bab ii
DESCRIPTION
data awalTRANSCRIPT
7/21/2019 BAB II
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-56d9f5027c625 1/4
BAB II
STATUS PASIEN
I. Identifikasi Pasien
Nama : Ny. C
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 60 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
gama : Islam
!R" : # $esember %0&#
Tanggal Pemeriksaan : ' $esember %0&#
II. Anamnesa
a. Keluhan Utama:
"esak napas yang semakin menghebat sejak ( hari "!R"
b. Riwayat Peralanan Penyakit:
% tahun yang lalu )s mulai merasakan sesak saat berakti*itas tetapi berkurang
saat istirahat. "aat malam sering terbangun karena merasa napasnya berat
seakan+akan napasnya berhenti saat ti,ur. "esak ti,ak ,ipengaruhi -ua-a
batuk ,an ,emam ti,ak a,a.
/ bulan yang lalu sesak semakin sering ,irasakan saat )s terti,ur lelap. s
merasa nyaman ,an sesak berkurang jika p)sisi kepala ,itinggikan. 1atuk
mulai ,irasakan tanpa ,ahak.
% minggu yang lalu )s merasakan sesak meskipun hanya melakukan akti*itas
ringan keluhan berkurang saat istirahat. "aat ti,ur )s lebih nyaman ,engan
p)sisi setengah ,u,uk. 1atuk menja,i semakin sering. Kaki mulai terasa
bengkak
( hari yang lalu )s merasakan sesak yang semakin hebat. "esak ,ipengaruhi
p)sisi akti*itas ,an em)si sesak ti,ak ,isertai suara mengi sesak masih
berkurang saat beristirahat. Ke,ua tungkai semakin membengkak tanpa
,isertai rasa nyeri. s juga merasakan perutnya semakin membesar ,an
semakin membuat napasnya bertambah sesak.
III. Riwayat Penyakit !ahulu
Ri2ayat ,arah tinggi ,isangkal.
Ri2ayat penyakit jantung ,isangkal
Ria2ayat ken-ing manis ,isangkal
I". Riwayat Penyakit Keluar#a
Ri2ayat penyakit yang sama ,isangkal
Ri2ayat alergi ,isangkal
". Pemeriksaan $isik
Kea,aan umum: tampak sakit se,ang
Kesa,aran : C)mp)s mentisnemia : +
7/21/2019 BAB II
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-56d9f5027c625 2/4
"iaan)sis : +
$ispn)e3)rth)pne) : )rth)pne)
e,ema umum : +
$ehi,rasi : +
Kea,aan gi4i : I!T : %%%% kesan n)rmal
Na,i : /053menit reguler isi -ukup tegangan lemahPernapasan : %(53menit reguler th)ra-)ab,)minal
1erat ba,an : #0kg
Tinggi ba,an : � -m
Temperatur : (6#)C
Tekanan ,arah : &00360mmg
"I. Pemeriksaan %r#an
a. Ke&ala : n)rm)-ephali simetris rambut sulit ,i-abut.
b. 'ata : -)njun-ti*a anemis 7+3+8 sklera ikterik 7+3+8 -)rnea jernih
(. Telin#a : ,alam batasan n)rmal
d. )idun# : ,e9)rmitas 7+8 ,e*iasi 7+8 selaput len,ir baik
e. 'ulut : atr)9i papil li,ah 7+8 -aries 7+8 T&3T& pharing n)rmalf. *eher : JP #+% -m% pembesaran K;1 ,an kelenjar g)n,)k 7+8 kaku
ku,uk 7+8.
#. !ada : bentuk n)rmal *enektasi 7+8 spi,er ner*i 7+8 buah ,a,a tak a,a
kelainan nyeri ket)k 7+8 krepitasi 7+8
h. Paru : simetris kanan ,an kiri saat statis ,an ,inamis retraksi inter-)stal 7<3
<8 stem 9remitus kiri meningkat ,aripa,a kanan massa 7+8 nyeri tekan ,an
nyeri ket)k 7+8 s)n)r re,up ,i IC" ,e5tra *esikuler 7<3<8 menjauh ,i IC"
,e5tra rh)nkhi 7+8 2hee4ing 7+8
i. +antun# : i-tus -)r,is tak terlihat ,an tak teraba p)s)url -ar,ia- 7+8 thrill 7+8
batas kanan atas IC" II parasternalis ,e5tra batas kiri atas IC" II para sternalis
kiri batas kanan ba2a IC" I para sternalis kanan batas kiri ba2ah IC"
mi,-la*i-ularis sinistra. "& ,an "% jelas reguler gall)ps 7+8 murmur 7+8.
. Abd,men : -ambung *enektasi 7+8 -aput me,usa 7+8 hernia umbilikus 7+8
,istensi 7+8 massa 7+8 nyeri tekan 7+8 shifting dullness 7<8 un,ulasi 7+8 nyeri
ket)k 7+8 bunyi usus 7<8 n)rmal metalic sound 7+8 hepar ,an lien tak teraba.
k. Ekstremitas : e,ema pretibial 7<3<8 akral hangat jari tabuh 7+8
"II. Pemeriksaan Tambahan
7/ $esember %0
Tr)mb)sit &='.0003u>
Na serum &(% m?@3>
Ureum 60 mg3,>
Urin len#ka&
1akteri <
7/21/2019 BAB II
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-56d9f5027c625 3/4
>euk)sit %0+%# >P1
Uribilin)gen <
E- :
Ventricular Extra Systole pa,a lea, I II III a*> a*A &% = # 6
US Abd,men :
Congestive Liver + Acites + Pleura effusion kanan
/0Ray Th,ra1 :
Cardiomegali + Congestif Pulmonum(Mitral Heart Confoguration)
E(h,(ardi,#rafi :
ypertensi*e eart $isease TR m),erate R mil, ?A &B#
"III. !ia#n,sis Bandin#
2. -,n#esti3e heart failure N4)A III e.( -,r,nary arterial disease 5
"entri(ular E1tra Syst,le
6. -,n#esti3e heart failure N4)A III e.( )y&ertensi3e )eart !iesease 5
"entri(ular E1tra Syst,le
7. -,n#erti3e heart failure N4)A III e.( (,r&ulm,num 5 "entri(ular e1tra
syst,le
I/. !ia#n,sis Kera
&. Periksa pr)9il lipi,%. ngi)gra9i
/. !ia#n,sis Kera
-,n#esti3e heart failure N4)A III e.( (,r,nary arterial disease 5
"esntri(ular e1tra syst,le
/I. Penatalaksanaan
a. N)n 9armak)l)gis :
&. 1e, rest t)tal
%. $iet jantung &B00 kkal
b. Aarmak)l)gis :
&. IA$ asering gtt 53menit mikr)
%. % = >3menit ,engan nasal -anule
(. Urine -atheter
=. Aur)semi,e amp & 5 %0 mg I
#. mi),ar)ne tab >)a, ,)se & 5 /00 mg selama & minggu jika tera,i
perbaikan turunkan ,)sis menja,i & 5 600 mg selama & bulan lalu ,imaintenan-e & 5 =00 mg per )ral