akan menekuk, menebal,

kemudian dilepaskan dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah

uterus atau bagian atas vagina.

Tanda-tanda pelepasan plasenta:

1. Perubahan bentuk dan tinggi fundus uteri. Setelah bayi lahir dan sebelum

miometrium mulai kontraksi, uterus berbentuk bulat penuh (diskoid) dan tinggi

fundus biasanya turun hingga di bawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan

plasenta terdorong ke bawah, uterus menjadi bulat dan fundus berada di atas pusat

(seringkali mengarah ke sisi kanan)

2. Tali pusat memanjang. Tali pusat terlihat keluar memanjang atau terjulur melalui

vulva dan vagina (tanda ahfeld)

Teknik Pelepasan Plasenta :

a) Teknik Schultze. Pelepasan plasenta dimulai dari pertengahan , sehingga plasenta

lahir diikuti dengan pengeluaran darah.

b) Tenik Duncan. Pelepasan plasenta dari daerah tepi sehingga terjadi perdarahan dan

ikuti dengan pelepasan plasentanya.

c) Bentuk kombinasi

3. Semburan darah tiba-tiba. Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan

membantu mendorong plaenta keluar dan dibantu gaya gravitasi. Semburan darah

tiba-tiba menandakan bahwa darah yang terkumpul di antara tempat melekatnya

plasenta dan permukaan maternal plasenta (darah retroplasenter), keluar melalui tepi

plasenta yang terlepas.

Untuk membuktikan plasenta telah lepas dapat dilakukan pemeriksaan :

1. Perasat kustner : Tali pusat diregangkan/ditarik sedikit, tangan ditekankan di atas

simfisis. Bila tali pusat masuk kembali, berarti plasenta belum lepas. Perasat ini

hendaknya dilakukukan secara hati-hati. Apabila hanya sebagian plasenta terlepas

dapat terjadi perdarahan hebat.

2. Perasat Strassman : Tali pusat diregangkan, ditarik sedikit sambil tangan

mengetok-ngetok fundus uteri. Bila terasa getaran pada tali pusat yang

diregangkan, berarti plasenta belum lepasdari dinding uterus. Bila tidak terasa

getaran, berarti plasenta telah lepas dari dinding uterus.

3. Perasat klein : parturien diminta mengedan, sehingga tali pusatikut turun atau

memanjang. Bila pengedanan dihentikan dan tali pusat masuk kembali ke dalam

vagina, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus.

Penatalaksanaan Kala III

Di masa lampau, sebagian besar penolong persalinan mengelola kala III persalinan

dengan cara menunggu plasenta lahir secara alamiah (fisiologis). Intervensi hanya dilakukan

jika terjadi penyulit atau jika kemajuan kala III persalinan tidak berjalan secara normal

Pada kehamilan cukup bulan, aliran darah ke uterus sebanyak 500-800ml/menit. Jika

uterus tidak berkontraksi, ibu dapat mengalami perdarahan sekitar 350-500 ml/menit dari

bekas tempat melekatnya plasenta. Kontraksi uterus akan menekan pembuluh darah uterus

yang berada diantara anyaman serabut miometrium sehingga menghentikan darah yang

mengalir melalui ujung-ujung arteri di tempat implantasi plasenta.

Seorang ibu dapat meninggal karena perdarahan pasca-persalinan dalam waaktu

kurang dari satu jam. Sebagian besaar kematian akibar perdarahan pasca-persalinan terjadi

dalam beberapa jam setelah kelahiran bayi. Oleh karena alasan ini, penatalaksanaan kala III

persaalinan yang tepat daan cepat merupakan salah satu cara terbaik dan sangant penting

untuk menurunkan angka kematian ibu.

