bab ii
TRANSCRIPT
3
BAB II
ANALISA KASUS
II.1. Identitas Pasien
Nama : Ny. SR
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kuningan 2/2 Kanigoro, Blitar
Tanggal MRS : 17 Januari 2014
Tanggal Periksa : 21 Januari 2014
II.2. Anamnesa
II.2.1. Keluhan Utama
Badan sebelah kanan tiba-tiba lemas
II.2.2. Keluhan yang Berhubungan dengan Keluhan Utama
Kejadian mendadak, suara pelo, nyeri kepala, mual
II.2.3. Perjalanan Penyakit
Pasien datang dengan keluhan badan sebelah kanan tiba-tiba terasa
lemas 1 jam sebelum tanggal MRS. Tangan dan kaki kanan sulit
digerakkan. Pasien juga mengeluhkan suara terdengar pelo saat
berbicara, tidak ada keluhan saat makan. Sebelumnya pasien
mengeluhkan nyeri kepala. Mual (+), muntah disangkal. Pasien
mengatakan belum pernah menderita penyakit seperti ini.
II.2.4. Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit serupa : Disangkal
Hipertensi : (+)
DM : Disangkal
Penyakit Jantung : Disangkal
Stroke : Disangkal
Alergi Obat : Disangkal
Intoksikasi : Disangkal
4
II.2.5. Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi : Disangkal
DM : Disangkal
Penyakit Jantung : Disangkal
Stroke : Disangkal
Alergi Obat : Disangkal
Intoksikasi : Disangkal
II.2.6. Keadaan psiko-sosial
Status sosial menengah (berkecukupan)
II.3. Pemeriksaan Fisik
II.3.1. Status Interne Singkat
Vital sign
Tekanan Darah : 140/110 mmHg
Nadi : 80 x/menit, regular
RR : 20 x/menit
Suhu : 36oC
Head to Toe
Kepala : Simetris, normocephal, rambut tidak rontok, konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), nafas cuping hidung (-), daun telinga
simetris, membran tympani (intak), bibir simetris, mulut kering (-),
sianosis (-), bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), papil lidah
atrofi (-).
Leher : JVP tidak meningkat, trakea di tengah, pembesaran,
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-).
- Thorax : Bentuk normochest, simetris, retraksi interkostal (-),
retraksi subkostal (-), spider nevi (-), venectasi (-), pembesaran
kelenjar limfe pada axilla (-)
o Cor :
I : ictus cordis tak tampak
P : ictus cordis kuat angkat
5
P : batas jantung kesan tidak melebar, dalam
batas normal
A : BJ I–II intensitas normal, regular, bising (-)
o Pulmo : I : pengembangan dada kanan sama dengan kiri
P : fremitus raba kanan sama dengan kiri
P : sonor/sonor
A : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan
(-/-)
Abdomen : soefl, BU (+) normal, hepar tidak teraba, limpa tidak
membesar
II.3.2. Status Psikiatri Singkat
Emosi dan afek : normal
Proses berpikir : normal
Kecerdasan : normal
Penyerapan : normal
Kemauan : menurun
Psikomotor : menurun
II.3.3. Status Neurologik
A. Kesan Umum :
Kesadaran : GCS 456, compos mentis
Pembicaraan
- Disartri : (+)
- Monoton : (-)
- Scanning : (-)
- Afasia : Motorik : (-)
Sensorik : (-)
Amnesik (Anomik) : (-)
Kepala :
- Besar : normal
- Asymmetri : (-)
- Sikap paksa : (-)
6
- Torticollis : (-)
Muka
- Mask (topeng) : (-)
- Myopathik : (-)
- Fullmoon : (-)
B. Pemeriksaan Khusus
