28

BAB IITINJAUAN PUSTAKAA. Anatomi PayudaraPayudara merupakan kelenjar asesoris kulit yang berfungsi menghasilkan susu. Payudara terdapat pada laki-laki dan perempuan. Bentuk payudara sama pada laki-laki dan perempuan yang belum dewasa. Jaringan payudara terdiri atas sekelompok kecil sistem saluran yang terdapat di dalam jaringan penyambung dan bermuara di daerah areola. Pada masa pubertas, kelenjar payudara perempuan lambat laun membesar dan akan berbentuk setengah lingkaran. Pembesaran ini diduga disebabkan oleh pengaruh hormon-hormon ovarium. Salurannya memanjang, meskipun demikian pembesaran kelenjar payudara terutama disebabkan karena penimbunan lemak (Snell, 2006). Dasar payudara terbentang dari iga kedua sampai keenam dan dari pinggir lateral sternum sampai linea axilaries media. Setiap payudara terdiri dari 15-20 lobus yang tersusun radier dan berpusat pada papilla mammaria. Saluran utama dari setiap lobus bermuara di papilla mammaria dan mempunyai ampulla yang melebar tepat sebelum ujungnya. Dasar papilla mammaria dikelilingi oleh areola. Lobus-lobus kelenjar dipisahkan oleh septa fibrosa (Snell, 2006). Gambar anatomi payudara dapat dilihat pada gambar 2.1. di bawah ini.

Gambar 2.1. Anatomi Payudara (Trialsight Medical Media, 2008)

Payudara mendapatkan darah dari rami perforans arteriae thoracicae internae dan arteriae intercostales. Arteria axillaris juga mengalirkan darah ke kelenjar payudara yaitu melalui cabang-cabangnya, arteria thoracica lateralis dan arteria thoracoacromialis. Aliran limf payudara dibagi menjadi kuadran-kuadran. Kuadran lateral mengalirkan cairan limfnya ke nodi axillares anteriores atau kelompok pectorales. Kuadran medial mengalirkan cairan limfnya melalui pembuluh-pembuluh yang menembus ruangan intercostalis dan masuk ke dalam kelompok nodi thoracales internae. Beberapa pembuluh limf mengikuti arteriae intercostales posteriores dan mengalirkan cairan limfnya ke posterior ke dalam nodi intercostales posteriores, beberapa pembuluh berhubungan dengan pembuluh limf dari payudara sisi yang lain dan berhubungan juga dengan kelenjar di dinding anterior abdomen (Snell, 2006).

B. Kanker PayudaraB.1. DefinisiKanker Payudara adalah tumor ganas yang menyerang jaringan payudara. Jaringan payudara tersebut terdiri dari kelenjar susu, saluran kelenjar, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada payudara. Kanker payudara umumnya menyerang wanita yang telah berusia lebih dari 40 tahun. Namun demikian, wanita muda pun bisa terserang kanker ini. Penyebab kanker payudara belum diketahui secara pasti (Ekanita dan Amik, 2013). Sebagian besar kanker payudara bermula pada sel-sel yang melapisi duktus(kanker duktal), beberapa bermula di lobulus (kanker lobular),serta sebagian kecil bermula di jaringan lain (Novianti dan Santi, 2012).