Manajemen Aktif Kala III

Tujuan manajemen aktif kala tiga adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang

efektif sehingga dapat memperpendek waktu kala III persalinan dan mengurangi kehilangan

darah dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis. Keuntungan manajemen aktif kala III:

a. Kala tiga persalinan yang lebihsingkat

b. Mengurangi jumlah kehilangan darah

c. Mengurangi kejadian retensio plasenta

Manajemen aktif kala III terdiei dari tiga langkah utama yaitu:

1. Pemberian suntikan oksitosin

Urutan pemberian suntikan oksitosin :

a) Segera berikan bayi yang telah terbungkus kain kepada ibu untuk diberi ASI

b) Letakkan kain bersih diatas perut ibu. Alasan: kain akan mencegah

kontaminasi langsung dari tangan penolong (yang sudah memakai sarung

tangan) dan darah pada perut ibu

c) Periksa uterus untuk memastikan tidak ada bayi yang lain (undiagnosed twin)

Alasan: Oksitosin meyebabkan uterus berkontraksi yang akan menurunkan

pasokan oksigen pada bayi. Hati-hati untuk tidak menekan uterus dengan

keras sehingga terjadi kontraksi tetanik yang akan menyulitkan pengeluaran

plasenta.

d) Beritahu ibu bahwa ia akan di suntik

e) Selambat-lambatnya dalam waktu 2 menit setelah bayi lahir, segera suntikan

oksitosin 10 unit IM. Alasan; Oksitosin merangsang fundus uteri untuk

berkontraksi dengan kuat dan efektif sehingga dapat membantu pelepasan

plasenta dan mengurangi kehilanagan darah. Aspirasi sebelum penyuntikan

akan mencegah penyuntikan oksitosin ke pembuluh darah.

Jika oksitosin tidak tersedia, minta ibu untuk melakukan stimulasi puting susu atau

menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya dwngan segara. Ini akan menyebabkan pelepasan

oksitosin secara alamiah

2. Melakukan peregangan tali pusat secara terkendali

Urutan melakukan peregangan tali pusat terkendali :

a) Berdiri di samping ibu

b) Apindahkan klem yang kedua yang telah dijepit sewaktu kala II persalinan

pada tali pusat skitar 6-10 cm dari vulva. Alasan : memegang tali pusat lebih

dekat ke vulva mencegah avulsi.

c) Letakkan tangan lain pada korpus/abdomen ibu (alasi dengan kain) tepat diatas

tulang pubis. Gunakan tangan ini untuk meraba kontraksi uterus daan

menahan uterus pada saat melakukan penegangan tali pusat. Setelah terjadi

kontraksi yang kuat, tegangkan tali pusat, kemudian tangan pada dinding

abdomen menekan korpus ke arah bawah dan depan/kranial. Lakukan secara

hati-hati untuk menghindari terjadinya inersia uteri.

d) Bila plasenta belum lepas tunggu hingga ada kontraksi (sekitar dua atau tiga

menit)

e) Pada saat kontraksi mulai, tegangkan kembali tali pusat kearah bawah (dengan

hati-hati) brersamaan dengan itu lakukanpenekanan scara dorsal kranial.

f) Jika plasenta tidak turun/tidak ada pelepasan plasenta setelah 30-40 detik sejak

penegangan tali pusat, jangan teruskan penegangan tali pusat. Pertahankan

kesabaran pada saat melahirkan plasenta. Pada saat kontraksi berikutnya

terjadi, ulangi penegangan tali pusat dan laukan tekanan berlawanan arah pada

uterus secara serentak. Ikuti langkah-langkah tersebut setiap kali kontraksi

hingga terasa plasenta lepas dari dinding uterus.

g) Setelah plasenta lepas, anjurkan ibu untuk meneran sehingga plasenta

terdorong ke introitus vagina. Tetap tegangkan tali pusat k arah bawah

mengikuti jalan lahir. Alasan: Segera melapaskan plasenta yang telah terpisah

dari dinding uterus dapat mencegah kehilangan darah yang tidak perlu

h) Pada saat plasenta terlihat di introitus vagina, teruskan kelahiran plasenta

dengan menggunkan kedua tangan. Selaput ketuban mudah robek, pegang

plasenta dengan keduan tangan rata dan dengan lembut putar plasenta hingga

selaput terpilin

i) Lakukan penarikan secara lembut dan perlahan untuk melahirkan selaput

ketuban. Alasan ; Melahirkan plasenta dan selaputnya dengan hati-hati akan

membantu mencegah agar selaput tidak robek

j) Jika terjadi robekan pada selaput ketuban, secra hati-hati periksa vagina dan

serviks dengan seksama. Gunakan jari-jari tangan anda atau klem untuk

mengeluarkan selaput ketuban yang dapat dicapai oleh jari tangan tersebut

3. Pemijatan/massase fundus uteri.

Segera setelah kelahiran plasenta, lakukan pemijatan fundus uteri :