1. Rangsangan Selaput Otak
Kaku tengkuk : (-)
Laseque : (-)
Kernig : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
2. Saraf Otak :
Nervus I Dextra Sinistra Nervus II Dextra Sinistra
Hyper/
anosmia(-) (-) Visus 1/60 1/60
Parosmia (-) (-)Yojana/medan
penglihatanNormal Normal
Halusinasi (-) (-)Melihat warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan
Nervus III, IV, VI Dextra Sinistra
Kedudukan bola mata Normal
Pergerakan bola
mata
Kenasal Normal Normal
Ketemporal Normal Normal
Keatas Normal Normal
Kebawah Normal Normal
Ketemporal bawah Normal Normal
Exophtalmus (-) (-)
Celah mata (Ptosis) (-) (-)
7
Pupil Bentuk Bundar Bundar
Lebar 2mm 2mm
Perbedaan lebar Isokor Isokor
Reaksi cahaya langsung Normal Normal
Reaksi cahaya konsesuil Normal Normal
Reaksi akomodasi Normal Normal
Reaksi konvergensi Normal Normal
Nervus V Dextra Sinistra
Cabang
motorik
Otot Masseter Normal Normal
Otot Temporal Normal Normal
Otot
Pterygoidus
int/eks
Normal Normal
Cabang
sensorik
I Normal Normal
II Normal Normal
III Normal Normal
Reflek kornea langsung Normal Normal
Reflek kornea konsensuil Normal Normal
Nervus
VII
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Waktu diam Waktu gerak
Kerutan
dahi
Simetris Simetris Mengerut
dahi
Simetris Simetris
Tinggi
alis
Simetris Simetris Menutup
mata
Simetris Simetris
Sudut
mata
Simetris Simetris Bersiul Normal Normal
Lipatan
nasolabial
Normal Memperlih
atkan gigi
Simetris Simetris
Pengecap Normal
8
an 2/3
depan
lidah
Hyperaku
sis
(-) (-)
Sekresi
air mata
Normal Normal
Nervus VIII Dextra Sinistra
Vestibular Cochlear
Vertigo (-) Weber Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan
Nistagmus (-) Rinne Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan
Tinnitus
aureum
(-) Schwabach Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan
Tes kalori Tidak
dilakuka
n
Tuli
konduktif
Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan
Tuli
perseptif
Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan
Nervus IX dan X
Bagian motorik
Suara
biasa/parau/ta
k bersuara
Parau Menelan normal
Kedudukan
arcus pharynx
Dextra Tidak
dilakukan
Sinistra Tidak
dilakukan
Kedudukan
uvula
Ditengah
Pergerakan
arcus
Dextra Tidak
dilakukan
Sinistra Tidak
dilakukan
9
pharynx/uvula
Vernet-Rideau
phenomenon
Normal
Detak jantung 80 x/menit Bising usus (+) normal
Bagian sensorik
Pengecapan
1/3 belakang
lidah
Normal
Refleks oculo-
cardiac
Tidak dilakukan Reflex muntah
(pharynx)
Tidak dilakukan
Refleks
carotica-
cardiac
Tidak dilakukan Reflex palatum
molle
Tidak dilakukan
Nervus XI Dextra Sinistra
Mengangkat bahu Normal Normal
Memalingkan kepala Normal Normal
Nervus XII Dextra Sinistra
Kedudukan lidah waktu
istirahat ke
Tengah
Kedudukan lidah waktu
gerak ke
Tengah
Atrofi (-) (-)
Fasikulasi/tremor (-) (-)
Kekuatan lidah menekan
bagian dalam
Normal Normal
3. Sistem Motorik
10
(N.B. : normal = 5, Parase ringan (bisa melawan gravitasi/tidak bisa
melawan tahanan sedang) = 4, Bisa melawan gravitasi /tidak bisa melawan