B.2. Faktor Resiko1. UsiaUsia merupakan salah satu resiko kanker payudara yaitu semakin bertambahnya usia maka risiko kanker payudara semakin meningkat. Kanker payudara sering mengenai wanita berusia lebih dari 40 tahun. Pada usia > 40 tahun disebut masa pramenopause. Pada masa ini hormon progesteron tidak dapat dihasilkan dengan jumlah yang cukup sehingga produksi hormon estrogen tidak dapat ditangkal. Hal inilah yang memicu untuk terjadinya kanker payudara (Surbakti, 2013).2. Riwayat menstruasiUsia menarche dini dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara, karena pada keadaan-keadaan tersebut terdapat paparan hormon estrogen yang terus-menerus pada sel-sel kelenjar atau saluran kelenjar pada payudara yang akan menyebabkan pertumbuhan tidak normal pada sel-sel tersebut. Wanita yang mengalami menarche pada usia kurang dari 12 tahun resikonya 1,7 hingga 3,4 kali lebih tinggi daripada wanita dengan menarche yang datang pada usia normal atau lebih dari 12 tahun. Pada usia ini juga, remaja memiliki jaringan payudara yang belum berkembang sempurna yang menyebabkan jaringan itu lebih mudah terkena efek-efek dari hormon estrogen. Hormon estrogen inilah yang menjadi pemicu terjadinya kanker payudara (Surbakti, 2013).Wanita yang menopausenya lebih dari 55 tahun memiliki risiko kanker payudara 2 kali lebih tinggi daripada wanita yang menopausenya kurang dari 45 tahun. Hal ini dikarenakan orang tersebut akan memiliki siklus menstruasi lebih banyak dibanding seseorang yang menopause pada usia yang lebih awal, ini menyebabkan kadar estrogen orang tersebut tidak menurun dan kemungkinan terjadi kanker payudara juga semakin besar (Surbakti, 2013).3. Riwayat reproduksiWanita yang tidak pernah hamil memiliki risiko terkena kanker payudara 2-4 kali lebih tinggi daripada wanita yang pernah hamil. Hal ini berhubungan dengan hormon. Artinya bahwa ibu yang tidak pernah hamil dan menyusui tidak mengalami diferensiasi jaringan pada payudara. ibu/wanita yang hamil menghasilkan hormon progesteron yang lebih banyak dibandingkan wanita yang tidak hamil. Hormon inilah yang dapat menekan produksi hormon esterogen yang merupakan pemicu terjadinya kanker payudara (Surbakti, 2013).4. Riwayat keluargaFaktor genetik memiliki andil yang besar. Seseorang yang keluarganya pernah menderita penyakit kanker, ada kemungkinan penyakit tersebut juga dialami oleh keturunannya. Wanita dengan riwayat keluarga yang menderita kanker payudara pada ibu, saudara perempuan ibu, saudara perempuan, adik/kakak, resikonya 2 hingga 3 kali lebih tinggi. Apabila dilakukan pemeriksaan genetik terhadap darah dan hasilnya positif, maka dapat meningkatkan peluang terkena kanker payudara pada keturunannya, 2 hingga 3 kali lebih tinggi dibandingkan yang tidak mempunyai riwayat keturunan (Surbakti, 2013). 5. ObesitasObesitas dapat meningkatkan risiko terkena kanker payudara karena meningkatnya sintesis estrogen pada timbunan lemak yang berpengaruh terhadap proses proliferasi jaringan payudara (Anggorowati, 2013).6. DietFaktor lain yang mempengaruhi terjadinya kanker payudara adalah diet. Banyak wanita mengkonsumsi makanan berlemak tinggi tetapi rendah serat yang menyebabkan produksi hormon estrogen meningkat. Banyak mengkonsumsi makanan fast food atau makanan siap saji yang memakai bahan pengawet, hal ini juga dapat memicu munculnya kanker payudara (Surbakti, 2013).7. MerokokPada beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang merokok sejak usia remaja memiliki risiko lebih besar karena karsinogen pada rokok dapat menyebabkan banyak kerusakan pada sel payudara dan mempercepat pembelahan sel payudara (Raharjo, 2010).8. AlkoholBeberapa penelitian menunjukkan bahwa minum alkohol dapat meningkatkan resiko kanker payudara dan peningkatan resiko ini juga berkaitan dengan jumlah alkohol yang dikonsumsi (Raharjo, 2010).9. OlahragaBeberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang berolah raga secara teratur mempunyai resiko kanker payudara lebih rendah. Hal tersebut didukung beberapa data yang menunjukkan kadar estrogen dalam sirkulasi darah yang lebih rendah pada wanita yang berolah raga secara teratur. Lemak tubuh biasanya berkurang pada wanita yang berolah raga dan disertai penurunan kadar estrogen dalam tubuh.Waktu menstruasi yang lebih panjang akan menyebabkan jumlah siklus menstruasi yang lebih sedikit sepanjang hidup, akibatnya paparan estrogen pada tubuh juga lebih sedikit sepanjang hidupnya (Raharjo, 2010).10. RadiasiWanita yang mendapatkan terapi radiasi dosis tinggi di bagian dada ketika remaja berisiko tinggi terkena kanker payudara.Radiasi dapat memicu terjadinya mutasi genetik pada sel yang dapat memicu terjadinya kanker (Raharjo, 2010).11. Penggunaan terapi hormon pasca menopause.Sesudah memopause, ovarium tidak memproduksi estrogen lagi. Hilangnya produksi estrogen ini berhubungan dengan resiko terjadinya penyakit jantung dan pembuluh darah, osteoporosis dan sejumlah keadaan tidak nyaman yang bersifat temporer yang berhubungan dengan menopause. Untuk mengatasi hal tersebut maka diberikan terapi dengan estrogen. Terapi hormon dengan hanya memberikan estrogen saja dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker uterus, maka perlu ditambahkan hormon progesteron untuk menekan terjadinya hal tersebut. Terapi hormon estrogen saja diberikan pada wanita yang mengalami histerektomi dan tidak mempunyai rahim. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa terapi hormon pada wanita post menopause dengan estrogen dan progresteron dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara (Raharjo, 2010).