a) Letakkan telapak tangan pada fundus uteri

b) Jelaskan tindakan ini kepada ibu, katakan bahwa ibu mungkin merasa kurang

nyaman. Anjurkan ibu untuk menarik napas dalam, perlahan , dan bersikap

tenang

c) Dengan lembut tetapi mantab, gerakan tangan secara memutar pada fundus

uteri sehingga uterus berkontraksi. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu

15 detik, lakukan penatalaksanaan atonia uteri

d) Periksa plasenta dan selaputnya untuk memastikan bahwa semuanya lengkap

dan utuh :

1) Periksa sisi maternal plasenta untuk memastikan bahwa semuanya lengkap

dan utuh (tidak ada bagian yang hilang)

2) Pasangkan bagian-bagian plasenta yang robek atau terpisah untuk

memastikan tidak ada bagian yang hilang

3) Evaluasi selaput untuk memastikan kelengkapannya

e) Periksa uterus setelah satu hingga dua menit untuk memastikan bahwa uterus

berkontraksi dengan baik. Jika uterus masih belum berkontraksi, ulangi

pemijatan/massase. Ajarkan ibu dan keluarga cara melakukan massase uterus

sehingga dapat segera diketahui jika uterus tidak berkontraksi dengan baik.

G. ASUHAN PERSALINAN KALA IV

Kala empat persalinan dimulai dengan kelahiran plasenta dan berakhir dua jam

kemudian. Asuhan kebidanan yang dilakukan dalam kala IV, meliputi :

1. Evaluasi uterus

2. Inspeksi dan evaluasi serviks, vagina, dan perineum

3. Inspeksi dan evaluasi plasenta, membran, dan korda umbilikalis

4. Perbaikan episiotomi atau laserasi, jika ada

Pemantauan dan evaluasi kala IV

Sebagian besar kematian ibu ibu pada periode pasca-persalinan terjadi pada6 jam

pertama setelah persalinan. Kematian disebakan oleh infeksi, perdarahan, dan eklamsi. Oleh

sebab itu, pemantauan yang cermat selama dua jam pertama postpartum sangat penting.

Selama kala IV, bidan harus meneruskan proses penatalaksanan kebidanan yang telah

dilakukan selama kala I, II, III untuk memastikan ibu tersebut tidak menemui masalah

apapun. Mereka mengumpulkan dan menginterprestasikan data, serta membuat rencana

asuhan berdasarkan interpretasi atas data yang dikumpulkan yang kemudian dievaluasi.

Adapun yang perlu dievaluasi dalam kala IV, yaitu :

1. Tekanan darah

Tekanan darah yang normal adalah <140/90 mmHg. Sebagian wanita memiliki

tekanan darah <90/60 mmHg. Jiuka denyut nadinya normal, tekanan darah yang rendah

seperti ini tidak menjadi masalah. Akan tetapi jika tekanan darah <90/60 mmHg dan nadinya

adalah >100 denyut/menit mengindikasikan adanya masalah. Bidan harus mengumpulkan

data-data lain untuk membuat diagnosis. Mungkin ibu tersebut sedang mengalami demam

atau terlalu banyak mengeluarkan darah. Tekanan darah, nadi, ukuran, tonus uterus, kandung

kemih, dan perdarahan semuanya harus dievaluasi setiap 15 menit untuk satu jam pertama

postpartum dan kemudian, jika semuanya normal, setiap 30 menit pada jam kedua.

2. Suhu

Suhu tubuh yang normal adalah <38 C. Jika suhunya >38C, bidan harus

mengumpulkan data-data lain untuk memungkinkan identifikasi masalah. Suhu yang tinggi

mungkin disebabkan dehidrasi karena persalinan yang lama atau tidak cukup minum, atau

infeksi.