tahanan ringan = 3, Gerakan sendi (tapi tidak bisa melawan gravitasi) = 2,
Kontraksi saja/tanpa gerakan sendi = 1,Tidak ada respon = 0 )
Kekuatan Otot:
Tubuh :
Otot perut : normal
Otot pinggang : normal
Kedudukan diagfragma : - Gerak : tidak dilakukan
- Istirahat : tidak dilakukan
Lengan : (Kanan/Kiri) Tungkai : (Kanan/Kiri)
−M. Deltoid (Abduksi
lengan atas )
: 0/5 −Flex artic coxae (Tungkai atas) : 0/5 −
−M. Biceps (Flexi lengan
atas)
: 0/5 −Extensi artic coxae (Tungkai
atas)
: 0/5 −
−M. Triceps (Extensi
lengan atas)
: 0/5 −Flexi sendi lutut (Tungkai
Bawah)
: 0/5 −
−Flexi sendi pergelangan
tangan
: 0/5 −Extensi sendi lutut (Tungkai
bawah)
: 0/5 −
−Extensi sendi pergelangan
tangan
: 0/5 −Flexi plantar
kaki
: 0/5
−Membuka jari – jari
tangan
: 0/5 − Extensi dorsal
kaki
: 0/5
−Menutup jari – jari tangan : 0/5 − Gerakan jari -
jari
: 0/5
Besar Otot Response terhadap perkusi
- Atrofi : (-) - Normal
- Pseudohyperfi : (-) - Reaksi
myotonik
: Tidak
dilakuka
n
11
Palpasi otot Tonus Otot Lengan Tungkai
- Nyeri :
(-)
- Kontraktur : (-) Hypotoni : -/- -/-
Konsistensi : Lunak Spastik : -/- -/-
Rigid : -/- -/-
Rebound
phenomen
: tidak
dilakuka
n
Gerakan – gerakan Involunter
- Tremor : Waktu istirahat (-)
Waktu gerak (-) - Ballismus (-)
- Chorea : (-) - Torsion
spasme (-)
- Athetose : (-) - Fasikulasi (-)
- Myokloni : (-) - Myokymia (-)
Koordinasi Koordinasi
- Jari tangan – jari
tangan
: Normal - Tumit – lutut : tidak
dilakukan
- Jari tangan – hidung : Normal - Pronasi – supinasi :
tidak dilakukan
- Ibu jari kaki – jari
tangan
: Normal - Traping dengan jari-
jari tangan : tidak
dilakukan
- Traping dengan jari-
jari kaki : tidak
dilakukan
Gait: Station
Gait : - Jalan diatas tumit : tidak dilakukan
- Jalan diatas jari kaki : tidak dilakukan
12
- Tandem Walking : tidak dilakukan
- Jalan lurus lalu putar : tidak dilakukan
- Jalan mundur : tidak dilakukan
- Hopping : tidak dilakukan
- Berdiri dengan satu kaki : tidak dilakukan
Station
- Rombeng Test : tidak dilakukan
4. Sistem Sensorik
Rasa eksteroceptik Kanan Kiri
- Rasa nyeri
superficial
Normal Normal
- Rasa suhu panas/
dingin
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Rasa raba ringan Normal Normal
Rasa proprioceptik
- Rasa getar Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Rasa tekan Normal Normal
- Rasa nyeri tekan Normal Normal
5. Refleks – Refleks
Refleks Fisiologis
Refleks kulit Refleks tendon
Refleks dinding perut : tidak dilakukan - Refleks
mandibula
: tidak
dilakukan
- Refleks biceps : +2/+2
-Refleks cremaster : tidak dilakukan - Refleks triceps : +2/+2
-Refleks interscapular : tidak dilakukan - Refleks periosto -
radial
: tidak
dilakukan
-Refleks gluteal : tidak dilakukan - Refleks periosto –
ulnar
: tidak
dilakukan
-Refleks anal : tidak dilakukan - Refleks patella : +2/+2
13
- Refleks achilles : +2/+2
(N.B. : 0 = tidak ada gerakan, +1 = ada kontraksi tidak ada gerakan sendi, +2 =
normal, +3 = meningkat berlebihan, +4 = clonus )
Refleks Patologis
Tungkai Kanan Kiri Lengan :