B.3. Gejala dan Tanda Kanker PayudaraKanker payudara pada stadium awal biasanya tidak menimbulkan keluhan. Penderita merasa sehat dan tidak merasa nyeri. Tanda yang mungkin dirasakan pada stadium dini adalah teraba benjolan kecil di payudara.Keluhan baru timbul bila penyakitnya sudah lanjut. Gejala yang timbul saat penyakit memasuki stadium lanjut, antara lain (Khasanah, 2013): 1. Timbul benjolan pada payudara yang dapat diraba dengan tangan, makin lama benjolan ini makin mengeras dan bentuknya tidak beraturan. 2. Saat benjolan mulai membesar, barulah menimbulkan rasa sakit (nyeri) saat payudara ditekan karena terbentuk penebalan pada kulit payudara. 3. Bentuk, ukuran, atau berat salah satu payudara berubah kerena terjadi pembengkakan. 4. Pembesaran kelenjar getah bening di ketiak atau timbul benjolan kecil di bawah ketiak. 5. Luka pada payudara sudah lama tidak sembuh walau sudah diobati. 6. Adanya perubahan pada kulit seperti tanda lesung, perubahan kulit jeruk (peau dorange), nodul satelit kulit, adanya invasi, serta perubahan inflamatorik. Selain itu juga terdapat retraksi papilla mamae.

B.4. Diagnosis Kanker PayudaraDiagnosis kanker payudara dapat dilakukan dengan 3 pemeriksaan yaitu (Khasanah, 2013):1. Anamnesisa. Anamnesis terhadap keluhan di payudara atau ketiak apakah adabenjolan, rasa sakit atau terjadi kelainan kulit.b. Anamnesis terhadap keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastasis (nyeri tulang, sakit kepala, sesak, batuk, dan lain-lain).c. Anamnesis terhadap faktor-faktor risiko (usia, faktor keluarga, faktor hormonal, riwayat keluarga, dan konsumsi lemak).2. Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik dilakukan terhadap status lokalis payudara kiri dankanan berhubungan dengan perubahan kulit, status kelenjar getah bening dan pemeriksaan metastasis jauh.3. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang dapat berupa pemeriksaan radiodiagnostik atau imaging dilakukan untuk diagnostik dengan menggunakan USG (ultrasonografi) payudara dan mammografi dan untuk menentukanstadium dengan menggunakan foto thoraks, USG abdomen dan scan tulang. Selain itu dapat juga dilakukan pemeriksaan histopatologik yang diambil melalui biopsy untuk tumor 2 cm maupun untuk tumor > 2 cm dan Biopsi Jarum Halus (BJAH).