3. Kontraksi uterus dan ukuran/tinggi fundus

Lakukan palpasi pada uterus menentukan tonus dan lokasinya dalam hubungannya

dengan umbilikus. Uterus akan lembek jika tidak berkontraksi dengan baik. Massase uterus

terdapat 15 menit selama satu jam ke depan. Tinggi fundus yang normal segera setelah

persalinan adalah kira-kira setinggi umbilikus. Jika ibu tersebut berkali-kali melahirkan anak,

atau jika anaknya adalah kembar atau bayi besar, maka tinggi fundus yang normal adalah

diatas umbilikus. Untuk itu bidan harus mengetahui apakah kontraksinya cukup memadai dan

bahwa kandung kemihnya kosong. Jika tinggi fundus lebih dari normal bidan perlu

melakukan langkah-langkah yang spesifik. Sebagai contoh, jika hal itu disebabkan oleh

kandung kemih penuh maka bidan harus menolong ibu untuk mengosongkannya. Jika

uterusnya lembek dan bidan dapat merasakan gumpalan darah, lakukan massase uterus dan

berikan oksitosin atau methergin.

4. Perdarahan

Perdarahan yang normal setelah kelahiran satu pembalut wanita per jam selama enam

jam pertama atau seperti darah haid yang banyak.Jika perdarahan lebih banyak dari ini, ibu

tersebut hendaknya diperiksa lebih sering dan diteliti penyebab perdarahannya. Bidan harus

menetapkan apakah penyebabnya ada laserasi pada vagina atau serviks, uterus berkontraksi

kurang baik, atau apakah kandung kemihnya kosong.

5. Kandung kemih

Jika kandung kemih penuh dengan air seni, uterus tidak dapat berkontraksi dengan

baik. Jika uterus naik di dalam abdomen dan tergeser ke samping, hal ini biasanya merupkan

tanda kandung kemih penuh. Bantu ibu tersebut bangun dan coba apakah ia dapat buang air

kecil. Jika ia tidak dapat buang air kecil, bantuia agar merasa rileks dengan meletakkan jari-

jarinya di dalam air hangat, mengucurkan air ke atas perineumnya dengan menjaga

privasinya. Jika ia tetap tidak dapat berkemih, lalukan katerisasi. Jika kandung kemih penuh

atau dapat dipalpasi, gunakan teknik aseptik pada saat memasukkan kateter Nelaton

desinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk mengosongkan kandung kemih. Setelah kandung

kemih kosong, lakukan pemijatan (rangsangan taktil) untuk merangsang uterus sehingga

uterusnya dapat berkontraksi dengan baik.

Hindarkan penggunaan kain pembelat perut selama dua jam pertama pasca-persalinan

atau hingga ibu sudah stabil. Kain pembelat perut menyulitkan bidan untuk menilai kontraksi

uterus ibu secara memadai.

6. Perineum

Setelah memeriksa plasenta, lakukan pemeriksaan daerah perineum. Dengan lembut

dan perlahan periksa perineum, vagina, dan vulva untuk mengetahui apakah ada robekan.

Setelah proses kelahiran, vagina akan mengalami peregangan dan lebih besar dari biasanya.

Mungkin akan ada bagian-bagian yang merah, edema,dan lecet. Dengan perlahan periksa

anus untuk mengetahui apakah ada trauma atau hemoroid yang menonjol keluar atau terjadi

trombosis setelah proses kelahiran. Rupture perineum dapat dibagi menjadi empat kategori :

a. Derajat pertama. Laserasi yang mengenai mukosa dan kulit perineum

b. Derajat dua. Laserasi yang mengenai mukosa vagina, kulit, dan jaringan perineum.

c. Derajat tiga. Laserasi yang mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum dan

sfingter ani yang meluas sampai ke mukosa rektum.

d. Derajat keempat. Laserasi yang mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum,

dan sfingter ani yang meluas sampai mukosa rektum.

Pada pemeriksaan perineum perhatikanadakah perdarahan yang aktif dan nilai

derajat laserasi perineum.

Selain perlukaan perineum, ibu terkadang juga mengalami perlukaan pada vulva,

sekeliling klitoris serta bagian uretra. Pemeriksaan yang saksama dari daerah-daerah ini

diperlukan untuk mengetahui lokasi perlukaan dan mengevaluasi apakah penjahitan

diperlukan. (Lailiyana, 2011)