-Babinski +/- - Hoffmann
Tromner
: -/-
-Chaddock -/- - Leri : Tidak dilakukan
-Oppenhein -/- - Mayer : Tidak dilakukan
-Rossolimo -/- Refleks – refleks primitive
-Gordon -/- Grasp reflex : Tidak dilakukan
-Schaefer -/- Snout reflex : Tidak dilakukan
-Mendel –
Bechterew
-/- Sucking refleks : Tidak dilakukan
-Stransky Tidak
dilakukan
Palmo – mental
refleks
: Tidak dilakukan
-Gonda -/-
6. Susunan Saraf Otonom
- Miksi : Normal - Defekasi : Normal - Sekresi
keringat
:
Normal
- Salivasi : Normal - Gangguan
vasomotor
: (-) - Orthostatik
hypotensi
:
Normal
- Gangguan trophik : - Kulit : (-)
- Rambut : (-)
- Kuku : (-)
7. Columna Vertebralis
- Kelainan
Lokal ( skoliose (-) - Nyeri tekan/ketok local : tidak
dilakukan
14
( kyphose (-) - Nyeri tekan sumbu : tidak
dilakukan
( kyphoskoliose (-) - Nyeri tarik sumbu : tidak
dilakukan
( gibbus (-)
II.3. Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap
No Jenis HasilPemeriksaan
Nilai Normal
1 Hemoglobin 13,0 g/dl (12-16)2 Leukosit 6.090 /mm3 (3.8-10.6 ribu)3 LED 66-60 mm/jam (2-20)4 Trombosit 266.000 /mm3 (150-440 ribu)5 Hematokrit 41,1 % (35-47)6 Eritrosit 4.960.000 /mm3 (3,6-5,8 juta)7 Hitung jenis 2/-/1/59/31/7 1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-78 MCV/MCH/MCHC 83.0/26.3/31.4 80-97 fl/27-31 pg/32-36 %9 Serum creatinin 0,94 p. 0,5-1,2 mg/dL10 BUN 6.0 4.7-23,4 mg/dL11 Asam urat 4.7 p.2,5-6.0 mg/dL12 Gula darah acak 107 70-140 mg/dL13 Kolesterol 205 <240 mg/dL14 Trigliserida 111 <150 mg/dL15 HDL 43 p.>50 mg/dL16 LDL 140 <130 mg/dL17 Bilirubin total 0.50 s.d. 1.00 mg/dL18 Bilirubin direk 0.16 s.d. 0.25 mg/dL19 Alkali
phosfatase/ALP242 Dewasa 100-290 u/L anak
<645 u/L20 SGOT 78 p.<31 u/L21 SGPT 42 p.<31 u/L22 Gamma GT 20 p. 9-37U/L
II.4. Pemeriksaan Radiologik :
CT-scan :
- Tampak lesi hipodense berbatas tegas di pericornu anterior ventrikel
lateralis kanan kiri, disertai pelebaran cornu anterior ventrikel lateralis
kanan, dan di sisi kiri pons
15
- Tampak pula lesi hipodense batas kurang tegas di kapsula interna kiri
- Sulcus dan gyrus tampak baik
- System ventrikel dan cisterna tampak baik
- Tak tampak deviasi medline
- Tak tampak kalsifikasi abnormal
- Cerebellum tampak baik
- Orbita, musculus ekstraocculi dan nervus opticus kanan kiri tampak
baik
- Mastoid dan sinus paranasalis kanan kiri tak tampak kelainan
- Calvaria dan soft tissue scalp tak tampak kelainan
Kesimpulan :
- Chronic ischemic cerebral infarction di pericornu anterior ventrikel
lateralis kanan kiri dengan gliosis
- Chronic ischemic cerebral infarction di pons
- Subacute ischemic cerebral infarction di kapsula eksterna kiri
II.5. Diagnosa :
- Diagnosa klinis : hemiparese D + disartria + hipertensi
- Diagnosa topis : hemisfer S
- Diagnosa etiologis : CVA infark
II.6. Penatalaksanaan :
Medikamentosa :
- Brain act 2x500 mg
- Ranitidine 2x1
- Neurosanbe 1x1
Non medikamentosa
- IVFD RL 20 tetes/ menit
- Monitoring GCS, vital sign, gejala klini dan keluhan pasien
- Fisioterapi motorik dan wicara