B.5. Pencegahan Kanker PayudaraPencegahan kanker payudara ada 3 macam pencegahan antara lain sebagai berikut (Anggorowati, 2013): 1. Pencegahan primer Pencegahan primer adalah langkah yang dilakukan untuk menghindari diri dari setiap faktor yang dapat menimbulkan kanker payudara. Penyuluhan tentang kanker payudara perlu dilakukan terutama mor-faktor risiko dan bagaimana melaksanakan pola hidup sehat dengan menghindari makanan berlemak, banyak konsumsi sayur-sayuran dan buah-buahan serta giat berolah raga. 2. Pencegahan sekunder Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki resiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui mamografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mamografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor resiko terjadinya kanker payudara. Skrining dengan mamografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assement survey. Wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk melakukan mamografi setiap tahun. Wanita normal mendapat rujukan mamografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun. Kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan Sadari dibandingkan yang tidak Sadari. Sensitivitas Sadari untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mamografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75% . 3. Pencegahan Tersier Pencegahan tersier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuain dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecacatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tersier ini penting untuk kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Tindakan kemoterapi dengan sitostatika pada penderita kanker perlu dilakukan apabila telah bermetastasis jauh. Pengobatan pada stadium ini akan diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.

C. Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI)Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) merupakan deteksi dini kanker payudara yang paling banyak dianjurkan bagi setiap wanita. Tindakaan ini sangat penting karena hampir 85% benjolan di payudara wanita ditemukan oleh penderita sendiri. Caranya sangat mudah karena dilakukan oleh diri sendiri dan tanpa mengeluarkan biaya sedikitpun (Suanti et al, 2013). SADARI sebaiknya dilakukan setiap kali selesai menstruasi (hari ke-10 dari awal menstruasi), pemeriksaan dilakukan setiap bulan (Ekanita dan Amik, 2013). Jangan melakukan pada waktu sebelumnya, karena pada masa pertengahan siklus haid sampai menjelang haid, payudara biasanya membengkak akibat pengaruh kelenjar susu oleh hormon estrogen dan progesteron, sehingga pemeriksaan akan lebih sulit dilakukan secara akurat. Menurut Ekanita dan Amik (2013), SADARI sangat efektif dalam mendeteksi kanker payudara termasuk pada wanita usia subur. Sesudah menopause, dilakukan pemeriksaan payudara pada hari pertama setiap bulan atau pada tanggal tertentu yang mudah diingat setiap bulannya.Pemeriksaan dilakukan secara bertahap dan sistematis.Pemeriksaan payudara dapat dilakukan sendiri saat mandi atau sebelum tidur.Pemeriksaan yang dilakukan saat mandi, mempermudah tangan unuk bergerak di kulit yang basah (Yayasan Kanker Indonesia, 2012).Cara melakukan SADARI menurut Yayasan Kanker Indonesia (2012):Berilah perhatian khusus pada bagian-bagian yang diberi warna merah seperti ditunjukkan pada gambar di bawah, sebab di daerah tersebut sering ditemukan tumor payudara.

Gambar 2.2 Daerah yang Diberi Perhatian Khusus Saat SADARI (Yayasan Kanker Indonesia, 2012)

1. Perhatikan dengan teliti payudara Anda di muka cermin (tanpa berpakaian), dengan kedua lengan lurus ke bawah.Amati dengan teliti dan perhatikan bila ada benjolan atau perubahan dalam hal ukuran, bentuk dan warna kulit, atau jika ada kerutan pada kulit. Angkat kedua lengan lurus ke atas dan ulangi pemeriksaan seperti di atas.

Gambar 2.3. Posisi SADARI dengan Tangan Lurus ke Bawah(Yayasan Kanker Indonesia, 2012)

2. Dengan kedua siku mengarah ke samping, atau kedua telapak tangan dibelakang kepala, tekanlah telapak tangan Anda yang satu pada yang lain secara kuat. Cara ini akan menegangkan otot-otot dada Anda sehingga perubahan-perubahan seperti cekungan dan benjolan akan lebih terlihat. Kemudian bungkukkan badan untuk melihat apakah kedua payudara menggantung seimbang.

Gambar 2.4 Posisi SADARI dengan Tangan di Samping(Yayasan Kanker Indonesia, 2012)

3. Pencetlah pelan-pelan daerah di sekitar puting kedua payudara Anda, dan amati apakah keluar cairan yang tidak normal (tidak biasa).

Gambar 2.5 Memencet Puting (Yayasan Kanker Indonesia, 2012)

4. Kemudian rabalah payudara Anda. Anda dapat memeriksa payudara sambil berdiri atau berbaring. Jika sambil berbaring, akan lebih membantu jika Anda meletakkan sebuah bantal di bawah pundak sisi payudara yang akan diperiksa.

Gambar 2.6. Posisi SADARI dengan Berbaring Terlentang(Yayasan Kanker Indonesia, 2012)

5. Rabalah seluruh permukaan payudara kanan dengan tangan kiri sampai ke daerah ketiak. Perhatikanlah bila ada benjolan yang mencurigakan. Lakukan perabaan yang sama untuk payudara kiri.

Gambar 2.7 Raba Payudara dengan Tiga Ujung Jari Tengah(Yayasan Kanker Indonesia, 2012)

6. Raba payudara dengan tiga ujung jari 2, 3, dan 4 yang dirapatkan.Lakukan gerakan memutar dengan tekanan lembut tetapi mantap, dimulai dari pinggir dengan mengikuti arah putaran jarum jam.

Gambar 2.8 Raba Payudara dengan Gerakan Memutar(Yayasan Kanker Indonesia, 2012)

7. Rasakan payudara Anda pada saat berdiri atau duduk. Banyak wanita yang lebih mudah merasakan payudara mereka ketika kulit basah dan licin.Jadi, Anda bisa melakukannya ketika mandi.

Gambar 2.9 SADARI Saat Mandi(Breastcancer.org, 2012)

Jika pada saat melakukan SADARI ditemukan benjolan atau perubahan pada payudara), maka segera periksakan diri ke dokter.Benjolan dievaluasi, apabila ukuran lebih besar dari bulan sebelumnya mungkin benjolan itu suatu tumor ganas.

D. RemajaD.1. DefinisiRemaja merupakan masa masa transisi antara masa kanak-kanak dan masa dewasa yang mengandung perbahan besar baik secara fisik, kognitif maupun psikososial (Papalia, et al., 2008). Remaja dalam arti adolescence (Inggris) memiliki makna tumbuh ke arah kematangan; kematangan disini tidak hanya berarti kematangan fisik, tetapi juga kematangan sosial-psikologis (Sarwono, 2006; Depkes, 2005 dalam Permatasari, 2013)Sedangkan menurut WHO (1974) dalam Saputra (2008) memiliki definisi yang konseptual mengenai remaja. Dalam definisi ini mencakup tiga kriteria yaitu biologis, psikologis, dan sosial ekonomi. Menurut WHO, remaja merupakan suatu masa dimana:1. Individu berkembang dari saat pertama kali mereka menunjukkan tanda seksual sekundernya hingga mencapaii kematangan seksual.2. Individu mengalami perkembangan psikologis dan pola identifikasi dari anak-nak menjadi dewasa.3. Terjadi peralihan dari ketergantungan sosial ekonomi yang penuh kepada keadaan yang lebih mandiri.WHO menetapkan batasan usia konkritnya adalah berkisar antara 10-20 tahun. Kemudian WHO membagi kurun usia tersebut dalam dua bagian yaitu remaja awal 10-14 tahun, dan remaja akhir 15-20 tahun (Saputra, 2008).

D.2. Pertumbuhan dan Pekembangan RemajaRemaja merupakan masa peralihan dari masa kanak-kanak ke masa dewasa. Menurut Sarwono (2006) dan Saputra (2008), menjelaskan mengenai batasan usia remaja yaitu 11 sampai 24 tahun dan belum menikah untuk remaja di Indonesia dengan beberapa pertimbangan sebagai berikut :1. Usia 11 tahun adalah usia dimana pada umumnya tanda-tanda seksual sekunder sudah mulai tampak (kriteria fisik).2. Pada masyarakat Indonesia, usia 11 tahun sudah dianggap akil baliq, baik menurut adat maupun agama, sehingga masyarakat tidak lagi memperlakukan mereka sebagai anak-anak (kriteria sosial).3. Pada usia tersebut mulai ada tanda-tanda penyempurnaan perkembangan jiwa seperti tercapainya identitas diri (ego, identity) tercapainya fase genital dari perkembangan psikoseksual dan tercapainya puncak perkembangan kognitif maupun moral (kriteria Psikologik).4. Batas usia 24 tahun merupakan batas maksimal, yaitu untuk memberi peluang bagi mereka yang sampai batas usia tersebut masih menggantungkan diri pada orangtua, belum mempunyai hak-hak penuh sebagai orang dewasa (secara adat/tradisi), belum bisa memberikan pendapat sendiri dan sebagainya. Dengan perkataan lain, orang-orang yang sampai batas usia 24 tahun belum dapat memenuhi persyaratan kedewasaan secara sosial dan psikologik, masih dapat digolongkan remaja.5. Pada definisi di atas, status perkawinan sangat menentukan, karena arti perkawinan masih sangat penting di masyarakat secara menyeluruh. Seseorang yang sudah menikah dianggap dan diperlakukan sebagai seseorang dewasa penuh, baik secara hukum maupun dalam kehidupan masyarakat dan keluarga. Karena itu definisi remaja disini dibatasi khusus untuk yang belum menikah.Dalam batasan yang telah disebutkan, terdapat 6 penyesuaian diri yang harus ada pada masa remaja, diantaranya adalah (Sarwono, 2006; Saputra, 2008) :1. Menerima dan mengintegrasikan pertumbuhan badannya dan pertumbuhan keperibadian2. Menentukan peran dan fungsi seksual yang adekuat dalam kebudayaan dimana dia berada.3. Mencapai kedewasaan dengan kemandirian, kepercayaan diri dan mampu menghadapi kehidupan.4. Mencapai posisi yang diterima oleh masyarakat5. Mengembangkan hati nurani, tanggung jawab, moralitas dan nilai-nilai yang sesuai dengan lingkungan dan kebudayaan.6. Memecahkan masalah-masalah nyata dalam pengalaman sendiri yang berkaitan dengan lingkungan.

D.3. Presepsi Remaja Putri Terhadap Kanker PayudaraPresepsi remaja putri terhadap kanker payudara sangat dipengaruhi dengan bagaimana mereka mendapatkan informasi mengenai hal tersebut. Menurut Septiani dan Suara (2012), menyatakan bahwa sebagian remaja putri yang kurang mendapatkan informasi tentang kanker payudara cenderung memiliki respon atau presepsi yang negatif terhadap kanker payudara. Hasil penelitian yang dilakukan oleh Amalia (2010) menyatakan terdapat beberapa presepsi mengenai kanker payudara pada remaja putri. Presepsi tentang kerentanan, keseriusan, manfaat dan hambatan menjadi beberapa faktor yang akan mengakibatkan pola fikir remaja putri tentang kanker payudara (Amalia, 2010; Septiani dan Suara, 2012).

E. PengetahuanE.1. DefinisiPengetahuan adalah sesuatu yang hadir dan terwujud dalam jiwa dan pikiran seseorang dikarenakan adanya reaksi, persentuhan, dan hubungan dengan lingkungan dan alam sekitarnya (Adlany, 2013 dalam Muharromi, 2014). Pengetahuan ini meliputi emosi, tradisi, keterampilan, informasi, akidah, dan pikiran-pikiran (Saputra, 2008). Pengetahuan merupakan faktor yang sangat penting untuk terbentuknya perilaku seseorang. Pengetahuan juga sangat berpengaruh terhadap perilaku kesehatan seseorang (Potter dan Perry, 2005). Pengukuran pengetahuan dapat dilakukan dengan wawancara atau angket yang menanyakan tentang isi materi yang ingin diukur dari subjek penelitian atau responden. Kedalaman pengetahuan yang ingin kita ketahui atau kita ukur dapat kita sesuaikan. Hasil dari pengukuran pengetahuan dapat digunakan dalam sebuah penelitian terkait dengan kejadian sebuah penyakit. (Adlany, 2013 dalam Muharromi, 2014; Imeldyanti, 2010).

E.2. Tingkat PengetahuanMenurut Notoatmodjo (2007), ada enam tingkatan pengetahuan yang dicakup dalam domain kognitif, yaitu:1. Mengetahui Tahu yang diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya. Termasuk kedalam tingkat pengetahuan ini adalah mengingat kembali terhadap sesuatu yang spesifik dari keseluruhan bahan yang dipelajari atau rangsangan yang telah diterima. Tahu ini merupakan tingkat pengetahuan yang paling rendah. Kata kerja untuk mengukur bahwa orang tahu tentang apa yang dipelajari antara lain menyebutkan, menguraikan, mengidentifikasi, menyatakan, dan sebagainya.2. MemahamiMemahami yang diartikan sebagai suatu kemampuan untuk menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui dan dapat menginterpretasikan materi tersebut secara benar. 3. MenerapkanMenerapkan diartikan sebagai suatu kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada kondisi yang sebenarnya. Aplikasi disini dapat diartikan sebagai aplikasi atau penggunaan hukum-hukum, rumus, metode, prinsip dan sebagainya dalam konteks atau situasi yang lain.4. Analisis Analisis adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan materi atau objek ke dalam komponen-komponen tetapi masih di dalam satu struktur organisasi dan masih ada kaitannya satu sama lainnya. Kemampuan analisis ini dapat dilihat dari penggunaan kata kerja seperti dapat menggambarkan, membedakan, memisahkan, mengelompokkan, dan sebagainya.5. SintesisSintesis menunjuk kepada suatu kemampuan untuk meletakkan atau menghubungkan bagian-bagian di dalam suatu bentuk keseluruhan yang baru, dengan kata lain sintesis merupakan kemampuan untuk menyusun formulasi-formulasi yang ada.6. EvaluasiEvaluasi ini berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan justifikasi atau penilaian terhadap suatu objek atau materi. Penilaian-penilaian ini didasarkan pada suatu kriteria yang ditentukan sendiri atau menggunakan kriteria-kriteria yang telah ada.

E.3. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Tingkat PengetahuanMenurut Sarwono (2006), faktor-faktor yang berhubungan dengan pengetahuan remaja antara lain bimbingan orang tua, sekolah, informasi, sosialbudaya, pelayanan kesehatan.Notoatmodjo (2007), yang menyatakan bahwa usia, pendidikan,informasi, minat, sikap, dukungan keluarga berpengaruh terhadap kesehatanagar tercapainya derajat kesehatan masyarakat yang optimal termasuk tingkatpengetahuan.Faktor-faktor yang mempengaruhi pengetahuan, yaitu : a. UsiaUsia adalah lamanya hidup yang dihitung sejak lahir sampai saat ini dalam satuan tahun. Usia merupakan periode terhadap pola-pola kehidupan yang baru (Notoatmodjo, 2007). Usia mempengaruhi terhadap daya tangkap dan pola pikir seseorang. Semakin bertambah usia akan semakin berkembang pula daya tangkap dan pola pikirnya, sehingga pengetahuan yang diperolehnya semakin membaik. Pada usia madya, individu akan lebih berperan aktif dalam masyarakat dan kehidupan sosial serta lebih banyak melakukan persiapan demi suksesnya upaya menyesuaikan diri menuju usia tua, selain itu orang usia madya akan lebih banyak menggunakan banyak waktu untuk membaca. Kemampuan intelektual, pemecahan masalah, dan kemampuan verbal dilaporkan hampir tidak ada penurunan pada usia ini (WHO, 2002 dalam Saputra, 2008).b. Pendidikan Pendidikan adalah proses pertumbuhan seluruh kemampuan dan perilaku melalui pengajaran, sehingga pendidikan itu perlu mempertimbangkan usia (proses perkembangan) dan hubungannya dengan proses belajar. Tingkat pendidikan juga merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi persepsi seseorang untuk lebih mudah menerima ide-ide dan teknologi yang baru (Notoatmodjo, 2007). Pengetahuan seseorang tentang sesuatu obyek juga mengandung dua aspek yaitu aspek positif dan negatif. Kedua aspek inilah yang akhirnya akan menentukan sikap seseorang terhadap obyek tertentu. Semakin banyak aspek positif dari obyek yang diketahui, akan menumbuhkan sikap makin positif terhadap obyek tersebut.Tingkat pendidikan merupakan faktor yang mempengaruhi persepsi seseorang untuk menerima informasi yang semakin baik (Arikunto, 2006).c. Pekerjaan Pekerjaan adalah aktifitas yang dilakukan seseorang setiap hari dalam menjalani kehidupannya. Seseorang yang bekerja diluar rumah cenderung memiliki akses yang baik terhadap informasi dibandingkan sehari-hari berada dirumah.d. InformasiInformasi yang diperoleh dari berbagai sumber akan mempengaruhi tingkat pengetahuan seseorang. Bila seseorang benyak memperoleh informasi maka ia cenderung mempunyai pengetahuan yang lebih luas (Notoatmodjo, 2007).

e. Lingkungan Lingkungan adalah segala sesuatu yang ada disekitar individu, baik lingkungan fisik, biologis maupun sosial. Lingkungan berpengaruh terhadap proses masuknya pengetahuan kedalam individu yang berada dalam lingkungan tersebut (Notoatmodjo, 2007). f. Pengalaman Pengalaman sebagai sumber pengetahuan adalah suatu cara untuk memperoleh kebenaran pengetahuan dengan cara mengulangi kembali pengetahuan yang diperoleh memecahkan masalah yang dihadapi masa lalu (Notoatmodjo, 2007).

E.4. Pengukuran PengetahuanPengukuran pengetahuan dapat diketahui dengan cara orang yang bersangkutan mengungkap akan hal-hal yang diketahuinya dalam bentuk atau jawaban baik lisan maupun tulisan (Notoatmodjo, 2007).Pertanyaan (test) yang dapat dipergunakan untuk pengukuran pengetahuan secara umum dapat dikelompokkan menjadi 2 jenis, yaitu:1. Pertanyaan subjektifPertanyaan essay disebut pertanyaan subjektif karena penilaian untuk pertanyaan ini melibatkan faktor subjektif dari penilaian, sehingga cara menilainya akan berbeda-beda. 2. Pertanyaan objektifPertanyaan pilihan ganda, menjodohkan, benar atau salah, disebut pertanyaan objektif karena pertanyaan ini dapat dinilai secara pasti oleh penilainya tanpa melibatkan faktor subjektifitas. Pengukuran tingkat pengetahuan menurut Rustaman (2007) dalam Nazawati (2012), terdiri dari :1. Baik, jika 76-100 % pertanyaan dapat dijawab dengan benar. 2. Cukup, jika 56-75% pertanyaan dapat dijawab dengan benar.3. Kurang, jika